引用本文： 蔣麗莎, 詹麗莉, 沈誠, 周坤, 車國衛, 馬洪升. 日間手術模式下胸腔鏡手術治療肺結節的安全性分析. 華西醫學, 2020, 35(2): 152-155. doi: 10.7507/1002-0179.202001007 復制
隨著微創外科技術與麻醉藥物的發展，微創手術已逐漸廣泛應用于各類需外科手術治療的疾病，如胸腔鏡肺葉切除治療早期肺癌、腹腔鏡結腸癌根治術、腹腔鏡腎癌根治術等。胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）可替代傳統的開胸手術治療胸部疾病，是診斷和治療肺結節的最佳選擇，有手術時間短、出血少、患者恢復快、切口美觀等優點[1-3]。同時，伴隨著醫學理念的更新迭代，結合不同時期背景下醫患雙方的不同訴求，基于循證醫學的加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念亦被廣泛推薦并應用[4]。近 20 年，我國借鑒了發達國家的日間手術模式[5]，其本質是對傳統手術流程的優化，有計劃地將擇期手術術前檢查前移和護理后延，使患者入院、手術和出院在 24 h 內完成[6-7]。它亦是以循證醫學理論為依據，借助臨床路徑管理為抓手，從而優化和再分配有限的醫療資源，在醫療質量與安全充分保證的前提下提升患者的就醫體驗。目前，肺癌已成為癌癥相關死亡最常見原因，其中約 85% 為非小細胞肺癌（non-small-cell lung cancer，NSCLC）；但約 30% 的 NSCLC 患者確診時為局部晚期而失去手術根治機會，故這類患者是否能及時得到手術治療至關重要。而日間手術模式下 VATS 治療肺結節手術則可較好地解決手術治療及時性的問題[8]。但日間手術管理模式下 VATS 鮮有報道，其安全性與可行性需進一步研究。再者，日間 VATS 不僅對術者的技術要求甚高，對管理者而言，其全周期、全流程、全方位的閉環式管理也是全新的挑戰。本研究對在我院接受日間 VATS 的肺結節患者的臨床資料展開分析，以探討日間手術行 VATS 治療肺結節的可行性與安全性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2019 年 6 月—11 月我院接受日間 VATS 的肺結節患者的臨床資料。納入標準（全部滿足）：① 年齡≤55 歲；② 胸部 CT 肺結節最大徑≤3 cm[9]；③ 美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉風險分級<Ⅲ級。排除標準（滿足其一）：① 心肺功能明顯受損；② 肺結節位于支氣管并造成阻塞性肺炎；③ 有吸煙史；④ 月經期或有凝血機制障礙及出血傾向；⑤ 合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘；⑥ 合并心腦血管疾病；⑦ 多發肺結節考慮肺內轉移或有遠處轉移者；⑧ 放射治療、化學治療、免疫治療或靶向治療后；⑨ 各種原因導致胸膜增厚，懷疑胸腔重度粘連。本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查，審批號：2019 年審（230）號。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
經胸外科專科醫生評估開具入院證后，患者于術前 21 d 內完成心電圖、肺功能、頭胸腹增強 CT、血常規、凝血常規、肝腎功能、電解質、輸血前全套、血型等檢查，并于門診接受麻醉評估。術前患者和家屬均接受健康教育和指導，包括通識教育、病房環境介紹、就診流程介紹、手術方式介紹、正確練習呼吸訓練器、心情疏導等。
