氣管切開是臨床上搶救危急重癥患者時常用的措施，其對患者的生存結局有著重要影響，拔管的時間直接影響患者的康復進程。該文對氣管切開患者拔管管理的國內外研究進展進行綜述，主要從多學科團隊在氣管切開管理中的作用、氣管切開患者拔管的地點、氣管切開患者拔管的條件、氣管切開患者拔管后的傷口護理 4 個方面進行總結和闡述，以期為氣管切開患者的拔管時機選擇和拔管管理提供參考依據，提高拔管的成功率，改善患者的生活質量。
引用本文： 李思敏, 吳姁懌, 王嬌, 曾靜茹, 雷中杰, 杜春萍, 屈云, 魏全, 何成奇. 氣管切開患者拔管管理研究進展. 華西醫學, 2022, 37(5): 783-787. doi: 10.7507/1002-0179.202002004 復制
氣管切開是搶救危急重癥患者的常用措施[1]。國外研究顯示，歐洲 7%～19%的重癥患者會進行氣管切開術，且氣管切開患者的病死率為 17%～20%，存在嚴重合并癥患者的病死率達 40%[2]。美國每年約有 100 000 例氣管切開術，其中只有 80%能存活至出院，如果存在合并癥則只有 60%存活[3]，可見氣管切開對患者的生存結局有著重要影響。氣管切開后的拔管是危重患者康復的重要環節，拔管的時間直接影響患者的康復進程。拔管過早可增加再次插管風險，拔管時間延遲可增加并發癥發生率，延誤患者康復時機，國外多項研究均提出了明確的拔管流程和部分可量化的拔管指征[4-7]，而國內的拔管操作主要依靠經驗判斷[8-9]。因此，本研究通過對氣管切開患者拔管管理的國內外研究進展進行回顧，從多學科團隊在氣管切開管理中的作用、氣管切開患者拔管的地點、氣管切開患者拔管的條件、氣管切開患者拔管后的傷口護理 4 個方面進行總結，以期為國內氣管切開患者的拔管時機選擇和拔管管理提供參考依據，提高拔管的成功率，改善患者的生活質量。
1 多學科團隊在氣管切開管理中的作用
多學科團隊中每位成員都可發揮個體化作用和專業優勢，在住院氣管切開患者的管理中起著積極作用，例如可以降低患者住院時間和住院費用，提高工作效率，確保治療效果，提高護理質量[10-11]。多學科團隊只有在充分高效協調、緊密合作下才能發揮最大的集體效應，但多項研究結果指出受不同專業、時間等的限制，目前氣管切開管理的多學科團隊合作較為分散和松散，在多學科成員轉診和合作方面普遍存在延誤的現象[11-13]，如何提高多學科合作效率是急需解決的共性問題。不同研究中氣管切開多學科團隊的成員組成存在一定差異，但總體包括以下具有多學科專業知識的關鍵人員：醫生（頭頸外科醫生、創傷外科醫生、呼吸科醫生）、麻醉師、呼吸治療師、言語治療師、物理治療師、護士、營養師、心理學專家、患者家人或朋友等[7, 11, 14]。其中醫生、言語治療師、物理治療師、護士在氣管拔管管理中涉及最多。
氣管切開多學科團隊的主要工作內容較多，多學科工作內容的界定和規范是提高多學科合作效率的關鍵，其主要工作內容可概括為以下 7 點：① 制定脫機和拔管的流程及管理制度；② 氣囊/說話瓣膜/堵管管理；③ 氣管切開導管的管理；④ 鑒別患者是否需要其他專業的專家進行會診；⑤ 提供健康教育；⑥ 監測和督查氣管切開護理；⑦ 環境安全管理[11, 15]。
2 氣管切開患者拔管的地點
