引用本文： 董梅, 李依, 張曉紅. 靶向冷凍消融術治療局限性前列腺癌日間手術模式的應用. 華西醫學, 2020, 35(2): 161-164. doi: 10.7507/1002-0179.202001010 復制
日間手術是指患者在 1 d（24 h）內入、出院完成的手術或操作，不包括門診手術，由于病情需要延期出院，最長住院時間不超過 48 h[1]。目前，歐美發達國家的日間手術量已達到其手術總量的 80%[1]。相比于國外，我國開展日間手術模式的起步時間較晚。日間手術模式作為一種新型醫療服務模式，其高效益、低費用等優勢使其迅速在各醫療機構相繼推廣[2]。研究結果顯示，靶向冷凍消融術是治療局限性前列腺癌術后恢復快、短期療效好的一種具有可靠性的手術方式[3]，但在我國目前開展此項手術的醫院較少，臨床數據缺乏。本研究回顧性分析 2017 年 4 月—2019 年 5 月我院行靶向冷凍消融術的局限性前列腺癌患者的臨床資料，旨在探究日間手術模式下，靶向冷凍消融術治療局限性前列腺癌開展的可行性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2017 年 4 月—2019 年 5 月上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院行靶向冷凍消融治療術的局限性前列腺癌患者。納入標準（全部滿足）：① 符合靶向冷凍消融治療術的手術指征；② 患者及其家屬對冷凍消融治療術的日間手術模式知情同意；③ 通過日間麻醉門診評估無手術禁忌證；④ 診斷為局限性前列腺癌患者。排除標準（滿足其一）：① 出凝血功能異常；② 伴會陰區感染或無法置于截石位；③ 伴隨嚴重心、腦、肺部等疾病。本研究通過上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院醫學倫理委員會審批，審批號：仁濟倫審[2018]152 號。
1.2 日間手術模式
1.2.1 日間手術管理組織
由我院醫務處負責管理日間手術質量與安全，協調各單位合作，促進日間手術健康、安全、有序地發展；日間管理中心接受醫務處的領導，承擔日間手術患者的信息登記、手術預約，出入院服務和隨訪工作；日間病房則主要負責幫助患者盡早恢復飲食和活動能力并評估出院指征問題；日間手術室則是實施日間手術的主要場所。以此垂直化管理確保日間手術模式的高速運轉與順利開展。
1.2.2 日間手術模式開展流程
日間手術流程見圖 1。① 入院前流程。患者持診療卡至相應門診就診后，通過專科醫生進行初步的篩選，確定是否符合日間手術的條件。如相符合，醫生將開具相應檢查項目；如不相符合，則患者將繼續常規的診療模式。醫生及麻醉科根據患者相關檢查結果完成手術及麻醉前評估，符合日間手術條件并同意進行日間手術的患者，醫生將會為其辦理日間手術登記預約。臨近手術日期，醫生提前通知患者，與其再次確認手術日期，并通知患者辦理入院。
圖1
日間手術流程圖
② 住院流程。患者根據所通知的入院日期到相應的日間病房辦理住院手續，由責任醫生和責任護士共同審核患者身份。入院后，為患者進行常規的診療護理，并完善相應的病史等醫療文書。出院前，需對患者進行出院評估，滿足日間手術的出院要求方可出院，否則需暫緩出院或轉至普通病房繼續進行治療。因故暫緩日間手術的患者須重新完善日間手術入院前流程，所有條件均符合后才可再次預約日間手術。
1.2.3 日間手術配合
① 醫護一體化。由助理護士、責任護士、護士長、住院醫師、管床醫師、主任醫師構成“醫護一體化”小組，形成患者-護士-醫生一體化為患者圍手術期提供更為優質化的醫護體驗。
