引用本文： 張雨晨, 戴燕, 宋應寒. 日間手術護理質量敏感指標體系的構建. 華西醫學, 2021, 36(2): 220-224. doi: 10.7507/1002-0179.201912254 復制
護理質量敏感指標可以敏感、科學、客觀地評價臨床護理質量，從而促進護理服務的規范化和標準化[1]。美國護理協會最早于 1996 年提出了護理敏感指標的概念，并將其定義為能捕獲最影響護理和護理結果的指標[2]。日間手術模式由于具有縮短住院時間、減少術前等待時間等優點，近年來得到了國家、醫院及百姓的認可。2018 年 5 月國家提出了要加快推廣日間手術醫療服務模式的意見[3]，《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國發辦〔2019〕4 號）首次將日間手術占擇期手術比例納入考核[4]，這一系列文件的出臺勢必推動日間手術模式的快速發展。護理質量安全是日間手術良性發展的基石，然而日間手術患者在 1 d 內就要完成入院-手術-出院的全部過程，緊湊的住院時間對護理質量的保障帶來了一定的挑戰[5]。通過查閱文獻我們發現，目前國內尚缺乏日間手術護理質量指標評價相關的研究，亟需構建系統、敏感、科學的日間手術護理指標。本研究通對日間手術護理質量敏感指標體系的構建，以期推動日間手術護理質量，為國內日間手術護理學科的良性發展提供實證依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 采用文獻法形成敏感指標草案
1.1.1 文獻納入與排除標準
① 納入標準：A. 研究主題包含有護理質量敏感指標的原始研究、官方標準、指南或文件；B. 文種限中文、英文。② 排除標準：A. 研究相關的數據不完整或無法使用；B. 論文為重復發表或會議摘要等；C. 研究設計有缺陷或統計學方法有問題；D. 按照約翰霍普金斯證據級別與質量指南標準[6]評定為 C 級的文獻。
1.1.2 文獻檢索策略
通過計算機在萬方、中國知網、維普等數據庫中使用中文檢索詞“日間手術護理質量”“質量指標/質量評價”“敏感性指標”進行檢索；在 PubMed、Web of Science 等國外數據庫中使用英文檢索詞為“day/ambulatory surgery”“nursing care quality”“quality indicators/quality assessment/quality improvement” “sensitive quality indicator”進行檢索。檢索時間為建立數據庫至 2019 年 7 月 15 日。
以 PubMed 數據庫為例，制定檢索策略（框 1），其他數據庫根據檢索方式不同對檢索策略進行一定的調整。
1.1.3 篩選日間手術護理質量敏感指標
根據美國學者 Donabedian[7]提出的“結構-過程-結果”三維質量結構理論，通過對回顧的文獻內容進行資料提取與總結，形成初步的敏感指標草案。
1.2 采用德爾菲法確定指標體系
1.2.1 初篩函詢調查表的設計
根據初步的敏感指標草案，邀請 5 名院內護理專家進行預調查，并根據其意見進行反復修改，最終確定初篩函詢調查表。調查表包括研究背景、研究目的、專家一般情況（年齡、工作年限、學歷、職稱、職務、研究方向及工作單位等）及日間手術護理質量敏感指標咨詢表。
1.2.2 確定函詢專家
選取全國 5 家三級甲等醫院的日間手術專家進行函詢。專家納入標準：① 從事日間手術管理或外科手術管理工作；② 中級及以上職稱；③ 工作年限>10 年；④ 具有本科及以上學歷。
1.2.3 專家函詢
