引用本文： 李瑛, 陳嵐, 肖維俊, 盧詩俊博, 向錢. 四川省醫院感染經濟負擔研究. 華西醫學, 2020, 35(8): 954-957. doi: 10.7507/1002-0179.202001117 復制
醫院感染給患者帶來嚴重的負擔，且呈逐年增長的態勢[1-2]，醫院感染延長患者住院時間，增加患者住院費用，降低病床周轉率[1, 3-4]，嚴重影響醫療質量。醫院感染疾病負擔方面相關文獻研究報道很多，但在中國四川的研究卻相對較少，四川 2016 年住院人數 1654.90 萬人，橫斷面調查顯示醫院感染患病率 2.30%[5]，了解并評估四川地區醫院感染導致的患者負擔，對有針對性地強化醫院感染管理具有現實意義。本研究以四川省醫院感染橫斷面調查為基礎，通過匹配為基礎的巢式病例對照研究，評價四川地區醫院感染經濟負擔。
1 資料與方法
1.1 研究對象
以 2016 年 10 月已開展的四川省醫院感染橫斷面調查為基礎確定研究對象。2016 年開展的四川省醫院感染橫斷面調查共涉及 517 家公立醫院，其中<300 張床位 281 家，300～599 張床位 115 家，600～899 張床位 69 家，>900 張床位 52 家。
2016 年 10 月—11 月，共 51 家公立醫院自愿加入醫院感染經濟負擔調查。該經濟負擔調查以橫斷面調查的醫院感染病例和非感染病例作為研究對象，采用匹配為基礎的巢式病例對照研究，以 1∶1 的比例對醫院感染患者進行匹配。研究對象包括醫院感染患者（醫院感染組）和對照匹配患者（非醫院感染組）。醫院感染患者診斷標準：原衛生部 2001 年頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》[6]。對照匹配患者為未發生醫院感染并滿足所有匹配條件者。本研究通過四川省醫學科學院·四川省人民醫院醫學倫理委員會審查，審批號：倫審（研）2019 年第 313 號。
1.2 研究方法
1.2.1 病例抽取
對 51 家醫院全部進行病例抽取。運用機械抽樣方法隨機在每家醫院抽取至少 10 例醫院感染患者，不足 10 例的醫院將醫院感染病例全部納入調查。
抽樣方法：先將橫斷面調查獲得的醫院感染患者編號；再將醫院感染患者總數除以 10，得到抽樣間隔；接著隨機抽取一張人民幣，取其編號的最后幾位數，確定具體取幾位數的原則是使所取的數字為不大于抽樣間隔數的最大數，從而確定第 1 個被抽取的醫院感染患者；最后用所取的不大于抽樣間隔數的最大數加抽樣間隔，確定第 2 個被抽取的醫院感染患者；依此類推，確定所有被抽取的醫院感染患者。
1.2.2 對照匹配
以 1∶1 的比例按順序對以下因素進行匹配，匹配滿病例數量則停止匹配：① 橫斷面調查中與醫院感染患者入住同一科室的非醫院感染患者；② 住院總時長（出院時間－入院時間）應不小于醫院感染病例發生感染前的住院時長（感染時間－入院時間）；③ 與醫院感染病例相同性別；④ 相同年齡段（年齡相差≤5 歲），不滿 1 歲的嬰幼兒病例應選擇 1 歲以內的對照；⑤ 以下 3 點需與病例一致：入住時是否存在社區感染，1 年內是否反復住院（≥2 次/年），是否有腫瘤、艾滋病、營養不良等免疫功能低下的情況；⑥ 與醫院感染病例臨床病情分類分值相同，臨床病情分類分值使用《醫院感染監測規范 WS/T 312－2009》中的臨床病情分類和分值賦值[7]。
1.3 變量賦值情況
為消除混雜因素的影響，本研究對醫院規模和醫院所屬地區經濟狀況進行了分類賦值：① 將地區按國內生產總值（gross domestic product，GDP）[8]進行分類賦值；② 醫院規模按床位數進行分類賦值。見表 1。
表1
變量賦值情況
1.4 觀察指標
觀察納入患者一般特征，并隨訪觀察每一位調查對象直至其出院。通過查閱電子病歷和感染控制監測信息系統，隨訪患者自入組之后的死亡情況和產生的住院直接經濟費用情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件對數據進行統計分析。正態分布計量資料采用均數±標準差表示；非正態分布計量資料采用中位數（最小值，最大值）表示。計數資料采用例數和對子數表示，相對數的比較用配對 χ2 檢驗，非正態分布計量資料的比較用 Kolmogorov-Smirnov 秩檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 匹配和數據清理結果
