法國日間手術雖然起步較晚，但卻有一套獨特的定義方式和劃定范圍的標準。法國對日間手術當日出院的時間要求較為嚴格，日間手術中心開放時間不超過 12 h，要求患者早上入院接受手術治療，下午必須可以出院回家休息，以此控制治療總時長。法國日間手術發展平穩，但整體相對落后。該文從法國日間手術的起源、發展和未來，從組織管理角度、臨床路徑角度等多維度介紹法國日間手術發展概況，以期為推動中國日間手術管理的規范化和標準化提供參考。
引用本文： 李藝萌, 章建明, 鐘力煒, 黃陳. 多維度看法國日間手術發展. 華西醫學, 2020, 35(2): 146-151. doi: 10.7507/1002-0179.201910061 復制
日間手術是最早由蘇格蘭醫師提出的一種新型的手術模式[1]，憑借高效便捷、時間短、費用低等特點，能有效解決醫療供需矛盾[2]，首先在以美國為首的歐美發達國家迅速發展起來。各國在實際推行這種新型手術模式時，采用的定義以及劃定的適用范圍不盡相同。早在 1991 年，法國就在其公共衛生法中確立了日間手術的地位，明確劃定適用范圍，并對日間手術當日出院的時間進行較為嚴格的限制，要求日間手術中心開放時間不超過 12 h，以控制治療總時長。國內日間手術領域研究著重在對日間手術發展的某一特定的宏觀或微觀角度進行分析，更多的是基于英美等英語國家的日間手術發展情況進行分析借鑒，較少有聚焦法國等歐洲國家的日間手術管理角度的研究。2015 年起，國家相繼出臺多項相關重要文件，強化日間手術管理體系的建立，相關領域研究有必要擴大視野，關注法國等歐洲國家的相關經驗，全面多樣地看待日間手術發展這一重要課題。本文從發展進程、組織管理和臨床路徑等角度對法國日間手術發展模式進行分析，以期啟發中國日間手術管理。
1 起源
1.1 法國日間手術起步晚、發展平穩、持續落后
國際上從上個世紀初就開始了日間手術的探索[3]。20 世紀 70 年代開始，美國、加拿大、英國和澳大利亞等國家相繼開展了日間手術，并于 1995 年由來自 12 個國家的日間手術協會共同組建了國際日間手術協會[4-5]。20 余年來，日間手術模式在歐美國家迅猛發展[6]。1991 年，法國正式將日間手術納入公共衛生法，對其進行如下定義—“在每天不超過 12 h 的工作時間內，實施日間手術或麻醉的機構為符合條件的患者提供除住宿外的醫療服務，所提供的醫療服務無論從種類、屬性、復雜程度和所需的醫療觀察都和全日制住院手術沒有任何區別[7]。”法國官方承認日間手術的時間相對較晚，之后的發展和推廣也并未實現短時間內趕超。由于各國對日間手術劃定的范圍和定義不同，現有統計數據很難進行國際間比較，國際日間手術協會于是對 29 個經濟合作與發展組織成員國進行 4 次標準劃定有差異的國際調研，結果顯示，法國日間手術率在 1996 年、2004 年和 2009 年分別僅為 30.4%、44.9% 和 36.0%，而美國 1996 年和 2004 年為 94.2% 和 83.5%[3, 8-9]。即使國際日間手術協會統計結果有偏差，無法完全說明問題，但仍能看出法國日間手術的發展初期處于落后位置。據法國日間手術協會（法語：Association franaise de la chirurgie ambulatoire，英語譯成 French Day Surgery Association）的數據顯示，2014 年—2018 年，法國日間手術年增長率依次為 2.1%、1.9%、2.2%、1.8% 和 1.6%，增至 2017 年的 55.9%，2018 年的 57.6%[10-12]，而若要實現法國衛生部制定的 2022 年實現 70% 的日間手術率目標，年增長率至少要高于 2.9%。2019 年經濟合作與發展組織發布的最新一項報告顯示，2007 年—2017 年白內障日間手術在法國、奧地利、盧森堡等成員國迎來明顯增長，法國 2017 年達到 93.6%，仍在 29 國中處于中后位置[13]。由此可知，相較于其他歐美國家，日間手術在法國的起步較晚，發展較慢。
1.2 國家基準是法國日間手術發展的源動力