專家依照 Likert 5 級評分法對各指標的重要性和計算公式的合理性進行評分。專家函詢調查表采用郵件形式發放，共進行 2 輪函詢。第 1 輪調查表完成后，根據重要性賦值均數>3.50、變異系數<0.25 為標準[8]，對指標進行刪除，并修改計算公式的合理性，后經研究小組再次討論分析，形成第 2 輪函詢調查表，再次發放給所有函詢專家。回收問卷后進行數據統計分析，確定專家權威程度，分析整理專家建議，形成最后的指標。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 22.0 統計軟件進行統計分析。專家一般資料采用頻數、百分比（計數資料）或均數±標準差（計量資料）進行描述，指標采用均數±標準差、變異系數進行描述性分析，專家的積極程度采用問卷回收率表示。變異系數反映專家對每個指標權重的波動；該值越小，專家對敏感指標的看法越好[9]。專家權威系數（Cr）取決于專家的判斷基礎（Ca）和專家對指標的熟悉程度（Cs）：Cr=（Ca+Cs）/2，當Cr≥0.70 時則可認為專家咨詢結果可信[10]。專家協調程度采用 Kendall 協調系數（W）進行評價[11]。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共檢索出文獻 1 756 篇，去除重復文獻 723 篇，得到 1 033 篇文獻。通過閱讀文題和摘要，排除不相關文獻 977 篇，剩下 56 篇文獻進行全文閱讀，剔除 46 篇文獻，最終得到相關文獻 10 篇。文獻納入流程圖見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 敏感指標草案
通過對文獻中的指標內容進行歸納與整理，分析每個指標的含義與實用性，最終初步擬定三大類指標，包括：① 3 個結構指標：床護比、護患比、每日患者護理時數；② 17 個過程指標：跌倒/墜床風險評估率、疼痛評估率、護理文件書寫合格率、交接班規范性、護理措施落實率、基礎護理操作執行率、患者身份識別正確率、手術爽約率、當日手術取消率、患者術前腸道合格率、資料齊全評估率、非計劃拔管率、轉科交接準確率、轉運風險發生率、早期進食實施率、患者健康教育知曉率、早期活動實施率；③ 5 個結果指標：患者疼痛管理滿意度、患者健康教育滿意度、患者住院準備率、隨訪完成率、患者滿意度。
2.3 函詢專家情況
2.3.1 基本情況
本次調查選取了來自四川、西安、北京、河南、上海 5 所三級甲等醫院的共 20 名護理專家參與問卷調查，其中本院專家 10 名，外院專家 10 名；在年齡方面，<40 歲 8 名，41～50 歲 10 名，>50 歲 2 名；在職稱方面，主管護師 5 名，副主任護師 12 名，主任護師 3 名；在學歷方面，本科 17 名，碩士研究生 3 名。調查專家均在日間手術相關科室工作 2 年及以上或從事護理管理工作 5 年及以上。
2.3.2 專家的權威系數和積極系數
根據函詢專家對每個敏感指標的評分結果，計算得到 2 輪專家函詢的專家權威系數均為 0.912，權威程度較高，結果可信。2 輪專家函詢均發出 20 份，回收率均為 100%，2 輪專家函詢的積極系數均為 1.00，積極系數均較高。
2.3.3 專家的協調系數
研究組針對首輪專家意見進行了分析與溝通后，第 2 輪專家的意見逐漸統一。2 輪專家協調系數分別為 0.48 和 0.76。
2.4 函詢結果
2.4.1 首輪函詢結果
專家對指標重要程度總的認同度為 35.00%～100.00%，得分均數為 2.75～5.00 分。專家對 25 項初選指標中的 18 項條目的重要性表示認同，認同度最高的指標為疼痛評估率（100.00%）、隨訪完成率（100.00%）、患者健康教育知曉率（90.00%），85% 的專家在首輪函詢中提出了建議。根據函詢結果，研究小組逐條進行分析，從重要性、代表性、可操作性等方面進一步修改，共刪除 7 項指標，最終形成第 2 輪函詢問卷。
2.4.2 第 2 輪函詢
