引用本文： 陳欣, 郁正亞, 倪如暘. 超重、肥胖患者接受超聲引導下大隱靜脈腔內射頻消融閉合日間手術的精細化管理初探. 華西醫學, 2020, 35(2): 165-169. doi: 10.7507/1002-0179.201911297 復制
制定精準、嚴密的流程可以使得日間手術患者順利地接受與擇期住院相同的手術治療，同時不會因為住院方式的改變而增加同種手術的并發癥及不良反應[1]。國外研究表明，超聲引導下大隱靜脈腔內射頻消融閉合術與傳統手術近、遠期療效相當，同時兼具創傷小、恢復快等優點，該術式可在局部麻醉和/或安定鎮痛下完成，患者術后可即刻離床活動[2-4]。目前歐美將其作為大隱靜脈曲張患者的常規術式[5-6]。在切實執行患者準入標準、嚴格履行日間手術流程的情況下，開展超聲引導下大隱靜脈腔內射頻消融閉合日間手術安全、有效。在臨床工作中，超重和肥胖患者術中射頻消融時間長，術后疼痛明顯。因此，本研究分析了在麻醉方式、手術過程及術者相同的情況下體質量指數（body mass index，BMI）對患者術中及術后相關因素的影響，特別關注超重、肥胖患者接受超聲引導下大隱靜脈腔內射頻消融閉合術的安全性及有效性，從而對相應日間手術診療流程進行增補，加強對超重、肥胖患者接受超聲引導下大隱靜脈腔內射頻消融閉合日間手術的精細化管理。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2017 年 7 月 1 日—2019 年 6 月 30 日由同位高年資主治醫師在全身麻醉下完成超聲引導下大隱靜脈腔內射頻消融閉合日間手術的患者。本研究已通過首都醫科大學附屬北京同仁醫院倫理委員會審批。
納入標準（全部滿足）：下肢慢性靜脈功能不全合并淺靜脈曲張 C2～C6 級病變[7]（C5 級病變潰瘍面愈合 1 周以上，C6 級病變潰瘍面無活動性出血）；收縮壓≤150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）且舒張壓≤100 mm Hg；空腹血糖≤7.0 mmol/L；無肝、腎功能衰竭，無凝血功能障礙；心電圖無 ST 段抬高、室性心律失常；胸部 X 線片無占位或急性炎癥表現；治療側大隱靜脈、肌間靜脈及深靜脈無血栓形成。排除標準（滿足其一）：術前檢查大隱靜脈走行紆曲，射頻消融導管不易通過；患者入院后突發治療側大隱靜脈、肌間靜脈及深靜脈血栓。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
根據原衛生部疾病控制司頒布的《中國成人超重和肥胖癥預防與控制指南》[8]，通過 BMI 將患者分為正常組（18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2）、超重組（24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2）、肥胖組（BMI≥28 kg/m2）。
1.2.2 手術方法
術者術前為患者行立位超聲檢查，探頭位置、焦點位置相同（探頭功率：6～11 MHz，中國深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，M7 Expert 便攜式彩色多普勒超聲系統），描記患側大隱靜脈、隱股靜脈交匯及曲張交通靜脈位置，選擇患肢膝內側大隱靜脈主干經 Seldinger 穿刺法將射頻消融導管（德國 Olympus，CelonProCurve 1200-s15）置入大隱靜脈至距隱股靜脈交匯處約 2.50 cm 處。于筋膜下層沿大隱靜脈治療段環周注射腫脹麻醉液（每 470 mL 生理鹽水中加入 20 mL 2% 利多卡因及 8.4% 碳酸氫鈉注射液 10 mL），超聲檢查確認治療靜脈環周包繞腫脹麻醉液后開始進行射頻消融，達到超聲影像下大隱靜脈主干管腔完全消失且射頻消融主機（德國 Olympus，CelonLab PRECISION）出現間斷蜂鳴提示音。術中射頻消融時間以射頻消融主機顯示的射頻消融總和時間為準。射頻消融治療結束后根據術前標記剝脫殘余曲張之交通靜脈，切斷并結扎穿靜脈。
