引用本文： 李進, 李文全, 聶濱, 陳心足. 輸入型難辨性新型冠狀病毒肺炎一例及傳播模式分析. 華西醫學, 2020, 35(2): 137-140. doi: 10.7507/1002-0179.202002001 復制
新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）為新發現的 2019 新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）所致，最初發生在湖北武漢，初步考慮與野生動物感染相關，目前已明確可以人傳人，并在武漢以外擴散出現輸入型病例[1]。2019-nCoV 傳播途徑復雜，故 NCP 容易誤診或漏診，并可能導致在醫院內部分防控薄弱部門和社會人群中傳播。2020 年 1 月 20 日，NCP 已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施[2]。本文總結一例輸入型難辨性 NCP（indistinguishable NCP，INCP）患者的臨床特點并對其防控環節進行分析，以助疫情防控中首診醫生注意識別、減少漏診，以及科學排查和追蹤密切接觸者。
1 病例介紹
1.1 流行病學史
患者為 33 歲女性，2020 年 1 月 18 日與丈夫、兒子自駕車去武漢，于 1 月 23 日返回宜賓。
1.2 臨床表現
回宜賓后出現發熱，自行服用抗病毒合劑治療后感癥狀無緩解。于 1 月 24 日 00:20 到 NCP 定點收治醫院宜賓市第二人民醫院·四川大學華西醫院宜賓醫院急診科發熱門診就診，患者呈低熱，最高體溫 37.7℃，伴乏力、厭油不適；雙肺未聞及干濕啰音。
1.3 實驗室結果
1 月 24 日患者血細胞分析示白細胞計數正常，淋巴細胞計數及淋巴細胞百分比下降（表 1）；鼻拭子查甲型/乙型流感病毒抗原檢測陰性；胸部 X 線片檢查雙肺未見異常。
表1
本例 INCP 患者的實驗室檢查結果
1.4 診治經過
該患者按《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》[3]不符合疑似病例。囑患者及家屬做好防護（戴口罩）居家隔離，監測體溫，如病情變化及時返回發熱門診就診。
1 月 26 日 15:13 患者因發熱伴乏力再次至急診科發熱門診就診，測體溫 38.2℃，雙肺未聞及干濕啰音；復查血細胞分析提示白細胞、淋巴細胞降低；胸部 CT 提示：① 左肺上葉尖后段一團片狀混雜磨玻璃密度影，邊緣較模糊（似見毛刺征）；② 雙肺少許實性和磨玻璃樣小結節（圖 1）。醫院按《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》[3]以疑似病例將患者收入隔離病房。1 月 26 日患者呼吸道標本（咽拭子）實時熒光逆轉錄聚合酶鏈反應（reverse transcriptase-polymerase chain reaction，RT-PCR）檢測 2019-nCoV 核酸：陰性；同日宜賓市疾病預防控制中心采樣行 2019-nCoV 核酸檢測待出報告。
圖1
本例 INCP 患者診斷前后胸部 CT 比較
a～c. 2020年1月26日胸部CT像；d～f. 2020年1月28日胸部CT像
1 月 27 日間隔 24 h 患者呼吸道標本（咽拭子）實時熒光 RT-PCR 檢測 2019-nCoV 核酸：可疑陽性；血氣分析：正常。臨床高度考慮輸入型 INCP 病例，為積極防護和救治，遂與四川大學華西醫院聯系，行第五代移動通信技術遠程會診認為：雖核酸檢測結果尚未確診，但仍建議按確診病例處理。故隨即升級依據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》[4]進行后續治療。
1 月 28 日，宜賓市疾病預防控制中心實時熒光 RT-PCR 檢測 2019-nCoV 核酸：陽性；紅細胞沉降率增高；甲型/乙型流感抗原及核酸、呼吸道 11 項抗原檢測：陰性。復查胸部 CT 對比分析：① 病變較前范圍增大、密度增高；② 雙肺少許實性和磨玻璃樣小結節（圖 1）。隨即上報確診病例。
2 討論
自 2019 年 12 月，武漢暴發 NCP 疫情并呈蔓延趨勢。病原體 2019-nCoV 屬于 β 屬的新型冠狀病毒，其基因特征與嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）相關的冠狀病毒和中東呼吸綜合征相關冠狀病毒有明顯區別，但與蝙蝠 SARS 樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達 85%[5]。人群對 2019-nCoV 普遍易感，該病毒導致的肺炎潛伏期較短，平均 3～7 d，最長 14 d[4]；傳染源主要是 NCP 患者；其主要的傳播途徑為經呼吸道飛沫傳播，亦可通過接觸傳播。