1.2.2 手術方法
采用氣管插管全身麻醉后患者取側臥位，常規消毒鋪巾，術前均未留置導尿管。根據患者情況，切口選取腋前線第 3 或第 4 肋間作主操作孔，切口長度約 3 cm。選取腋中線第 7 肋間作鏡孔，長度約 1.5 cm；選取肩胛線第 9 肋間作副操作孔，長度約 2 cm。健側肺單側通氣，手術側肺葉塌陷，胸腔探查分離粘連帶，游離胸膜，根據結節位置、大小、性質行楔形/肺段/肺葉切除。術畢清點紗布、器械無誤，鼓肺試水檢查漏氣，留置引流管，關胸縫合切口，術后返回日間手術中心病房。
1.2.3 疼痛評估方法
術后 6 h 采用疼痛數字評分法（numerical rating scale，NRS）進行評估。該法將一條直線等分為 10 段，用數字 0～10 代替文字以表示疼痛程度，0 分代表無痛，1～3 分為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10 分為不能忍受的劇痛[10]。
1.2.4 圍手術期鎮痛
術前 1 h 口服氨酚羥考酮片 1 片（每片含鹽酸羥考酮 5 mg、對乙酰氨基酚 325 mg），手術切皮前根據患者情況選擇靜脈注射非甾體類消炎鎮痛藥。手術結束后切口部位肋間神經阻滯，術后使用芬太尼透皮貼劑 1 貼（4.2 mg/貼）外用，可持續 72 h。住院期間根據患者病情酌情加用靜脈推注或肌肉注射止痛藥物。術后 2～7 d，患者可按需口服氨酚羥考酮片或非甾體抗炎藥止痛。若術后 3 d 內靜息痛 NRS 評分>5 分可追加 1 貼芬太尼透皮貼劑。如果患者出現神經病理性疼痛，需每日口服普瑞巴林 75 mg，持續 1 周；疼痛皮膚表面涂抹利多卡因乳膏并用保鮮膜覆蓋，3 次/d，持續 1 周。如 1 周后神經病理性疼痛仍無緩解，則需至疼痛科或專科門診就診。
1.2.5 術后管理
患者術后返回至日間手術中心病房后，下床活動和咳嗽時均無漏氣，復查胸部 X 線正側位片顯示胸腔無明顯積氣、積液后，于床旁拔除胸腔引流管。出院后患者可撥打我科 24 h 隨訪電話進行咨詢、反饋、建議等。若需繼續住院觀察的患者可轉至社區醫院進一步觀察或治療。術后 2 周可拆線，或視傷口或引流管情況延遲拆線。術后 1 個月需復查胸部 X 線，并攜帶術后病理報告于胸外科門診復診。告知患者若出現寒戰或發熱（體溫超過 38.5℃）、胸悶氣緊、心率增快、心慌、大汗淋漓、皮下氣腫進行性加重、切口局部紅腫加劇、切口異味分泌物等立即于附近就診，或致電我科 24 h 隨訪電話啟動綠色通道和應急預案。術后分別于第 2、3、30 天進行術后電話隨訪。
1.2.6 觀察指標
觀察患者的年齡、性別、ASA 分級、肺結節最大徑（根據文獻[9]分為>1 cm 且≤2 cm、≤1 cm）、肺結節病理類型、肺結節發生部位、手術方式、淋巴結清掃站數、手術時間、術中出血量、安置胸腔引流管時間、術中變異情況、術后疼痛評分、總住院費用、術后并發癥等。
1.3 統計學方法
本文采用 Graphpad Prism 軟件 7.0a 版進行統計分析和繪圖。正態分布計量資料采用均數±標準差表示，非正態分布計量資料采用中位數表示。計數資料采用例數和百分比表示。
2 結果
2.1 臨床特征
