引用本文： 邱咪咪, 彭靜, 劉倩, 劉蔚東, 莫洋. 甲狀腺惡性腫瘤日間手術患者出院準備度與延遲出院現狀調查分析. 華西醫學, 2020, 35(2): 176-180. doi: 10.7507/1002-0179.201912249 復制
日間手術最先由小兒外科醫生 Nicoll[1]提出，是指當日入院、當日手術、24 h 內出院的一種手術模式[2]。日間手術在我國起步較晚，但隨著麻醉及手術技術的進步、加速康復理念的不斷深入，日間手術在國內蓬勃發展。目前日間手術在我國逐漸被患者、醫師、社會所接受，因為日間手術模式能減少醫療費用、縮短患者術前等待時間、提高床位周轉率，符合醫患雙方的利益[3]。但日間手術患者出院并不意味著完全康復，患者出院后可能面臨一系列的問題，醫務人員需重視出院前對日間手術患者出院準備度的評估。患者出院準備度由 Fenwick[4]在 1979 年提出，指醫務人員綜合患者的生理、心理和社會方面的健康狀況，分析判斷患者在多大程度上具備離開醫院、回歸社會、進一步康復和復健的能力。目前國內對于日間手術患者出院準備度及延遲出院率研究較少，本研究旨在對甲狀腺惡性腫瘤日間手術患者出院準備度及延遲出院現狀進行調查及分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用便利抽樣，選取 2018 年 9 月 1 日－12 月 30 日在中南大學湘雅醫院日間病房收治的甲狀腺惡性腫瘤手術患者為研究對象。納入標準：因甲狀腺惡性腫瘤行日間手術的患者。排除標準：① 溝通障礙者；② 拒絕參加本次研究者。本研究經中南大學湘雅醫院醫學倫理委員會審查通過，審批號：倫審（科）第 2017121157 號。
1.2 研究方法
采用問卷調查法。問卷內容包括：① 一般資料問卷：自行編制，內容包括性別、年齡、文化程度、出院后是否有專人照顧。② 出院準備度量表：采用 Weiss 等[5]編制的出院準備度量表，用來評價患者的出院準備情況。該量表包括 4 個維度，包括自身狀況（7 個條目）、疾病知識（8 個條目）、出院后應對能力（3 個條目）、可獲得的社會支持（4 個條目），共 22 個條目，每個條目采用 0～10 分計分方法，各維度得分為該維度下各個條目得分的均數，量表的總得分為 4 個維度得分的均數，得分越高表明患者的出院準備度越高。本研究中該量表總表的 Cronbach α 系數為 0.95，各維度 Cronbach α 系數為 0.85～0.95。③ 本研究中延遲出院是指住院時間超過 24 h，延遲出院率是指延遲出院人數占研究對象總人數的百分比，延遲出院人數在出院當天下午進行統計。
收集資料時間為患者出院前 1 h 內。問卷全部由同一調查者發放，并向患者講解填寫的目的、意義及填寫方法，使用一致性語言進行指導，保證問卷填寫的質量，填寫時間在 30 min 內，并當場回收問卷。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 23.0 軟件進行統計分析。對患者人口學資料進行描述性統計分析，采用頻數、百分比進行描述；出院準備度得分采用均數±標準差表示，對于不同患者出院準備各維度得分及總得分的差異性分析，組間方差齊時采用獨立樣本 t 檢驗或單因素方差分析，方差不齊時采用 Mann-Whitney 秩和檢驗或 Kruskal-Wallis 秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
本研究共發放問卷 300 份，收回有效問卷 284 份，有效回收率為 94.7%，共收集 284 例患者資料（表1）。其中延遲出院共有 6 例，延遲出院率為 2.1%；延遲出院原因中醫生要求繼續觀察治療 3 例，傷口疼痛 1 例，惡心、嘔吐 1 例，手足麻木 1 例。
表1
患者一般資料
2.2 甲狀腺惡性腫瘤日間手術患者出院準備情況
2.2.1 甲狀腺惡性腫瘤日間手術患者出院準備度總體情況
該量表包括 4 個維度，其中，患者期望獲得的社會支持維度得分最高，為（9.63±0.74）分，其次為疾病知識（9.49±0.87）分、出院后的應對能力（9.20±0.99）分，最低分為患者自身狀況（6.31±0.74）分。量表總得分為（8.66±0.60）分。見表 2。
