引用本文： 楊朝暉, 康立世, 聶博淵, 王慶玲. 日間手術模式與普通住院手術模式治療老年股骨轉子間骨折的臨床療效分析. 華西醫學, 2020, 35(2): 156-160. doi: 10.7507/1002-0179.201912245 復制
日間手術的概念最早由蘇格蘭小兒外科醫生 Nicoll 在 1909 年提出[1]。近 30 年來，日間手術已經發展為一種較為成熟的手術模式，并在世界范圍內迅速發展[2-5]。成立于 2012 年的中國日間手術合作聯盟將日間手術定義為：患者在 1 d（24 h）內入、出院完成的手術或操作（對患者有計劃進行的手術和操作，不含門診手術；特殊病例由于病情需要延期住院的患者，住院最長時間不超過 48 h）[6]。山西醫科大學第二醫院于 2012 年成立山西省首家日間手術部，結合醫院情況，日間手術部骨科方向開展了骨折術后取內固定術、膝關節鏡手術、常見的四肢骨折內固定術、腱鞘及神經松解術等手術，一定程度緩解了山西省患者看病貴、看病難的問題。近年來，隨著人口老齡化的不斷進展，老年股骨轉子間骨折患者也不斷增多[7]，而內固定手術是治療老年股骨轉子間骨折的首選治療方法，其中髓內釘內固定是主流手術方式[8-10]。隨著手術技術的不斷成熟及醫療設備的不斷完善，山西醫科大學第二醫院日間手術部率先開展了日間手術模式下老年股骨轉子間骨折的手術治療，并積累了一定經驗。但目前尚無明確研究證明日間手術模式治療老年股骨轉子間骨折的優越性。因此，我們對日間手術模式及普通住院手術模式治療老年股骨轉子間骨折進行了回顧性對照研究，旨在為今后的臨床工作奠定一定的基礎。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性選取 2018 年 7 月—2019 年 7 月在山西醫科大學第二醫院行日間手術模式治療老年股骨轉子間骨折的全部患者共計 37 例，同時隨機選取同時期普通住院手術模式治療的老年股骨轉子間骨折患者 37 例。納入標準：① 年齡≥65 歲；② 低能量創傷致單純的一側股骨轉子間骨折；③ 新發骨折（受傷至來院時間≤48 h）；④ 不伴有嚴重的合并癥或并發癥并能耐受手術治療；⑤ 行閉合復位髓內釘內固定手術治療。排除標準：① 病理性骨折；② 開放性、多發性、陳舊性股骨轉子間骨折；③ 伴嚴重免疫缺陷、肝臟疾病、血液疾病及心肺功能疾病等；④ 術中根據骨折情況改變手術方式或內固定方式的患者。本研究經山西醫科大學第二醫院倫理委員會審查通過，批件號：（2019）YX 第（212）號。
1.2 治療方法
所有納入股骨轉子間骨折患者經門診醫師初步評估后，由患者及家屬決定是否行日間手術模式治療。所有患者均在蛛網膜下腔阻滯麻醉下施以閉合復位股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）或者聯合拉力交鎖髓內釘內固定手術。
日間手術模式患者在診斷明確后行必要的術前檢查及化驗，如血常規、尿常規、肝腎功能、凝血試驗、術前免疫、胸部 X 線片、心電圖及雙下肢深靜脈超聲等，在麻醉師評估能耐受手術的情況下，于入院后 24 h 內完成內固定手術治療；術后根據患者術中身體狀況與病情轉入外科重癥監護室觀察或返回日間病房，術后常規預防性使用抗菌藥物及抗凝藥物治療，并由專職康復科醫生指導功能康復鍛煉，囑患者坐起、深呼吸，在床上被動加主動活動踝、膝、髖關節。術前一般情況較好、骨折內固定較為穩定的患者，即可開始在醫護人員幫助下扶拐下地不負重或部分負重行走，逐漸增加行走次數，延長行走時間。所有患者經評估達到日間手術出院標準的在術后 24 h 內[6]辦理出院手續。出院后于第 1、2、3、5、7、14 天行電話隨訪，詢問包括一般身體情況、傷口情況、功能鍛煉情況等，并適時給予醫囑建議，囑患者術后第 14 天視傷口情況拆線，術后 1、3、6、12 個月時進行門診復查。