1.2.3 精細化管理
目前我院超聲引導下大隱靜脈腔內射頻消融術日間手術精細化管理對超重及肥胖患者日間手術診療流程進行如下增補：術中保證患者頭低腳高 15～30° 體位，加強治療靜脈回流。全程超聲引導射頻導管消融閉合治療靜脈的同時檢測血流情況，保證治療靜脈的完全閉合。加強術后護理，做到每 2～3 小時采用數字評價量表（numerical rating scale，NRS）對患者疼痛情況進行 1 次評估，根據評分的變化予以對癥支持治療。
出院予以緩解無菌性靜脈炎癥狀的外用藥物（多磺酸黏多糖乳膏等），改善射頻消融區域硬結等不適。術后 1 個月內每周電話隨訪 1 次，了解術區傷口情況并鼓勵患者堅持術后壓力治療（規律穿戴Ⅱ級壓力大腿彈力襪至少 12 個月）。術后 3 個月內鼓勵患者至少進行每月 1 次的門診隨訪，超聲檢查患者隱股靜脈交匯處治療靜脈殘留長度。保證患者至少門診隨訪至術后 1 年。加強門診綠色通道的建設，對術區硬結等不適的患者進行指導、治療。
1.2.4 隨訪
全部患者均于術后 1、3 個月門診隨訪，隨訪超聲檢查均由術者完成。
1.3 觀察指標
① CEAP 分級中的臨床分級（C 分級）[7]：C1：毛細血管擴張或者網狀靜脈擴張；C2：靜脈曲張（直徑≥3 mm）；C3：水腫；C4：繼發于靜脈曲張的皮膚和皮下組織改變；C5：愈合的靜脈性潰瘍；C6：未愈合的靜脈性潰瘍。② 手術時間。③ 術中射頻消融導管終點與隱股交匯的距離。④ 術中射頻消融時間。⑤ 術后 24 h 射頻消融區域 NRS 評分（1～10 分）。⑥ 術后 1 個月射頻消融區域硬結（有或無）。⑦ 術后 1 個月治療靜脈殘留長度。⑧ 術后 3 個月治療靜脈殘留長度。⑨ 患者基本情況：性別、年齡、患側、患病時間、BMI、術后并發癥。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 的統計學軟件進行分析。非正態分布的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）進行統計描述，組間比較采用獨立樣本 Kruskal-Wallis 秩和檢驗，組間兩兩比較使用 Nemenyi 法檢驗，檢驗水準 α=0.05。計數資料采用例數和/或百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，檢驗水準 α=0.05；兩兩組間比較使用 Bonferroni 校正法，檢驗水準 α=0.016 7。
2 結果
2.1 患者基本情況
共納入患者 189 例，男 103 例，女 86 例。其中，正常組 65 例，BMI 為 22.6（21.3，23.4）kg/m2；超重組 77 例，BMI 為 26.1（25.3，27.0）kg/m2；肥胖組 47 例，BMI 為 29.7（28.4，31.2）kg/m2。3 組患者除 BMI 的其他基本情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
患者基本情況
2.2 術中觀察指標
3 組的手術時間（P=0.144）及術中射頻消融導管終點與隱股交匯的距離（P=0.296）差異均無統計學意義。3 組術中射頻消融時間比較，差異有統計學意義（P=0.008）；兩兩比較結果顯示，正常組與超重組差異無統計學意義（P=0.307），而肥胖組較其他 2 組明顯延長（P=0.010）。見表 2。
表2
術中及術后觀察指標和隨訪指標
2.3 術后觀察指標