② 術前護理。A. 術前宣教：責任護士與患者保持有效溝通，主動向患者介紹病區環境，向患者詳細講解靶向冷凍治療術的相關知識及術前、術后的相關注意事項；B. 心理護理：了解患者的心理狀態，鼓勵患者增強信心；C. 為患者穿好彈力襪，防止血栓發生；D. 術前備皮；E. 手術前晚 10 點起，患者禁食、禁水。
③ 術中護理。A. 心理護理：安撫患者麻醉開始前的緊張情緒，給予其鼓勵；B. 體位護理：協助患者安置于合適體位，均為截石位，在關節處加墊海綿，防止壓瘡發生；C. 協助醫生：配合主刀醫生，及時根據醫生的需求提供相應物品以確保手術的順利進行。
④ 術后護理。A. 導管護理：妥善固定患者導管，尤其是導尿管，定時檢查尿管是否通暢，觀察尿液顏色、量、性質，教會患者及其家屬保持導尿管清潔及妥善固定導尿管的方法，便于出院后進行自我護理；B. 體位護理：術后需保持平臥位 4 h，使患者處于舒適狀態；C. 傷口護理：觀察傷口敷料的情況，如有滲血、滲液等情況發生，及時告知醫生為其更換敷料；D. 心理護理：及時了解患者術后的心理狀況，給予患者及其家屬相應的心理支持。
1.3 觀察指標
觀察患者一般資料，包括手術次日（術后第 1 天）及術后第 7 天電話隨訪患者滿意度、并發癥發生情況、慢性疼痛情況及導尿管留置時間。
自行設計患者滿意度調查問卷，該問卷一共包含 20 個條目，采用 Likert 5 級評分，1 分表示非常不同意，5 分表示非常同意，總分為 0～100 分，分數越高表示滿意度越高。慢性疼痛情況采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）進行評估，范圍為 0～10 分，0 分為無痛，10 分為劇痛。利用 Clavien分類對手術并發癥進行分級，共分為 5 級，包括Ⅰ級：無需特殊處理的并發癥，但包括止吐、退熱、鎮痛、利尿、電解質等藥物治療、物理治療及床旁處理的切口感染；Ⅱ級：需藥物治療，且包括切口感染需抗菌藥物治療、輸血及全腸外營養，但Ⅰ級并發癥所需的藥物治療除外；Ⅲ級：需外科、內鏡及介入治療；Ⅳ級：對生命存在威脅的并發癥，需到重癥監護室治療；Ⅴ級：死亡[4-5]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析。正態分布計量資料采用均數±標準差表示。計數資料采用例數和百分比表示。
2 結果
共納入患者 98 例，均順利完成手術。患者年齡 47～85 歲，平均（73.43±7.86）歲；住院時間為 1～2 d，平均（1.55±0.43）d，其中 34 例（34.69%）住院 1 d。手術次日及術后第 7 天的患者滿意度均為 100%（98/98）。12 例（12.24%）出院時拔除導尿管，83 例（84.69%）術后 7 d 拔除，3 例（3.06%）因尿潴留保留導尿管至 2 周；導尿管拔除后，患者均控尿滿意。術后當天，8 例（8.16%）出現會陰部輕微疼痛（VAS 評分 2 分），予以口服鎮痛藥物后好轉，其余患者無疼痛不適主訴。靶向冷凍消融術術后并發癥發生 10 例（10.20%），分別為會陰水腫、尿潴留和尿路感染，見表 1。
表1
靶向冷凍消融術術后并發癥（n=98）
3 討論