普通住院手術模式患者按照入院常規完成全套化驗檢查，積極控制合并的內科疾病，擇期盡快安排完成內固定手術治療，于手術前 1 天行雙下肢深靜脈超聲檢查；術后根據患者術中身體狀況與病情轉入外科重癥監護室或回普通病房，術后常規預防性使用抗菌藥物、抗凝藥物及補液支持治療。術后根據患者情況積極行踝、膝、髖關節功能鍛煉。患者根據病情，在情況允許下辦理出院手續。囑患者術后第 14 天視傷口情況拆線，術后 1、3、6、12 個月時進行門診復查。
所有患者入院后及術后常規予以三聯霧化預防肺部感染。對于預計手術時間超出 1 h 的患者予以留置尿管，并在術后 6～8 h 內拔除尿管。
1.3 觀察指標
分析比較兩組患者的術前等待時間、手術時間、住院時間、住院費用、圍手術期相關并發癥發生例數、臨床療效等相關指標，對比兩種手術模式的優缺點。其中圍手術期相關并發癥包括術前下肢深靜脈血栓形成、術后譫妄、術后肺部感染、術后泌尿系統感染、術后壓瘡等。本研究中兩組患者均為手術前 1 天行雙下肢深靜脈超聲檢查，評估術前下肢深靜脈血栓形成發生情況；所有患者均于術后 24 h 及 72 h（日間模式組患者于院外第 2 天電話隨訪）時利用譫妄評分量表[11]評估及診斷患者是否有術后譫妄。本研究采用術后患肢髖關節 Harris 評分對兩組手術模式患者進行臨床療效評價，納入患者全部進行電話或門診隨訪，隨訪時間為 6～12 個月。
1.4 統計學方法
選擇 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料以例數和/或百分數表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者一般情況
在納入研究的患者中，所有患者骨折均為跌倒摔傷所致。日間手術組 37 例，其中男 15 例，女 22 例；年齡 66～89 歲，平均（77.9±5.7）歲；骨折 AO 分型：A1 型 10 例，A2 型 24 例，A3 型 3 例。普通模式組 37 例，其中男 13 例，女 24 例；年齡 67～89 歲，平均（78.1±6.8）歲；骨折 AO 分型：A1 型 8 例，A2 型 26 例，A3 型 3 例。兩組性別（χ2=0.230，P=0.632）、年齡（t=0.137，P=0.891）、骨折 AO 分型（χ2=0.302，P=0.860）差異無統計學意義。
兩組中均有患者伴輕度或者中度的內科疾病，日間模式組中有 2 例伴有陳舊性腦梗死，1 例伴有癲癇，9 例合并糖尿病，17 例合并原發性高血壓；普通模式組中有 3 例伴有陳舊性腦梗死，1 例伴有阿爾茨海默病，11 例合并糖尿病，15 例合并原發性高血壓。兩組研究對象合并癥構成情況差異無統計學意義（χ2=2.576，P=0.915）。
2.2 兩種手術模式下患者住院期間各指標的比較
日間模式組在術前等待時間、住院時間以及住院費用方面均明顯優于普通模式組（P<0.05）；但對于手術時間而言，兩組之間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩種手術模式下患者住院期間各指標的比較（n=37， 
）
2.3 圍手術期相關并發癥比較
2.3.1 下肢深靜脈血栓形成
日間模式組有 4 例患者出現術前下肢深靜脈血栓形成，均未累及腘靜脈以上；普通模式組有 14 例患者出現術前下肢深靜脈血栓形成，有 3 例累及腘靜脈以上，放置下腔靜脈濾器后予以手術治療，其中有 1 例患者術后發生肺栓塞，入住重癥監護室對癥支持治療后病情好轉安全出院。日間模式組和普通模式組患者術前下肢深靜脈血栓形成發生率分別為 10.8% 和 37.8%，差異有統計學意義（χ2=7.341，P=0.007）。
2.3.2 術后譫妄
