引用本文： 唐靜, 付平, 鐘慧. 初次腹膜透析患者腹膜高轉運特性的危險因素. 華西醫學, 2021, 36(11): 1556-1562. doi: 10.7507/1002-0179.201912239 復制
腹膜轉運特性影響腹膜透析的溶質清除及超濾率，是制定腹膜透析方案的重要參考指標。有研究表明腹膜轉運特性是持續非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者預后的獨立預測因子[1]。不同人群的腹膜轉運特性各不相同。轉運特性可能受年齡、性別、種族、遺傳因素和原發病、合并癥等臨床特征的影響[2-4]。高轉運者，由于對葡萄糖的吸收快，對肌酐等小分子清除力強，但超濾能力差。有研究表明高轉運特性腹膜透析患者的技術失敗率及死亡風險增加[5-6]，我們既往的研究也顯示，腹膜高轉運者較低轉運者累積生存率低[7]。一項 meta 分析甚至提出腹膜高轉運者的死亡率較腹膜低轉運者死亡率高 77%[6]。關于澳大利亞和新西蘭的腹膜透析患者的大型臨床研究證實，腹膜高轉運可以預測 CAPD 患者的死亡，但在自動化腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）患者中失效[8]。因此尋找腹膜高轉運的相關因素，預測轉運特性，指導透析方式的選擇顯得尤為重要。本研究擬回顧性分析四川大學華西醫院行初始腹膜透析患者的腹膜轉運特性分布情況及腹膜高轉運特性的危險因素，以幫助推測患者的腹膜轉運類型，從而指導透析方式的選擇。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2011 年 1 月—2017 年 12 月在四川大學華西醫院腎臟內科初次行腹膜透析置管并完成腹膜平衡試驗的終末期腎病的 CAPD 患者。納入標準（全部滿足）：① 于我院初次行腹膜透析置管并開始規律行腹膜透析的慢性腎衰竭患者；② 腹膜平衡試驗在開始腹膜透析后 3 個月內完成；③ 進行腹膜平衡試驗前 3 個月內未發生過腹膜炎；④ 終末期腎病。排除標準（有以下情況之一者）：① 行腹膜平衡試驗前 1 個月內有嚴重感染、心腦血管事件、手術史；② 臨床資料不全者；③ 年齡小于 18 歲者。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批，審批號 2019 年審（793 號）。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
按照 Twardowski 等[9]的分類方法，根據 4 h 腹膜透析液與血肌酐的比值［dialysate to plasma ratio for creatinine at 4 hour，D/Pcr（4h）］，將患者分為 4 組：低轉運組（<0.50）、低平均轉運組（0.50～0.65）、高平均轉運組（0.66～0.81）、高轉運組（>0.81）。
1.2.2 觀察指標
收集所有患者第 1 次行腹膜透析的病歷資料，包括性別、年齡、基礎疾病及并發癥（糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等），是否使用血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers，ACEI/ARB）；記錄 24 h 尿量，收集炎癥指標［高敏 C 反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein，Hs-CRP）、鐵蛋白］、營養指標（血紅蛋白、血清白蛋白、肌酐、血清尿酸、甘油三酯、膽固醇）、電解質（鉀、鈉、鈣、鎂、磷）、全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、體表面積（body surface area，BSA），計算估算腎小球濾過率（estimated giomerular filtration rate，eGFR）、D/Pcr（4h）。eGFR 計算采用腎尿素清除率與腎肌酐清除率的算術平均值[10]。合并心腦血管疾病是指心力衰竭、心肌梗死、腦梗死、腦出血。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 26.0 軟件進行統計分析。使用 Shapiro-Wilk 檢驗和 P-P 圖對所有即將進行統計描述和推斷的連續性變量進行正態性檢驗。