日間手術這一概念最早由英國的一名小兒外科醫生 James Nicoll[6]在 1909 年提出，并報道了以日間手術模式開展的 8 988 個小兒外科病例。2003 年，國際日間手術協會給予日間手術的定義是“病人在同一個工作日內完成手術或操作并出院的，不包括那些在診所或門診進行的手術或操作”[7]。在歐美國家，日間手術模式得到很好的發展，日間手術占外科手術的比例也逐年上升[8-9]。同時，日間手術模式也獲得了患者及醫生的肯定，超過 60% 的手術患者愿意接受日間手術[10]。而國內給予日間手術的定義更傾向于在 24～48 h 內完成患者由入院、手術到出院整個過程，同樣不包括門診手術。2013 年我國日間手術才開始進入快速發展時期，起步雖晚，但目前日間手術已涵蓋近 60% 的外科手術類型，包括普外科、兒科、骨科、眼科、婦產科、泌尿外科、耳鼻喉科等大部分科室[11]。
開展日間手術模式的主要優點在于：① 減少患者的看病費用。四川大學華西醫院研究顯示，日間手術患者較普通住院患者平均住院時間短、總體治療費用少[12]。② 縮短住院時間，提高床單位周轉率。③ 提高患者滿意率，減少長期住院環境給予患者及其家屬的心理負擔等。
近年，隨著我國社會經濟水平的不斷提升和人民生活飲食習慣的改變，腫瘤譜也逐漸發生變化，其中前列腺癌的發病率呈逐年遞增趨勢[13]。而前列腺癌中低分期、低分級、小體積、低進展性前列腺癌比例也逐漸增高[14]。有研究顯示，針對此類局限性前列腺癌的治療，相比于根治性手術和放射治療，局部治療是更微創與積極的一種治療方法，在避免過度治療的同時，減少腫瘤進展或復發[15-16]。靶向冷凍消融術就屬于局部治療方式的一種，目前在國外已廣泛使用[17-18]，而國內正處于起步探索階段，較少見日間手術模式開展相關研究報道。
本研究結果顯示患者住院時間為 1～2 d，平均住院時間為（1.55±0.43）d，患者住院時間短，符合我國日間手術住院時間要求；患者手術次日及術后第 7 天的滿意度均為 100%，反映患者診療過程體驗良好；患者術后并發癥例數為 10 例（10.20%），主要嚴重并發癥是尿潴留和尿路感染，后續予以留置導尿管和抗炎治療等方法進行適當處理。由此可見，在日間手術模式下開展靶向冷凍消融術治療局限性前列腺癌具有可行性，其術后并發癥少，患者滿意度高，在減輕患者住院經濟負擔的同時，增加了醫院床單位的周轉率，一定程度上緩解了患者“看病難、看病貴”的問題。
為了確保靶向冷凍消融術日間手術模式的順利開展，必須不斷完善日間手術管理機制。患者必須經過嚴格的審核程序，確保其可以采取日間手術的診療模式。患者術后存在尿潴留和尿路感染等并發癥發生的問題，對此應完善以下措施：① 健康宣教：做好患者術后及其出院健康宣教，告知其導尿管居家護理的相關注意事項，強調少量多次飲水的重要性等；② 開設急診綠色通道：急診實行 24 h 專科醫生接診模式，為術后出現并發癥患者提供綠色通道，使患者的術后并發癥可以得到及時而有效的解決。
同時，日間手術模式的發展是建立在術后加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的基礎之上。ERAS 最早由丹麥學者 Kehlet 等[19]提出，是指經過循證醫學的對比，優化麻醉方式、手術方式、康復、護理等各項措施，以此達到減輕對患者術后的生理應激、心理創傷反應和利于加快康復的目的。其中，麻醉管理是至關重要的一部分。ERAS 的指導措施就包括術前縮短禁飲禁食時間，術后盡早活動等[20]。而從本研究可看出患者術前 22 點禁食及術后平臥 4 h，是與 ERAS 理念相異的。主要因為在臨床實踐過程中為了確保患者的麻醉安全，ERAS 理念難以充分實現。針對這一問題，后續將繼續深入研究，探討 ERAS 理念在臨床工作中的充分應用。
綜上所述，在日間手術模式下開展靶向冷凍消融術治療局限性前列腺癌是安全、有效的，患者滿意度高，住院時間短，并發癥少，可有效提升醫療資源利用率，具有日間手術推廣價值。但患者必須嚴格篩選，需具備手術適應證并符合日間手術的要求。