共納入患者 29 例，均在日間手術模式下順利完成 VATS。其中男 5 例（17.2%），女 24 例（82.8%）；年齡 21～53 歲，中位年齡 30 歲；術前 ASA 分級均為Ⅱ級（100.0%）；肺結節最大徑≤1 cm 者 20 例（69.0%），>1 cm 且≤2 cm 者 9 例（31.0%）；術后病理診斷：腺癌 20 例（69.0%），炎性結節 6 例（20.7%），肺泡上皮增生 3 例（10.3%）；肺結節位于右肺者 17 例（58.6%），位于左肺者 12 例（41.4%）；27 例（93.1%）行肺葉（12 例）或肺段（15 例）切除，2 例（6.9%）行楔形切除；清掃的淋巴結≥ 6 站者 23 例（79.3%），<6 站者 6 例（20.7%）。
2.2 術中及術后情況
29 例患者平均手術時間為（78.14±16.37）min，平均術中出血量為（38.15±23.04）mL，平均胸腔引流管安置時間為（577.45±233.70）min；術中均無中轉開胸、大出血，術后 6 h NRS 評分為（2.10±0.56）分；平均住院費用為（33 600±4 611）元。
2.3 術后隨訪情況
患者常規隨訪至術后第 30 天（術后第 1 天指手術次日），隨訪日分別為術后第 2、3 和 30 天。術后當天，1 例（3.4%）因拒絕術后安置胸腔閉式引流管出現氣胸，當天安置胸腔閉式引流管等對癥處理后轉入胸外科病房，于術后第 2 天出院。術后第 2 天，1 例（3.4%）因氣緊于當地醫院診斷為氣胸，再次安置胸腔閉式引流管后氣緊癥狀明顯緩解；1 例（3.4%）出現尿潴留，于當地醫院安置留置導尿管對癥治療，于術后第 4 天拔除尿管后出院。術后第 3 天，1 例（3.4%）出現心率增快，院外對癥處理后好轉。9 例（31.0%）于術后第 1 天開始出現持續咳嗽癥狀，至術后第 7 天咳嗽劇烈程度逐漸降低，持續時間逐漸縮短，不影響日常生活。患者均無血胸、乳糜胸、肺不張等其他并發癥發生。術后第 30 天再次電話隨訪，以上院外對癥處理氣胸、心率增快、尿潴留患者均無復發，持續咳嗽患者癥狀明顯好轉，不影響日常生活。無術后 30 d 內日間手術相關死亡發生。患者術后并發癥及出現時間見圖 1。
圖1
術后不同隨訪時間并發癥發生例數
橫坐標 0 代表手術當天、1～7 代表術后第 1～7 天
3 討論
隨著微創外科技術與麻醉藥物的發展，上世紀 90 年代初 Vallières 等[11]率先報道了日間手術模式下的縱隔鏡下縱隔活檢術，啟迪了日間手術模式下胸外科手術的發展。21 世紀初 Molins 等[12]團隊研究報道了門診胸外科手術的臨床效果和衛生經濟學評價，研究發現縱隔鏡檢查、肺活檢和雙側交感神經切除術在門診胸外科手術中是安全可行的，并且患者的費用明顯減少。日間手術模式下 VATS 治療肺結節或早期肺癌還未見報道。
VATS 是近 20 年來逐漸發展起來的微創手術，現已逐漸作為治療早期 NSCLC 的開胸肺葉切除的替代手術方式，VATS 肺葉切除與傳統開胸手術相比，患者的并發癥發生率和生存率無明顯差異[13-14]，且 VATS 的創傷更小，術中出血量和手術時間均縮短，術后疼痛明顯減輕，術后恢復時間縮短[15]，可促進患者術后早期下床活動，避免醫院感染、深靜脈血栓形成等，從而實現加速康復的目的。我院對日間 VATS 患者的術前評估非常嚴格，要求胸部增強 CT 掃描肺結節的最大徑≤3 cm，并且需行頭部和腹部增強 CT 排除肺外病變。術中每例患者均送術中冰凍病理檢查，并根據結果調整下一步的手術方式。