正態分布的計量資料使用均數±標準差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；非正態分布者采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，兩組間比較采用 Mann Whitney U 檢驗，多組間比較采用 Kruskal-Wallis H 檢驗。對計數資料采用例數和百分比表示。變量間的相關關系采用 Spearman 秩相關檢驗。采用有序多分類 logistic 回歸分析中的累積優勢 logistic 回歸篩選腹膜高轉運特性的獨立危險因素，結果以比值比（odds ratio，OR）和 95% 置信區間（confidence interval，CI）表示。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者基礎特征
共納入患者 647 例，均采用 1.5%或 2.5%乳酸鹽腹膜透析液進行腹膜透析，透析方案采取 CAPD，24 h 交換液量為 4～12 L。其中，男 394 例（60.90%），女 253 例（39.10%）；年齡 18～91 歲，平均（45.85±14.03）歲；平均 D/Pcr（4h）為 0.67±0.12；引起慢性腎衰竭的病因：慢性腎小球腎炎 376 例（58.11%），糖尿病腎病 86 例（13.29%），高血壓腎病 15 例（2.32%），多囊腎 10 例（1.55%），系統性紅斑狼瘡 9 例（1.39%），梗阻性腎病 10 例（1.55%），紫癜性腎炎 4 例（0.62%），痛風性腎病 5 例（0.77%），IgA 腎病 21 例（3.25%），其他不明原因 111 例（17.16%）。
2.2 不同轉運特性的基線比較
高轉運組 89 例（13.76%），高平均轉運組 280 例（43.28%），低平均轉運組 234 例（36.17%），低轉運組 44 例（6.80%）。不同轉運特性患者的年齡、是否合并糖尿病、Hs-CRP、血紅蛋白、血清白蛋白、血清尿酸、電解質水平、24 h 尿量比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；其余項目比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。不同腹膜轉運特性患者的臨床特征及實驗室指標見表1。
表1
4 種轉運特性患者的臨床特征及實驗室指標比較
2.3 不同人群 D/Pcr（4h）值比較
將不同人群的 D/Pcr（4h）進行比較發現，糖尿病者 D/Pcr（4h）高于非糖尿病者（P<0.001）；不同性別，是否合并高血壓、心腦血管疾病、使用 ACEI/ARB 患者的 D/Pcr（4h）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
不同人群 D/Pcr（4h）值比較
2.4 D/Pcr（4h）值與臨床指標的相關分析
相關分析顯示年齡、24 h 尿量與 D/Pcr（4h）呈正相關；血清白蛋白、甘油三酯、鉀、鈣、鎂、磷、血紅蛋白、血清尿酸和肌酐與 D/Pcr（4h）呈負相關。BSA、Hs-CRP、鐵蛋白、膽固醇、鈉、iPTH、eGFR 與 D/Pcr（4h）無相關關系。見表3。
表3
D/Pcr（4h） 與患者人口統計學及生化指標的相關性分析
2.5 有序多分類 logistic 回歸分析
自變量納入相關分析中與 D/Pcr（4h）呈正相關的年齡、24 h 尿量，與 D/Pcr（4h）呈負相關的血清白蛋白、血清尿酸、甘油三酯、鉀、鈣、鎂、磷、肌酐和血紅蛋白，同時加入既往研究中有爭議的性別、糖尿病、BSA、ACEI/ARB。因變量為腹膜轉運類型（高轉運特性、高平均轉運特性、低平均轉運特性、低轉運特性），進行有序多分類 logistic 回歸分析，其中分類變量的賦值情況見表4。平行性檢驗χ2=32.039，P=0.366，平行性假設成立，各方程相互平行。回歸分析顯示患者血清白蛋白、血清尿酸、鎂、BSA 與患者腹膜高轉運特性發生率有相關性。隨著血清白蛋白降低，腹膜高轉運特性的風險增加［OR=0.842，95%CI（0.809，0.877），P<0.001］；血清尿酸水平越低，患者腹膜高轉運特性風險增加［OR=0.996，95%CI（0.994，0.998），P<0.001］；隨 BSA 增加，腹膜高轉運風險增加［OR=3.916，95%CI（1.121，13.680），P=0.032］；隨鎂的降低，腹膜高轉運特性風險增加［OR=0.389，95%CI（0.156，0.965），P=0.042］。而性別、年齡、24 h 尿量、血清尿酸、甘油三酯、鉀、鈣、磷、肌酐、血紅蛋白、糖尿病、未用 ACEI/ARB 不是腹膜高轉運特性的獨立危險因素。見表5。