日間手術是指患者在 1 d（24 h）內入、出院完成的手術或操作，不包括門診手術，由于病情需要延期出院，最長住院時間不超過 48 h[1]。目前，歐美發達國家的日間手術量已達到其手術總量的 80%[1]。相比于國外，我國開展日間手術模式的起步時間較晚。日間手術模式作為一種新型醫療服務模式，其高效益、低費用等優勢使其迅速在各醫療機構相繼推廣[2]。研究結果顯示，靶向冷凍消融術是治療局限性前列腺癌術后恢復快、短期療效好的一種具有可靠性的手術方式[3]，但在我國目前開展此項手術的醫院較少，臨床數據缺乏。本研究回顧性分析 2017 年 4 月—2019 年 5 月我院行靶向冷凍消融術的局限性前列腺癌患者的臨床資料，旨在探究日間手術模式下，靶向冷凍消融術治療局限性前列腺癌開展的可行性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2017 年 4 月—2019 年 5 月上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院行靶向冷凍消融治療術的局限性前列腺癌患者。納入標準（全部滿足）：① 符合靶向冷凍消融治療術的手術指征；② 患者及其家屬對冷凍消融治療術的日間手術模式知情同意；③ 通過日間麻醉門診評估無手術禁忌證；④ 診斷為局限性前列腺癌患者。排除標準（滿足其一）：① 出凝血功能異常；② 伴會陰區感染或無法置于截石位；③ 伴隨嚴重心、腦、肺部等疾病。本研究通過上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院醫學倫理委員會審批，審批號：仁濟倫審[2018]152 號。
1.2 日間手術模式
1.2.1 日間手術管理組織
由我院醫務處負責管理日間手術質量與安全，協調各單位合作，促進日間手術健康、安全、有序地發展；日間管理中心接受醫務處的領導，承擔日間手術患者的信息登記、手術預約，出入院服務和隨訪工作；日間病房則主要負責幫助患者盡早恢復飲食和活動能力并評估出院指征問題；日間手術室則是實施日間手術的主要場所。以此垂直化管理確保日間手術模式的高速運轉與順利開展。
1.2.2 日間手術模式開展流程
日間手術流程見圖 1。① 入院前流程。患者持診療卡至相應門診就診后，通過專科醫生進行初步的篩選，確定是否符合日間手術的條件。如相符合，醫生將開具相應檢查項目；如不相符合，則患者將繼續常規的診療模式。醫生及麻醉科根據患者相關檢查結果完成手術及麻醉前評估，符合日間手術條件并同意進行日間手術的患者，醫生將會為其辦理日間手術登記預約。臨近手術日期，醫生提前通知患者，與其再次確認手術日期，并通知患者辦理入院。
圖1
日間手術流程圖
② 住院流程。患者根據所通知的入院日期到相應的日間病房辦理住院手續，由責任醫生和責任護士共同審核患者身份。入院后，為患者進行常規的診療護理，并完善相應的病史等醫療文書。出院前，需對患者進行出院評估，滿足日間手術的出院要求方可出院，否則需暫緩出院或轉至普通病房繼續進行治療。因故暫緩日間手術的患者須重新完善日間手術入院前流程，所有條件均符合后才可再次預約日間手術。
1.2.3 日間手術配合
① 醫護一體化。由助理護士、責任護士、護士長、住院醫師、管床醫師、主任醫師構成“醫護一體化”小組，形成患者-護士-醫生一體化為患者圍手術期提供更為優質化的醫護體驗。