國內外研究中闡述的氣管切開拔管的地點主要包括重癥監護病房[16-19]、普通病房[5, 20]、康復醫學中心（心肺康復中心[14]、機械通氣脫機和康復中心[21-23]）。法國一項多中心研究結果顯示，31 個重癥監護室中氣管切開拔管的成功率達 94%[17]。不同地點的醫療照護人員和提供的照護內容有一定的不同，但氣管切開拔管指征幾乎一致[7, 9, 22, 24]。雖然拔管指征大多一致，但不同地點的拔管指征的具體界限值存在差異[21, 25]，例如咳嗽峰流速為氣管切開拔管的最常見的評估指標，有研究顯示重癥監護室患者拔管前的咳嗽峰流速明顯低于普通病房、機械通氣脫機和康復中心的患者[21]，這可能與重癥監護室患者較虛弱，同時會伴發周圍肌力和呼吸肌力減弱等問題，拔管前呼吸肌功能尚不能達到普通病房水平有關。可見，在不同的醫療單元，氣管切開拔管管理仍存在一定的差異。
3 氣管切開患者拔管的條件
拔管時機的正確選擇是成功拔除氣管切開導管的關鍵。多篇文獻均提出了拔管指征，但多為專家意見[26-27]、調查研究[5, 17] 、單中心的干預研究[28]，多中心的干預研究較少[21]，尚缺乏大樣本的隨機對照試驗，且拔管指征的個體差異性較大，具體界限值不一致[21, 25]，尚無統一標準，其臨床推廣也存在很大爭議。而國內拔管多依靠經驗判斷[26]，尚無系統化的標準拔管指征。下文將對目前國內外氣管切開患者拔管的指征進行總結，主要包括氣道保護能力、意識狀態、氣囊管理、堵管試驗、吞咽功能、氣道通暢情況、痰液情況 7 個方面。
3.1 氣道保護能力
氣道保護能力主要指咳嗽能力，早期研究多采用半定量的指標進行評估，例如通過咳嗽強和弱進行分類[29-30]。目前大多采用客觀可量化的指標，最常見為咳嗽峰流速[5, 16, 21, 25, 31-32]和最大呼氣壓[5-6]，咳嗽峰流速是國際公認的評估咳嗽能力的指標[33]。目前，學者們大多認為拔管前咳嗽峰流速應達到160 L/min 以上，最大呼氣壓應達到 40 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）[4, 7]。但也有研究顯示很多患者的咳嗽峰流速低于該目標設定值，也能成功拔管，重癥監護室成功拔管的患者中 53.8%未達到 160 L/min，普通病房患者中該比例為 68.9%，機械通氣脫機和康復中心患者中為 82.6%[21]。Chan 等[34]的研究中神經外科術后患者呼氣流量峰值低于 29 L/min 時即給予拔管，最終拔管成功，可見咳嗽峰流速雖然可作為拔管前評估咳嗽能力的指標，但指標值差異較大，這可能與研究人群、測量設備不同，或測量過程中患者協調與合作程度的差異等有關[35]。此外，最大呼氣壓也是拔管前常用的評估指標，有研究指出在不同的醫療衛生服務地點，患者拔管前的最大呼氣壓差異不大，均大于 40 cm H2O[21]。
3.2 意識狀態
對患者進行拔管時通常會評估其意識狀態，但對于如何評估意識狀態及最差意識狀態達到何種程度可以預測成功拔管，目前尚未達成共識。目前臨床上大多采用格拉斯哥昏迷評分來評估患者的意識狀態，而針對拔管前格拉斯哥昏迷評分的界限值尚無統一標準。多數研究結果顯示，拔管成功的患者格拉斯哥昏迷評分幾乎均在 8 分以上[21-23, 36-37]。Zakrasek 等[38]發現若在患者格拉斯哥昏迷評分為 7～9 分時拔管，則有近 5 倍的風險會再次插管，低于 7 分時再次插管風險更大。Hernández 等[19]研究發現格拉斯哥昏迷評分<13 分的患者拔管時間明顯延后。但一些針對神經重癥監護室患者的研究并不支持這一結果[39-40]，有研究顯示有 10 例患者格拉斯哥昏迷評分≤4 分但拔管成功[40]，這可能與疾病種類有關。可見，意識狀態與拔管成功與否存在一定關聯，是拔管成功的重要預測因素，但尚不能單獨用于判定能否拔管，還需結合其他因素綜合評估。