VATS 常見的并發癥為胸腔積氣、心律失常、肺部感染，甚至死亡。Yan 等[16]納入了 21 項符合標準的研究進行 meta 分析，評估 VATS 肺葉切除與開放肺葉切除術治療早期 NSCLC 的安全性和有效性，結果表明兩組患者的術后胸腔積氣、心律失常、肺部感染并發癥無明顯差異，局部復發率也無明顯差異；但數據表明 VATS 肺葉切除組降低了全身復發率，并提高了患者的 5 年生存率。本研究回顧分析的 29 例患者中有 2 例出現氣胸，其中 1 例是患者拒絕術后安置胸腔閉式引流后出現，轉專科對癥處理后正常出院。尿潴留和心率增快各有 1 例，院外對癥處理后好轉。術后咳嗽是最多的癥狀，以上并發癥或癥狀主要在術后 7 d 內出現，之后逐漸好轉，不影響患者的工作、生活與休息。患者均無血胸、乳糜胸、肺不張、死亡等嚴重并發癥。其他的安全預后指標正在長期隨訪中。
綜上，日間 VATS 治療肺結節需對患者進行嚴格篩選，要求年齡一般不超過 55 歲，胸部 CT 肺結節最大徑≤3 cm，心肺功能無明顯受損且 ASA 分級<Ⅲ級。患者術后需安置胸腔引流管防止氣胸，拔出引流管需進行嚴格的臨床評估和胸部 X 線正側位片排除明顯的積液、積氣，引流管安置時間不少于 9 h。本研究術后常見并發癥為氣胸和咳嗽，可通過精細的手術操作、對癥治療和密切的隨訪而好轉。值得注意的是，日間 VATS 對手術醫生的技術和 ERAS 團隊有較高的要求，同時需要開展醫院和社區醫院上下聯動，配合積極和密切的隨訪，這樣開展日間 VATS 是安全、有保障的，否則其風險可能會比傳統的住院 VATS 高。此外，本研究中的 29 例肺結節患者中，69.0% 的患者術后病理診斷為腺癌或微浸潤性腺癌，31.0% 為良性病變，為日間手術模式下 VATS 肺葉切除治療早期 NSCLC 的安全性和可行性提供了依據，縮短了早期 NSCLC 患者手術等待時間，有利于患者的生存預后。
日間手術與 VATS 的結合開創了我國日間手術歷史的先河，也刷新了既往對于日間手術只是“小手術”的認知。日間 VATS 不僅對醫生、護士和管理者提出了更高的要求，還依賴實時顯像技術和手術器械的發展。此外，其也對團隊密切配合、手術醫生夯實專業、醫患溝通信任帶來全新的挑戰。
隨著微創外科技術與麻醉藥物的發展，微創手術已逐漸廣泛應用于各類需外科手術治療的疾病，如胸腔鏡肺葉切除治療早期肺癌、腹腔鏡結腸癌根治術、腹腔鏡腎癌根治術等。胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）可替代傳統的開胸手術治療胸部疾病，是診斷和治療肺結節的最佳選擇，有手術時間短、出血少、患者恢復快、切口美觀等優點[1-3]。同時，伴隨著醫學理念的更新迭代，結合不同時期背景下醫患雙方的不同訴求，基于循證醫學的加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念亦被廣泛推薦并應用[4]。近 20 年，我國借鑒了發達國家的日間手術模式[5]，其本質是對傳統手術流程的優化，有計劃地將擇期手術術前檢查前移和護理后延，使患者入院、手術和出院在 24 h 內完成[6-7]。它亦是以循證醫學理論為依據，借助臨床路徑管理為抓手，從而優化和再分配有限的醫療資源，在醫療質量與安全充分保證的前提下提升患者的就醫體驗。目前，肺癌已成為癌癥相關死亡最常見原因，其中約 85% 為非小細胞肺癌（non-small-cell lung cancer，NSCLC）；但約 30% 的 NSCLC 患者確診時為局部晚期而失去手術根治機會，故這類患者是否能及時得到手術治療至關重要。而日間手術模式下 VATS 治療肺結節手術則可較好地解決手術治療及時性的問題[8]。但日間手術管理模式下 VATS 鮮有報道，其安全性與可行性需進一步研究。再者，日間 VATS 不僅對術者的技術要求甚高，對管理者而言，其全周期、全流程、全方位的閉環式管理也是全新的挑戰。