共納入 225 對、450 例患者，滿足所有匹配條件的對子共 175 對、350 例患者。按匹配情況對數據進行清理，剔除不符合匹配條件的對子數共 50 對，包括住院總時長匹配情況較差，共 48 對、96 例患者在住院總時長因素上未匹配成功；因不匹配條件重合，共 2 對、4 例未匹配成功。各條件匹配結果見表 2。
表2
患者匹配和數據清理情況（例）
2.2 一般情況
共在 51 家醫院內抽取了 175 對患者。醫院感染組與非醫院感染組患者年齡分別為（58.15±20.56）、（57.76±20.09）歲。醫院感染組與非醫院感染組患者的年齡、臨床病情分類分值、性別、入院時是否存在社區感染、1 年內是否反復住院、是否有免疫功能低下等一般特征作為匹配條件，見表 3。
表3
不同經濟條件和規模醫院研究對象構成比
2.3 醫院感染經濟負擔整體情況
醫院感染組與非醫院感染組病死率分別為 5.14%（9/175）、3.43%（6/175），差異無統計學意義（χ2=0.052，P=0.820）。醫院感染組與非醫院感染組住院費用中位數（最小值，最大值）分別為 14 063.20（0，253 853.75）、8 536.91（0，224 076.00）元，配對患者住院費用差的中位數（最小值，最大值）為 3 362.00（–51 356.40，242 816.07）元，差異有統計學意義（Z=3.275，P<0.001）。
2.4 醫院感染經濟負擔情況
無論醫院規模大小或醫院所在地區經濟條件如何，醫院感染均會導致患者的住院費用升高，差異均有統計學意義（P<0.05）。不同部位的醫院感染患者住院費用結果顯示，血流感染、淺表切口感染、深切口感染、泌尿系統感染、下呼吸道感染和胃腸道感染的住院費用差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
匹配對子間的住院費用比較
3 討論
3.1 醫院感染導致住院患者的住院費用增加
本研究是前瞻性的巢式病例對照研究，使用匹配的方法排除了混雜因素的影響，結果表明醫院感染增加了住院患者住院費用，配對患者醫院感染增加住院費用 –51 356.40～242 816.07 元，中位數為 3 362.00 元。本研究未對醫院感染的病原體和感染類型進行分類分析，因此無法評估多重耐藥菌醫院感染導致的額外費用是否更高，但其他類似研究表明，多重耐藥菌醫院感染患者的總住院費用是非多重耐藥菌醫院感染患者的 1.4 倍和 1.7 倍[9-11]。
3.2 醫院感染經濟負擔研究的應用
許多醫院感染被認為是可以預防的，與醫院感染相關的額外成本是可以避免的[12]。2018 年中國全面推行的單病種付費政策[13]，可以刺激醫院強化對醫院感染的管理。但同時本研究發現不同部位醫院感染導致的額外經濟負擔差異較大，單病種付費在執行過程中應高度重視這種情況，針對不同部位的醫院感染制定不同的報銷范圍和比例。例如美國醫療保險和醫療補助服務中心的做法值得學習借鑒，其篩選 3 種部位的醫院感染（部分手術部位感染、導管相關血流感染以及導管相關的尿路感染）不納入報銷范疇[14]。中國目前的醫療保險體系中未涉及醫院感染管理，行業內部的規范化管理是目前我國的做法，但效果和持續改進的動力很難保障。但我國政府已認識到了可以通過更好的資源配置去激勵醫院感染管理[15]，那么類似本研究的經濟學評價數據會為未來的政策制定提供參考。
3.3 本研究的局限性
本研究雖然在四川省參與現患率調查的醫院中展開，保證了數據質量，但同時限制了樣本量，21 個市州僅有 51 家醫院參與了調查，所以結論有待進一步更大范圍的多中心研究加以證實。此外，本研究未考慮患者住院費用報銷比例，不能分別準確評價醫院感染導致的患者個人、醫院和社會 3 個方面的經濟負擔。
綜上，本研究提示醫院感染可能大幅增加了患者的住院費用，進而導致醫療保險費用的大幅增長，給患者、醫療保險部門以及國家帶來巨大的經濟負擔，降低本就稀少的醫療資源利用率。因此，有關部門應增加對醫院感染預防與控制的投入力度，包括人財物 3 個方面的資源投入，盡量減少醫院感染的發生。