② 術前護理。A. 術前宣教：責任護士與患者保持有效溝通，主動向患者介紹病區環境，向患者詳細講解靶向冷凍治療術的相關知識及術前、術后的相關注意事項；B. 心理護理：了解患者的心理狀態，鼓勵患者增強信心；C. 為患者穿好彈力襪，防止血栓發生；D. 術前備皮；E. 手術前晚 10 點起，患者禁食、禁水。
③ 術中護理。A. 心理護理：安撫患者麻醉開始前的緊張情緒，給予其鼓勵；B. 體位護理：協助患者安置于合適體位，均為截石位，在關節處加墊海綿，防止壓瘡發生；C. 協助醫生：配合主刀醫生，及時根據醫生的需求提供相應物品以確保手術的順利進行。
④ 術后護理。A. 導管護理：妥善固定患者導管，尤其是導尿管，定時檢查尿管是否通暢，觀察尿液顏色、量、性質，教會患者及其家屬保持導尿管清潔及妥善固定導尿管的方法，便于出院后進行自我護理；B. 體位護理：術后需保持平臥位 4 h，使患者處于舒適狀態；C. 傷口護理：觀察傷口敷料的情況，如有滲血、滲液等情況發生，及時告知醫生為其更換敷料；D. 心理護理：及時了解患者術后的心理狀況，給予患者及其家屬相應的心理支持。
1.3 觀察指標
觀察患者一般資料，包括手術次日（術后第 1 天）及術后第 7 天電話隨訪患者滿意度、并發癥發生情況、慢性疼痛情況及導尿管留置時間。
自行設計患者滿意度調查問卷，該問卷一共包含 20 個條目，采用 Likert 5 級評分，1 分表示非常不同意，5 分表示非常同意，總分為 0～100 分，分數越高表示滿意度越高。慢性疼痛情況采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）進行評估，范圍為 0～10 分，0 分為無痛，10 分為劇痛。利用 Clavien分類對手術并發癥進行分級，共分為 5 級，包括Ⅰ級：無需特殊處理的并發癥，但包括止吐、退熱、鎮痛、利尿、電解質等藥物治療、物理治療及床旁處理的切口感染；Ⅱ級：需藥物治療，且包括切口感染需抗菌藥物治療、輸血及全腸外營養，但Ⅰ級并發癥所需的藥物治療除外；Ⅲ級：需外科、內鏡及介入治療；Ⅳ級：對生命存在威脅的并發癥，需到重癥監護室治療；Ⅴ級：死亡[4-5]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析。正態分布計量資料采用均數±標準差表示。計數資料采用例數和百分比表示。
2 結果
共納入患者 98 例，均順利完成手術。患者年齡 47～85 歲，平均（73.43±7.86）歲；住院時間為 1～2 d，平均（1.55±0.43）d，其中 34 例（34.69%）住院 1 d。手術次日及術后第 7 天的患者滿意度均為 100%（98/98）。12 例（12.24%）出院時拔除導尿管，83 例（84.69%）術后 7 d 拔除，3 例（3.06%）因尿潴留保留導尿管至 2 周；導尿管拔除后，患者均控尿滿意。術后當天，8 例（8.16%）出現會陰部輕微疼痛（VAS 評分 2 分），予以口服鎮痛藥物后好轉，其余患者無疼痛不適主訴。靶向冷凍消融術術后并發癥發生 10 例（10.20%），分別為會陰水腫、尿潴留和尿路感染，見表 1。
表1
靶向冷凍消融術術后并發癥（n=98）
3 討論
日間手術這一概念最早由英國的一名小兒外科醫生 James Nicoll[6]在 1909 年提出，并報道了以日間手術模式開展的 8 988 個小兒外科病例。2003 年，國際日間手術協會給予日間手術的定義是“病人在同一個工作日內完成手術或操作并出院的，不包括那些在診所或門診進行的手術或操作”[7]。在歐美國家，日間手術模式得到很好的發展，日間手術占外科手術的比例也逐年上升[8-9]。同時，日間手術模式也獲得了患者及醫生的肯定，超過 60% 的手術患者愿意接受日間手術[10]。而國內給予日間手術的定義更傾向于在 24～48 h 內完成患者由入院、手術到出院整個過程，同樣不包括門診手術。2013 年我國日間手術才開始進入快速發展時期，起步雖晚，但目前日間手術已涵蓋近 60% 的外科手術類型，包括普外科、兒科、骨科、眼科、婦產科、泌尿外科、耳鼻喉科等大部分科室[11]。