專家對指標重要程度總的認同率為 75.00%～100.00%，得分均數為 3.98～5.00 分，專家對 18 項初選指標中的 14 項條目的重要性表示認同（4～5 分），75% 的專家在本輪函詢中提出了意見。共刪除 4 項指標，最終構建的日間手術護理質量敏感指標涵蓋 1 項結構指標、9 項過程指標、4 項結果指標，見表 1。
表1
各級指標最終函詢結果
3 討論
3.1 函詢過程的科學性和函詢結果的可靠性分析
本研究在廣泛查閱國內外文獻的基礎上初步構建了專家函詢表框架，并且嚴格按照德爾菲法專家咨詢過程進行了 2 輪專家咨詢。研究指出專家素質和數量的選擇對研究結果的科學性和可靠性起著關鍵作用[7]。本次研究中，遵循函詢專家具有代表性、權威性、研究的可行性及本研究的目的，最終甄選了來自全國 5 個省市共 20 名具有豐富日間手術管理或護理質量管理經驗的專家。在本研究中，2 輪專家函詢問卷有效回收率均為 100%，其中第 1 輪有 85% 的專家提供了建議，第 2 輪 75% 的專家提出了意見，由此可見具有較好的積極系數。專家權威系數為 0.912，提示具有較高的專家權威程度。變異系數在 0.00～0.19，提示專家意見協調程度也較高。以上結果均提示本次函詢過程具有科學性、函詢結果具有可靠性。
3.2 日間手術敏感指標的構建對護理質量管理具有重要意義
基于“結構-過程-結果”理論構建的日間手術護理管理敏感指標體系，不僅可以科學、規范、客觀地評價日間手術護理質量，同時還可為日間手術護理質量管理工作的持續改進提供有證可循的專業依據。
結構指標是指對物資資源、人力資源、組織結構在照護中的作用進行評價的指標[12]。本研究在結構指標中，最終得出“護患比”這一項指標。護患比是體現護理人力資源配置的一個重要指標，研究指出護理人員資源的配置與住院患者的死亡率、院內感染發生率和不良事件的發生率等具有明顯的相關性，也是決定護理工作質量的重要因素[13]。日間手術床位周轉率高，護理工作量也比較彈性，合理的床護比可為日間手術護理質量的保障提供堅實的基礎。
過程指標主要是指對護理過程進行的評價[14]。完善的過程指標會對結果產生積極的影響，全面、有效、細致的過程指標是監控結果指標的關鍵[15]。本研究最終得出了 9 項過程指標。其中疼痛評估準確率專家認同率為 100%，準確判斷手術后患者的疼痛狀況可以達到有效管理和減輕手術后患者痛苦的目的，對于加快患者的術后康復具有重要意義[16]，故專家對該項指標的認可度非常高。其次患者術前腸道準備合格率、護士及時發現患者病情變化率、患者教育知曉率、患者身份核查準確率重要性評分也較高。護士及時發現患者病情變化率和患者教育知曉率均體現了護理安全管理的重要，這 2 項指標可能保障患者院內和院外的醫療護理質量安全，突出了日間手術護理安全管理的重要性。術前腸道準備的合格率及手術資料完善率直接影響患者是否能按計劃手術，日間手術患者一旦無法按計劃手術將會造成手術室、病房、患者多方面的資源浪費[17]，故在日間手術護理質量管理中是非常重要的。
結果指標主要是對患者的結局進行相關的評價[18]。在結果指標中，包含了隨訪完成率、患者滿意度和出院準備率指標的評價。究其原因可能與以下因素有關：① 日間手術患者住院僅 1 d 就要出院，而患者的出院并不意味著病情的完全康復[19]，及時、準確、完備的出院后隨訪可以保障患者出院后的醫療護理質量與安全[20]，其在日間手術中也是尤為重要的；② 隨著近年來人們對醫療服務的需求增長，患者滿意度已逐漸成為評估護理工作質量的重要指標[21]；③ 出院準備率是反映日間手術患者多大程度上準備好了出院，是對日間手術護理院中和院后服務的總體評價，是一個創新性的日間手術專科特色指標。
綜上所述，本研究初步構建了符合我國國情的日間手術護理質量敏感指標，其不僅可以對日間手術護理質量進行科學、有效的評價，還可以對日間手術臨床護理實踐進行正確指導，為今后日間手術的快速、良性發展打下堅定的基礎。然而本研究僅構建了初步的敏感指標，還需要在實踐后進行不斷地改進與完善。