普通模式組有 4 例患者發生術后譫妄，予以鎮靜、抗焦慮等對癥治療后好轉；而日間模式組患者無論在住院還是院外隨訪期間均無一例發生術后譫妄。盡管日間模式組和普通模式組患者術后譫妄發生率分別為 0% 和 10.8%，但兩者之間差異無統計學意義（χ2=2.379，P=0.123）。
2.3.3 圍手術期其他相關并發癥
圍手術期其他相關并發癥包括圍手術期肺部感染、泌尿系統感染以及術后壓瘡等。在本研究中，無一例患者有術后肺部感染、泌尿系統感染以及術后壓瘡等的發生。
2.4 臨床療效評價
所有患者均于術后 4 個月內實現骨折斷端愈合，術后 3 個月髖關節功能恢復良好，Harris 評分全部達到 80 分以上，兩組患者術后髖關節 Harris 評分差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩種手術模式下患者術后髖關節 Harris 評分比較（n=37， 
，分）
2.5 典型病例
患者，女，78 歲，主因摔傷致左髖部疼痛、腫脹、活動受限 8 h 入院。患者于入院前 8 h 在家中不慎摔倒，左髖部著地，當即感左髖部疼痛、活動受限，隨后被家屬送至山西醫科大學第二醫院，X 線骨盆正位及左髖關節側位片示：左股骨轉子間骨折（圖 1a、1b），并收住于日間手術病區。患者 10 年前診斷原發性高血壓，平素口服藥物控制血壓良好，否認糖尿病、心臟病、傳染病等病史。入院當日行抽血術前化驗、胸部 X 線片、心電圖以及雙下肢深靜脈超聲等術前檢查，結果回報并經麻醉醫師評估后，于次日行左股骨轉子間骨折閉合復位 PFNA 內固定術。
圖1
日間手術模式典型患者手術前后影像學圖片及彩色像
a. 術前骨盆 X 線正位片；b. 術前左髖關節 X 線側位片；c. 術后左髖關節 X 線正位片；d. 術后左髖關節 X 線側位片；e. 術后近端皮膚傷口彩色像（3 cm）；f. 術后遠端皮膚傷口彩色像（2 cm、1 cm）；g. 術后第 1 天踩地部分負重鍛煉彩色像
手術經過：患者仰臥于牽引床，臀部墊高，將 C 臂機置于兩腿之間；根據 C 臂機顯示結果，調整患肢位置進行閉合復位。在確認骨折端復位滿意后，對手術部位進行消毒、鋪巾。選取股骨大轉子上方約 5 cm 處，用手術刀縱形切開約 3 cm，確定進針點后，將導針從此處插入股骨髓腔。通過 C 臂機確定導針在髓腔內后，用空心鉆開口器沿導針方向開口，選用合適直徑的 PFNA 主釘插入髓腔內，拔除導針后，將瞄準器的前傾角調整在約 15°，在 C 臂機透視下打入螺旋刀片的螺紋導針。導針的理想位置是在正位片下位于股骨頭的中下 1/3，側位片下位于股骨頭頸正中位置。測量螺旋刀片長度，選擇相應的螺旋刀片并捶擊至限深處，將螺旋刀片鎖定。最后置入 PFNA 遠端固定螺釘，并擰入近端主釘尾帽。C 臂機透視確定骨折復位及 PFNA 位置良好后，沖洗并逐層縫合切口。見圖 1c～1f。
術后常規預防性使用抗菌藥物及抗凝藥物治療。術后第 1 天開始由專職康復科醫生指導功能康復鍛煉，囑患者坐起、深呼吸，在床上被動加主動活動踝、膝、髖關節，并在醫護人員及家屬幫助攙扶下下地部分負重站立行走（圖 1g）。在交代好出院及隨訪注意事項后，患者辦理出院手續。
3 討論
隨著我國老齡化社會的來臨，老年股骨轉子間骨折的發生率逐年升高，預計到 2050 年全球會有 626 萬老年髖部骨折患者[12]。老年髖部骨折的病死率較高，為患者家庭及整個社會帶來沉重的經濟及精神負擔，嚴重影響老年人的幸福感和獲得感。如何積極應對老年股骨轉子間骨折，降低其致殘、致死率，提高患者生活質量，是擺在所有骨科醫師面前的一道難題。本次研究中所有患者均為跌倒所致，跌傷是老年股骨轉子間骨折的首要原因，如何預防跌傷是降低老年股骨轉子間骨折發生率的重要一環。老年髖部骨折又稱為“脆性骨折”，因而骨質疏松是導致老年股骨轉子間骨折又一重要原因[13]。國際上各個發達國家針對老年髖部骨折都發布了應對指南，均建議傷后 24～48 h 內進行手術干預[14-16]，縮短術前等待時間，降低手術并發癥。