醫院感染給患者帶來嚴重的負擔，且呈逐年增長的態勢[1-2]，醫院感染延長患者住院時間，增加患者住院費用，降低病床周轉率[1, 3-4]，嚴重影響醫療質量。醫院感染疾病負擔方面相關文獻研究報道很多，但在中國四川的研究卻相對較少，四川 2016 年住院人數 1654.90 萬人，橫斷面調查顯示醫院感染患病率 2.30%[5]，了解并評估四川地區醫院感染導致的患者負擔，對有針對性地強化醫院感染管理具有現實意義。本研究以四川省醫院感染橫斷面調查為基礎，通過匹配為基礎的巢式病例對照研究，評價四川地區醫院感染經濟負擔。
1 資料與方法
1.1 研究對象
以 2016 年 10 月已開展的四川省醫院感染橫斷面調查為基礎確定研究對象。2016 年開展的四川省醫院感染橫斷面調查共涉及 517 家公立醫院，其中<300 張床位 281 家，300～599 張床位 115 家，600～899 張床位 69 家，>900 張床位 52 家。
2016 年 10 月—11 月，共 51 家公立醫院自愿加入醫院感染經濟負擔調查。該經濟負擔調查以橫斷面調查的醫院感染病例和非感染病例作為研究對象，采用匹配為基礎的巢式病例對照研究，以 1∶1 的比例對醫院感染患者進行匹配。研究對象包括醫院感染患者（醫院感染組）和對照匹配患者（非醫院感染組）。醫院感染患者診斷標準：原衛生部 2001 年頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》[6]。對照匹配患者為未發生醫院感染并滿足所有匹配條件者。本研究通過四川省醫學科學院·四川省人民醫院醫學倫理委員會審查，審批號：倫審（研）2019 年第 313 號。
1.2 研究方法
1.2.1 病例抽取
對 51 家醫院全部進行病例抽取。運用機械抽樣方法隨機在每家醫院抽取至少 10 例醫院感染患者，不足 10 例的醫院將醫院感染病例全部納入調查。
抽樣方法：先將橫斷面調查獲得的醫院感染患者編號；再將醫院感染患者總數除以 10，得到抽樣間隔；接著隨機抽取一張人民幣，取其編號的最后幾位數，確定具體取幾位數的原則是使所取的數字為不大于抽樣間隔數的最大數，從而確定第 1 個被抽取的醫院感染患者；最后用所取的不大于抽樣間隔數的最大數加抽樣間隔，確定第 2 個被抽取的醫院感染患者；依此類推，確定所有被抽取的醫院感染患者。
1.2.2 對照匹配
以 1∶1 的比例按順序對以下因素進行匹配，匹配滿病例數量則停止匹配：① 橫斷面調查中與醫院感染患者入住同一科室的非醫院感染患者；② 住院總時長（出院時間－入院時間）應不小于醫院感染病例發生感染前的住院時長（感染時間－入院時間）；③ 與醫院感染病例相同性別；④ 相同年齡段（年齡相差≤5 歲），不滿 1 歲的嬰幼兒病例應選擇 1 歲以內的對照；⑤ 以下 3 點需與病例一致：入住時是否存在社區感染，1 年內是否反復住院（≥2 次/年），是否有腫瘤、艾滋病、營養不良等免疫功能低下的情況；⑥ 與醫院感染病例臨床病情分類分值相同，臨床病情分類分值使用《醫院感染監測規范 WS/T 312－2009》中的臨床病情分類和分值賦值[7]。
1.3 變量賦值情況
為消除混雜因素的影響，本研究對醫院規模和醫院所屬地區經濟狀況進行了分類賦值：① 將地區按國內生產總值（gross domestic product，GDP）[8]進行分類賦值；② 醫院規模按床位數進行分類賦值。見表 1。
表1
變量賦值情況
1.4 觀察指標
觀察納入患者一般特征，并隨訪觀察每一位調查對象直至其出院。通過查閱電子病歷和感染控制監測信息系統，隨訪患者自入組之后的死亡情況和產生的住院直接經濟費用情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件對數據進行統計分析。正態分布計量資料采用均數±標準差表示；非正態分布計量資料采用中位數（最小值，最大值）表示。計數資料采用例數和對子數表示，相對數的比較用配對 χ2 檢驗，非正態分布計量資料的比較用 Kolmogorov-Smirnov 秩檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 匹配和數據清理結果