3.3 氣囊管理
國外研究指出，氣囊放氣試驗和評估氣道的通暢性是啟動拔管程序的首要步驟[7, 27]，氣囊管理甚至可作為拔管前的主要評估項目[7]。Gundogdu 等[41]的研究顯示，進行氣囊放氣試驗和呼吸肌訓練的氣管切開患者拔管成功率更高。也有研究表明，氣囊放氣試驗、吞咽功能訓練、咳嗽刺激技術能有效提前拔管的時間[42]。可見，氣囊放氣試驗在拔管管理中起著重要作用。同時，多項研究指出患者能耐受、無需機械通氣和分泌物減少的情況下，氣囊應盡可能長時間放氣[43-45]，且氣囊放氣應盡早開始，以避免口咽部敏感性的喪失[43, 46]。國內的氣囊管理實踐與國外較一致，國內的《人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）》指出氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸，對于氣管切開且無需機械通氣的患者，如果自主氣道保護能力好，可將氣囊完全放氣或更換為無氣囊套管[45]。
3.4 堵管試驗
氣管切開拔管前是否進行堵管試驗，不同學者的意見不一。例如法國一項共識中未把拔管前堵管評估作為拔管的評估條件[27]。但大部分研究顯示，在拔管前仍會進行堵管試驗，堵管試驗成功后才予拔管[6, 17-18, 37, 47]。目前國內外文獻中采用的堵管方法主要有 5 種：① 具備拔管條件時直接拔氣管切開套管[17]；② 堵管 24～48 h 后拔管[18]；③ 間斷堵管或半堵管 24～48 h 后，再持續堵管或完全堵管 24～48 h 后拔管[47]；④ 先更換小號套管觀察 3～7 d，再試堵管 24～48 h 后拔管[6]；⑤ 堵管 72 h 后拔管[37]。堵管成功與否直接決定是否能最終拔除導管，有研究將堵管成功定義為堵管期間患者未發生血氧飽和度下降，未出現吸入氧濃度大于 40%，未出現任何原因（如吸痰、呼吸急促或血流動力學不穩定等）的堵管中斷事件[6]。
3.5 吞咽功能
氣管切開患者中 50%～83%會出現吞咽障礙[7]。氣管切開會導致上氣道、咽-食管段生物力學發生改變，包括喉抬高減少、氣囊引起的食管段壓力過高、聲門下壓力降低等，這些改變均會影響患者的吞咽功能，同時減弱咳嗽反射[48]。因此，對氣管切開患者的吞咽管理尤為重要，隱形誤吸和吞咽障礙是拔管失敗的因素之一，大多數研究在拔管前均會進行吞咽功能評估[27]。為了鑒別吞咽過程中是否存在誤吸風險，研究中主要采用以下幾種方法：嘔吐反射和藍染試驗、改良藍染試驗、臨床評估、客觀評估[28, 48-50]。國外研究中吞咽的臨床評估方法差異很大，對于最佳方案尚未達成共識，而國內針對吞咽障礙的管理已經形成了專家共識，其中明確指出吞咽的臨床評估主要包括 3 個方面，即口顏面功能評估、喉部功能評估及進食評估[51]。國內外針對吞咽的客觀評估方法包括軟式喉內鏡吞咽功能檢查和吞咽造影檢查，吞咽造影檢查被認為是吞咽障礙檢查和診斷的金標準[48, 51]。軟式喉內鏡吞咽功能檢查較吞咽造影檢查能更好地反映咽喉部解剖結構及分泌物積聚情況，適用于顱神經病變、手術后、外傷及解剖結構異常所造成的吞咽功能障礙，但并不能直接觀察食團運送的全過程[52]。
3.6 氣道通暢情況