本研究中，所有日間手術模式組患者均采用閉合復位髓內釘固定的微創手術治療，并在患者身體條件允許的情況下，囑患者術后第 1 天可以在攙扶的情況下下床踩地部分負重。鼓勵患者術后早活動、早鍛煉，可以明顯降低手術并發癥發生率及遠期病死率[14]。這與日間模式組患者下肢深靜脈血栓形成、術后譫妄發生數均明顯少于普通住院手術模式組患者的情況相符合。我國許多發達地區如北京、上海等地多家醫院開設了老年髖部骨折的綠色通道，并建立了由骨科醫師主導，麻醉科、呼吸科、心內科、血管科等多學科醫師共同協作的診治模式為患者保駕護航，縮短術前等待時間，大程度降低患者手術并發癥及病死率，使患者早手術、早鍛煉、早活動，提高老年患者的滿意度和就醫體驗。
本研究所在醫院位于我國中部欠發達地區，醫療資源有限，很難建立髖部骨折的專科病房，因此另辟蹊徑，通過日間手術模式來縮短患者手術前等待時間，并配合高年資的骨科醫師盡快給予患者手術治療，最大程度改善患者預后，符合老年髖部骨折國際診療指南原則。本次研究顯示，日間手術模式患者術前等待時間、住院時間及住院費用明顯少于普通住院手術模式患者，并且兩組患者在術后臨床療效方面無明顯差異，這進一步驗證在日間手術模式下行老年股骨轉子間骨折手術是安全、有效的，并且省時、省錢，降低患者的住院費用，縮短住院時間及手術等待時間，有利于緩解患者“看病難、看病貴”的問題，提高患者及社會的滿意度[17]。近年來，隨著國家衛生健康委員會及各級政府對日間手術的大力推廣，全國各地日間手術中心如雨后春筍一樣繁榮發展，這使得日間手術模式下治療老年股骨轉子間骨折在全國推廣應用成為可能。
綜上所述，日間手術模式下行老年股骨轉子間骨折手術是安全、有效的，相比普通住院手術模式可以明顯縮短術前等待時間、住院時間，降低住院費用，減少術后下肢深靜脈血栓形成的發生，并且可以獲得等同于一般住院手術治療的臨床療效。因此，在沒有髖部骨折專科病房情況下，日間手術治療模式是一種新的思路，值得臨床推廣應用。同時，積極預防老年人意外摔倒，早期發現并治療骨質疏松，是降低老年人髖部骨折發生率的主要努力方向。
日間手術的概念最早由蘇格蘭小兒外科醫生 Nicoll 在 1909 年提出[1]。近 30 年來，日間手術已經發展為一種較為成熟的手術模式，并在世界范圍內迅速發展[2-5]。成立于 2012 年的中國日間手術合作聯盟將日間手術定義為：患者在 1 d（24 h）內入、出院完成的手術或操作（對患者有計劃進行的手術和操作，不含門診手術；特殊病例由于病情需要延期住院的患者，住院最長時間不超過 48 h）[6]。山西醫科大學第二醫院于 2012 年成立山西省首家日間手術部，結合醫院情況，日間手術部骨科方向開展了骨折術后取內固定術、膝關節鏡手術、常見的四肢骨折內固定術、腱鞘及神經松解術等手術，一定程度緩解了山西省患者看病貴、看病難的問題。近年來，隨著人口老齡化的不斷進展，老年股骨轉子間骨折患者也不斷增多[7]，而內固定手術是治療老年股骨轉子間骨折的首選治療方法，其中髓內釘內固定是主流手術方式[8-10]。隨著手術技術的不斷成熟及醫療設備的不斷完善，山西醫科大學第二醫院日間手術部率先開展了日間手術模式下老年股骨轉子間骨折的手術治療，并積累了一定經驗。但目前尚無明確研究證明日間手術模式治療老年股骨轉子間骨折的優越性。因此，我們對日間手術模式及普通住院手術模式治療老年股骨轉子間骨折進行了回顧性對照研究，旨在為今后的臨床工作奠定一定的基礎。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性選取 2018 年 7 月—2019 年 7 月在山西醫科大學第二醫院行日間手術模式治療老年股骨轉子間骨折的全部患者共計 37 例，同時隨機選取同時期普通住院手術模式治療的老年股骨轉子間骨折患者 37 例。納入標準：① 年齡≥65 歲；② 低能量創傷致單純的一側股骨轉子間骨折；③ 新發骨折（受傷至來院時間≤48 h）；④ 不伴有嚴重的合并癥或并發癥并能耐受手術治療；⑤ 行閉合復位髓內釘內固定手術治療。排除標準：① 病理性骨折；② 開放性、多發性、陳舊性股骨轉子間骨折；③ 伴嚴重免疫缺陷、肝臟疾病、血液疾病及心肺功能疾病等；④ 術中根據骨折情況改變手術方式或內固定方式的患者。本研究經山西醫科大學第二醫院倫理委員會審查通過，批件號：（2019）YX 第（212）號。