日間手術作為一項管理模式創新，改變了原先的行為方式和慣有的運行邏輯，很難自發地產生并自由地發展。因此，各國都是在既已存在的約束條件下開始發展日間手術，比如美國發展日間手術之初時是為解決行政手續繁瑣這一約束問題，德國則是由于排隊時間較長而開始發展日間手術[14]。法國則是國家制定的基準這一約束促使了日間手術的發展。法國很多醫院在被問及發展日間手術的主要動力，最常提到的就是住院承載能力或法律規定的國家基準（醫療衛生服務供給分配規劃、全日制床位周轉率、事先批準機制）[15]。這一約束性不僅來自外部施加，更多時候醫院自身還主動設置約束，以此為契機動用集體智慧排除障礙，實現優化。因此，法國將日間手術作為強有力的發展杠桿和發展契機，認為只有讓醫院自愿且一貫地將內外部約束因素和日間手術本身的激勵因素結合利用，才能讓日間手術的發展最大化。
2 發展
法國一直強調“只有哪些患者不適合做日間手術，沒有哪些手術不適合轉為日間操作”的理念[16]。日間手術的發展最終還是要落到醫生身上，因為是由醫生來選擇手術治療方式（日間手術還是傳統住院手術）。因此，法國發展日間手術的著力點是醫院及其醫護人員群體。回顧過去 20 多年的發展，單和法國自己比，日間手術率有了較大幅度的增長。
2.1 從組織管理角度看法國日間手術發展
日間手術是一種以患者為核心、需要同時管理協調多種不同流量（患者流、醫務人員流、運輸人員流、后勤人員流等）的新型組織邏輯[17]。這種手術組織形式需要在保證質量和安全（醫院感染風險更小、患者滿意度更高、提早恢復出院等）的同時，將在院治療時間縮短至不超過 12 h，無需夜間住院。為兼顧這兩方面的要求和限制，日間手術的成功發展需要將患者治療流程路徑化和程式化，明確該流程的各個關鍵步驟，管理優化各種流量，最大程度地減少不能帶來增加值的階段。
2.1.1 優化流管理設計
法國在指導日間手術的組織方法時強調，起源于汽車工業的精益生產方法對日間中心的流量和流程管控具有重要借鑒意義[18]。該理論可以幫助縮短流程路線，避免中斷停歇時間，減少犯錯和浪費。基于這一管理哲學，法國提出流程和流量管理的六大重點：① 定義哪些步驟能為患者帶來增加值；② 描述日間中心涉及的所有流程的特征，并對其進行整合繪圖；③ 排除犯錯和浪費的可能；④ 最優化流量和流程；⑤ 持續優化改進；⑥ 有效的信息傳遞。流程優化的范圍應覆蓋到治療過程的各個階段（日間中心、門診談話、手術室、行政流程）。
2.1.2 急救情況也可采用日間手術
法國認為，日間手術不僅可以是部分傳統擇期手術的替代，也可以將這種新型手術形式利用在可能發生的緊急情況，比如急救。法國昂熱只做手部手術的獨立手部日間中心就是一個成功對急救患者實施日間手術的機構[19]。法國認為，非擇期手術只要流程組織得當，滿足以下 4 個方面條件，就可在當天或第 2 天進行日間手術，這樣就能最大優化地利用資源，增加日間手術床位的輪換率，減少對傳統手術床位的占用：① 遵守日間手術中心的日常運行規則，確認急救患者手術可以納入中心規定的流程路徑；② 在進入日間中心前，有能力完成所有術前階段：麻醉師談話、住院、患者知情和治療教育；③ 和急救醫生合作制定能進行日間手術治療的病種列表及實施條件（接待室人員據此對急救患者進行篩選）；④ 非擇期手術的可操作性（用于急救患者的手術時段）。
2.1.3 “醫”“住”分離
在法國傳統的醫院文化中，治療與住院這一概念緊緊相連，對外科手術這部分更是如此。隨著外科手術和麻醉技術的發展，手術前夜住院等很多夜間住院都不再必需。同時，雖然法國法律要求日間患者必須要在特設的獨立部門內接受治療，但仍有很多日間患者分散在全日制住院病房里。這類零散日間手術之所以一直存在，主要是因為外科醫生或麻醉師在將患者交由日間中心時遇到困難（如實施地點分散、不清楚日間中心的運行流程等）或是日間中心的管控不足（日間中心無接待能力等）[20]。因此，法國為切實實現“醫”“住”分離，提出 4 個實施原則：① 外科醫生和麻醉師需定期為日間中心及所在醫院提供他們認為適于做日間手術的病種及患者類型（并發癥和社會心理條件）列表；② 要定期修改、批準、公開按外科專業列出的手術類型清單，并在外科大科室合同中制定相關日間業務目標；③ 手術醫生必須能隨時查看各種檢查表（手術類型/并發癥/環境、心理、社會因素），并在術前談話時根據這些標準決定是否需要住院；④ 一旦確定要住院就不允許進行日間手術。
2.1.4 程式化日間手術