氣道通暢性評估指評估聲帶到上呼吸道的呼吸通道的通暢性[53]。研究中多數采用纖維支氣管鏡評估氣道的通暢情況[5, 7, 37, 54]，也有研究采用喉鏡進行評估[55]，評估內容主要包括氣管切開特征、炎癥、感染、肉芽組織、潰瘍等。但有研究表明拔管前通過纖維支氣管鏡評估的氣道情況與拔管成功無關聯[53]，而另有研究顯示纖維支氣管鏡評估氣道通暢情況是氣管切開拔管的敏感和特異指標[37]。也有研究指出采用纖維支氣管鏡等評估氣道是否存在異常變化（如氣管狹窄或肉芽腫）應是拔管流程的一部分，但不應在拔管過程中起決定作用[4-5]。
3.7 痰液情況
有研究顯示，排痰困難和分泌物增多是拔管失敗的原因[7]。對痰液的評估內容主要包括痰液的量、性狀、吸痰次數等[6-7, 37]。對痰液的性狀進行評估時，主要根據痰液情況分為厚和薄兩類[6, 37]。吸痰次數可間接反映患者的痰量，國外有研究提出拔管前吸痰次數應少于 6 次/24 h，主要由護理人員來進行評估[6]。
4 氣管切開患者拔管后的傷口護理
氣管切開患者拔管后若傷口護理不佳，易造成傷口愈合不良，影響患者咳嗽能力，延長患者的住院時間。目前國內外對氣管切開患者拔管后的傷口護理方法研究較少，缺乏高質量的證據支持。有研究顯示，氣管切開患者拔管后傷口的愈合時間為 6.5 d[56]。對于消毒液的選擇，較多的研究推薦采用生理鹽水對氣管切開處的皮膚進行消毒，并采用紗布保護，如果傷口存在感染，可采用聚維酮碘溶液進行消毒[6, 57]，也有研究采用泡沫敷料[58]。有文獻提出了傷口護理的具體流程[44]，包括：① 生理鹽水消毒傷口及周邊皮膚；② 聚維酮碘溶液再次消毒傷口周邊皮膚；③ 免縫膠帶加壓固定；④ 棉球貼于傷口上方并再次加壓；⑤ 無菌敷料覆蓋傷口。
5 結語
綜上，目前國外關于氣管切開患者拔管管理的研究較多，國內相對較少，本文通過文獻回顧，進一步證實了多學科團隊在氣管切開患者管理中的重要作用；而氣管切開拔管指征雖然現有文獻研究較多，但尚未形成統一標準，同時缺乏高質量的研究證據，可推廣性不足。此外，氣管切開患者拔管的管理和時機的選擇非常重要，后續研究可根據現有的拔管指標及影響權重構建拔管成功的預測模型，其對指導臨床實踐將有重要意義。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
氣管切開是搶救危急重癥患者的常用措施[1]。國外研究顯示，歐洲 7%～19%的重癥患者會進行氣管切開術，且氣管切開患者的病死率為 17%～20%，存在嚴重合并癥患者的病死率達 40%[2]。美國每年約有 100 000 例氣管切開術，其中只有 80%能存活至出院，如果存在合并癥則只有 60%存活[3]，可見氣管切開對患者的生存結局有著重要影響。氣管切開后的拔管是危重患者康復的重要環節，拔管的時間直接影響患者的康復進程。拔管過早可增加再次插管風險，拔管時間延遲可增加并發癥發生率，延誤患者康復時機，國外多項研究均提出了明確的拔管流程和部分可量化的拔管指征[4-7]，而國內的拔管操作主要依靠經驗判斷[8-9]。因此，本研究通過對氣管切開患者拔管管理的國內外研究進展進行回顧，從多學科團隊在氣管切開管理中的作用、氣管切開患者拔管的地點、氣管切開患者拔管的條件、氣管切開患者拔管后的傷口護理 4 個方面進行總結，以期為國內氣管切開患者的拔管時機選擇和拔管管理提供參考依據，提高拔管的成功率，改善患者的生活質量。
1 多學科團隊在氣管切開管理中的作用