表4
D/Pcr（4h）相關因素有序多分類 logistic 回歸分析分類變量賦值表
表5
腹膜轉運類型的有序多分類 logistic 回歸分析
3 討論
腹膜高轉運狀態與患者死亡和腹膜透析技術失敗相關[5-6]。因此，腹膜高轉運特性并不適合選擇 CAPD 進行腎臟替代治療。然而目前尚無明確的指標對初始腹膜透析轉運特性進行預判。本研究通過對初始腹膜透析患者進行分析，探討了腹膜高轉運特性的危險因素，共納入 647 例 CAPD 患者，高平均轉運患者所占比例最高，其次是低平均轉運，再次是高轉運，低轉運患者所占比例最低，其中高轉運所占比例為 13.76%。本研究發現血清白蛋白降低，腹膜高轉運特性風險增加。血清尿酸、鎂水平越低，患者越傾向于為腹膜高轉運特性。隨著 BSA 增加，腹膜高轉運特性風險增加。而性別、糖尿病、未用 ACEI/ARB 等不是腹膜高轉運特性的獨立危險因素。
3.1 基礎特征與轉運特性
Ates 等[11]首先注意到性別對 D/Pcr（4h）有影響，男性的 D/Pcr（4h）明顯高于女性。Fan 等[12]發現不同性別的初始轉運特性 D/Pcr（4h）存在差異，男性是腹膜轉運特性的獨立預測因子。Armoni 等[13]發現，與女性脂肪細胞相比，男性大網膜脂肪細胞體積及葡萄糖轉運蛋白活性更高。在本研究中，不論是單因素分析、還是有序多分類回歸分析均顯示性別與腹膜轉運類型均無相關關系，然而 BSA 與腹膜轉運類型呈正相關，我們推測男性可能是因為網膜面積或 BSA 更大，從而影響腹膜轉運特性，但男性不是腹膜高轉運特性的獨立危險因素。
年齡對腹膜轉運特性的影響存在爭議，Nakamoto 等[14]的研究表明老年組腹膜面積、腹膜肌酐清除率和 Kt/V 均高于中年組。另一研究顯示年齡對腹膜通透性沒有顯著影響[15]。在本研究中，相關分析顯示年齡與 D/Pcr（4h）呈正相關，隨年齡增加 D/Pcr（4h）值升高，但進行有序多分類回歸分析卻發現兩者間無相關關系，我們考慮高齡患者可能是同時存在營養不良、低蛋白血癥等從而影響腹膜轉運特性，但年齡不是腹膜高轉運特性的獨立預測因子。
盡管本研究中的單因素顯示糖尿病者的 D/Pcr（4h）高于非糖尿病者，但糖尿病不是腹膜高轉運特性的獨立預測因子。有研究表明糖尿病患者腹膜高轉運的風險明顯增加[15]可能與糖尿病導致腹膜微血管病變有關[16]。即使在糖尿病慢性腎衰竭患者開始腹膜透析治療前，腹膜也有明顯變化，包括間皮細胞丟失、間皮基膜增厚、血管壁過度增厚/硬化、炎癥增加[17]。然而也研究表明糖尿病與非糖尿病患者的腹膜平衡試驗結果沒有差異等[18-19]。本研究結果支持后者，但也可能是與本研究人群糖尿病比例較少（15.61%）有關，同時還缺乏對糖尿病病程的回顧及分析。
3.2 ACEI 和 ARB 與轉運特性
既往有動物實驗研究提示腎素-血管緊張素-醛固酮系統在腹膜透析大鼠的腹膜功能調節及腹膜纖維化的進展中起重要作用[20]。而腹膜有其自身的腎素-血管緊張素系統，人腹膜上皮細胞在高糖下可誘導血管緊張素Ⅱ的生成增加，從而上調促纖維化因子如轉化生長因子（transforming growth factor-β，TGF-β）和血管生成因子如血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表達[21-22]。較高的 TGF-β和 VEGF 表達可以分別增加腹膜間皮的厚度和腹膜血管的數量[23]。從而可增加交換的速率，導致轉運特性增高和超濾失敗[24]。Tro?t 等[25]發現，ACEI 和 ARB 可以分別降低腹膜透析患者的血管緊張素Ⅱ和醛固酮的血漿濃度。Sauter 等[26]在類似的研究中也發現血管緊張素轉化酶抑制劑可降低間皮細胞中 VEGF 的生成。一項來自荷蘭的隊列研究對 CAPD 患者進行了 2 年的隨訪，發現 ACEI/ARB 可預防或延緩長期腹膜透析患者 D/Pcr（4h）的升高，從而對長期腹膜透析患者的技術生存率產生積極的影響[27]。但是也有研究發現 ACEI/ARB 可以抑制腹膜水通道蛋白 1 和水通道蛋白的表達，從而降低腹膜的轉運特性和超濾[28]。但在本研究中未發現使用 ACEI/ARB 與患者的腹膜轉運特性的相關關系，可能與本研究為回顧性分析，患者使用 ACEI/ARB 的情況及時長不夠準確有關。
3.3 生化指標與轉運特性
