日間手術作為一種先進的診療模式在國外廣泛開展，在我國雖然起步較晚，但近年來也被醫療衛生行業逐步重視并得到了大力推廣。日間手術在醫院的有效開展離不開績效管理體系的有力支撐。該文通過介紹四川大學華西醫院推進日間手術模式發展的績效管理經驗，探討如何基于質量管理體系的結構-過程-結果 3 個維度，在醫院、科室、崗位 3 個層面，通過 3 個機制即日間手術的管理委員會機制、運營管理機制和績效考核分配機制，構建與運營管理深度融合的全過程日間手術績效管理體系，為日間手術在國內的推廣發展提供借鑒。
引用本文： 宋文潔, 文黎敏, 王軍, 馬洪升. 日間手術績效管理體系的探索與實踐. 華西醫學, 2020, 35(2): 141-145. doi: 10.7507/1002-0179.201911141 復制
日間手術作為一種“多、快、好、省”的新型診療模式，在歐美國家已普遍開展，占比達 70% 以上[1]。近年來我國大力推廣日間手術模式，雖然日間手術在很多大型醫療機構的發展取得了較大進展，但其占擇期手術的比例多在 20% 以下[2]，尚有很大提升空間。在 2019 年國務院辦公廳出臺的“關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見”文件中“日間手術占擇期手術的比例”是 55 個考核指標之一。日間手術要在醫療機構廣泛推廣，除了國家政策層面的大力支持外，還需要醫療機構在內部管理的體制和機制上進行創新和適配，其中有效的績效管理支撐體系尤為重要，亟待構建。績效管理不限于績效考核或分配，而是一個包含績效的計劃、執行、溝通反饋和改進等[3]多個環節的管理循環（plan-do-check-act，PDCA）優化過程，績效管理的理念已經從傳統的結果管理轉變為貫穿事前-事中-事后的全過程管理。日間手術績效管理的目標導向是質量和效率，在此過程中僅僅關注醫務人員的績效激勵是遠遠不夠的，因為醫院和科室層面的戰略、資源配置、流程、制度等都會對其產生影響。1966 年美國學者 Donabedian 提出通過測量結構-過程-結果（structure-process-outcome，SPO）3 個維度的指標，對醫療服務質量進行評價[4]。四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）作為國內最早規范化開展日間手術的醫院之一，首次將 SPO 的質量管理理念應用于日間手術績效管理體系的構建中，從 SPO 的 3 個維度，在醫院、科室、崗位 3 個層面，通過 3 個機制即日間手術的管理委員會機制、運營管理機制和績效考核分配機制，構建了與運營管理和醫務管理深度融合的全過程日間手術績效管理體系，可為日間手術在國內醫療機構高質量、高效率的發展提供借鑒。
1 日間手術的運營模式、組織架構和崗位
日間手術的績效主體與運營管理模式密不可分，目前主要的運營模式有“集中收治”“分散收治”“集中收、分散治”3 種。“集中收治”模式即日間手術中心運營模式，設有獨立日間手術間、病房以及相應的醫療和管理團隊，多科手術醫師以中心為平臺開展手術治療，多科患者匯集到中心，以集中收入院、集中安排手術和集中隨訪為一體化的運營模式[5]，涉及的主要崗位有日間手術中心的管理人員、住院醫師、病房護士、預約隨訪護士以及各臨床科室的手術主刀醫師即醫療組長、麻醉科醫師、手術室護士等。“分散收治”模式即病房日間運營模式，各臨床科室利用現有病房床位和手術間資源收治日間患者，自行管理預約和隨訪[5]，涉及的主要崗位有相應臨床科室和手術室的醫護麻團隊。