多學科團隊中每位成員都可發揮個體化作用和專業優勢，在住院氣管切開患者的管理中起著積極作用，例如可以降低患者住院時間和住院費用，提高工作效率，確保治療效果，提高護理質量[10-11]。多學科團隊只有在充分高效協調、緊密合作下才能發揮最大的集體效應，但多項研究結果指出受不同專業、時間等的限制，目前氣管切開管理的多學科團隊合作較為分散和松散，在多學科成員轉診和合作方面普遍存在延誤的現象[11-13]，如何提高多學科合作效率是急需解決的共性問題。不同研究中氣管切開多學科團隊的成員組成存在一定差異，但總體包括以下具有多學科專業知識的關鍵人員：醫生（頭頸外科醫生、創傷外科醫生、呼吸科醫生）、麻醉師、呼吸治療師、言語治療師、物理治療師、護士、營養師、心理學專家、患者家人或朋友等[7, 11, 14]。其中醫生、言語治療師、物理治療師、護士在氣管拔管管理中涉及最多。
氣管切開多學科團隊的主要工作內容較多，多學科工作內容的界定和規范是提高多學科合作效率的關鍵，其主要工作內容可概括為以下 7 點：① 制定脫機和拔管的流程及管理制度；② 氣囊/說話瓣膜/堵管管理；③ 氣管切開導管的管理；④ 鑒別患者是否需要其他專業的專家進行會診；⑤ 提供健康教育；⑥ 監測和督查氣管切開護理；⑦ 環境安全管理[11, 15]。
2 氣管切開患者拔管的地點
國內外研究中闡述的氣管切開拔管的地點主要包括重癥監護病房[16-19]、普通病房[5, 20]、康復醫學中心（心肺康復中心[14]、機械通氣脫機和康復中心[21-23]）。法國一項多中心研究結果顯示，31 個重癥監護室中氣管切開拔管的成功率達 94%[17]。不同地點的醫療照護人員和提供的照護內容有一定的不同，但氣管切開拔管指征幾乎一致[7, 9, 22, 24]。雖然拔管指征大多一致，但不同地點的拔管指征的具體界限值存在差異[21, 25]，例如咳嗽峰流速為氣管切開拔管的最常見的評估指標，有研究顯示重癥監護室患者拔管前的咳嗽峰流速明顯低于普通病房、機械通氣脫機和康復中心的患者[21]，這可能與重癥監護室患者較虛弱，同時會伴發周圍肌力和呼吸肌力減弱等問題，拔管前呼吸肌功能尚不能達到普通病房水平有關。可見，在不同的醫療單元，氣管切開拔管管理仍存在一定的差異。
3 氣管切開患者拔管的條件
拔管時機的正確選擇是成功拔除氣管切開導管的關鍵。多篇文獻均提出了拔管指征，但多為專家意見[26-27]、調查研究[5, 17] 、單中心的干預研究[28]，多中心的干預研究較少[21]，尚缺乏大樣本的隨機對照試驗，且拔管指征的個體差異性較大，具體界限值不一致[21, 25]，尚無統一標準，其臨床推廣也存在很大爭議。而國內拔管多依靠經驗判斷[26]，尚無系統化的標準拔管指征。下文將對目前國內外氣管切開患者拔管的指征進行總結，主要包括氣道保護能力、意識狀態、氣囊管理、堵管試驗、吞咽功能、氣道通暢情況、痰液情況 7 個方面。
3.1 氣道保護能力
氣道保護能力主要指咳嗽能力，早期研究多采用半定量的指標進行評估，例如通過咳嗽強和弱進行分類[29-30]。目前大多采用客觀可量化的指標，最常見為咳嗽峰流速[5, 16, 21, 25, 31-32]和最大呼氣壓[5-6]，咳嗽峰流速是國際公認的評估咳嗽能力的指標[33]。目前，學者們大多認為拔管前咳嗽峰流速應達到160 L/min 以上，最大呼氣壓應達到 40 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）[4, 7]。但也有研究顯示很多患者的咳嗽峰流速低于該目標設定值，也能成功拔管，重癥監護室成功拔管的患者中 53.8%未達到 160 L/min，普通病房患者中該比例為 68.9%，機械通氣脫機和康復中心患者中為 82.6%[21]。Chan 等[34]的研究中神經外科術后患者呼氣流量峰值低于 29 L/min 時即給予拔管，最終拔管成功，可見咳嗽峰流速雖然可作為拔管前評估咳嗽能力的指標，但指標值差異較大，這可能與研究人群、測量設備不同，或測量過程中患者協調與合作程度的差異等有關[35]。此外，最大呼氣壓也是拔管前常用的評估指標，有研究指出在不同的醫療衛生服務地點，患者拔管前的最大呼氣壓差異不大，均大于 40 cm H2O[21]。