3 組術后 24 h 射頻消融區域 NRS 評分比較，差異有統計學意義（P<0.001）；兩兩比較結果顯示，正常組與超重組差異無統計學意義（P=0.100），而肥胖組較其他 2 組 NRS 評分明顯升高（P<0.05）。3 組術后 1 個月射頻消融區域硬結發生率比較，差異有統計學意義（P<0.001）；兩兩比較結果顯示，正常組與超重組差異無統計學意義（χ2=2.602，P=0.107），而肥胖組與超重組、正常組比較，差異均有統計學意義（χ2=25.309，P<0.001；χ2=37.060，P<0.001），肥胖組術后 1 個月射頻消融區域硬結發生率明顯升高。3 組術后 1 個月治療靜脈殘留長度比較，差異有統計學意義（P=0.016）；兩兩比較結果顯示，超重組與肥胖組差異無統計學意義（P=0.990），而正常組術后 1 個月治療靜脈殘留長度明顯短于其他 2 組（P<0.05）。3 組術后 3 個月治療靜脈殘留長度比較，差異有統計學意義（P=0.001）；兩兩比較結果顯示，正常組與超重組差異無統計學意義（P=0.840），而肥胖組術后 3 個月治療靜脈殘留長度較其他 2 組明顯延長（P<0.05）。見表 2。
3 討論
3.1 超重、肥胖患者接受超聲引導下大隱靜脈腔內射頻消融閉合日間手術的可行性
2019 年英國日間手術指南提出，肥胖本身并不是日間手術的禁忌，雖然超重、肥胖患者在術中或術后早期發生并發癥的概率更高，但類似并發癥在同類患者擇期住院接受手術治療時也會發生，且相關并發癥可在超重及肥胖患者日間手術出院前得以解決[9]。此外，日間手術麻醉方式的改進、術式微創等優勢促進了患者術后早期活動從而使得肥胖患者更加受益。有研究指出肥胖是造成下肢靜脈瓣膜功能不全的因素之一[10]。本研究中有 124 例患者為超重、肥胖，全部患者接受超聲引導下大隱靜脈腔內射頻消融閉合術后并發癥發生率小于 3%，且各組間并發癥的發生率差異并無統計學意義（P>0.05），提示超重、肥胖患者接受該術式與體重正常組相較同樣安全、有效，故結合我院開展該術式日間手術的工作情況，考慮超重及肥胖的大隱靜脈曲張患者可以同樣安全地接受該類日間手術治療。
3.2 超重、肥胖患者接受超聲引導下大隱靜脈腔內射頻消融閉合術的個體差異
射頻能量是電磁輻射的一種形式，當電磁輻射與物質相互作用時，可將能量轉移到介質中[11]。真皮下隔墊由膠原和網狀蛋白纖維構成，隔墊將皮下脂肪分成小葉[12]。有研究表明，隔墊的存在及其結構會影響脂肪層內靜電場的分布，促進電流通量并增強整體電能吸收，脂肪與隔墊吸收更高的能量造成脂肪層的選擇性加熱[13]。本研究結果顯示肥胖患者在術中射頻消融時長更長，提示皮下堆積的脂肪可能吸收了射頻消融導管的電能造成術中射頻消融效率下降，從而使得術中射頻消融時間延長。射頻電流能在皮下組織內產生的電場對脂肪組織引起不可逆的熱損傷[14]，肥胖患者股內側皮下脂肪更厚，因此受到的不可逆熱損傷也更為嚴重，表現為術后 24 h 射頻消融區域疼痛更為明顯且術后 1 個月射頻消融區域硬結發生率明顯升高。國外研究表明肥胖是引起靜脈曲張射頻消融閉合術后復發的因素之一[15-16]，本研究中超重及肥胖患者術后 1 個月門診超聲檢查治療靜脈殘留長度均較體重正常患者更長（P<0.05），且隨著時間的延長，肥胖患者術后 3 個月的門診隨訪超聲檢查治療靜脈殘留長度與超重患者相較差異也有統計學意義（P<0.05），考慮肥胖所致的腹內壓增高影響靜脈回流并加重靜脈返流，后者對于射頻消融閉合的靜脈造成沖擊。有研究指出壓力治療可減輕靜脈曲張射頻消融閉合術患者的術后疼痛并能改善患者的生理機能，建議 BMI≥24 kg/m2的患者在術后延長壓力治療時間（至少維持 12 個月）以保證手術療效，預防復發[17]。
3.3 超重、肥胖患者接受超聲引導下大隱靜脈腔內射頻消融閉合日間手術的精細化管理
在符合手術納入標準的情況下接受超聲引導下大隱靜脈腔內射頻消融閉合術的超重及肥胖患者由于自身皮下脂肪蓄積量較大，故對此類患者的日間手術需要進行進一步的精細化管理。