“集中收，分散治”是前 2 種的混合模式，即由日間手術中心集中安排手術預約和術后隨訪，患者分散收治在各科病房，涉及的崗位涵蓋以上 2 種模式的部分崗位。華西醫院的日間手術運營采用以上 3 種模式并行，涉及多個部門科室、多個職系和崗位，有各自的崗位特點和職業發展規律，所以應根據其職系和崗位特點制定適宜的績效管理方案。此外，醫院的運營管理部也深度參與日間手術的運營，其隸屬于行政職能部門，服務于臨床科室，整合了運營和績效管理職能，下設專科秘書、專科經營助理和績效助理 3 種崗位。每個科室配置 1 名專科秘書，定點在科室從事行政事務工作；2～3 個科室配置 1 名專科助理，協助科室管理層在醫院的戰略指導下開展運營管理工作；全院整體規劃配置績效助理，主要從事醫院的績效管理和分配工作。日間手術中心和各臨床科室均配有專職的專科秘書和經營助理。日間手術中心不僅僅是臨床科室，負責“集中收治”模式的中心日間手術的具體運營，同時也在日間手術管理委員會的授權框架下，在運營管理部的協助下對全院日間手術的運營和發展進行統籌規劃。在這樣的運營模式和組織架構下，醫師、護理人員、麻醉師和行政管理人員可以跨科室、跨職能部門組成良好的協作團隊，成為績效管理有效實施的有力保障。
2 日間手術的績效管理體系構建
華西醫院應用 SPO 的質量管理理念，從 3 個維度即結構維度的授權管理、目標規劃和資源配置，過程維度的流程優化，結果維度的運營監控和績效考核分配，通過“3 個機制”即日間手術的管理委員會機制、運營管理機制和績效考核分配機制，以質量和效率為目標導向，應用了目標管理、關鍵績效指標考核等方法，與運營管理深度融合，構建了全過程的日間手術績效管理體系。在此過程中，日間手術的績效管理貫穿了醫院、科室部門、崗位的各個管理層次和結構、過程、結果的各個維度，遵循各職系各崗位的特點和規律。
3 日間手術績效管理機制
3.1 日間手術管理委員會機制
日間手術診療模式需要跨科室、跨職能部門和多崗位的協作，因此要在醫院層面做好組織管理的頂層設計。華西醫院在日間手術開展之初就成立了院級層面的日間手術管理委員會[6]，作為醫院授權范圍內日間手術管理決策的最高權力機構，由日間手術中心的管理人員和開展了日間手術的臨床科室主任及醫務、護理、運營、信息等相關職能部門負責人等構成，定期召開會議討論決策關于日間手術的發展和規劃問題，制定和修訂日間手術的各種管理制度和規范。在績效管理體系中，授權管理是質量保障的基礎環節。
授權管理：日間手術實行醫療組長和手術術式的“雙授權”管理模式，即開展日間手術的醫療組長和手術術式需同時取得資格授權。醫院日間手術管理委員會從制度和流程兩方面保障授權管理的實施和動態調整。在制度方面，委員會建立了日間手術主刀醫師（醫療組長）和術式的準入和剔除制度。日間手術主刀醫師準入需取得醫院醫療組長資格授權并符合相應手術分級授權要求；擔任醫療組長期間曾開展過所申請的日間術式 150 臺次以上；近 3 年未出現重大醫療責任事故或糾紛。醫療組長是決定日間手術質量和效率的核心，在績效管理中應將授權管理作為結構性的基礎保障。而日間手術術式準入需排除門診手術，應為原住院 1 d 以上的擇期住院手術；醫療技術成熟微創，符合日間手術對質量安全的要求；有標準臨床路徑并報醫務部審核備案。在流程方面，日間手術的病種術式和主刀醫師均需按照要求提交申請資料，經科室、醫務部審核備案后再提交日間手術管理委員會進行現場評審決議。對于已授權的醫師，委員會還會定期進行資格審核，根據效率、質量和滿意度等指標情況執行剔除制度。
3.2 日間手術運營管理機制