法國認為程式化有助于加速傳統住院手術向日間手術的過渡。如果每一種日間手術都能最終對應一個特定的操作流程，那么就能有組織地、可復制地向日間手術轉化，進而加快創新。法國在程式化方面給出如下 4 個主要實施建議：① 包括秘書、擔架運輸員、護工、護士、醫生等組成的日間中心團隊需要召開集體會議，就向日間過渡時不同職業本身存在哪些操作風險進行討論，并協商建立某項手術特定的臨床路徑；② 日間手術中心剛開始發展時應著重挑選成功幾率最大的患者，隨著整個團隊熟悉了整個流程，變得更加有信心時再逐步擴大適應證范圍；③ 尤其要重視患者在術后第 2 天的電話隨訪及術后復診時給出的信息反饋；④ 法國尤其強調將日間手術的最初成就和進展（第一位患者、前 20 位患者、大多數日間患者等）向相關所有醫務人員（日間中心、手術室、外科醫生、麻醉師、行政領導部門、問診團隊等）進行通報的重要意義，因為這樣有助于刺激外科醫生和麻醉師之間的比較競爭[21]。
2.1.5 設立新職能和新崗位
為保證高效的流程和流量管理，法國建議醫院特設一個或多個以“預期”和“調控”為主要職能的崗位[22]，進行專業化培訓，更好地協調各主體間工作，使可利用資源與業務活動相匹配。這類崗位可以在不同職能范圍內都有體現，比如在有限操作范圍內對擔架運輸進行管控調度，在中間層次設置排程護士，在更大的結構性層面對醫療活動進行整體管控。
2.1.6 加強患者在流程中的實時定位
高效的流程和流量管理還需要實時鎖定患者在整個治療路徑中的階段和位置，也就是能隨時知道在某一刻應做哪些事情，可以更容易更準確地發現流程中的異常或是進行緩慢的狀況，并在日后進行優化預防。為實現患者實時清晰定位，可以采用優化建筑布局結構和加強醫務人員間的信息流通這兩種方式。如果已有建筑結構不利于構建清晰的就診路徑，那么也可以通過最優化信息系統設計來彌補這一不足。此處所說的信息系統的概念不僅局限于對信息工具的使用。
2.1.7 日間中心的創建與組織形式
法國日間手術協會提出了 4 種日間中心的組織模式：嵌入式結構、自主運行結構、“衛星”結構和獨立結構。法國法律并不強制醫院采用某種特定的組織方式，只要求進行日間手術的結構便于患者識別，具備所需的場地、材料設備和人員即可。因而，在法國 4 種日間手術的組織模式都存在。法國廣泛存在的是第 1 種嵌入式結構，也是法國有關部門推薦的主流組織形式[23]。嵌入式結構是指日間手術區域擁有專門的接待室和患者停留區域，但同時位于傳統住院部內部，日間手術和傳統手術共用同一片手術區域。自主運行結構指的是日間手術區域有專門的接待和患者停留區域，同時在傳統手術區域內單獨設置一個日間手術專用手術室。衛星結構指的是擁有獨立的日間手術所需的所有設備、材料和人員，同時日間手術區域獨立于傳統外科手術區域，但仍在醫院內部。第 4 種獨立結構在法國較為少見，一般只存在于極少數不再提供住院服務但仍保留法人身份的日間中心。這些結構都是 1992 年前就獲得運營批準或是走例外程序獲得審批，除此以外，法國不允許創建這類獨立結構，而這類獨立機構在日間手術發展很快速的國家（英國、美國和德國）廣泛存在。
2.2 從臨床路徑角度看法國日間手術發展
從技術本身看，日間手術與傳統住院手術并無不同。前者的特別之處在于優化了以患者為核心的組織模式。作為日間手術組織的核心要素，臨床路徑是由臨床醫師、護士和醫技、管理等多學科專家共同參與，針對特定病種或病例組合的一般診療流程，整合流程要點制定的適度標準化、表格化的診療規范[24]。優化臨床路徑有助于提高日間手術的效率和質量。對日間手術而言，臨床路徑共分為 4 個主要階段：術前評估、手術過程中、準許出院階段和術后情況跟蹤。
2.2.1 術前評估
法國希望將日間手術打造為首選的參考手術形式，所以在發展日間手術時所采取的思考邏輯，不是哪些患者、哪些病種適合日間手術，而是要思考哪些類型的人群和病種特別需要全日制住院手術這種方式[25]。就目前發展階段而言，對患者的篩選是日間手術成功的一個重要因素，好的篩選可以避免很多術后并發癥，同時增加患者滿意度。對患者的實際篩選受到外科醫生、患者和治療機構等多方面影響，因此法國主張“患者-手術-醫院”三角分析方法，也就是對患者進行風險收益分析、手術治療的可預見療效以及醫院具備的組織技術資源 3 個方面進行權衡。外科醫生或麻醉師對患者進行日間手術的風險收益進行預先比較，將這一分析結果用通俗易懂的語言告訴患者，由患者和醫生共同作出最終的日間手術決定。一旦作出手術決定，就即刻進行手術排程，告訴患者具體的日期和時間。日間手術中心在手術前幾天再次致電患者，重申手術相關規定指令，并確認手術日期以及住院的相關條件，以此減少臨時取消或延遲手術情況的發生。
2.2.2 手術過程