本研究對在我院接受日間 VATS 的肺結節患者的臨床資料展開分析，以探討日間手術行 VATS 治療肺結節的可行性與安全性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2019 年 6 月—11 月我院接受日間 VATS 的肺結節患者的臨床資料。納入標準（全部滿足）：① 年齡≤55 歲；② 胸部 CT 肺結節最大徑≤3 cm[9]；③ 美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉風險分級<Ⅲ級。排除標準（滿足其一）：① 心肺功能明顯受損；② 肺結節位于支氣管并造成阻塞性肺炎；③ 有吸煙史；④ 月經期或有凝血機制障礙及出血傾向；⑤ 合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘；⑥ 合并心腦血管疾病；⑦ 多發肺結節考慮肺內轉移或有遠處轉移者；⑧ 放射治療、化學治療、免疫治療或靶向治療后；⑨ 各種原因導致胸膜增厚，懷疑胸腔重度粘連。本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查，審批號：2019 年審（230）號。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
經胸外科專科醫生評估開具入院證后，患者于術前 21 d 內完成心電圖、肺功能、頭胸腹增強 CT、血常規、凝血常規、肝腎功能、電解質、輸血前全套、血型等檢查，并于門診接受麻醉評估。術前患者和家屬均接受健康教育和指導，包括通識教育、病房環境介紹、就診流程介紹、手術方式介紹、正確練習呼吸訓練器、心情疏導等。
1.2.2 手術方法
采用氣管插管全身麻醉后患者取側臥位，常規消毒鋪巾，術前均未留置導尿管。根據患者情況，切口選取腋前線第 3 或第 4 肋間作主操作孔，切口長度約 3 cm。選取腋中線第 7 肋間作鏡孔，長度約 1.5 cm；選取肩胛線第 9 肋間作副操作孔，長度約 2 cm。健側肺單側通氣，手術側肺葉塌陷，胸腔探查分離粘連帶，游離胸膜，根據結節位置、大小、性質行楔形/肺段/肺葉切除。術畢清點紗布、器械無誤，鼓肺試水檢查漏氣，留置引流管，關胸縫合切口，術后返回日間手術中心病房。
1.2.3 疼痛評估方法
術后 6 h 采用疼痛數字評分法（numerical rating scale，NRS）進行評估。該法將一條直線等分為 10 段，用數字 0～10 代替文字以表示疼痛程度，0 分代表無痛，1～3 分為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10 分為不能忍受的劇痛[10]。
1.2.4 圍手術期鎮痛
術前 1 h 口服氨酚羥考酮片 1 片（每片含鹽酸羥考酮 5 mg、對乙酰氨基酚 325 mg），手術切皮前根據患者情況選擇靜脈注射非甾體類消炎鎮痛藥。手術結束后切口部位肋間神經阻滯，術后使用芬太尼透皮貼劑 1 貼（4.2 mg/貼）外用，可持續 72 h。住院期間根據患者病情酌情加用靜脈推注或肌肉注射止痛藥物。術后 2～7 d，患者可按需口服氨酚羥考酮片或非甾體抗炎藥止痛。若術后 3 d 內靜息痛 NRS 評分>5 分可追加 1 貼芬太尼透皮貼劑。如果患者出現神經病理性疼痛，需每日口服普瑞巴林 75 mg，持續 1 周；疼痛皮膚表面涂抹利多卡因乳膏并用保鮮膜覆蓋，3 次/d，持續 1 周。如 1 周后神經病理性疼痛仍無緩解，則需至疼痛科或專科門診就診。