構建日間手術績效管理體系的關鍵在于將運營和績效有機結合，使醫、護、麻、管團隊協同配合建立基于問題的溝通和持續改進機制。日間手術的運營管理包含：
3.2.1 目標規劃和資源配置
在日間手術管理委員會的框架下，每 3～5 年運營管理部協同日間手術中心對醫院日間手術的發展進行中長期目標規劃和頂層設計，對日間手術的業務增量、病種結構、資源配置、模式流程等方面進行規劃并逐步分解形成年度目標。在此基礎上合理配置資源，各類資源間需協同匹配，實現系統而非局部最優。日間手術的資源配置納入全院的統籌規劃，由運營管理部協助日間手術中心和涉及的各臨床科室做好資源的基礎配置和動態調整。基礎配置以手術室資源為核心，使床位、人力資源與之適配，再考量設備能否從技術質量和效率兩方面給予充分支撐。如果在日常運營方面發現問題需要對資源配置進行動態調整的，由運營管理部進行調研評估并綜合各方意見提出建議，提交醫院管理層決策。在制定日間手術的績效政策時，要結合資源的具體配置情況進行統籌考慮，特別要考量人力資源配置過程中的各職系特點和各崗位特性。
3.2.2 流程優化
日間手術流程涉及主體多，服務密度大，貫穿院前、院中、出院后的各個階段，應不斷循環優化。特別是如何應用先進的信息技術手段通過流程優化和再造提升服務的質量效率非常重要。醫、護、麻、管團隊會定期對日間手術流程進行檢討，針對問題提出優化方案，提交醫院日間手術管理委員會討論決議后實施。
3.2.3 運營監測和分析
運營管理部協助日間手術中心對日間手術的日常運營指標數據進行匯總、監控，形成月度和年度分析報告，提交日間手術中心管理團隊為循證管理作支撐。監控的指標包含：① 運營維度：各科、各醫療組和各病種開展日間手術量及以資源為基礎的相對價值比率（resource-based relative value scale，RBRVS）手術系數、各病種預約等候人次和時間、日間手術間占用率、手術預約取消率、手術當日停臺率[7]、出院患者次均費用和藥材占比。② 質量維度：24 h 內非計劃再次手術率、術后并發癥發生率、術后 30 d 內非計劃再就診或入院率、延遲出院率[7]、病歷按時歸檔、編碼和編碼正確率、術后患者滿意度等。對監控發現的日間手術效率或質量方面的異常問題，由團隊共同進行 PDCA 改進，也為日間手術在授權管理、資源配置、流程優化方面進行動態調整和績效考核提供依據。
3.3 日間手術績效考核分配機制
日間手術的績效考核分配是基于醫院分系、分類、分層、分級的人事管理制度和分職系、按崗位結合目標管理的整體績效考核體系來制定的，對于不同的績效主體有不同的考核激勵重點。
3.3.1 日間手術醫師績效
① 日間手術主刀醫師（醫療組長）績效：醫療組長是日間手術的發起者和主要執行者，決定著核心質效，在績效上應充分體現激勵性。為實現日間手術責、權、利的統一，所有日間手術的考核和分配均回歸各臨床科室和醫療組。外科醫師月度考核主要由醫院一級考核分配到各醫療組，其中手術績效在外科醫師績效結構中占比最高，其考核分配脫離了收入導向，而是以負荷強度、風險難度和技術價值來衡量，支撐醫院收治疑難重癥的戰略導向。醫院借鑒美國對醫療服務項目進行價值評價的 RBRVS 體系，進行本地化調整后形成每項手術的價值系數，作為考核分配的基礎。醫療組月手術績效=醫師級別系數×當月完成手術系數總和×每系數分配額。其中醫師級別系數體現醫療組長的年資經驗、技術級別和歷史貢獻；為鼓勵日間手術的開展，在核算中日間手術系數相對于普通擇期手術上浮 50%。因此醫師開展相對難度價值越高的日間手術，得到的績效獎勵越多，從而鼓勵醫師將難度級別較高的術式發展為日間手術。