法國要求日間手術當天患者臨床路徑保持傳統的住院手術流程，但需要與傳統住院手術盡可能區分開來。簡單、流暢、前后一致是法國組織患者在院治療路徑的三大原則。患者按照事先定好的時間抵達日間手術中心，在接待室完成行政注冊后，在相關人員的幫助下做術前準備，而后進入手術室（必要時需要做麻醉準備）。手術過程本身不存在特別之處。出手術室后，法國法律要求必須在手術結束之后將患者轉入麻醉恢復室（或術后監護室，salle de surveillance post-interventionnelle，英語譯成 post-operative monitoring room），除患者病情危急需即刻轉入搶救室外，所有日間手術患者都要在這里進行術后觀察[26]。麻醉恢復室必須設置在手術區域的相鄰地帶，且至少可以容納 4 名術后患者。近 2 年，法國高等衛生署等衛生研究部門提出要簡化這一強制經由麻醉恢復室的法律規定（尤其是針對那些術后即刻恢復的局部麻醉患者），將在今年對這一規定有所放寬。在醫護人員的監督下，當恢復跡象逐步顯現后，患者可回到日間手術中心。麻醉醫生在和外科醫生協商后，簽字批準患者出院。患者出院前會收到一份手術報告和出院準許單。
另外，法國十分重視術后快速恢復方面的方法創新。為減少手術造成的身體和精神上的壓力，預防惡心嘔吐，減少術后疼痛，法國建議同時采用多種措施，幫助患者盡早恢復出院，這類措施包括：術前禁食、預防人體低溫、特殊的止痛技術、限制使用排尿管和鼻胃管、提早恢復進食、通過術前學習更快地做康復動作等[27]。
2.2.3 準許出院階段
法國公共衛生法第 D6124-101 條規定：“在獲得實施手術的外科醫生的同意下，麻醉醫生批準無需住院的患者出院回家”。第 D6124-304 條進一步規定，這一批準必須落實到紙質出院單，必須由相關醫生簽字，并在出院前交給患者。在同一個工作日里多次征詢同一個醫生不同患者的出院意見經常與遵守手術室時間排程相沖突，醫生難以權衡兼顧。法律規定必須進行的術前麻醉談話也會占用麻醉師的時間，讓其分身乏術。因此，法國正在對修訂醫生簽字批準出院這項強制規定進行討論。為避免術后患者不必要的等待時間，日間手術中心管理者需要讓麻醉師或外科醫生在手術間隙能時常從手術室出來，給術后患者簽字確認出院，然而這點很難實現。
2.2.4 術后隨訪
法國對醫療服務連續性十分重視，也就是日間手術術后的服務保障。在法國，如果日間手術機構無法連續提供醫療服務，那么該機構必須要與另一家具備急救條件、全天候不間斷接收患者的公立或私立醫院簽訂合作協議，從而保障服務的連續不間斷。除此之外，法國鼓勵與醫院體系并行的城市醫療體系的衛生技術人員參與進來，共同保障服務的連續性。城市醫療體系不僅包括通常所說的家庭全科醫生，還包括部分專科醫生、護士、體療理療師等衛生專業人員，這些醫技都是醫院體系外的自由職業者[28]。日間手術中心可與這些城市衛生專業人員合作，根據可預計到的術后情況、患者的病史和接受過的治療、患者的心理社會狀況等，共同組織患者術后出院和隨訪。在患者出院后的第 2 天，日間中心要致電患者做術后隨訪。根據患者具體情況，在術后一段時間后進行二次隨訪。
3 發展特點與未來展望
經過上述各種努力，法國日間手術有明顯發展，但相較其他歐美國家仍顯不足和滯后。國際日間手術協會 2009 年公布的對比研究結果就很好地說明了法國日間手術發展相對遲緩：法國的日間手術率不及丹麥和瑞典的一半，與英國、荷蘭和挪威也有明顯差距，僅略高于意大利、西班牙和葡萄牙。不僅如此，和其自身相比，法國在制定日間手術發展目標時也較為謹慎。
除了起步晚、發展較平緩的特點外，法國日間手術另外一個發展特點在于先是在私人營利診所快速發展起來，近些年才在公立醫院發展起來，而且公私立部門之間的差異一直都存在。這一發展差異源自公立醫院長久以來的組織和管理文化。法國公立醫院一直以來的組織邏輯都是圍繞專科、科室和住院展開。不同于私人診所可以偏重某些專科，公立醫院常常需要提供各種類型的外科手術，遵守大區衛生服務規劃制定的目標，保證地區內各種醫療需求。
同時，日間手術將患者置于治療核心的邏輯深刻地改變了醫務人員的工作方法。具體而言，在傳統的住院手術組織中，醫生只需負責所在全日制住院科室的對應床位，而日間手術中心的床位同時由多個外科醫生和麻醉師共用。另外，為最大化手術室的使用效率，法國建議從實名制手術安排向按手術專業類型進行安排的方式進行過渡。實名制手術安排是針對具體的某個外科醫生進行手術時間安排，而按專業類型進行的安排則是將時段安排給某些具體專業領域，這樣能最大限度地利用手術室和手術時間。