3.2 意識狀態
對患者進行拔管時通常會評估其意識狀態，但對于如何評估意識狀態及最差意識狀態達到何種程度可以預測成功拔管，目前尚未達成共識。目前臨床上大多采用格拉斯哥昏迷評分來評估患者的意識狀態，而針對拔管前格拉斯哥昏迷評分的界限值尚無統一標準。多數研究結果顯示，拔管成功的患者格拉斯哥昏迷評分幾乎均在 8 分以上[21-23, 36-37]。Zakrasek 等[38]發現若在患者格拉斯哥昏迷評分為 7～9 分時拔管，則有近 5 倍的風險會再次插管，低于 7 分時再次插管風險更大。Hernández 等[19]研究發現格拉斯哥昏迷評分<13 分的患者拔管時間明顯延后。但一些針對神經重癥監護室患者的研究并不支持這一結果[39-40]，有研究顯示有 10 例患者格拉斯哥昏迷評分≤4 分但拔管成功[40]，這可能與疾病種類有關。可見，意識狀態與拔管成功與否存在一定關聯，是拔管成功的重要預測因素，但尚不能單獨用于判定能否拔管，還需結合其他因素綜合評估。
3.3 氣囊管理
國外研究指出，氣囊放氣試驗和評估氣道的通暢性是啟動拔管程序的首要步驟[7, 27]，氣囊管理甚至可作為拔管前的主要評估項目[7]。Gundogdu 等[41]的研究顯示，進行氣囊放氣試驗和呼吸肌訓練的氣管切開患者拔管成功率更高。也有研究表明，氣囊放氣試驗、吞咽功能訓練、咳嗽刺激技術能有效提前拔管的時間[42]。可見，氣囊放氣試驗在拔管管理中起著重要作用。同時，多項研究指出患者能耐受、無需機械通氣和分泌物減少的情況下，氣囊應盡可能長時間放氣[43-45]，且氣囊放氣應盡早開始，以避免口咽部敏感性的喪失[43, 46]。國內的氣囊管理實踐與國外較一致，國內的《人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）》指出氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸，對于氣管切開且無需機械通氣的患者，如果自主氣道保護能力好，可將氣囊完全放氣或更換為無氣囊套管[45]。
3.4 堵管試驗
氣管切開拔管前是否進行堵管試驗，不同學者的意見不一。例如法國一項共識中未把拔管前堵管評估作為拔管的評估條件[27]。但大部分研究顯示，在拔管前仍會進行堵管試驗，堵管試驗成功后才予拔管[6, 17-18, 37, 47]。目前國內外文獻中采用的堵管方法主要有 5 種：① 具備拔管條件時直接拔氣管切開套管[17]；② 堵管 24～48 h 后拔管[18]；③ 間斷堵管或半堵管 24～48 h 后，再持續堵管或完全堵管 24～48 h 后拔管[47]；④ 先更換小號套管觀察 3～7 d，再試堵管 24～48 h 后拔管[6]；⑤ 堵管 72 h 后拔管[37]。堵管成功與否直接決定是否能最終拔除導管，有研究將堵管成功定義為堵管期間患者未發生血氧飽和度下降，未出現吸入氧濃度大于 40%，未出現任何原因（如吸痰、呼吸急促或血流動力學不穩定等）的堵管中斷事件[6]。
3.5 吞咽功能