此外，手術績效采取超額累進機制，醫療組月手術系數達到規定基數后，超過部分的每系數分配額有所增加，充分體現激勵性和對超負荷工作的績效保障。醫師年度考核評價以科室為單位，涵蓋了醫療、教學、科研、管理、學科建設五大層面的績效評價體系，日間手術的業務數據均回歸各臨床科室進行核算和考核。雖然年度考核中沒有為日間手術單設指標，但作為一種先進的診療模式，日間手術的開展可促進考核體系內其他醫療指標的優化，使科室真正將其作為一種常態化診療模式納入整體的醫療體系中。比如日間手術的開展可以切實地幫助科室提高醫療效率、縮短平均住院日，縮短術前等待天數，降低出院患者次均費用和次均藥費，提升臨床路徑入徑率等；但同時科室也需注重管控日間手術的質量，注意控制非計劃再次手術率等質量問題。
② 日間手術麻醉醫師績效：麻醉貫穿日間手術全流程，涉及術前評估、術中保障和術后復蘇等多個環節[8]，是影響日間手術效率和質量的重要環節。所以對于麻醉醫師應注重在人力配置和崗位設置方面充分保障日間手術的效率和安全要求，避免產生瓶頸，其績效也納入全院麻醉醫師考核體系，主要以麻醉類別、臺次和時長為主要考核，不為日間手術單設績效政策。
③ 日間手術中心住院醫師績效：日間手術中心作為平臺，要承擔醫院日間手術的學科規劃、醫療管理、運營保障、對外合作和培訓等。中心的住院醫師更多起到基礎質效的保障作用，因此對其采用崗位薪酬+績效薪酬模式，其中崗位部分占比相對較大，主要與個人的醫師級別掛鉤，績效部分主要根據團隊工作業績即中心日間手術的整體質效指標表現，由醫院一級考核分配到科室，科室再根據個人業績進行二次考核分配。
3.3.2 日間手術護理及其他人員績效
日間手術的護理績效是在醫院整體護理職系績效體系框架下制定的。護理人員以崗位管理為基礎，績效由個人崗位績效和團隊績效兩部分構成。個人崗位績效部分由個人護理級別、夜班承擔情況決定；團隊績效由所在護理單元級別和質效關鍵績效指標共同決定。在合理的人力配置基礎上護理單元級別根據人均負荷強度、承擔風險和特殊技能要求等因素分為 6 個等級。日間手術護理人員涉及手術室護士、病房護士、預約隨訪護士等多個團隊，分別對應不同的護理單元級別和團隊質效考核關鍵績效指標。日間手術涉及的其他行政和管理人員按照行政職系管理要求考核，以個人成長級別、崗位價值系數和崗位目標完成情況為主要考核依據。
4 日間手術績效管理成效
華西醫院從 2009 年起開展日間手術，日間手術占擇期手術的比例穩步增長，2019 年達 25.5%，截至目前累計服務患者超過 17 萬人次，日間術式從最初的 10 多種擴展到目前涉及 16 個臨床科室的近百種。日間手術在大量開展的同時醫療質量也得以保障，相關研究顯示華西醫院日間手術患者延遲出院率為 0.56%[9]，術后惡心嘔吐發生率為 0.51%，尿潴留發生率為 0.09%，術后發熱發生率為 0.14%，出院后 30 d 內非計劃再入院率為 0.49%，無死亡病例，患者滿意度為 98.99%[10]，臨床路徑入徑率 100%，退出率約 2%[11]，醫療質量指標均優于國際日間手術協會監測指標標準[12]或在其范圍內。同時，日間手術的服務流程不斷優化，在院前檢查評估、手術預約排程、術后隨訪管理等環節均融入了信息化管理和服務方式[13]。此外，從 2012 年起華西醫院逐步探索建立日間手術“醫院-社區”一體化延伸服務模式，與成都市 47 家社區衛生服務中心建立雙向轉診協作網絡，成為全國首家規范化開展日間手術延伸醫療服務模式的醫療機構[14]，全過程保障患者出院后的醫療質量與安全。
5 結語