本研究發現肥胖組患者術中射頻消融時間明顯延長，故在術中應加強肥胖患者的體位管理，特別是“向治療靜脈周圍注射腫脹麻醉液”以及“射頻消融”這兩個操作階段，頭低腳高 15～30° 可以促進治療靜脈回流，減少血流對于射頻消融過程的影響，同時“射頻消融”全程配合超聲探頭加壓、引導，最大程度地加強閉合效果。隨著體重的增加，肥胖患者術后 24 h 射頻消融區域 NRS 評分明顯升高，所以在日間手術護理方面應該對肥胖患者進行密切的疼痛評分，根據分值變化予以對癥支持治療，必要時予以緩解無菌性靜脈炎癥狀的外用藥物（多磺酸黏多糖乳膏等），提升患者的術后舒適度、消除負面情緒影響，同時加強門診綠色通道建設及出院前宣教，做到對日間手術出院患者的全方位術后管理。
超重及肥胖患者術后 1 個月治療靜脈殘留長度明顯延長且肥胖患者術后 1 個月射頻消融區域硬結發生率明顯升高，所以對于此類患者術者應于術后 1 個月內每周電話隨訪 1 次，對患者的術后生活進行評估、指導，促進良好靜脈習慣的習成。本研究中，肥胖組術后 3 個月治療靜脈殘留長度明顯延長，提示肥胖患者的術后復發風險較高，建議此類患者術后 3 個月內每個月門診隨訪 1 次，督促患者減重，隨訪時術者應超聲檢查患者隱股靜脈交匯處治療靜脈殘留長度，同時鼓勵患者接受規律門診隨訪，最好可門診隨訪至術后 1 年。
由于本研究中各組病例較少且對不同分組患者的超聲影像情況沒有進行全面細致的留存、記錄，亦沒有進行統計學分析，因此對于皮下脂肪厚度給術中超聲引導所造成的影響沒有進行系統全面的描述。我們在現有隨訪資料基礎上對肥胖患者的日間手術診療流程進行了增補，但沒有消瘦患者（BMI<18.5 kg/m2）的相關數據，對于接受超聲引導下大隱靜脈腔內射頻消融閉合日間手術患者的體重分層不夠完整，希望今后對更多患者資料進行積累，以完成更為細致的分層，使得診療流程進一步細化，讓患者得到更為有的放矢的優質診療服務。
綜上所述，本研究通過對超重、肥胖患者接受超聲引導下大隱靜脈腔內射頻消融閉合日間手術的術中、術后觀察項目進行比較，進一步深入推廣了相關精細化診療流程，有助于使更多的患者在接受日間手術的情況下獲得良好的診療及預后。
制定精準、嚴密的流程可以使得日間手術患者順利地接受與擇期住院相同的手術治療，同時不會因為住院方式的改變而增加同種手術的并發癥及不良反應[1]。國外研究表明，超聲引導下大隱靜脈腔內射頻消融閉合術與傳統手術近、遠期療效相當，同時兼具創傷小、恢復快等優點，該術式可在局部麻醉和/或安定鎮痛下完成，患者術后可即刻離床活動[2-4]。目前歐美將其作為大隱靜脈曲張患者的常規術式[5-6]。在切實執行患者準入標準、嚴格履行日間手術流程的情況下，開展超聲引導下大隱靜脈腔內射頻消融閉合日間手術安全、有效。在臨床工作中，超重和肥胖患者術中射頻消融時間長，術后疼痛明顯。因此，本研究分析了在麻醉方式、手術過程及術者相同的情況下體質量指數（body mass index，BMI）對患者術中及術后相關因素的影響，特別關注超重、肥胖患者接受超聲引導下大隱靜脈腔內射頻消融閉合術的安全性及有效性，從而對相應日間手術診療流程進行增補，加強對超重、肥胖患者接受超聲引導下大隱靜脈腔內射頻消融閉合日間手術的精細化管理。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2017 年 7 月 1 日—2019 年 6 月 30 日由同位高年資主治醫師在全身麻醉下完成超聲引導下大隱靜脈腔內射頻消融閉合日間手術的患者。本研究已通過首都醫科大學附屬北京同仁醫院倫理委員會審批。