護理質量敏感指標可以敏感、科學、客觀地評價臨床護理質量，從而促進護理服務的規范化和標準化[1]。美國護理協會最早于 1996 年提出了護理敏感指標的概念，并將其定義為能捕獲最影響護理和護理結果的指標[2]。日間手術模式由于具有縮短住院時間、減少術前等待時間等優點，近年來得到了國家、醫院及百姓的認可。2018 年 5 月國家提出了要加快推廣日間手術醫療服務模式的意見[3]，《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國發辦〔2019〕4 號）首次將日間手術占擇期手術比例納入考核[4]，這一系列文件的出臺勢必推動日間手術模式的快速發展。護理質量安全是日間手術良性發展的基石，然而日間手術患者在 1 d 內就要完成入院-手術-出院的全部過程，緊湊的住院時間對護理質量的保障帶來了一定的挑戰[5]。通過查閱文獻我們發現，目前國內尚缺乏日間手術護理質量指標評價相關的研究，亟需構建系統、敏感、科學的日間手術護理指標。本研究通對日間手術護理質量敏感指標體系的構建，以期推動日間手術護理質量，為國內日間手術護理學科的良性發展提供實證依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 采用文獻法形成敏感指標草案
1.1.1 文獻納入與排除標準
① 納入標準：A. 研究主題包含有護理質量敏感指標的原始研究、官方標準、指南或文件；B. 文種限中文、英文。② 排除標準：A. 研究相關的數據不完整或無法使用；B. 論文為重復發表或會議摘要等；C. 研究設計有缺陷或統計學方法有問題；D. 按照約翰霍普金斯證據級別與質量指南標準[6]評定為 C 級的文獻。
1.1.2 文獻檢索策略
通過計算機在萬方、中國知網、維普等數據庫中使用中文檢索詞“日間手術護理質量”“質量指標/質量評價”“敏感性指標”進行檢索；在 PubMed、Web of Science 等國外數據庫中使用英文檢索詞為“day/ambulatory surgery”“nursing care quality”“quality indicators/quality assessment/quality improvement” “sensitive quality indicator”進行檢索。檢索時間為建立數據庫至 2019 年 7 月 15 日。
以 PubMed 數據庫為例，制定檢索策略（框 1），其他數據庫根據檢索方式不同對檢索策略進行一定的調整。
1.1.3 篩選日間手術護理質量敏感指標
根據美國學者 Donabedian[7]提出的“結構-過程-結果”三維質量結構理論，通過對回顧的文獻內容進行資料提取與總結，形成初步的敏感指標草案。
1.2 采用德爾菲法確定指標體系
1.2.1 初篩函詢調查表的設計
根據初步的敏感指標草案，邀請 5 名院內護理專家進行預調查，并根據其意見進行反復修改，最終確定初篩函詢調查表。調查表包括研究背景、研究目的、專家一般情況（年齡、工作年限、學歷、職稱、職務、研究方向及工作單位等）及日間手術護理質量敏感指標咨詢表。
1.2.2 確定函詢專家
選取全國 5 家三級甲等醫院的日間手術專家進行函詢。專家納入標準：① 從事日間手術管理或外科手術管理工作；② 中級及以上職稱；③ 工作年限>10 年；④ 具有本科及以上學歷。
1.2.3 專家函詢