本例輸入型確診病例發生在疫情防控阻擊戰階段，但自初診至確診卻歷時 5 d 的絕對沉默期和潛在沉默期。診療過程根據時間點嚴格按照 1 月 22 日印發的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》[3]執行，因此初步建議可將此類病例歸為 INCP：初診不完全符合疑似病例標準，超過 2 次 2019-nCoV 核酸檢測最終確診的 NCP 病例。本例初診病情符合 1 月 27 日印發的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》[4]的疑似病例標準，即應立即進行隔離治療。因此本例可代表在診療方案版本更新間期在初診時可能被遺漏的 INCP 病例類型。
在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》[3]中對于疑似病例定義要求同時具備 3 項臨床表現，本病例最初未診斷為疑似病例，原因是胸部 X 線片未見異常，缺乏肺部影像學這一項標準。據此建議患者居家隔離監測體溫。隨著對疾病的認識，診斷標準進行了逐步修訂，部分患者可以沒有肺炎表現，由于胸部 X 線片的局限性可能導致漏診，故建議有條件的醫院應該首選肺 CT 檢查，并在短期內（48 h 左右）復查肺部 CT。部分感染者甚至沒有明顯的癥狀，還有部分患者沒有發熱，這可能導致誤診或漏診，也對醫院的醫院感染防控和疫情防控帶來困難。
INCP 病例可能的流動方式為：遵囑居家隔離、社會自由活動、非嚴格防護留觀、嚴格防護留觀。不同流動方式對疾病傳播的影響范圍不同，需要行流行病學調查和追蹤的密切接觸者范圍不同。對于遵囑居家隔離或嚴格防護留觀者，密切接觸者包括非嚴格防護初診醫師護士、檢驗師、窗口藥劑師、收費員，以及家庭成員等；對于社會自由活動者，密切接觸者包括上述人員及工作、聚會、共同交通中密切接觸者；對于非嚴格防護留觀者，密切接觸者為初診到留觀的醫師護士、檢驗師、窗口藥劑師、收費員，其家庭成員和陪護人員，以及同病區的其他患者、家屬、陪護等。
密切接觸者中可能發生輸入型 INCP 的第 2 代病例（圖 2），應建議密切接觸者居家自我隔離觀察為宜。其中，INCP 病例對醫務人員造成潛在職業暴露和醫院感染風險是非常大的。本病例在診斷疑似病例前，在醫院進行了多項檢測，并涉及多個部門，存在較大醫院感染風險。因此強烈建議國內廣泛回顧性梳理分類 1 月 27 日以前的 INCP 病例，然后行流行病學追蹤密切接觸個體；由醫院感染部門調查屬于密切接觸的醫務人員，由疾病預防控制部門調查屬于密切接觸的社會人員，并按一例 INCP 造一冊，回顧性網格化追蹤觀察，以達到科學分析、科學阻擊疫情。
圖2
本例 INCP 的潛在傳播模式
另一方面，本例 INCP 提示初診對于有明確流行病史的患者切忌輕易排除。病原學檢測陽性是診斷 NCP 的金標準。本例檢測 2019-nCoV 核酸第 1 次陰性、第 2 次可疑、第 3 次陽性，提示 INCP 病例可能由于早期病毒載量不高而出現檢測結果陰性。若臨床高度疑似病例，即使間隔 24 h 兩次 2019-nCoV 核酸檢查均陰性，仍有必要考慮增加 2019-nCoV 核酸檢測次數以降低漏診率。另外，咽拭子樣本采集的技能培訓也非常重要，2019-nCoV 核酸檢查的樣本質量不高則可能導致假陰性而發生 INCP 病例。另外單次送檢增加采集標本數量是否可提高 2019-nCoV 核酸陽性率，若條件允許可進一步探索。
本例亦提示需落實和加強預檢分診及發熱門診的分級管理。預檢分診處除了篩選出發熱患者外，宜參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》[4]詳細詢問流行病學史。疫情期間，只要有發熱或者有流行病學史應到發熱門診進行第 2 級篩查，進入專家組會診程序，這類難辨性病例才可能盡量不漏檢，疑似病例才能盡早隔離。
總之，INCP 是疫情阻擊戰中的一個特殊類型，容易導致輸入型的第 2 代病例，尤其會構成醫務人員的主要無準備暴露風險。醫院感染和疾病預防控制部門應該在加強培訓和提高防控意識的同時，積極梳理 INCP 病例及回顧性調查和管理密切接觸者，以期科學嚴防嚴控疫情。