4 結語
綜上所述，法國還需要全盤考慮本國醫療體系對日間手術發展的影響，深入思考如何讓長期形成的醫院管理組織文化和醫務人員的思想觀念在最短的時間內接納這種新型的組織形式，并在具備必需的資源和條件后有能力進行深度調整。我國日間手術的發展可借鑒其長處，避免其短處，以此為推動中國日間手術管理的規范化和標準化提供參考。
日間手術是最早由蘇格蘭醫師提出的一種新型的手術模式[1]，憑借高效便捷、時間短、費用低等特點，能有效解決醫療供需矛盾[2]，首先在以美國為首的歐美發達國家迅速發展起來。各國在實際推行這種新型手術模式時，采用的定義以及劃定的適用范圍不盡相同。早在 1991 年，法國就在其公共衛生法中確立了日間手術的地位，明確劃定適用范圍，并對日間手術當日出院的時間進行較為嚴格的限制，要求日間手術中心開放時間不超過 12 h，以控制治療總時長。國內日間手術領域研究著重在對日間手術發展的某一特定的宏觀或微觀角度進行分析，更多的是基于英美等英語國家的日間手術發展情況進行分析借鑒，較少有聚焦法國等歐洲國家的日間手術管理角度的研究。2015 年起，國家相繼出臺多項相關重要文件，強化日間手術管理體系的建立，相關領域研究有必要擴大視野，關注法國等歐洲國家的相關經驗，全面多樣地看待日間手術發展這一重要課題。本文從發展進程、組織管理和臨床路徑等角度對法國日間手術發展模式進行分析，以期啟發中國日間手術管理。
1 起源
1.1 法國日間手術起步晚、發展平穩、持續落后
國際上從上個世紀初就開始了日間手術的探索[3]。20 世紀 70 年代開始，美國、加拿大、英國和澳大利亞等國家相繼開展了日間手術，并于 1995 年由來自 12 個國家的日間手術協會共同組建了國際日間手術協會[4-5]。20 余年來，日間手術模式在歐美國家迅猛發展[6]。1991 年，法國正式將日間手術納入公共衛生法，對其進行如下定義—“在每天不超過 12 h 的工作時間內，實施日間手術或麻醉的機構為符合條件的患者提供除住宿外的醫療服務，所提供的醫療服務無論從種類、屬性、復雜程度和所需的醫療觀察都和全日制住院手術沒有任何區別[7]。”法國官方承認日間手術的時間相對較晚，之后的發展和推廣也并未實現短時間內趕超。由于各國對日間手術劃定的范圍和定義不同，現有統計數據很難進行國際間比較，國際日間手術協會于是對 29 個經濟合作與發展組織成員國進行 4 次標準劃定有差異的國際調研，結果顯示，法國日間手術率在 1996 年、2004 年和 2009 年分別僅為 30.4%、44.9% 和 36.0%，而美國 1996 年和 2004 年為 94.2% 和 83.5%[3, 8-9]。即使國際日間手術協會統計結果有偏差，無法完全說明問題，但仍能看出法國日間手術的發展初期處于落后位置。據法國日間手術協會（法語：Association franaise de la chirurgie ambulatoire，英語譯成 French Day Surgery Association）的數據顯示，2014 年—2018 年，法國日間手術年增長率依次為 2.1%、1.9%、2.2%、1.8% 和 1.6%，增至 2017 年的 55.9%，2018 年的 57.6%[10-12]，而若要實現法國衛生部制定的 2022 年實現 70% 的日間手術率目標，年增長率至少要高于 2.9%。2019 年經濟合作與發展組織發布的最新一項報告顯示，2007 年—2017 年白內障日間手術在法國、奧地利、盧森堡等成員國迎來明顯增長，法國 2017 年達到 93.6%，仍在 29 國中處于中后位置[13]。由此可知，相較于其他歐美國家，日間手術在法國的起步較晚，發展較慢。
1.2 國家基準是法國日間手術發展的源動力
日間手術作為一項管理模式創新，改變了原先的行為方式和慣有的運行邏輯，很難自發地產生并自由地發展。因此，各國都是在既已存在的約束條件下開始發展日間手術，比如美國發展日間手術之初時是為解決行政手續繁瑣這一約束問題，德國則是由于排隊時間較長而開始發展日間手術[14]。法國則是國家制定的基準這一約束促使了日間手術的發展。法國很多醫院在被問及發展日間手術的主要動力，最常提到的就是住院承載能力或法律規定的國家基準（醫療衛生服務供給分配規劃、全日制床位周轉率、事先批準機制）[15]。這一約束性不僅來自外部施加，更多時候醫院自身還主動設置約束，以此為契機動用集體智慧排除障礙，實現優化。因此，法國將日間手術作為強有力的發展杠桿和發展契機，認為只有讓醫院自愿且一貫地將內外部約束因素和日間手術本身的激勵因素結合利用，才能讓日間手術的發展最大化。