表2
患者出院準備度量表各維度得分及量表總得分（n=284，分）
2.2.2 不同患者出院準備情況比較
不同性別、不同年齡、不同文化程度患者以及是否有專人照顧的患者出院準備度量表各維度得分以及總得分差異無統計學意義（P>0.05）；與非延遲出院患者相比，延遲出院患者自身狀況得分、疾病知識得分、出院后的應對能力得分及量表總得分較低，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3～7。
表3
不同性別患者出院準備度量表各維度得分及量表總得分比較（
，分）
表4
不同年齡患者出院準備度量表各維度得分及量表總得分比較（
，分）
表5
不同文化程度患者出院準備度量表各維度得分及量表總得分比較（
，分）
表6
是否有專人照顧下出院準備度量表各維度得分及量表總得分比較（
，分）
表7
是否延遲出院的患者出院準備度量表各維度得分及量表總得分比較（
，分）
3 討論
日間手術在縮短住院時間、降低醫療費用及提高患者就醫體驗方面具有明顯優勢[6]。2015 年原國家衛生和計劃生育委員會在下發《進一步改善醫療服務行動計劃》中提出“推行日間手術”，我國日間手術開始進入政府推動階段。由于日間手術與傳統手術相比，患者在院時間短，因此患者更需要多渠道獲取信息。在日間手術運營管理中，護士在患者健康教育中扮演重要角色，患者所重視的信息，以及護士與患者之間的溝通是成為影響健康教育實施效果的重要困素[7]。同時，護士對日間手術患者健康教育認知的差異也造成健康教育效果的不同[8]，因而醫務人員的重視及健康宣教到位，才能讓日間手術模式安全。
本研究中，甲狀腺惡性腫瘤日間手術患者出院準備度總平均分為（8.66±0.60）分，這主要與本中心建立的覆蓋日間手術院前、院中、院后的管理體系有關。本中心通過診療護理路徑化、預約評估標準化、健康教育多元化、術后康復舒適化、患者隨訪動態化等一系列措施，實施精益化管理規范診療護理活動，緩解患者緊張焦慮情緒，減少心理應激，提高患者的依從性及舒適感，提升患者就醫體驗，助力術后快速康復[9]；預約時采取專科醫生、麻醉師、預約護士三位一體的綜合評估，同時醫護共同做好手術相關健康指導，包括日間手術前注意事項、住院期間配合要點、快速康復相關知識、手術心理應激的干預等，并發放健康教育資料；通過醫護合作，保證患者及家屬知曉并理解手術相關知識，從而提高患者依從性，緩解其心理壓力；住院期間為保證護理措施落實，運用加速康復理念，精準實施患者術后的護理與管理，落實術后加速康復相關措施，采取個性化、多元化健康教育，助力患者術后早期康復；出院后實行醫護一體化出院隨訪，在患者出院后的第 1、3、10、30 天進行電話及門診隨訪，針對患者存在的問題進行評估和指導，提供延續性服務[10]。
本組患者期望獲得的社會支持維度平均得分最高，為（9.63±0.74）分。原因在于 97.1% 的患者出院后能夠得到專人照顧，獲得情感支持，提供照護幫忙。其次，本組中患者疾病知識維度得分較高，為（9.49±0.87）分，究其原因，甲狀腺惡性腫瘤日間手術圍手術期，醫生及護士采取多種有效途徑與患者溝通且術后預后較好，患者能夠很好地了解疾病本身，對于甲狀腺患者后續治療也較為簡單，因而患者對疾病知識掌握較好。由于日間手術患者出院并不代表完全康復，因此日間手術患者對延續性護理服務要求較高[11]。本組患者出院后應對能力維度得分在各維度中相對較低，為（9.20±0.99）分，與杜姣姣等[12]研究相似。這主要是由于日間手術患者術后康復時間為數小時不等，術后康復主要是在家中完成，由于脫離了醫院的嚴密觀察，患者對于出院后的安全及可能出現的不確定因素存在擔憂。雖然患者對傷口護理、用藥、復查等常規性問題能夠較好應對，但其現有知識水平不能解決出院后未能預見的問題，國內外日間手術患者再入院率為 0.7%～8.0%[13]。醫務人員應積極主動向患者提供健康教育、疾病相關知識的宣教及指導，提升患者出院在家康復的自護能力，提高患者對出院后所遇到問題的應對能力。為了確保患者在醫院獲得較多有益信息，醫務人員應首先提高對患者健康教育重要性的認知，一方面通過多種渠道，比如電話、短信、網絡，向患者提供多元化信息，使患者可在短時間內獲取有效信息，強化患者對于疾病與康復的認知；一方面提供強有力的主動隨訪，追蹤患者的病情變化。患者出院后能夠獲得高效的出院指導，才能對延續性醫療照護不會感到過分擔心。本研究各維度中最低分為患者自身狀況維度，為（6.31±0.74）分。主要原因可能為，患者由于過于恐懼進食造成頸部手術傷口疼痛，而不敢進食或者進食時間較晚，故患者覺得“體力”尚未恢復，因而得分最低。