日間手術的績效管理需對數量和質量并重，在醫院層面整體推進日間手術的發展不僅要關注于醫護人員的績效激勵，更需要醫院在戰略目標、組織架構、運營機制上支撐績效管理的全過程實施。同時，日間手術的績效政策應立足于醫院整體績效體系來設計，既體現醫院績效政策的系統性、全局性和公平性；又要根據日間手術的特點和要求，考慮涉及的不同職系、崗位、層級的人員特點，體現績效政策的激勵性和適宜性。
日間手術作為一種“多、快、好、省”的新型診療模式，在歐美國家已普遍開展，占比達 70% 以上[1]。近年來我國大力推廣日間手術模式，雖然日間手術在很多大型醫療機構的發展取得了較大進展，但其占擇期手術的比例多在 20% 以下[2]，尚有很大提升空間。在 2019 年國務院辦公廳出臺的“關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見”文件中“日間手術占擇期手術的比例”是 55 個考核指標之一。日間手術要在醫療機構廣泛推廣，除了國家政策層面的大力支持外，還需要醫療機構在內部管理的體制和機制上進行創新和適配，其中有效的績效管理支撐體系尤為重要，亟待構建。績效管理不限于績效考核或分配，而是一個包含績效的計劃、執行、溝通反饋和改進等[3]多個環節的管理循環（plan-do-check-act，PDCA）優化過程，績效管理的理念已經從傳統的結果管理轉變為貫穿事前-事中-事后的全過程管理。日間手術績效管理的目標導向是質量和效率，在此過程中僅僅關注醫務人員的績效激勵是遠遠不夠的，因為醫院和科室層面的戰略、資源配置、流程、制度等都會對其產生影響。1966 年美國學者 Donabedian 提出通過測量結構-過程-結果（structure-process-outcome，SPO）3 個維度的指標，對醫療服務質量進行評價[4]。四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）作為國內最早規范化開展日間手術的醫院之一，首次將 SPO 的質量管理理念應用于日間手術績效管理體系的構建中，從 SPO 的 3 個維度，在醫院、科室、崗位 3 個層面，通過 3 個機制即日間手術的管理委員會機制、運營管理機制和績效考核分配機制，構建了與運營管理和醫務管理深度融合的全過程日間手術績效管理體系，可為日間手術在國內醫療機構高質量、高效率的發展提供借鑒。
1 日間手術的運營模式、組織架構和崗位
日間手術的績效主體與運營管理模式密不可分，目前主要的運營模式有“集中收治”“分散收治”“集中收、分散治”3 種。“集中收治”模式即日間手術中心運營模式，設有獨立日間手術間、病房以及相應的醫療和管理團隊，多科手術醫師以中心為平臺開展手術治療，多科患者匯集到中心，以集中收入院、集中安排手術和集中隨訪為一體化的運營模式[5]，涉及的主要崗位有日間手術中心的管理人員、住院醫師、病房護士、預約隨訪護士以及各臨床科室的手術主刀醫師即醫療組長、麻醉科醫師、手術室護士等。“分散收治”模式即病房日間運營模式，各臨床科室利用現有病房床位和手術間資源收治日間患者，自行管理預約和隨訪[5]，涉及的主要崗位有相應臨床科室和手術室的醫護麻團隊。“集中收，分散治”是前 2 種的混合模式，即由日間手術中心集中安排手術預約和術后隨訪，患者分散收治在各科病房，涉及的崗位涵蓋以上 2 種模式的部分崗位。華西醫院的日間手術運營采用以上 3 種模式并行，涉及多個部門科室、多個職系和崗位，有各自的崗位特點和職業發展規律，所以應根據其職系和崗位特點制定適宜的績效管理方案。