專家依照 Likert 5 級評分法對各指標的重要性和計算公式的合理性進行評分。專家函詢調查表采用郵件形式發放，共進行 2 輪函詢。第 1 輪調查表完成后，根據重要性賦值均數>3.50、變異系數<0.25 為標準[8]，對指標進行刪除，并修改計算公式的合理性，后經研究小組再次討論分析，形成第 2 輪函詢調查表，再次發放給所有函詢專家。回收問卷后進行數據統計分析，確定專家權威程度，分析整理專家建議，形成最后的指標。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 22.0 統計軟件進行統計分析。專家一般資料采用頻數、百分比（計數資料）或均數±標準差（計量資料）進行描述，指標采用均數±標準差、變異系數進行描述性分析，專家的積極程度采用問卷回收率表示。變異系數反映專家對每個指標權重的波動；該值越小，專家對敏感指標的看法越好[9]。專家權威系數（Cr）取決于專家的判斷基礎（Ca）和專家對指標的熟悉程度（Cs）：Cr=（Ca+Cs）/2，當Cr≥0.70 時則可認為專家咨詢結果可信[10]。專家協調程度采用 Kendall 協調系數（W）進行評價[11]。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共檢索出文獻 1 756 篇，去除重復文獻 723 篇，得到 1 033 篇文獻。通過閱讀文題和摘要，排除不相關文獻 977 篇，剩下 56 篇文獻進行全文閱讀，剔除 46 篇文獻，最終得到相關文獻 10 篇。文獻納入流程圖見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 敏感指標草案
通過對文獻中的指標內容進行歸納與整理，分析每個指標的含義與實用性，最終初步擬定三大類指標，包括：① 3 個結構指標：床護比、護患比、每日患者護理時數；② 17 個過程指標：跌倒/墜床風險評估率、疼痛評估率、護理文件書寫合格率、交接班規范性、護理措施落實率、基礎護理操作執行率、患者身份識別正確率、手術爽約率、當日手術取消率、患者術前腸道合格率、資料齊全評估率、非計劃拔管率、轉科交接準確率、轉運風險發生率、早期進食實施率、患者健康教育知曉率、早期活動實施率；③ 5 個結果指標：患者疼痛管理滿意度、患者健康教育滿意度、患者住院準備率、隨訪完成率、患者滿意度。
2.3 函詢專家情況
2.3.1 基本情況
本次調查選取了來自四川、西安、北京、河南、上海 5 所三級甲等醫院的共 20 名護理專家參與問卷調查，其中本院專家 10 名，外院專家 10 名；在年齡方面，<40 歲 8 名，41～50 歲 10 名，>50 歲 2 名；在職稱方面，主管護師 5 名，副主任護師 12 名，主任護師 3 名；在學歷方面，本科 17 名，碩士研究生 3 名。調查專家均在日間手術相關科室工作 2 年及以上或從事護理管理工作 5 年及以上。
2.3.2 專家的權威系數和積極系數
根據函詢專家對每個敏感指標的評分結果，計算得到 2 輪專家函詢的專家權威系數均為 0.912，權威程度較高，結果可信。2 輪專家函詢均發出 20 份，回收率均為 100%，2 輪專家函詢的積極系數均為 1.00，積極系數均較高。
2.3.3 專家的協調系數
研究組針對首輪專家意見進行了分析與溝通后，第 2 輪專家的意見逐漸統一。2 輪專家協調系數分別為 0.48 和 0.76。
2.4 函詢結果
2.4.1 首輪函詢結果
專家對指標重要程度總的認同度為 35.00%～100.00%，得分均數為 2.75～5.00 分。專家對 25 項初選指標中的 18 項條目的重要性表示認同，認同度最高的指標為疼痛評估率（100.00%）、隨訪完成率（100.00%）、患者健康教育知曉率（90.00%），85% 的專家在首輪函詢中提出了建議。根據函詢結果，研究小組逐條進行分析，從重要性、代表性、可操作性等方面進一步修改，共刪除 7 項指標，最終形成第 2 輪函詢問卷。
2.4.2 第 2 輪函詢