共納入 225 對、450 例患者，滿足所有匹配條件的對子共 175 對、350 例患者。按匹配情況對數據進行清理，剔除不符合匹配條件的對子數共 50 對，包括住院總時長匹配情況較差，共 48 對、96 例患者在住院總時長因素上未匹配成功；因不匹配條件重合，共 2 對、4 例未匹配成功。各條件匹配結果見表 2。
表2
患者匹配和數據清理情況（例）
2.2 一般情況
共在 51 家醫院內抽取了 175 對患者。醫院感染組與非醫院感染組患者年齡分別為（58.15±20.56）、（57.76±20.09）歲。醫院感染組與非醫院感染組患者的年齡、臨床病情分類分值、性別、入院時是否存在社區感染、1 年內是否反復住院、是否有免疫功能低下等一般特征作為匹配條件，見表 3。
表3
不同經濟條件和規模醫院研究對象構成比
2.3 醫院感染經濟負擔整體情況
醫院感染組與非醫院感染組病死率分別為 5.14%（9/175）、3.43%（6/175），差異無統計學意義（χ2=0.052，P=0.820）。醫院感染組與非醫院感染組住院費用中位數（最小值，最大值）分別為 14 063.20（0，253 853.75）、8 536.91（0，224 076.00）元，配對患者住院費用差的中位數（最小值，最大值）為 3 362.00（–51 356.40，242 816.07）元，差異有統計學意義（Z=3.275，P<0.001）。
2.4 醫院感染經濟負擔情況
無論醫院規模大小或醫院所在地區經濟條件如何，醫院感染均會導致患者的住院費用升高，差異均有統計學意義（P<0.05）。不同部位的醫院感染患者住院費用結果顯示，血流感染、淺表切口感染、深切口感染、泌尿系統感染、下呼吸道感染和胃腸道感染的住院費用差異有統計學意義（P<0.05）。見表 4。
表4
匹配對子間的住院費用比較
3 討論
3.1 醫院感染導致住院患者的住院費用增加
本研究是前瞻性的巢式病例對照研究，使用匹配的方法排除了混雜因素的影響，結果表明醫院感染增加了住院患者住院費用，配對患者醫院感染增加住院費用 –51 356.40～242 816.07 元，中位數為 3 362.00 元。本研究未對醫院感染的病原體和感染類型進行分類分析，因此無法評估多重耐藥菌醫院感染導致的額外費用是否更高，但其他類似研究表明，多重耐藥菌醫院感染患者的總住院費用是非多重耐藥菌醫院感染患者的 1.4 倍和 1.7 倍[9-11]。
3.2 醫院感染經濟負擔研究的應用
許多醫院感染被認為是可以預防的，與醫院感染相關的額外成本是可以避免的[12]。2018 年中國全面推行的單病種付費政策[13]，可以刺激醫院強化對醫院感染的管理。但同時本研究發現不同部位醫院感染導致的額外經濟負擔差異較大，單病種付費在執行過程中應高度重視這種情況，針對不同部位的醫院感染制定不同的報銷范圍和比例。例如美國醫療保險和醫療補助服務中心的做法值得學習借鑒，其篩選 3 種部位的醫院感染（部分手術部位感染、導管相關血流感染以及導管相關的尿路感染）不納入報銷范疇[14]。中國目前的醫療保險體系中未涉及醫院感染管理，行業內部的規范化管理是目前我國的做法，但效果和持續改進的動力很難保障。但我國政府已認識到了可以通過更好的資源配置去激勵醫院感染管理[15]，那么類似本研究的經濟學評價數據會為未來的政策制定提供參考。
3.3 本研究的局限性
本研究雖然在四川省參與現患率調查的醫院中展開，保證了數據質量，但同時限制了樣本量，21 個市州僅有 51 家醫院參與了調查，所以結論有待進一步更大范圍的多中心研究加以證實。此外，本研究未考慮患者住院費用報銷比例，不能分別準確評價醫院感染導致的患者個人、醫院和社會 3 個方面的經濟負擔。
綜上，本研究提示醫院感染可能大幅增加了患者的住院費用，進而導致醫療保險費用的大幅增長，給患者、醫療保險部門以及國家帶來巨大的經濟負擔，降低本就稀少的醫療資源利用率。因此，有關部門應增加對醫院感染預防與控制的投入力度，包括人財物 3 個方面的資源投入，盡量減少醫院感染的發生。