2 發展
法國一直強調“只有哪些患者不適合做日間手術，沒有哪些手術不適合轉為日間操作”的理念[16]。日間手術的發展最終還是要落到醫生身上，因為是由醫生來選擇手術治療方式（日間手術還是傳統住院手術）。因此，法國發展日間手術的著力點是醫院及其醫護人員群體。回顧過去 20 多年的發展，單和法國自己比，日間手術率有了較大幅度的增長。
2.1 從組織管理角度看法國日間手術發展
日間手術是一種以患者為核心、需要同時管理協調多種不同流量（患者流、醫務人員流、運輸人員流、后勤人員流等）的新型組織邏輯[17]。這種手術組織形式需要在保證質量和安全（醫院感染風險更小、患者滿意度更高、提早恢復出院等）的同時，將在院治療時間縮短至不超過 12 h，無需夜間住院。為兼顧這兩方面的要求和限制，日間手術的成功發展需要將患者治療流程路徑化和程式化，明確該流程的各個關鍵步驟，管理優化各種流量，最大程度地減少不能帶來增加值的階段。
2.1.1 優化流管理設計
法國在指導日間手術的組織方法時強調，起源于汽車工業的精益生產方法對日間中心的流量和流程管控具有重要借鑒意義[18]。該理論可以幫助縮短流程路線，避免中斷停歇時間，減少犯錯和浪費。基于這一管理哲學，法國提出流程和流量管理的六大重點：① 定義哪些步驟能為患者帶來增加值；② 描述日間中心涉及的所有流程的特征，并對其進行整合繪圖；③ 排除犯錯和浪費的可能；④ 最優化流量和流程；⑤ 持續優化改進；⑥ 有效的信息傳遞。流程優化的范圍應覆蓋到治療過程的各個階段（日間中心、門診談話、手術室、行政流程）。
2.1.2 急救情況也可采用日間手術
法國認為，日間手術不僅可以是部分傳統擇期手術的替代，也可以將這種新型手術形式利用在可能發生的緊急情況，比如急救。法國昂熱只做手部手術的獨立手部日間中心就是一個成功對急救患者實施日間手術的機構[19]。法國認為，非擇期手術只要流程組織得當，滿足以下 4 個方面條件，就可在當天或第 2 天進行日間手術，這樣就能最大優化地利用資源，增加日間手術床位的輪換率，減少對傳統手術床位的占用：① 遵守日間手術中心的日常運行規則，確認急救患者手術可以納入中心規定的流程路徑；② 在進入日間中心前，有能力完成所有術前階段：麻醉師談話、住院、患者知情和治療教育；③ 和急救醫生合作制定能進行日間手術治療的病種列表及實施條件（接待室人員據此對急救患者進行篩選）；④ 非擇期手術的可操作性（用于急救患者的手術時段）。
2.1.3 “醫”“住”分離
在法國傳統的醫院文化中，治療與住院這一概念緊緊相連，對外科手術這部分更是如此。隨著外科手術和麻醉技術的發展，手術前夜住院等很多夜間住院都不再必需。同時，雖然法國法律要求日間患者必須要在特設的獨立部門內接受治療，但仍有很多日間患者分散在全日制住院病房里。這類零散日間手術之所以一直存在，主要是因為外科醫生或麻醉師在將患者交由日間中心時遇到困難（如實施地點分散、不清楚日間中心的運行流程等）或是日間中心的管控不足（日間中心無接待能力等）[20]。因此，法國為切實實現“醫”“住”分離，提出 4 個實施原則：① 外科醫生和麻醉師需定期為日間中心及所在醫院提供他們認為適于做日間手術的病種及患者類型（并發癥和社會心理條件）列表；② 要定期修改、批準、公開按外科專業列出的手術類型清單，并在外科大科室合同中制定相關日間業務目標；③ 手術醫生必須能隨時查看各種檢查表（手術類型/并發癥/環境、心理、社會因素），并在術前談話時根據這些標準決定是否需要住院；④ 一旦確定要住院就不允許進行日間手術。
2.1.4 程式化日間手術
法國認為程式化有助于加速傳統住院手術向日間手術的過渡。如果每一種日間手術都能最終對應一個特定的操作流程，那么就能有組織地、可復制地向日間手術轉化，進而加快創新。法國在程式化方面給出如下 4 個主要實施建議：① 包括秘書、擔架運輸員、護工、護士、醫生等組成的日間中心團隊需要召開集體會議，就向日間過渡時不同職業本身存在哪些操作風險進行討論，并協商建立某項手術特定的臨床路徑；② 日間手術中心剛開始發展時應著重挑選成功幾率最大的患者，隨著整個團隊熟悉了整個流程，變得更加有信心時再逐步擴大適應證范圍；③ 尤其要重視患者在術后第 2 天的電話隨訪及術后復診時給出的信息反饋；④ 法國尤其強調將日間手術的最初成就和進展（第一位患者、前 20 位患者、大多數日間患者等）向相關所有醫務人員（日間中心、手術室、外科醫生、麻醉師、行政領導部門、問診團隊等）進行通報的重要意義，因為這樣有助于刺激外科醫生和麻醉師之間的比較競爭[21]。