此外，醫院的運營管理部也深度參與日間手術的運營，其隸屬于行政職能部門，服務于臨床科室，整合了運營和績效管理職能，下設專科秘書、專科經營助理和績效助理 3 種崗位。每個科室配置 1 名專科秘書，定點在科室從事行政事務工作；2～3 個科室配置 1 名專科助理，協助科室管理層在醫院的戰略指導下開展運營管理工作；全院整體規劃配置績效助理，主要從事醫院的績效管理和分配工作。日間手術中心和各臨床科室均配有專職的專科秘書和經營助理。日間手術中心不僅僅是臨床科室，負責“集中收治”模式的中心日間手術的具體運營，同時也在日間手術管理委員會的授權框架下，在運營管理部的協助下對全院日間手術的運營和發展進行統籌規劃。在這樣的運營模式和組織架構下，醫師、護理人員、麻醉師和行政管理人員可以跨科室、跨職能部門組成良好的協作團隊，成為績效管理有效實施的有力保障。
2 日間手術的績效管理體系構建
華西醫院應用 SPO 的質量管理理念，從 3 個維度即結構維度的授權管理、目標規劃和資源配置，過程維度的流程優化，結果維度的運營監控和績效考核分配，通過“3 個機制”即日間手術的管理委員會機制、運營管理機制和績效考核分配機制，以質量和效率為目標導向，應用了目標管理、關鍵績效指標考核等方法，與運營管理深度融合，構建了全過程的日間手術績效管理體系。在此過程中，日間手術的績效管理貫穿了醫院、科室部門、崗位的各個管理層次和結構、過程、結果的各個維度，遵循各職系各崗位的特點和規律。
3 日間手術績效管理機制
3.1 日間手術管理委員會機制
日間手術診療模式需要跨科室、跨職能部門和多崗位的協作，因此要在醫院層面做好組織管理的頂層設計。華西醫院在日間手術開展之初就成立了院級層面的日間手術管理委員會[6]，作為醫院授權范圍內日間手術管理決策的最高權力機構，由日間手術中心的管理人員和開展了日間手術的臨床科室主任及醫務、護理、運營、信息等相關職能部門負責人等構成，定期召開會議討論決策關于日間手術的發展和規劃問題，制定和修訂日間手術的各種管理制度和規范。在績效管理體系中，授權管理是質量保障的基礎環節。
授權管理：日間手術實行醫療組長和手術術式的“雙授權”管理模式，即開展日間手術的醫療組長和手術術式需同時取得資格授權。醫院日間手術管理委員會從制度和流程兩方面保障授權管理的實施和動態調整。在制度方面，委員會建立了日間手術主刀醫師（醫療組長）和術式的準入和剔除制度。日間手術主刀醫師準入需取得醫院醫療組長資格授權并符合相應手術分級授權要求；擔任醫療組長期間曾開展過所申請的日間術式 150 臺次以上；近 3 年未出現重大醫療責任事故或糾紛。醫療組長是決定日間手術質量和效率的核心，在績效管理中應將授權管理作為結構性的基礎保障。而日間手術術式準入需排除門診手術，應為原住院 1 d 以上的擇期住院手術；醫療技術成熟微創，符合日間手術對質量安全的要求；有標準臨床路徑并報醫務部審核備案。在流程方面，日間手術的病種術式和主刀醫師均需按照要求提交申請資料，經科室、醫務部審核備案后再提交日間手術管理委員會進行現場評審決議。對于已授權的醫師，委員會還會定期進行資格審核，根據效率、質量和滿意度等指標情況執行剔除制度。
3.2 日間手術運營管理機制
構建日間手術績效管理體系的關鍵在于將運營和績效有機結合，使醫、護、麻、管團隊協同配合建立基于問題的溝通和持續改進機制。日間手術的運營管理包含：
3.2.1 目標規劃和資源配置