1.2 治療方法
所有納入股骨轉子間骨折患者經門診醫師初步評估后，由患者及家屬決定是否行日間手術模式治療。所有患者均在蛛網膜下腔阻滯麻醉下施以閉合復位股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）或者聯合拉力交鎖髓內釘內固定手術。
日間手術模式患者在診斷明確后行必要的術前檢查及化驗，如血常規、尿常規、肝腎功能、凝血試驗、術前免疫、胸部 X 線片、心電圖及雙下肢深靜脈超聲等，在麻醉師評估能耐受手術的情況下，于入院后 24 h 內完成內固定手術治療；術后根據患者術中身體狀況與病情轉入外科重癥監護室觀察或返回日間病房，術后常規預防性使用抗菌藥物及抗凝藥物治療，并由專職康復科醫生指導功能康復鍛煉，囑患者坐起、深呼吸，在床上被動加主動活動踝、膝、髖關節。術前一般情況較好、骨折內固定較為穩定的患者，即可開始在醫護人員幫助下扶拐下地不負重或部分負重行走，逐漸增加行走次數，延長行走時間。所有患者經評估達到日間手術出院標準的在術后 24 h 內[6]辦理出院手續。出院后于第 1、2、3、5、7、14 天行電話隨訪，詢問包括一般身體情況、傷口情況、功能鍛煉情況等，并適時給予醫囑建議，囑患者術后第 14 天視傷口情況拆線，術后 1、3、6、12 個月時進行門診復查。
普通住院手術模式患者按照入院常規完成全套化驗檢查，積極控制合并的內科疾病，擇期盡快安排完成內固定手術治療，于手術前 1 天行雙下肢深靜脈超聲檢查；術后根據患者術中身體狀況與病情轉入外科重癥監護室或回普通病房，術后常規預防性使用抗菌藥物、抗凝藥物及補液支持治療。術后根據患者情況積極行踝、膝、髖關節功能鍛煉。患者根據病情，在情況允許下辦理出院手續。囑患者術后第 14 天視傷口情況拆線，術后 1、3、6、12 個月時進行門診復查。
所有患者入院后及術后常規予以三聯霧化預防肺部感染。對于預計手術時間超出 1 h 的患者予以留置尿管，并在術后 6～8 h 內拔除尿管。
1.3 觀察指標
分析比較兩組患者的術前等待時間、手術時間、住院時間、住院費用、圍手術期相關并發癥發生例數、臨床療效等相關指標，對比兩種手術模式的優缺點。其中圍手術期相關并發癥包括術前下肢深靜脈血栓形成、術后譫妄、術后肺部感染、術后泌尿系統感染、術后壓瘡等。本研究中兩組患者均為手術前 1 天行雙下肢深靜脈超聲檢查，評估術前下肢深靜脈血栓形成發生情況；所有患者均于術后 24 h 及 72 h（日間模式組患者于院外第 2 天電話隨訪）時利用譫妄評分量表[11]評估及診斷患者是否有術后譫妄。本研究采用術后患肢髖關節 Harris 評分對兩組手術模式患者進行臨床療效評價，納入患者全部進行電話或門診隨訪，隨訪時間為 6～12 個月。
1.4 統計學方法
選擇 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計數資料以例數和/或百分數表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者一般情況
在納入研究的患者中，所有患者骨折均為跌倒摔傷所致。日間手術組 37 例，其中男 15 例，女 22 例；年齡 66～89 歲，平均（77.9±5.7）歲；骨折 AO 分型：A1 型 10 例，A2 型 24 例，A3 型 3 例。普通模式組 37 例，其中男 13 例，女 24 例；年齡 67～89 歲，平均（78.1±6.8）歲；骨折 AO 分型：A1 型 8 例，A2 型 26 例，A3 型 3 例。兩組性別（χ2=0.230，P=0.632）、年齡（t=0.137，P=0.891）、骨折 AO 分型（χ2=0.302，P=0.860）差異無統計學意義。