2.1.5 設立新職能和新崗位
為保證高效的流程和流量管理，法國建議醫院特設一個或多個以“預期”和“調控”為主要職能的崗位[22]，進行專業化培訓，更好地協調各主體間工作，使可利用資源與業務活動相匹配。這類崗位可以在不同職能范圍內都有體現，比如在有限操作范圍內對擔架運輸進行管控調度，在中間層次設置排程護士，在更大的結構性層面對醫療活動進行整體管控。
2.1.6 加強患者在流程中的實時定位
高效的流程和流量管理還需要實時鎖定患者在整個治療路徑中的階段和位置，也就是能隨時知道在某一刻應做哪些事情，可以更容易更準確地發現流程中的異常或是進行緩慢的狀況，并在日后進行優化預防。為實現患者實時清晰定位，可以采用優化建筑布局結構和加強醫務人員間的信息流通這兩種方式。如果已有建筑結構不利于構建清晰的就診路徑，那么也可以通過最優化信息系統設計來彌補這一不足。此處所說的信息系統的概念不僅局限于對信息工具的使用。
2.1.7 日間中心的創建與組織形式
法國日間手術協會提出了 4 種日間中心的組織模式：嵌入式結構、自主運行結構、“衛星”結構和獨立結構。法國法律并不強制醫院采用某種特定的組織方式，只要求進行日間手術的結構便于患者識別，具備所需的場地、材料設備和人員即可。因而，在法國 4 種日間手術的組織模式都存在。法國廣泛存在的是第 1 種嵌入式結構，也是法國有關部門推薦的主流組織形式[23]。嵌入式結構是指日間手術區域擁有專門的接待室和患者停留區域，但同時位于傳統住院部內部，日間手術和傳統手術共用同一片手術區域。自主運行結構指的是日間手術區域有專門的接待和患者停留區域，同時在傳統手術區域內單獨設置一個日間手術專用手術室。衛星結構指的是擁有獨立的日間手術所需的所有設備、材料和人員，同時日間手術區域獨立于傳統外科手術區域，但仍在醫院內部。第 4 種獨立結構在法國較為少見，一般只存在于極少數不再提供住院服務但仍保留法人身份的日間中心。這些結構都是 1992 年前就獲得運營批準或是走例外程序獲得審批，除此以外，法國不允許創建這類獨立結構，而這類獨立機構在日間手術發展很快速的國家（英國、美國和德國）廣泛存在。
2.2 從臨床路徑角度看法國日間手術發展
從技術本身看，日間手術與傳統住院手術并無不同。前者的特別之處在于優化了以患者為核心的組織模式。作為日間手術組織的核心要素，臨床路徑是由臨床醫師、護士和醫技、管理等多學科專家共同參與，針對特定病種或病例組合的一般診療流程，整合流程要點制定的適度標準化、表格化的診療規范[24]。優化臨床路徑有助于提高日間手術的效率和質量。對日間手術而言，臨床路徑共分為 4 個主要階段：術前評估、手術過程中、準許出院階段和術后情況跟蹤。
2.2.1 術前評估
法國希望將日間手術打造為首選的參考手術形式，所以在發展日間手術時所采取的思考邏輯，不是哪些患者、哪些病種適合日間手術，而是要思考哪些類型的人群和病種特別需要全日制住院手術這種方式[25]。就目前發展階段而言，對患者的篩選是日間手術成功的一個重要因素，好的篩選可以避免很多術后并發癥，同時增加患者滿意度。對患者的實際篩選受到外科醫生、患者和治療機構等多方面影響，因此法國主張“患者-手術-醫院”三角分析方法，也就是對患者進行風險收益分析、手術治療的可預見療效以及醫院具備的組織技術資源 3 個方面進行權衡。外科醫生或麻醉師對患者進行日間手術的風險收益進行預先比較，將這一分析結果用通俗易懂的語言告訴患者，由患者和醫生共同作出最終的日間手術決定。一旦作出手術決定，就即刻進行手術排程，告訴患者具體的日期和時間。日間手術中心在手術前幾天再次致電患者，重申手術相關規定指令，并確認手術日期以及住院的相關條件，以此減少臨時取消或延遲手術情況的發生。
2.2.2 手術過程