氣管切開患者中 50%～83%會出現吞咽障礙[7]。氣管切開會導致上氣道、咽-食管段生物力學發生改變，包括喉抬高減少、氣囊引起的食管段壓力過高、聲門下壓力降低等，這些改變均會影響患者的吞咽功能，同時減弱咳嗽反射[48]。因此，對氣管切開患者的吞咽管理尤為重要，隱形誤吸和吞咽障礙是拔管失敗的因素之一，大多數研究在拔管前均會進行吞咽功能評估[27]。為了鑒別吞咽過程中是否存在誤吸風險，研究中主要采用以下幾種方法：嘔吐反射和藍染試驗、改良藍染試驗、臨床評估、客觀評估[28, 48-50]。國外研究中吞咽的臨床評估方法差異很大，對于最佳方案尚未達成共識，而國內針對吞咽障礙的管理已經形成了專家共識，其中明確指出吞咽的臨床評估主要包括 3 個方面，即口顏面功能評估、喉部功能評估及進食評估[51]。國內外針對吞咽的客觀評估方法包括軟式喉內鏡吞咽功能檢查和吞咽造影檢查，吞咽造影檢查被認為是吞咽障礙檢查和診斷的金標準[48, 51]。軟式喉內鏡吞咽功能檢查較吞咽造影檢查能更好地反映咽喉部解剖結構及分泌物積聚情況，適用于顱神經病變、手術后、外傷及解剖結構異常所造成的吞咽功能障礙，但并不能直接觀察食團運送的全過程[52]。
3.6 氣道通暢情況
氣道通暢性評估指評估聲帶到上呼吸道的呼吸通道的通暢性[53]。研究中多數采用纖維支氣管鏡評估氣道的通暢情況[5, 7, 37, 54]，也有研究采用喉鏡進行評估[55]，評估內容主要包括氣管切開特征、炎癥、感染、肉芽組織、潰瘍等。但有研究表明拔管前通過纖維支氣管鏡評估的氣道情況與拔管成功無關聯[53]，而另有研究顯示纖維支氣管鏡評估氣道通暢情況是氣管切開拔管的敏感和特異指標[37]。也有研究指出采用纖維支氣管鏡等評估氣道是否存在異常變化（如氣管狹窄或肉芽腫）應是拔管流程的一部分，但不應在拔管過程中起決定作用[4-5]。
3.7 痰液情況
有研究顯示，排痰困難和分泌物增多是拔管失敗的原因[7]。對痰液的評估內容主要包括痰液的量、性狀、吸痰次數等[6-7, 37]。對痰液的性狀進行評估時，主要根據痰液情況分為厚和薄兩類[6, 37]。吸痰次數可間接反映患者的痰量，國外有研究提出拔管前吸痰次數應少于 6 次/24 h，主要由護理人員來進行評估[6]。
4 氣管切開患者拔管后的傷口護理
氣管切開患者拔管后若傷口護理不佳，易造成傷口愈合不良，影響患者咳嗽能力，延長患者的住院時間。目前國內外對氣管切開患者拔管后的傷口護理方法研究較少，缺乏高質量的證據支持。有研究顯示，氣管切開患者拔管后傷口的愈合時間為 6.5 d[56]。對于消毒液的選擇，較多的研究推薦采用生理鹽水對氣管切開處的皮膚進行消毒，并采用紗布保護，如果傷口存在感染，可采用聚維酮碘溶液進行消毒[6, 57]，也有研究采用泡沫敷料[58]。有文獻提出了傷口護理的具體流程[44]，包括：① 生理鹽水消毒傷口及周邊皮膚；② 聚維酮碘溶液再次消毒傷口周邊皮膚；③ 免縫膠帶加壓固定；④ 棉球貼于傷口上方并再次加壓；⑤ 無菌敷料覆蓋傷口。
5 結語
綜上，目前國外關于氣管切開患者拔管管理的研究較多，國內相對較少，本文通過文獻回顧，進一步證實了多學科團隊在氣管切開患者管理中的重要作用；而氣管切開拔管指征雖然現有文獻研究較多，但尚未形成統一標準，同時缺乏高質量的研究證據，可推廣性不足。此外，氣管切開患者拔管的管理和時機的選擇非常重要，后續研究可根據現有的拔管指標及影響權重構建拔管成功的預測模型，其對指導臨床實踐將有重要意義。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。