開展日間手術模式的主要優點在于：① 減少患者的看病費用。四川大學華西醫院研究顯示，日間手術患者較普通住院患者平均住院時間短、總體治療費用少[12]。② 縮短住院時間，提高床單位周轉率。③ 提高患者滿意率，減少長期住院環境給予患者及其家屬的心理負擔等。
近年，隨著我國社會經濟水平的不斷提升和人民生活飲食習慣的改變，腫瘤譜也逐漸發生變化，其中前列腺癌的發病率呈逐年遞增趨勢[13]。而前列腺癌中低分期、低分級、小體積、低進展性前列腺癌比例也逐漸增高[14]。有研究顯示，針對此類局限性前列腺癌的治療，相比于根治性手術和放射治療，局部治療是更微創與積極的一種治療方法，在避免過度治療的同時，減少腫瘤進展或復發[15-16]。靶向冷凍消融術就屬于局部治療方式的一種，目前在國外已廣泛使用[17-18]，而國內正處于起步探索階段，較少見日間手術模式開展相關研究報道。
本研究結果顯示患者住院時間為 1～2 d，平均住院時間為（1.55±0.43）d，患者住院時間短，符合我國日間手術住院時間要求；患者手術次日及術后第 7 天的滿意度均為 100%，反映患者診療過程體驗良好；患者術后并發癥例數為 10 例（10.20%），主要嚴重并發癥是尿潴留和尿路感染，后續予以留置導尿管和抗炎治療等方法進行適當處理。由此可見，在日間手術模式下開展靶向冷凍消融術治療局限性前列腺癌具有可行性，其術后并發癥少，患者滿意度高，在減輕患者住院經濟負擔的同時，增加了醫院床單位的周轉率，一定程度上緩解了患者“看病難、看病貴”的問題。
為了確保靶向冷凍消融術日間手術模式的順利開展，必須不斷完善日間手術管理機制。患者必須經過嚴格的審核程序，確保其可以采取日間手術的診療模式。患者術后存在尿潴留和尿路感染等并發癥發生的問題，對此應完善以下措施：① 健康宣教：做好患者術后及其出院健康宣教，告知其導尿管居家護理的相關注意事項，強調少量多次飲水的重要性等；② 開設急診綠色通道：急診實行 24 h 專科醫生接診模式，為術后出現并發癥患者提供綠色通道，使患者的術后并發癥可以得到及時而有效的解決。
同時，日間手術模式的發展是建立在術后加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的基礎之上。ERAS 最早由丹麥學者 Kehlet 等[19]提出，是指經過循證醫學的對比，優化麻醉方式、手術方式、康復、護理等各項措施，以此達到減輕對患者術后的生理應激、心理創傷反應和利于加快康復的目的。其中，麻醉管理是至關重要的一部分。ERAS 的指導措施就包括術前縮短禁飲禁食時間，術后盡早活動等[20]。而從本研究可看出患者術前 22 點禁食及術后平臥 4 h，是與 ERAS 理念相異的。主要因為在臨床實踐過程中為了確保患者的麻醉安全，ERAS 理念難以充分實現。針對這一問題，后續將繼續深入研究，探討 ERAS 理念在臨床工作中的充分應用。
綜上所述，在日間手術模式下開展靶向冷凍消融術治療局限性前列腺癌是安全、有效的，患者滿意度高，住院時間短，并發癥少，可有效提升醫療資源利用率，具有日間手術推廣價值。但患者必須嚴格篩選，需具備手術適應證并符合日間手術的要求。