志謝：衷心感謝國內外的社會各界在新型冠狀病毒肺炎疫情阻擊戰中作出的巨大努力和支持。
利益沖突：所有作者無申報事項。
新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）為新發現的 2019 新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）所致，最初發生在湖北武漢，初步考慮與野生動物感染相關，目前已明確可以人傳人，并在武漢以外擴散出現輸入型病例[1]。2019-nCoV 傳播途徑復雜，故 NCP 容易誤診或漏診，并可能導致在醫院內部分防控薄弱部門和社會人群中傳播。2020 年 1 月 20 日，NCP 已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施[2]。本文總結一例輸入型難辨性 NCP（indistinguishable NCP，INCP）患者的臨床特點并對其防控環節進行分析，以助疫情防控中首診醫生注意識別、減少漏診，以及科學排查和追蹤密切接觸者。
1 病例介紹
1.1 流行病學史
患者為 33 歲女性，2020 年 1 月 18 日與丈夫、兒子自駕車去武漢，于 1 月 23 日返回宜賓。
1.2 臨床表現
回宜賓后出現發熱，自行服用抗病毒合劑治療后感癥狀無緩解。于 1 月 24 日 00:20 到 NCP 定點收治醫院宜賓市第二人民醫院·四川大學華西醫院宜賓醫院急診科發熱門診就診，患者呈低熱，最高體溫 37.7℃，伴乏力、厭油不適；雙肺未聞及干濕啰音。
1.3 實驗室結果
1 月 24 日患者血細胞分析示白細胞計數正常，淋巴細胞計數及淋巴細胞百分比下降（表 1）；鼻拭子查甲型/乙型流感病毒抗原檢測陰性；胸部 X 線片檢查雙肺未見異常。
表1
本例 INCP 患者的實驗室檢查結果
1.4 診治經過
該患者按《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》[3]不符合疑似病例。囑患者及家屬做好防護（戴口罩）居家隔離，監測體溫，如病情變化及時返回發熱門診就診。
1 月 26 日 15:13 患者因發熱伴乏力再次至急診科發熱門診就診，測體溫 38.2℃，雙肺未聞及干濕啰音；復查血細胞分析提示白細胞、淋巴細胞降低；胸部 CT 提示：① 左肺上葉尖后段一團片狀混雜磨玻璃密度影，邊緣較模糊（似見毛刺征）；② 雙肺少許實性和磨玻璃樣小結節（圖 1）。醫院按《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》[3]以疑似病例將患者收入隔離病房。1 月 26 日患者呼吸道標本（咽拭子）實時熒光逆轉錄聚合酶鏈反應（reverse transcriptase-polymerase chain reaction，RT-PCR）檢測 2019-nCoV 核酸：陰性；同日宜賓市疾病預防控制中心采樣行 2019-nCoV 核酸檢測待出報告。
圖1
本例 INCP 患者診斷前后胸部 CT 比較
a～c. 2020年1月26日胸部CT像；d～f. 2020年1月28日胸部CT像
1 月 27 日間隔 24 h 患者呼吸道標本（咽拭子）實時熒光 RT-PCR 檢測 2019-nCoV 核酸：可疑陽性；血氣分析：正常。臨床高度考慮輸入型 INCP 病例，為積極防護和救治，遂與四川大學華西醫院聯系，行第五代移動通信技術遠程會診認為：雖核酸檢測結果尚未確診，但仍建議按確診病例處理。故隨即升級依據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》[4]進行后續治療。
1 月 28 日，宜賓市疾病預防控制中心實時熒光 RT-PCR 檢測 2019-nCoV 核酸：陽性；紅細胞沉降率增高；甲型/乙型流感抗原及核酸、呼吸道 11 項抗原檢測：陰性。復查胸部 CT 對比分析：① 病變較前范圍增大、密度增高；② 雙肺少許實性和磨玻璃樣小結節（圖 1）。隨即上報確診病例。
2 討論
自 2019 年 12 月，武漢暴發 NCP 疫情并呈蔓延趨勢。病原體 2019-nCoV 屬于 β 屬的新型冠狀病毒，其基因特征與嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）相關的冠狀病毒和中東呼吸綜合征相關冠狀病毒有明顯區別，但與蝙蝠 SARS 樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達 85%[5]。人群對 2019-nCoV 普遍易感，該病毒導致的肺炎潛伏期較短，平均 3～7 d，最長 14 d[4]；傳染源主要是 NCP 患者；其主要的傳播途徑為經呼吸道飛沫傳播，亦可通過接觸傳播。