納入標準（全部滿足）：下肢慢性靜脈功能不全合并淺靜脈曲張 C2～C6 級病變[7]（C5 級病變潰瘍面愈合 1 周以上，C6 級病變潰瘍面無活動性出血）；收縮壓≤150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）且舒張壓≤100 mm Hg；空腹血糖≤7.0 mmol/L；無肝、腎功能衰竭，無凝血功能障礙；心電圖無 ST 段抬高、室性心律失常；胸部 X 線片無占位或急性炎癥表現；治療側大隱靜脈、肌間靜脈及深靜脈無血栓形成。排除標準（滿足其一）：術前檢查大隱靜脈走行紆曲，射頻消融導管不易通過；患者入院后突發治療側大隱靜脈、肌間靜脈及深靜脈血栓。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
根據原衛生部疾病控制司頒布的《中國成人超重和肥胖癥預防與控制指南》[8]，通過 BMI 將患者分為正常組（18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2）、超重組（24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2）、肥胖組（BMI≥28 kg/m2）。
1.2.2 手術方法
術者術前為患者行立位超聲檢查，探頭位置、焦點位置相同（探頭功率：6～11 MHz，中國深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，M7 Expert 便攜式彩色多普勒超聲系統），描記患側大隱靜脈、隱股靜脈交匯及曲張交通靜脈位置，選擇患肢膝內側大隱靜脈主干經 Seldinger 穿刺法將射頻消融導管（德國 Olympus，CelonProCurve 1200-s15）置入大隱靜脈至距隱股靜脈交匯處約 2.50 cm 處。于筋膜下層沿大隱靜脈治療段環周注射腫脹麻醉液（每 470 mL 生理鹽水中加入 20 mL 2% 利多卡因及 8.4% 碳酸氫鈉注射液 10 mL），超聲檢查確認治療靜脈環周包繞腫脹麻醉液后開始進行射頻消融，達到超聲影像下大隱靜脈主干管腔完全消失且射頻消融主機（德國 Olympus，CelonLab PRECISION）出現間斷蜂鳴提示音。術中射頻消融時間以射頻消融主機顯示的射頻消融總和時間為準。射頻消融治療結束后根據術前標記剝脫殘余曲張之交通靜脈，切斷并結扎穿靜脈。
1.2.3 精細化管理
目前我院超聲引導下大隱靜脈腔內射頻消融術日間手術精細化管理對超重及肥胖患者日間手術診療流程進行如下增補：術中保證患者頭低腳高 15～30° 體位，加強治療靜脈回流。全程超聲引導射頻導管消融閉合治療靜脈的同時檢測血流情況，保證治療靜脈的完全閉合。加強術后護理，做到每 2～3 小時采用數字評價量表（numerical rating scale，NRS）對患者疼痛情況進行 1 次評估，根據評分的變化予以對癥支持治療。
出院予以緩解無菌性靜脈炎癥狀的外用藥物（多磺酸黏多糖乳膏等），改善射頻消融區域硬結等不適。術后 1 個月內每周電話隨訪 1 次，了解術區傷口情況并鼓勵患者堅持術后壓力治療（規律穿戴Ⅱ級壓力大腿彈力襪至少 12 個月）。術后 3 個月內鼓勵患者至少進行每月 1 次的門診隨訪，超聲檢查患者隱股靜脈交匯處治療靜脈殘留長度。保證患者至少門診隨訪至術后 1 年。加強門診綠色通道的建設，對術區硬結等不適的患者進行指導、治療。
1.2.4 隨訪
全部患者均于術后 1、3 個月門診隨訪，隨訪超聲檢查均由術者完成。
1.3 觀察指標
① CEAP 分級中的臨床分級（C 分級）[7]：C1：毛細血管擴張或者網狀靜脈擴張；C2：靜脈曲張（直徑≥3 mm）；C3：水腫；C4：繼發于靜脈曲張的皮膚和皮下組織改變；C5：愈合的靜脈性潰瘍；C6：未愈合的靜脈性潰瘍。② 手術時間。③ 術中射頻消融導管終點與隱股交匯的距離。④ 術中射頻消融時間。⑤ 術后 24 h 射頻消融區域 NRS 評分（1～10 分）。⑥ 術后 1 個月射頻消融區域硬結（有或無）。⑦ 術后 1 個月治療靜脈殘留長度。⑧ 術后 3 個月治療靜脈殘留長度。⑨ 患者基本情況：性別、年齡、患側、患病時間、BMI、術后并發癥。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 的統計學軟件進行分析。