法國要求日間手術當天患者臨床路徑保持傳統的住院手術流程，但需要與傳統住院手術盡可能區分開來。簡單、流暢、前后一致是法國組織患者在院治療路徑的三大原則。患者按照事先定好的時間抵達日間手術中心，在接待室完成行政注冊后，在相關人員的幫助下做術前準備，而后進入手術室（必要時需要做麻醉準備）。手術過程本身不存在特別之處。出手術室后，法國法律要求必須在手術結束之后將患者轉入麻醉恢復室（或術后監護室，salle de surveillance post-interventionnelle，英語譯成 post-operative monitoring room），除患者病情危急需即刻轉入搶救室外，所有日間手術患者都要在這里進行術后觀察[26]。麻醉恢復室必須設置在手術區域的相鄰地帶，且至少可以容納 4 名術后患者。近 2 年，法國高等衛生署等衛生研究部門提出要簡化這一強制經由麻醉恢復室的法律規定（尤其是針對那些術后即刻恢復的局部麻醉患者），將在今年對這一規定有所放寬。在醫護人員的監督下，當恢復跡象逐步顯現后，患者可回到日間手術中心。麻醉醫生在和外科醫生協商后，簽字批準患者出院。患者出院前會收到一份手術報告和出院準許單。
另外，法國十分重視術后快速恢復方面的方法創新。為減少手術造成的身體和精神上的壓力，預防惡心嘔吐，減少術后疼痛，法國建議同時采用多種措施，幫助患者盡早恢復出院，這類措施包括：術前禁食、預防人體低溫、特殊的止痛技術、限制使用排尿管和鼻胃管、提早恢復進食、通過術前學習更快地做康復動作等[27]。
2.2.3 準許出院階段
法國公共衛生法第 D6124-101 條規定：“在獲得實施手術的外科醫生的同意下，麻醉醫生批準無需住院的患者出院回家”。第 D6124-304 條進一步規定，這一批準必須落實到紙質出院單，必須由相關醫生簽字，并在出院前交給患者。在同一個工作日里多次征詢同一個醫生不同患者的出院意見經常與遵守手術室時間排程相沖突，醫生難以權衡兼顧。法律規定必須進行的術前麻醉談話也會占用麻醉師的時間，讓其分身乏術。因此，法國正在對修訂醫生簽字批準出院這項強制規定進行討論。為避免術后患者不必要的等待時間，日間手術中心管理者需要讓麻醉師或外科醫生在手術間隙能時常從手術室出來，給術后患者簽字確認出院，然而這點很難實現。
2.2.4 術后隨訪
法國對醫療服務連續性十分重視，也就是日間手術術后的服務保障。在法國，如果日間手術機構無法連續提供醫療服務，那么該機構必須要與另一家具備急救條件、全天候不間斷接收患者的公立或私立醫院簽訂合作協議，從而保障服務的連續不間斷。除此之外，法國鼓勵與醫院體系并行的城市醫療體系的衛生技術人員參與進來，共同保障服務的連續性。城市醫療體系不僅包括通常所說的家庭全科醫生，還包括部分專科醫生、護士、體療理療師等衛生專業人員，這些醫技都是醫院體系外的自由職業者[28]。日間手術中心可與這些城市衛生專業人員合作，根據可預計到的術后情況、患者的病史和接受過的治療、患者的心理社會狀況等，共同組織患者術后出院和隨訪。在患者出院后的第 2 天，日間中心要致電患者做術后隨訪。根據患者具體情況，在術后一段時間后進行二次隨訪。
3 發展特點與未來展望
經過上述各種努力，法國日間手術有明顯發展，但相較其他歐美國家仍顯不足和滯后。國際日間手術協會 2009 年公布的對比研究結果就很好地說明了法國日間手術發展相對遲緩：法國的日間手術率不及丹麥和瑞典的一半，與英國、荷蘭和挪威也有明顯差距，僅略高于意大利、西班牙和葡萄牙。不僅如此，和其自身相比，法國在制定日間手術發展目標時也較為謹慎。
除了起步晚、發展較平緩的特點外，法國日間手術另外一個發展特點在于先是在私人營利診所快速發展起來，近些年才在公立醫院發展起來，而且公私立部門之間的差異一直都存在。這一發展差異源自公立醫院長久以來的組織和管理文化。法國公立醫院一直以來的組織邏輯都是圍繞專科、科室和住院展開。不同于私人診所可以偏重某些專科，公立醫院常常需要提供各種類型的外科手術，遵守大區衛生服務規劃制定的目標，保證地區內各種醫療需求。
同時，日間手術將患者置于治療核心的邏輯深刻地改變了醫務人員的工作方法。具體而言，在傳統的住院手術組織中，醫生只需負責所在全日制住院科室的對應床位，而日間手術中心的床位同時由多個外科醫生和麻醉師共用。另外，為最大化手術室的使用效率，法國建議從實名制手術安排向按手術專業類型進行安排的方式進行過渡。實名制手術安排是針對具體的某個外科醫生進行手術時間安排，而按專業類型進行的安排則是將時段安排給某些具體專業領域，這樣能最大限度地利用手術室和手術時間。
4 結語
綜上所述，法國還需要全盤考慮本國醫療體系對日間手術發展的影響，深入思考如何讓長期形成的醫院管理組織文化和醫務人員的思想觀念在最短的時間內接納這種新型的組織形式，并在具備必需的資源和條件后有能力進行深度調整。我國日間手術的發展可借鑒其長處，避免其短處，以此為推動中國日間手術管理的規范化和標準化提供參考。