本例輸入型確診病例發生在疫情防控阻擊戰階段，但自初診至確診卻歷時 5 d 的絕對沉默期和潛在沉默期。診療過程根據時間點嚴格按照 1 月 22 日印發的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》[3]執行，因此初步建議可將此類病例歸為 INCP：初診不完全符合疑似病例標準，超過 2 次 2019-nCoV 核酸檢測最終確診的 NCP 病例。本例初診病情符合 1 月 27 日印發的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》[4]的疑似病例標準，即應立即進行隔離治療。因此本例可代表在診療方案版本更新間期在初診時可能被遺漏的 INCP 病例類型。
在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》[3]中對于疑似病例定義要求同時具備 3 項臨床表現，本病例最初未診斷為疑似病例，原因是胸部 X 線片未見異常，缺乏肺部影像學這一項標準。據此建議患者居家隔離監測體溫。隨著對疾病的認識，診斷標準進行了逐步修訂，部分患者可以沒有肺炎表現，由于胸部 X 線片的局限性可能導致漏診，故建議有條件的醫院應該首選肺 CT 檢查，并在短期內（48 h 左右）復查肺部 CT。部分感染者甚至沒有明顯的癥狀，還有部分患者沒有發熱，這可能導致誤診或漏診，也對醫院的醫院感染防控和疫情防控帶來困難。
INCP 病例可能的流動方式為：遵囑居家隔離、社會自由活動、非嚴格防護留觀、嚴格防護留觀。不同流動方式對疾病傳播的影響范圍不同，需要行流行病學調查和追蹤的密切接觸者范圍不同。對于遵囑居家隔離或嚴格防護留觀者，密切接觸者包括非嚴格防護初診醫師護士、檢驗師、窗口藥劑師、收費員，以及家庭成員等；對于社會自由活動者，密切接觸者包括上述人員及工作、聚會、共同交通中密切接觸者；對于非嚴格防護留觀者，密切接觸者為初診到留觀的醫師護士、檢驗師、窗口藥劑師、收費員，其家庭成員和陪護人員，以及同病區的其他患者、家屬、陪護等。
密切接觸者中可能發生輸入型 INCP 的第 2 代病例（圖 2），應建議密切接觸者居家自我隔離觀察為宜。其中，INCP 病例對醫務人員造成潛在職業暴露和醫院感染風險是非常大的。本病例在診斷疑似病例前，在醫院進行了多項檢測，并涉及多個部門，存在較大醫院感染風險。因此強烈建議國內廣泛回顧性梳理分類 1 月 27 日以前的 INCP 病例，然后行流行病學追蹤密切接觸個體；由醫院感染部門調查屬于密切接觸的醫務人員，由疾病預防控制部門調查屬于密切接觸的社會人員，并按一例 INCP 造一冊，回顧性網格化追蹤觀察，以達到科學分析、科學阻擊疫情。
圖2
本例 INCP 的潛在傳播模式
另一方面，本例 INCP 提示初診對于有明確流行病史的患者切忌輕易排除。病原學檢測陽性是診斷 NCP 的金標準。本例檢測 2019-nCoV 核酸第 1 次陰性、第 2 次可疑、第 3 次陽性，提示 INCP 病例可能由于早期病毒載量不高而出現檢測結果陰性。若臨床高度疑似病例，即使間隔 24 h 兩次 2019-nCoV 核酸檢查均陰性，仍有必要考慮增加 2019-nCoV 核酸檢測次數以降低漏診率。另外，咽拭子樣本采集的技能培訓也非常重要，2019-nCoV 核酸檢查的樣本質量不高則可能導致假陰性而發生 INCP 病例。另外單次送檢增加采集標本數量是否可提高 2019-nCoV 核酸陽性率，若條件允許可進一步探索。
本例亦提示需落實和加強預檢分診及發熱門診的分級管理。預檢分診處除了篩選出發熱患者外，宜參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》[4]詳細詢問流行病學史。疫情期間，只要有發熱或者有流行病學史應到發熱門診進行第 2 級篩查，進入專家組會診程序，這類難辨性病例才可能盡量不漏檢，疑似病例才能盡早隔離。
總之，INCP 是疫情阻擊戰中的一個特殊類型，容易導致輸入型的第 2 代病例，尤其會構成醫務人員的主要無準備暴露風險。醫院感染和疾病預防控制部門應該在加強培訓和提高防控意識的同時，積極梳理 INCP 病例及回顧性調查和管理密切接觸者，以期科學嚴防嚴控疫情。
志謝：衷心感謝國內外的社會各界在新型冠狀病毒肺炎疫情阻擊戰中作出的巨大努力和支持。
利益沖突：所有作者無申報事項。