非正態分布的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）進行統計描述，組間比較采用獨立樣本 Kruskal-Wallis 秩和檢驗，組間兩兩比較使用 Nemenyi 法檢驗，檢驗水準 α=0.05。計數資料采用例數和/或百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，檢驗水準 α=0.05；兩兩組間比較使用 Bonferroni 校正法，檢驗水準 α=0.016 7。
2 結果
2.1 患者基本情況
共納入患者 189 例，男 103 例，女 86 例。其中，正常組 65 例，BMI 為 22.6（21.3，23.4）kg/m2；超重組 77 例，BMI 為 26.1（25.3，27.0）kg/m2；肥胖組 47 例，BMI 為 29.7（28.4，31.2）kg/m2。3 組患者除 BMI 的其他基本情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
患者基本情況
2.2 術中觀察指標
3 組的手術時間（P=0.144）及術中射頻消融導管終點與隱股交匯的距離（P=0.296）差異均無統計學意義。3 組術中射頻消融時間比較，差異有統計學意義（P=0.008）；兩兩比較結果顯示，正常組與超重組差異無統計學意義（P=0.307），而肥胖組較其他 2 組明顯延長（P=0.010）。見表 2。
表2
術中及術后觀察指標和隨訪指標
2.3 術后觀察指標
3 組術后 24 h 射頻消融區域 NRS 評分比較，差異有統計學意義（P<0.001）；兩兩比較結果顯示，正常組與超重組差異無統計學意義（P=0.100），而肥胖組較其他 2 組 NRS 評分明顯升高（P<0.05）。3 組術后 1 個月射頻消融區域硬結發生率比較，差異有統計學意義（P<0.001）；兩兩比較結果顯示，正常組與超重組差異無統計學意義（χ2=2.602，P=0.107），而肥胖組與超重組、正常組比較，差異均有統計學意義（χ2=25.309，P<0.001；χ2=37.060，P<0.001），肥胖組術后 1 個月射頻消融區域硬結發生率明顯升高。3 組術后 1 個月治療靜脈殘留長度比較，差異有統計學意義（P=0.016）；兩兩比較結果顯示，超重組與肥胖組差異無統計學意義（P=0.990），而正常組術后 1 個月治療靜脈殘留長度明顯短于其他 2 組（P<0.05）。3 組術后 3 個月治療靜脈殘留長度比較，差異有統計學意義（P=0.001）；兩兩比較結果顯示，正常組與超重組差異無統計學意義（P=0.840），而肥胖組術后 3 個月治療靜脈殘留長度較其他 2 組明顯延長（P<0.05）。見表 2。
3 討論
3.1 超重、肥胖患者接受超聲引導下大隱靜脈腔內射頻消融閉合日間手術的可行性
2019 年英國日間手術指南提出，肥胖本身并不是日間手術的禁忌，雖然超重、肥胖患者在術中或術后早期發生并發癥的概率更高，但類似并發癥在同類患者擇期住院接受手術治療時也會發生，且相關并發癥可在超重及肥胖患者日間手術出院前得以解決[9]。此外，日間手術麻醉方式的改進、術式微創等優勢促進了患者術后早期活動從而使得肥胖患者更加受益。有研究指出肥胖是造成下肢靜脈瓣膜功能不全的因素之一[10]。本研究中有 124 例患者為超重、肥胖，全部患者接受超聲引導下大隱靜脈腔內射頻消融閉合術后并發癥發生率小于 3%，且各組間并發癥的發生率差異并無統計學意義（P>0.05），提示超重、肥胖患者接受該術式與體重正常組相較同樣安全、有效，故結合我院開展該術式日間手術的工作情況，考慮超重及肥胖的大隱靜脈曲張患者可以同樣安全地接受該類日間手術治療。
3.2 超重、肥胖患者接受超聲引導下大隱靜脈腔內射頻消融閉合術的個體差異