1.2.5 術后管理
患者術后返回至日間手術中心病房后，下床活動和咳嗽時均無漏氣，復查胸部 X 線正側位片顯示胸腔無明顯積氣、積液后，于床旁拔除胸腔引流管。出院后患者可撥打我科 24 h 隨訪電話進行咨詢、反饋、建議等。若需繼續住院觀察的患者可轉至社區醫院進一步觀察或治療。術后 2 周可拆線，或視傷口或引流管情況延遲拆線。術后 1 個月需復查胸部 X 線，并攜帶術后病理報告于胸外科門診復診。告知患者若出現寒戰或發熱（體溫超過 38.5℃）、胸悶氣緊、心率增快、心慌、大汗淋漓、皮下氣腫進行性加重、切口局部紅腫加劇、切口異味分泌物等立即于附近就診，或致電我科 24 h 隨訪電話啟動綠色通道和應急預案。術后分別于第 2、3、30 天進行術后電話隨訪。
1.2.6 觀察指標
觀察患者的年齡、性別、ASA 分級、肺結節最大徑（根據文獻[9]分為>1 cm 且≤2 cm、≤1 cm）、肺結節病理類型、肺結節發生部位、手術方式、淋巴結清掃站數、手術時間、術中出血量、安置胸腔引流管時間、術中變異情況、術后疼痛評分、總住院費用、術后并發癥等。
1.3 統計學方法
本文采用 Graphpad Prism 軟件 7.0a 版進行統計分析和繪圖。正態分布計量資料采用均數±標準差表示，非正態分布計量資料采用中位數表示。計數資料采用例數和百分比表示。
2 結果
2.1 臨床特征
共納入患者 29 例，均在日間手術模式下順利完成 VATS。其中男 5 例（17.2%），女 24 例（82.8%）；年齡 21～53 歲，中位年齡 30 歲；術前 ASA 分級均為Ⅱ級（100.0%）；肺結節最大徑≤1 cm 者 20 例（69.0%），>1 cm 且≤2 cm 者 9 例（31.0%）；術后病理診斷：腺癌 20 例（69.0%），炎性結節 6 例（20.7%），肺泡上皮增生 3 例（10.3%）；肺結節位于右肺者 17 例（58.6%），位于左肺者 12 例（41.4%）；27 例（93.1%）行肺葉（12 例）或肺段（15 例）切除，2 例（6.9%）行楔形切除；清掃的淋巴結≥ 6 站者 23 例（79.3%），<6 站者 6 例（20.7%）。
2.2 術中及術后情況
29 例患者平均手術時間為（78.14±16.37）min，平均術中出血量為（38.15±23.04）mL，平均胸腔引流管安置時間為（577.45±233.70）min；術中均無中轉開胸、大出血，術后 6 h NRS 評分為（2.10±0.56）分；平均住院費用為（33 600±4 611）元。
2.3 術后隨訪情況
患者常規隨訪至術后第 30 天（術后第 1 天指手術次日），隨訪日分別為術后第 2、3 和 30 天。術后當天，1 例（3.4%）因拒絕術后安置胸腔閉式引流管出現氣胸，當天安置胸腔閉式引流管等對癥處理后轉入胸外科病房，于術后第 2 天出院。術后第 2 天，1 例（3.4%）因氣緊于當地醫院診斷為氣胸，再次安置胸腔閉式引流管后氣緊癥狀明顯緩解；1 例（3.4%）出現尿潴留，于當地醫院安置留置導尿管對癥治療，于術后第 4 天拔除尿管后出院。術后第 3 天，1 例（3.4%）出現心率增快，院外對癥處理后好轉。9 例（31.0%）于術后第 1 天開始出現持續咳嗽癥狀，至術后第 7 天咳嗽劇烈程度逐漸降低，持續時間逐漸縮短，不影響日常生活。患者均無血胸、乳糜胸、肺不張等其他并發癥發生。術后第 30 天再次電話隨訪，以上院外對癥處理氣胸、心率增快、尿潴留患者均無復發，持續咳嗽患者癥狀明顯好轉，不影響日常生活。無術后 30 d 內日間手術相關死亡發生。患者術后并發癥及出現時間見圖 1。