專家對指標重要程度總的認同率為 75.00%～100.00%，得分均數為 3.98～5.00 分，專家對 18 項初選指標中的 14 項條目的重要性表示認同（4～5 分），75% 的專家在本輪函詢中提出了意見。共刪除 4 項指標，最終構建的日間手術護理質量敏感指標涵蓋 1 項結構指標、9 項過程指標、4 項結果指標，見表 1。
表1
各級指標最終函詢結果
3 討論
3.1 函詢過程的科學性和函詢結果的可靠性分析
本研究在廣泛查閱國內外文獻的基礎上初步構建了專家函詢表框架，并且嚴格按照德爾菲法專家咨詢過程進行了 2 輪專家咨詢。研究指出專家素質和數量的選擇對研究結果的科學性和可靠性起著關鍵作用[7]。本次研究中，遵循函詢專家具有代表性、權威性、研究的可行性及本研究的目的，最終甄選了來自全國 5 個省市共 20 名具有豐富日間手術管理或護理質量管理經驗的專家。在本研究中，2 輪專家函詢問卷有效回收率均為 100%，其中第 1 輪有 85% 的專家提供了建議，第 2 輪 75% 的專家提出了意見，由此可見具有較好的積極系數。專家權威系數為 0.912，提示具有較高的專家權威程度。變異系數在 0.00～0.19，提示專家意見協調程度也較高。以上結果均提示本次函詢過程具有科學性、函詢結果具有可靠性。
3.2 日間手術敏感指標的構建對護理質量管理具有重要意義
基于“結構-過程-結果”理論構建的日間手術護理管理敏感指標體系，不僅可以科學、規范、客觀地評價日間手術護理質量，同時還可為日間手術護理質量管理工作的持續改進提供有證可循的專業依據。
結構指標是指對物資資源、人力資源、組織結構在照護中的作用進行評價的指標[12]。本研究在結構指標中，最終得出“護患比”這一項指標。護患比是體現護理人力資源配置的一個重要指標，研究指出護理人員資源的配置與住院患者的死亡率、院內感染發生率和不良事件的發生率等具有明顯的相關性，也是決定護理工作質量的重要因素[13]。日間手術床位周轉率高，護理工作量也比較彈性，合理的床護比可為日間手術護理質量的保障提供堅實的基礎。
過程指標主要是指對護理過程進行的評價[14]。完善的過程指標會對結果產生積極的影響，全面、有效、細致的過程指標是監控結果指標的關鍵[15]。本研究最終得出了 9 項過程指標。其中疼痛評估準確率專家認同率為 100%，準確判斷手術后患者的疼痛狀況可以達到有效管理和減輕手術后患者痛苦的目的，對于加快患者的術后康復具有重要意義[16]，故專家對該項指標的認可度非常高。其次患者術前腸道準備合格率、護士及時發現患者病情變化率、患者教育知曉率、患者身份核查準確率重要性評分也較高。護士及時發現患者病情變化率和患者教育知曉率均體現了護理安全管理的重要，這 2 項指標可能保障患者院內和院外的醫療護理質量安全，突出了日間手術護理安全管理的重要性。術前腸道準備的合格率及手術資料完善率直接影響患者是否能按計劃手術，日間手術患者一旦無法按計劃手術將會造成手術室、病房、患者多方面的資源浪費[17]，故在日間手術護理質量管理中是非常重要的。
結果指標主要是對患者的結局進行相關的評價[18]。在結果指標中，包含了隨訪完成率、患者滿意度和出院準備率指標的評價。究其原因可能與以下因素有關：① 日間手術患者住院僅 1 d 就要出院，而患者的出院并不意味著病情的完全康復[19]，及時、準確、完備的出院后隨訪可以保障患者出院后的醫療護理質量與安全[20]，其在日間手術中也是尤為重要的；② 隨著近年來人們對醫療服務的需求增長，患者滿意度已逐漸成為評估護理工作質量的重要指標[21]；③ 出院準備率是反映日間手術患者多大程度上準備好了出院，是對日間手術護理院中和院后服務的總體評價，是一個創新性的日間手術專科特色指標。
綜上所述，本研究初步構建了符合我國國情的日間手術護理質量敏感指標，其不僅可以對日間手術護理質量進行科學、有效的評價，還可以對日間手術臨床護理實踐進行正確指導，為今后日間手術的快速、良性發展打下堅定的基礎。然而本研究僅構建了初步的敏感指標，還需要在實踐后進行不斷地改進與完善。