兩組中均有患者伴輕度或者中度的內科疾病，日間模式組中有 2 例伴有陳舊性腦梗死，1 例伴有癲癇，9 例合并糖尿病，17 例合并原發性高血壓；普通模式組中有 3 例伴有陳舊性腦梗死，1 例伴有阿爾茨海默病，11 例合并糖尿病，15 例合并原發性高血壓。兩組研究對象合并癥構成情況差異無統計學意義（χ2=2.576，P=0.915）。
2.2 兩種手術模式下患者住院期間各指標的比較
日間模式組在術前等待時間、住院時間以及住院費用方面均明顯優于普通模式組（P<0.05）；但對于手術時間而言，兩組之間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
兩種手術模式下患者住院期間各指標的比較（n=37， ）
2.3 圍手術期相關并發癥比較
2.3.1 下肢深靜脈血栓形成
日間模式組有 4 例患者出現術前下肢深靜脈血栓形成，均未累及腘靜脈以上；普通模式組有 14 例患者出現術前下肢深靜脈血栓形成，有 3 例累及腘靜脈以上，放置下腔靜脈濾器后予以手術治療，其中有 1 例患者術后發生肺栓塞，入住重癥監護室對癥支持治療后病情好轉安全出院。日間模式組和普通模式組患者術前下肢深靜脈血栓形成發生率分別為 10.8% 和 37.8%，差異有統計學意義（χ2=7.341，P=0.007）。
2.3.2 術后譫妄
普通模式組有 4 例患者發生術后譫妄，予以鎮靜、抗焦慮等對癥治療后好轉；而日間模式組患者無論在住院還是院外隨訪期間均無一例發生術后譫妄。盡管日間模式組和普通模式組患者術后譫妄發生率分別為 0% 和 10.8%，但兩者之間差異無統計學意義（χ2=2.379，P=0.123）。
2.3.3 圍手術期其他相關并發癥
圍手術期其他相關并發癥包括圍手術期肺部感染、泌尿系統感染以及術后壓瘡等。在本研究中，無一例患者有術后肺部感染、泌尿系統感染以及術后壓瘡等的發生。
2.4 臨床療效評價
所有患者均于術后 4 個月內實現骨折斷端愈合，術后 3 個月髖關節功能恢復良好，Harris 評分全部達到 80 分以上，兩組患者術后髖關節 Harris 評分差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩種手術模式下患者術后髖關節 Harris 評分比較（n=37， ，分）
2.5 典型病例
患者，女，78 歲，主因摔傷致左髖部疼痛、腫脹、活動受限 8 h 入院。患者于入院前 8 h 在家中不慎摔倒，左髖部著地，當即感左髖部疼痛、活動受限，隨后被家屬送至山西醫科大學第二醫院，X 線骨盆正位及左髖關節側位片示：左股骨轉子間骨折（圖 1a、1b），并收住于日間手術病區。患者 10 年前診斷原發性高血壓，平素口服藥物控制血壓良好，否認糖尿病、心臟病、傳染病等病史。入院當日行抽血術前化驗、胸部 X 線片、心電圖以及雙下肢深靜脈超聲等術前檢查，結果回報并經麻醉醫師評估后，于次日行左股骨轉子間骨折閉合復位 PFNA 內固定術。
圖1
日間手術模式典型患者手術前后影像學圖片及彩色像
a. 術前骨盆 X 線正位片；b. 術前左髖關節 X 線側位片；c. 術后左髖關節 X 線正位片；d. 術后左髖關節 X 線側位片；e. 術后近端皮膚傷口彩色像（3 cm）；f. 術后遠端皮膚傷口彩色像（2 cm、1 cm）；g. 術后第 1 天踩地部分負重鍛煉彩色像