本研究中甲狀腺惡性腫瘤日間手術患者延遲出院率為 2.1%，有 6 例患者住院時間超過 24 h。該研究結果高于劉洋等[14]報道的日間延遲出院率（0.56%），與劉玲等[15]研究的腹腔鏡下膽囊切除日間手術后患者延遲出院率較為接近。分析原因，相同日間管理模式下，不同術式的患者延遲出院率存在差異。
本研究顯示，與非延遲出院患者相比，延遲出院患者自身情況得分、疾病知識得分、出院后的應對能力得分及出院準備度總分較低。醫護人員可有針對性地根據 4 個維度中的條目提供干預措施，以提高患者出院準備度。有研究指出加速康復理念的實施可縮短住院時間，減輕患者術后并發癥及再入院率[16-17]，因而將加速康復理念落實到位，讓患者接受，是十分必要的。醫護人員可讓患者預防性使用止痛藥，避免患者擔心進食導致傷口疼痛，協助患者早期下床活動。同時醫護人員采用通俗易懂的語言解釋甲狀腺疾病，使患者正確面對，消除談“癌”色變的恐懼心理；主動告知后續的治療，避免患者過分擔心時間和金錢的成本。建立延續醫療護理服務，醫務人員在不同階段參與患者的術后康復和生活健康問題，有助于促進醫務人員對于患者進行全面的了解，提高患者的出院后應對能力。在社會支持方面，告知患者如何利用社區醫療資源，鼓勵照顧者情感支持，最大化使用社會支持，這對提高患者出院準備度具有重要意義。
綜上所述，對甲狀腺惡性腫瘤日間手術患者出院準備度的評估旨在了解患者在出院時的準備情況，有助于醫護人員積極主動為患者提供個性化、多元化的健康指導，運用加速康復的理念采取個性化的護理，協助患者及家屬做好充分的出院準備，同時更好地為患者提供延續性服務，幫助患者提高出院后自護及應對能力，確保患者出院后的安全。
日間手術最先由小兒外科醫生 Nicoll[1]提出，是指當日入院、當日手術、24 h 內出院的一種手術模式[2]。日間手術在我國起步較晚，但隨著麻醉及手術技術的進步、加速康復理念的不斷深入，日間手術在國內蓬勃發展。目前日間手術在我國逐漸被患者、醫師、社會所接受，因為日間手術模式能減少醫療費用、縮短患者術前等待時間、提高床位周轉率，符合醫患雙方的利益[3]。但日間手術患者出院并不意味著完全康復，患者出院后可能面臨一系列的問題，醫務人員需重視出院前對日間手術患者出院準備度的評估。患者出院準備度由 Fenwick[4]在 1979 年提出，指醫務人員綜合患者的生理、心理和社會方面的健康狀況，分析判斷患者在多大程度上具備離開醫院、回歸社會、進一步康復和復健的能力。目前國內對于日間手術患者出院準備度及延遲出院率研究較少，本研究旨在對甲狀腺惡性腫瘤日間手術患者出院準備度及延遲出院現狀進行調查及分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用便利抽樣，選取 2018 年 9 月 1 日－12 月 30 日在中南大學湘雅醫院日間病房收治的甲狀腺惡性腫瘤手術患者為研究對象。納入標準：因甲狀腺惡性腫瘤行日間手術的患者。排除標準：① 溝通障礙者；② 拒絕參加本次研究者。本研究經中南大學湘雅醫院醫學倫理委員會審查通過，審批號：倫審（科）第 2017121157 號。
1.2 研究方法
采用問卷調查法。問卷內容包括：① 一般資料問卷：自行編制，內容包括性別、年齡、文化程度、出院后是否有專人照顧。② 出院準備度量表：采用 Weiss 等[5]編制的出院準備度量表，用來評價患者的出院準備情況。該量表包括 4 個維度，包括自身狀況（7 個條目）、疾病知識（8 個條目）、出院后應對能力（3 個條目）、可獲得的社會支持（4 個條目），共 22 個條目，每個條目采用 0～10 分計分方法，各維度得分為該維度下各個條目得分的均數，量表的總得分為 4 個維度得分的均數，得分越高表明患者的出院準備度越高。本研究中該量表總表的 Cronbach α 系數為 0.95，各維度 Cronbach α 系數為 0.85～0.95。③ 本研究中延遲出院是指住院時間超過 24 h，延遲出院率是指延遲出院人數占研究對象總人數的百分比，延遲出院人數在出院當天下午進行統計。