圖1
術后不同隨訪時間并發癥發生例數
橫坐標 0 代表手術當天、1～7 代表術后第 1～7 天
3 討論
隨著微創外科技術與麻醉藥物的發展，上世紀 90 年代初 Vallières 等[11]率先報道了日間手術模式下的縱隔鏡下縱隔活檢術，啟迪了日間手術模式下胸外科手術的發展。21 世紀初 Molins 等[12]團隊研究報道了門診胸外科手術的臨床效果和衛生經濟學評價，研究發現縱隔鏡檢查、肺活檢和雙側交感神經切除術在門診胸外科手術中是安全可行的，并且患者的費用明顯減少。日間手術模式下 VATS 治療肺結節或早期肺癌還未見報道。
VATS 是近 20 年來逐漸發展起來的微創手術，現已逐漸作為治療早期 NSCLC 的開胸肺葉切除的替代手術方式，VATS 肺葉切除與傳統開胸手術相比，患者的并發癥發生率和生存率無明顯差異[13-14]，且 VATS 的創傷更小，術中出血量和手術時間均縮短，術后疼痛明顯減輕，術后恢復時間縮短[15]，可促進患者術后早期下床活動，避免醫院感染、深靜脈血栓形成等，從而實現加速康復的目的。我院對日間 VATS 患者的術前評估非常嚴格，要求胸部增強 CT 掃描肺結節的最大徑≤3 cm，并且需行頭部和腹部增強 CT 排除肺外病變。術中每例患者均送術中冰凍病理檢查，并根據結果調整下一步的手術方式。
VATS 常見的并發癥為胸腔積氣、心律失常、肺部感染，甚至死亡。Yan 等[16]納入了 21 項符合標準的研究進行 meta 分析，評估 VATS 肺葉切除與開放肺葉切除術治療早期 NSCLC 的安全性和有效性，結果表明兩組患者的術后胸腔積氣、心律失常、肺部感染并發癥無明顯差異，局部復發率也無明顯差異；但數據表明 VATS 肺葉切除組降低了全身復發率，并提高了患者的 5 年生存率。本研究回顧分析的 29 例患者中有 2 例出現氣胸，其中 1 例是患者拒絕術后安置胸腔閉式引流后出現，轉專科對癥處理后正常出院。尿潴留和心率增快各有 1 例，院外對癥處理后好轉。術后咳嗽是最多的癥狀，以上并發癥或癥狀主要在術后 7 d 內出現，之后逐漸好轉，不影響患者的工作、生活與休息。患者均無血胸、乳糜胸、肺不張、死亡等嚴重并發癥。其他的安全預后指標正在長期隨訪中。
綜上，日間 VATS 治療肺結節需對患者進行嚴格篩選，要求年齡一般不超過 55 歲，胸部 CT 肺結節最大徑≤3 cm，心肺功能無明顯受損且 ASA 分級<Ⅲ級。患者術后需安置胸腔引流管防止氣胸，拔出引流管需進行嚴格的臨床評估和胸部 X 線正側位片排除明顯的積液、積氣，引流管安置時間不少于 9 h。本研究術后常見并發癥為氣胸和咳嗽，可通過精細的手術操作、對癥治療和密切的隨訪而好轉。值得注意的是，日間 VATS 對手術醫生的技術和 ERAS 團隊有較高的要求，同時需要開展醫院和社區醫院上下聯動，配合積極和密切的隨訪，這樣開展日間 VATS 是安全、有保障的，否則其風險可能會比傳統的住院 VATS 高。此外，本研究中的 29 例肺結節患者中，69.0% 的患者術后病理診斷為腺癌或微浸潤性腺癌，31.0% 為良性病變，為日間手術模式下 VATS 肺葉切除治療早期 NSCLC 的安全性和可行性提供了依據，縮短了早期 NSCLC 患者手術等待時間，有利于患者的生存預后。
日間手術與 VATS 的結合開創了我國日間手術歷史的先河，也刷新了既往對于日間手術只是“小手術”的認知。日間 VATS 不僅對醫生、護士和管理者提出了更高的要求，還依賴實時顯像技術和手術器械的發展。此外，其也對團隊密切配合、手術醫生夯實專業、醫患溝通信任帶來全新的挑戰。