手術經過：患者仰臥于牽引床，臀部墊高，將 C 臂機置于兩腿之間；根據 C 臂機顯示結果，調整患肢位置進行閉合復位。在確認骨折端復位滿意后，對手術部位進行消毒、鋪巾。選取股骨大轉子上方約 5 cm 處，用手術刀縱形切開約 3 cm，確定進針點后，將導針從此處插入股骨髓腔。通過 C 臂機確定導針在髓腔內后，用空心鉆開口器沿導針方向開口，選用合適直徑的 PFNA 主釘插入髓腔內，拔除導針后，將瞄準器的前傾角調整在約 15°，在 C 臂機透視下打入螺旋刀片的螺紋導針。導針的理想位置是在正位片下位于股骨頭的中下 1/3，側位片下位于股骨頭頸正中位置。測量螺旋刀片長度，選擇相應的螺旋刀片并捶擊至限深處，將螺旋刀片鎖定。最后置入 PFNA 遠端固定螺釘，并擰入近端主釘尾帽。C 臂機透視確定骨折復位及 PFNA 位置良好后，沖洗并逐層縫合切口。見圖 1c～1f。
術后常規預防性使用抗菌藥物及抗凝藥物治療。術后第 1 天開始由專職康復科醫生指導功能康復鍛煉，囑患者坐起、深呼吸，在床上被動加主動活動踝、膝、髖關節，并在醫護人員及家屬幫助攙扶下下地部分負重站立行走（圖 1g）。在交代好出院及隨訪注意事項后，患者辦理出院手續。
3 討論
隨著我國老齡化社會的來臨，老年股骨轉子間骨折的發生率逐年升高，預計到 2050 年全球會有 626 萬老年髖部骨折患者[12]。老年髖部骨折的病死率較高，為患者家庭及整個社會帶來沉重的經濟及精神負擔，嚴重影響老年人的幸福感和獲得感。如何積極應對老年股骨轉子間骨折，降低其致殘、致死率，提高患者生活質量，是擺在所有骨科醫師面前的一道難題。本次研究中所有患者均為跌倒所致，跌傷是老年股骨轉子間骨折的首要原因，如何預防跌傷是降低老年股骨轉子間骨折發生率的重要一環。老年髖部骨折又稱為“脆性骨折”，因而骨質疏松是導致老年股骨轉子間骨折又一重要原因[13]。國際上各個發達國家針對老年髖部骨折都發布了應對指南，均建議傷后 24～48 h 內進行手術干預[14-16]，縮短術前等待時間，降低手術并發癥。本研究中，所有日間手術模式組患者均采用閉合復位髓內釘固定的微創手術治療，并在患者身體條件允許的情況下，囑患者術后第 1 天可以在攙扶的情況下下床踩地部分負重。鼓勵患者術后早活動、早鍛煉，可以明顯降低手術并發癥發生率及遠期病死率[14]。這與日間模式組患者下肢深靜脈血栓形成、術后譫妄發生數均明顯少于普通住院手術模式組患者的情況相符合。我國許多發達地區如北京、上海等地多家醫院開設了老年髖部骨折的綠色通道，并建立了由骨科醫師主導，麻醉科、呼吸科、心內科、血管科等多學科醫師共同協作的診治模式為患者保駕護航，縮短術前等待時間，大程度降低患者手術并發癥及病死率，使患者早手術、早鍛煉、早活動，提高老年患者的滿意度和就醫體驗。
本研究所在醫院位于我國中部欠發達地區，醫療資源有限，很難建立髖部骨折的專科病房，因此另辟蹊徑，通過日間手術模式來縮短患者手術前等待時間，并配合高年資的骨科醫師盡快給予患者手術治療，最大程度改善患者預后，符合老年髖部骨折國際診療指南原則。本次研究顯示，日間手術模式患者術前等待時間、住院時間及住院費用明顯少于普通住院手術模式患者，并且兩組患者在術后臨床療效方面無明顯差異，這進一步驗證在日間手術模式下行老年股骨轉子間骨折手術是安全、有效的，并且省時、省錢，降低患者的住院費用，縮短住院時間及手術等待時間，有利于緩解患者“看病難、看病貴”的問題，提高患者及社會的滿意度[17]。近年來，隨著國家衛生健康委員會及各級政府對日間手術的大力推廣，全國各地日間手術中心如雨后春筍一樣繁榮發展，這使得日間手術模式下治療老年股骨轉子間骨折在全國推廣應用成為可能。
綜上所述，日間手術模式下行老年股骨轉子間骨折手術是安全、有效的，相比普通住院手術模式可以明顯縮短術前等待時間、住院時間，降低住院費用，減少術后下肢深靜脈血栓形成的發生，并且可以獲得等同于一般住院手術治療的臨床療效。因此，在沒有髖部骨折專科病房情況下，日間手術治療模式是一種新的思路，值得臨床推廣應用。同時，積極預防老年人意外摔倒，早期發現并治療骨質疏松，是降低老年人髖部骨折發生率的主要努力方向。