收集資料時間為患者出院前 1 h 內。問卷全部由同一調查者發放，并向患者講解填寫的目的、意義及填寫方法，使用一致性語言進行指導，保證問卷填寫的質量，填寫時間在 30 min 內，并當場回收問卷。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 23.0 軟件進行統計分析。對患者人口學資料進行描述性統計分析，采用頻數、百分比進行描述；出院準備度得分采用均數±標準差表示，對于不同患者出院準備各維度得分及總得分的差異性分析，組間方差齊時采用獨立樣本 t 檢驗或單因素方差分析，方差不齊時采用 Mann-Whitney 秩和檢驗或 Kruskal-Wallis 秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
本研究共發放問卷 300 份，收回有效問卷 284 份，有效回收率為 94.7%，共收集 284 例患者資料（表1）。其中延遲出院共有 6 例，延遲出院率為 2.1%；延遲出院原因中醫生要求繼續觀察治療 3 例，傷口疼痛 1 例，惡心、嘔吐 1 例，手足麻木 1 例。
表1
患者一般資料
2.2 甲狀腺惡性腫瘤日間手術患者出院準備情況
2.2.1 甲狀腺惡性腫瘤日間手術患者出院準備度總體情況
該量表包括 4 個維度，其中，患者期望獲得的社會支持維度得分最高，為（9.63±0.74）分，其次為疾病知識（9.49±0.87）分、出院后的應對能力（9.20±0.99）分，最低分為患者自身狀況（6.31±0.74）分。量表總得分為（8.66±0.60）分。見表 2。
表2
患者出院準備度量表各維度得分及量表總得分（n=284，分）
2.2.2 不同患者出院準備情況比較
不同性別、不同年齡、不同文化程度患者以及是否有專人照顧的患者出院準備度量表各維度得分以及總得分差異無統計學意義（P>0.05）；與非延遲出院患者相比，延遲出院患者自身狀況得分、疾病知識得分、出院后的應對能力得分及量表總得分較低，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3～7。
表3
不同性別患者出院準備度量表各維度得分及量表總得分比較（，分）
表4
不同年齡患者出院準備度量表各維度得分及量表總得分比較（，分）
表5
不同文化程度患者出院準備度量表各維度得分及量表總得分比較（，分）
表6
是否有專人照顧下出院準備度量表各維度得分及量表總得分比較（，分）
表7
是否延遲出院的患者出院準備度量表各維度得分及量表總得分比較（，分）
3 討論
日間手術在縮短住院時間、降低醫療費用及提高患者就醫體驗方面具有明顯優勢[6]。2015 年原國家衛生和計劃生育委員會在下發《進一步改善醫療服務行動計劃》中提出“推行日間手術”，我國日間手術開始進入政府推動階段。由于日間手術與傳統手術相比，患者在院時間短，因此患者更需要多渠道獲取信息。在日間手術運營管理中，護士在患者健康教育中扮演重要角色，患者所重視的信息，以及護士與患者之間的溝通是成為影響健康教育實施效果的重要困素[7]。同時，護士對日間手術患者健康教育認知的差異也造成健康教育效果的不同[8]，因而醫務人員的重視及健康宣教到位，才能讓日間手術模式安全。