在日間手術管理委員會的框架下，每 3～5 年運營管理部協同日間手術中心對醫院日間手術的發展進行中長期目標規劃和頂層設計，對日間手術的業務增量、病種結構、資源配置、模式流程等方面進行規劃并逐步分解形成年度目標。在此基礎上合理配置資源，各類資源間需協同匹配，實現系統而非局部最優。日間手術的資源配置納入全院的統籌規劃，由運營管理部協助日間手術中心和涉及的各臨床科室做好資源的基礎配置和動態調整。基礎配置以手術室資源為核心，使床位、人力資源與之適配，再考量設備能否從技術質量和效率兩方面給予充分支撐。如果在日常運營方面發現問題需要對資源配置進行動態調整的，由運營管理部進行調研評估并綜合各方意見提出建議，提交醫院管理層決策。在制定日間手術的績效政策時，要結合資源的具體配置情況進行統籌考慮，特別要考量人力資源配置過程中的各職系特點和各崗位特性。
3.2.2 流程優化
日間手術流程涉及主體多，服務密度大，貫穿院前、院中、出院后的各個階段，應不斷循環優化。特別是如何應用先進的信息技術手段通過流程優化和再造提升服務的質量效率非常重要。醫、護、麻、管團隊會定期對日間手術流程進行檢討，針對問題提出優化方案，提交醫院日間手術管理委員會討論決議后實施。
3.2.3 運營監測和分析
運營管理部協助日間手術中心對日間手術的日常運營指標數據進行匯總、監控，形成月度和年度分析報告，提交日間手術中心管理團隊為循證管理作支撐。監控的指標包含：① 運營維度：各科、各醫療組和各病種開展日間手術量及以資源為基礎的相對價值比率（resource-based relative value scale，RBRVS）手術系數、各病種預約等候人次和時間、日間手術間占用率、手術預約取消率、手術當日停臺率[7]、出院患者次均費用和藥材占比。② 質量維度：24 h 內非計劃再次手術率、術后并發癥發生率、術后 30 d 內非計劃再就診或入院率、延遲出院率[7]、病歷按時歸檔、編碼和編碼正確率、術后患者滿意度等。對監控發現的日間手術效率或質量方面的異常問題，由團隊共同進行 PDCA 改進，也為日間手術在授權管理、資源配置、流程優化方面進行動態調整和績效考核提供依據。
3.3 日間手術績效考核分配機制
日間手術的績效考核分配是基于醫院分系、分類、分層、分級的人事管理制度和分職系、按崗位結合目標管理的整體績效考核體系來制定的，對于不同的績效主體有不同的考核激勵重點。
3.3.1 日間手術醫師績效
① 日間手術主刀醫師（醫療組長）績效：醫療組長是日間手術的發起者和主要執行者，決定著核心質效，在績效上應充分體現激勵性。為實現日間手術責、權、利的統一，所有日間手術的考核和分配均回歸各臨床科室和醫療組。外科醫師月度考核主要由醫院一級考核分配到各醫療組，其中手術績效在外科醫師績效結構中占比最高，其考核分配脫離了收入導向，而是以負荷強度、風險難度和技術價值來衡量，支撐醫院收治疑難重癥的戰略導向。醫院借鑒美國對醫療服務項目進行價值評價的 RBRVS 體系，進行本地化調整后形成每項手術的價值系數，作為考核分配的基礎。醫療組月手術績效=醫師級別系數×當月完成手術系數總和×每系數分配額。其中醫師級別系數體現醫療組長的年資經驗、技術級別和歷史貢獻；為鼓勵日間手術的開展，在核算中日間手術系數相對于普通擇期手術上浮 50%。因此醫師開展相對難度價值越高的日間手術，得到的績效獎勵越多，從而鼓勵醫師將難度級別較高的術式發展為日間手術。此外，手術績效采取超額累進機制，醫療組月手術系數達到規定基數后，超過部分的每系數分配額有所增加，充分體現激勵性和對超負荷工作的績效保障。醫師年度考核評價以科室為單位，涵蓋了醫療、教學、科研、管理、學科建設五大層面的績效評價體系，日間手術的業務數據均回歸各臨床科室進行核算和考核。雖然年度考核中沒有為日間手術單設指標，但作為一種先進的診療模式，日間手術的開展可促進考核體系內其他醫療指標的優化，使科室真正將其作為一種常態化診療模式納入整體的醫療體系中。比如日間手術的開展可以切實地幫助科室提高醫療效率、縮短平均住院日，縮短術前等待天數，降低出院患者次均費用和次均藥費，提升臨床路徑入徑率等；但同時科室也需注重管控日間手術的質量，注意控制非計劃再次手術率等質量問題。