射頻能量是電磁輻射的一種形式，當電磁輻射與物質相互作用時，可將能量轉移到介質中[11]。真皮下隔墊由膠原和網狀蛋白纖維構成，隔墊將皮下脂肪分成小葉[12]。有研究表明，隔墊的存在及其結構會影響脂肪層內靜電場的分布，促進電流通量并增強整體電能吸收，脂肪與隔墊吸收更高的能量造成脂肪層的選擇性加熱[13]。本研究結果顯示肥胖患者在術中射頻消融時長更長，提示皮下堆積的脂肪可能吸收了射頻消融導管的電能造成術中射頻消融效率下降，從而使得術中射頻消融時間延長。射頻電流能在皮下組織內產生的電場對脂肪組織引起不可逆的熱損傷[14]，肥胖患者股內側皮下脂肪更厚，因此受到的不可逆熱損傷也更為嚴重，表現為術后 24 h 射頻消融區域疼痛更為明顯且術后 1 個月射頻消融區域硬結發生率明顯升高。國外研究表明肥胖是引起靜脈曲張射頻消融閉合術后復發的因素之一[15-16]，本研究中超重及肥胖患者術后 1 個月門診超聲檢查治療靜脈殘留長度均較體重正常患者更長（P<0.05），且隨著時間的延長，肥胖患者術后 3 個月的門診隨訪超聲檢查治療靜脈殘留長度與超重患者相較差異也有統計學意義（P<0.05），考慮肥胖所致的腹內壓增高影響靜脈回流并加重靜脈返流，后者對于射頻消融閉合的靜脈造成沖擊。有研究指出壓力治療可減輕靜脈曲張射頻消融閉合術患者的術后疼痛并能改善患者的生理機能，建議 BMI≥24 kg/m2的患者在術后延長壓力治療時間（至少維持 12 個月）以保證手術療效，預防復發[17]。
3.3 超重、肥胖患者接受超聲引導下大隱靜脈腔內射頻消融閉合日間手術的精細化管理
在符合手術納入標準的情況下接受超聲引導下大隱靜脈腔內射頻消融閉合術的超重及肥胖患者由于自身皮下脂肪蓄積量較大，故對此類患者的日間手術需要進行進一步的精細化管理。
本研究發現肥胖組患者術中射頻消融時間明顯延長，故在術中應加強肥胖患者的體位管理，特別是“向治療靜脈周圍注射腫脹麻醉液”以及“射頻消融”這兩個操作階段，頭低腳高 15～30° 可以促進治療靜脈回流，減少血流對于射頻消融過程的影響，同時“射頻消融”全程配合超聲探頭加壓、引導，最大程度地加強閉合效果。隨著體重的增加，肥胖患者術后 24 h 射頻消融區域 NRS 評分明顯升高，所以在日間手術護理方面應該對肥胖患者進行密切的疼痛評分，根據分值變化予以對癥支持治療，必要時予以緩解無菌性靜脈炎癥狀的外用藥物（多磺酸黏多糖乳膏等），提升患者的術后舒適度、消除負面情緒影響，同時加強門診綠色通道建設及出院前宣教，做到對日間手術出院患者的全方位術后管理。
超重及肥胖患者術后 1 個月治療靜脈殘留長度明顯延長且肥胖患者術后 1 個月射頻消融區域硬結發生率明顯升高，所以對于此類患者術者應于術后 1 個月內每周電話隨訪 1 次，對患者的術后生活進行評估、指導，促進良好靜脈習慣的習成。本研究中，肥胖組術后 3 個月治療靜脈殘留長度明顯延長，提示肥胖患者的術后復發風險較高，建議此類患者術后 3 個月內每個月門診隨訪 1 次，督促患者減重，隨訪時術者應超聲檢查患者隱股靜脈交匯處治療靜脈殘留長度，同時鼓勵患者接受規律門診隨訪，最好可門診隨訪至術后 1 年。
由于本研究中各組病例較少且對不同分組患者的超聲影像情況沒有進行全面細致的留存、記錄，亦沒有進行統計學分析，因此對于皮下脂肪厚度給術中超聲引導所造成的影響沒有進行系統全面的描述。我們在現有隨訪資料基礎上對肥胖患者的日間手術診療流程進行了增補，但沒有消瘦患者（BMI<18.5 kg/m2）的相關數據，對于接受超聲引導下大隱靜脈腔內射頻消融閉合日間手術患者的體重分層不夠完整，希望今后對更多患者資料進行積累，以完成更為細致的分層，使得診療流程進一步細化，讓患者得到更為有的放矢的優質診療服務。
綜上所述，本研究通過對超重、肥胖患者接受超聲引導下大隱靜脈腔內射頻消融閉合日間手術的術中、術后觀察項目進行比較，進一步深入推廣了相關精細化診療流程，有助于使更多的患者在接受日間手術的情況下獲得良好的診療及預后。