本研究中，甲狀腺惡性腫瘤日間手術患者出院準備度總平均分為（8.66±0.60）分，這主要與本中心建立的覆蓋日間手術院前、院中、院后的管理體系有關。本中心通過診療護理路徑化、預約評估標準化、健康教育多元化、術后康復舒適化、患者隨訪動態化等一系列措施，實施精益化管理規范診療護理活動，緩解患者緊張焦慮情緒，減少心理應激，提高患者的依從性及舒適感，提升患者就醫體驗，助力術后快速康復[9]；預約時采取專科醫生、麻醉師、預約護士三位一體的綜合評估，同時醫護共同做好手術相關健康指導，包括日間手術前注意事項、住院期間配合要點、快速康復相關知識、手術心理應激的干預等，并發放健康教育資料；通過醫護合作，保證患者及家屬知曉并理解手術相關知識，從而提高患者依從性，緩解其心理壓力；住院期間為保證護理措施落實，運用加速康復理念，精準實施患者術后的護理與管理，落實術后加速康復相關措施，采取個性化、多元化健康教育，助力患者術后早期康復；出院后實行醫護一體化出院隨訪，在患者出院后的第 1、3、10、30 天進行電話及門診隨訪，針對患者存在的問題進行評估和指導，提供延續性服務[10]。
本組患者期望獲得的社會支持維度平均得分最高，為（9.63±0.74）分。原因在于 97.1% 的患者出院后能夠得到專人照顧，獲得情感支持，提供照護幫忙。其次，本組中患者疾病知識維度得分較高，為（9.49±0.87）分，究其原因，甲狀腺惡性腫瘤日間手術圍手術期，醫生及護士采取多種有效途徑與患者溝通且術后預后較好，患者能夠很好地了解疾病本身，對于甲狀腺患者后續治療也較為簡單，因而患者對疾病知識掌握較好。由于日間手術患者出院并不代表完全康復，因此日間手術患者對延續性護理服務要求較高[11]。本組患者出院后應對能力維度得分在各維度中相對較低，為（9.20±0.99）分，與杜姣姣等[12]研究相似。這主要是由于日間手術患者術后康復時間為數小時不等，術后康復主要是在家中完成，由于脫離了醫院的嚴密觀察，患者對于出院后的安全及可能出現的不確定因素存在擔憂。雖然患者對傷口護理、用藥、復查等常規性問題能夠較好應對，但其現有知識水平不能解決出院后未能預見的問題，國內外日間手術患者再入院率為 0.7%～8.0%[13]。醫務人員應積極主動向患者提供健康教育、疾病相關知識的宣教及指導，提升患者出院在家康復的自護能力，提高患者對出院后所遇到問題的應對能力。為了確保患者在醫院獲得較多有益信息，醫務人員應首先提高對患者健康教育重要性的認知，一方面通過多種渠道，比如電話、短信、網絡，向患者提供多元化信息，使患者可在短時間內獲取有效信息，強化患者對于疾病與康復的認知；一方面提供強有力的主動隨訪，追蹤患者的病情變化。患者出院后能夠獲得高效的出院指導，才能對延續性醫療照護不會感到過分擔心。本研究各維度中最低分為患者自身狀況維度，為（6.31±0.74）分。主要原因可能為，患者由于過于恐懼進食造成頸部手術傷口疼痛，而不敢進食或者進食時間較晚，故患者覺得“體力”尚未恢復，因而得分最低。
本研究中甲狀腺惡性腫瘤日間手術患者延遲出院率為 2.1%，有 6 例患者住院時間超過 24 h。該研究結果高于劉洋等[14]報道的日間延遲出院率（0.56%），與劉玲等[15]研究的腹腔鏡下膽囊切除日間手術后患者延遲出院率較為接近。分析原因，相同日間管理模式下，不同術式的患者延遲出院率存在差異。
本研究顯示，與非延遲出院患者相比，延遲出院患者自身情況得分、疾病知識得分、出院后的應對能力得分及出院準備度總分較低。醫護人員可有針對性地根據 4 個維度中的條目提供干預措施，以提高患者出院準備度。有研究指出加速康復理念的實施可縮短住院時間，減輕患者術后并發癥及再入院率[16-17]，因而將加速康復理念落實到位，讓患者接受，是十分必要的。醫護人員可讓患者預防性使用止痛藥，避免患者擔心進食導致傷口疼痛，協助患者早期下床活動。同時醫護人員采用通俗易懂的語言解釋甲狀腺疾病，使患者正確面對，消除談“癌”色變的恐懼心理；主動告知后續的治療，避免患者過分擔心時間和金錢的成本。建立延續醫療護理服務，醫務人員在不同階段參與患者的術后康復和生活健康問題，有助于促進醫務人員對于患者進行全面的了解，提高患者的出院后應對能力。在社會支持方面，告知患者如何利用社區醫療資源，鼓勵照顧者情感支持，最大化使用社會支持，這對提高患者出院準備度具有重要意義。
綜上所述，對甲狀腺惡性腫瘤日間手術患者出院準備度的評估旨在了解患者在出院時的準備情況，有助于醫護人員積極主動為患者提供個性化、多元化的健康指導，運用加速康復的理念采取個性化的護理，協助患者及家屬做好充分的出院準備，同時更好地為患者提供延續性服務，幫助患者提高出院后自護及應對能力，確保患者出院后的安全。