② 日間手術麻醉醫師績效：麻醉貫穿日間手術全流程，涉及術前評估、術中保障和術后復蘇等多個環節[8]，是影響日間手術效率和質量的重要環節。所以對于麻醉醫師應注重在人力配置和崗位設置方面充分保障日間手術的效率和安全要求，避免產生瓶頸，其績效也納入全院麻醉醫師考核體系，主要以麻醉類別、臺次和時長為主要考核，不為日間手術單設績效政策。
③ 日間手術中心住院醫師績效：日間手術中心作為平臺，要承擔醫院日間手術的學科規劃、醫療管理、運營保障、對外合作和培訓等。中心的住院醫師更多起到基礎質效的保障作用，因此對其采用崗位薪酬+績效薪酬模式，其中崗位部分占比相對較大，主要與個人的醫師級別掛鉤，績效部分主要根據團隊工作業績即中心日間手術的整體質效指標表現，由醫院一級考核分配到科室，科室再根據個人業績進行二次考核分配。
3.3.2 日間手術護理及其他人員績效
日間手術的護理績效是在醫院整體護理職系績效體系框架下制定的。護理人員以崗位管理為基礎，績效由個人崗位績效和團隊績效兩部分構成。個人崗位績效部分由個人護理級別、夜班承擔情況決定；團隊績效由所在護理單元級別和質效關鍵績效指標共同決定。在合理的人力配置基礎上護理單元級別根據人均負荷強度、承擔風險和特殊技能要求等因素分為 6 個等級。日間手術護理人員涉及手術室護士、病房護士、預約隨訪護士等多個團隊，分別對應不同的護理單元級別和團隊質效考核關鍵績效指標。日間手術涉及的其他行政和管理人員按照行政職系管理要求考核，以個人成長級別、崗位價值系數和崗位目標完成情況為主要考核依據。
4 日間手術績效管理成效
華西醫院從 2009 年起開展日間手術，日間手術占擇期手術的比例穩步增長，2019 年達 25.5%，截至目前累計服務患者超過 17 萬人次，日間術式從最初的 10 多種擴展到目前涉及 16 個臨床科室的近百種。日間手術在大量開展的同時醫療質量也得以保障，相關研究顯示華西醫院日間手術患者延遲出院率為 0.56%[9]，術后惡心嘔吐發生率為 0.51%，尿潴留發生率為 0.09%，術后發熱發生率為 0.14%，出院后 30 d 內非計劃再入院率為 0.49%，無死亡病例，患者滿意度為 98.99%[10]，臨床路徑入徑率 100%，退出率約 2%[11]，醫療質量指標均優于國際日間手術協會監測指標標準[12]或在其范圍內。同時，日間手術的服務流程不斷優化，在院前檢查評估、手術預約排程、術后隨訪管理等環節均融入了信息化管理和服務方式[13]。此外，從 2012 年起華西醫院逐步探索建立日間手術“醫院-社區”一體化延伸服務模式，與成都市 47 家社區衛生服務中心建立雙向轉診協作網絡，成為全國首家規范化開展日間手術延伸醫療服務模式的醫療機構[14]，全過程保障患者出院后的醫療質量與安全。
5 結語
日間手術的績效管理需對數量和質量并重，在醫院層面整體推進日間手術的發展不僅要關注于醫護人員的績效激勵，更需要醫院在戰略目標、組織架構、運營機制上支撐績效管理的全過程實施。同時，日間手術的績效政策應立足于醫院整體績效體系來設計，既體現醫院績效政策的系統性、全局性和公平性；又要根據日間手術的特點和要求，考慮涉及的不同職系、崗位、層級的人員特點，體現績效政策的激勵性和適宜性。