本研究結果顯示，血清白蛋白水平與 D/Pcr（4h）呈負相關，高轉運特性組的血清白蛋白水平較低［（30.90±5.16）g/L］，可見隨著血清白蛋白水平降低，腹膜高轉運特性風險增加。因此低白蛋白血癥可能是腹膜高轉運特性的獨立預測因素。而 Unal 等[15]認為低白蛋白是高轉運特性的結果，而非原因。孫方云等[29]在一項研究中也表明腹膜高轉運可導致腹透液蛋白高丟失，從而導致血清白蛋白濃度降低。但 Margetts 等[30]的研究發現，透析前患者血清白蛋白水平與 D/Pcr（4h）也呈負相關，本研究結果與其觀點相同。低蛋白血癥是腹膜高轉運特性的獨立預測因子。
尿酸是人類嘌呤代謝的產物[31]，是一種小分子物質，主要經腎臟排出，在行腹膜透析或血液透析的終末期腎病患者中血清尿酸水平常常升高[32]。目前，關于尿酸清除的研究較少，尤其腹膜轉運特性與尿酸清除的關系。Xiao 等[33]近期對腹膜透析患者尿酸清除率進行研究發現更高的轉運特性（高轉運和高平均轉運）的腹膜透析患者腹膜尿酸清除率更高，而腹膜的尿酸清除率與患者的血清尿酸水平相關。本研究也發現不同腹膜轉運特性的患者血清尿酸水平不同，血清尿酸水平與 D/ΡCr（4h）呈負相關；同時鎂也是一種小分子物質，與 D/ΡCr（4h）呈負相關。鎂、尿酸做為小分子物質在腹膜高轉運特性時清除率強，水平更低。因此，較低的血清尿酸及鎂水平更傾向于較高的腹膜轉運特性，低血清尿酸、低鎂可能是腹膜高轉運特性的獨立預測因子。
綜上所述，高 BSA、低血清尿酸、低鎂、低蛋白血癥是腹膜高轉運特性獨立預測因子。通過這些特征可以預測患者的腹膜轉運特性，為患者透析方式的選擇提供參考，同時盡早干預，提高患者預后。但本研究的局限性為作為單中心的回顧性研究，可能存在一些混雜因素和偏倚。根據臨床特征預測腹膜轉運類型的臨床價值需要設計更多前瞻性研究進一步明確。
腹膜轉運特性影響腹膜透析的溶質清除及超濾率，是制定腹膜透析方案的重要參考指標。有研究表明腹膜轉運特性是持續非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者預后的獨立預測因子[1]。不同人群的腹膜轉運特性各不相同。轉運特性可能受年齡、性別、種族、遺傳因素和原發病、合并癥等臨床特征的影響[2-4]。高轉運者，由于對葡萄糖的吸收快，對肌酐等小分子清除力強，但超濾能力差。有研究表明高轉運特性腹膜透析患者的技術失敗率及死亡風險增加[5-6]，我們既往的研究也顯示，腹膜高轉運者較低轉運者累積生存率低[7]。一項 meta 分析甚至提出腹膜高轉運者的死亡率較腹膜低轉運者死亡率高 77%[6]。關于澳大利亞和新西蘭的腹膜透析患者的大型臨床研究證實，腹膜高轉運可以預測 CAPD 患者的死亡，但在自動化腹膜透析（automated peritoneal dialysis，APD）患者中失效[8]。因此尋找腹膜高轉運的相關因素，預測轉運特性，指導透析方式的選擇顯得尤為重要。本研究擬回顧性分析四川大學華西醫院行初始腹膜透析患者的腹膜轉運特性分布情況及腹膜高轉運特性的危險因素，以幫助推測患者的腹膜轉運類型，從而指導透析方式的選擇。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2011 年 1 月—2017 年 12 月在四川大學華西醫院腎臟內科初次行腹膜透析置管并完成腹膜平衡試驗的終末期腎病的 CAPD 患者。納入標準（全部滿足）：① 于我院初次行腹膜透析置管并開始規律行腹膜透析的慢性腎衰竭患者；② 腹膜平衡試驗在開始腹膜透析后 3 個月內完成；③ 進行腹膜平衡試驗前 3 個月內未發生過腹膜炎；④ 終末期腎病。排除標準（有以下情況之一者）：① 行腹膜平衡試驗前 1 個月內有嚴重感染、心腦血管事件、手術史；② 臨床資料不全者；③ 年齡小于 18 歲者。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批，審批號 2019 年審（793 號）。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
按照 Twardowski 等[9]的分類方法，根據 4 h 腹膜透析液與血肌酐的比值［dialysate to plasma ratio for creatinine at 4 hour，D/Pcr（4h）］，將患者分為 4 組：低轉運組（<0.50）、低平均轉運組（0.50～0.65）、高平均轉運組（0.66～0.81）、高轉運組（>0.81）。
1.2.2 觀察指標
收集所有患者第 1 次行腹膜透析的病歷資料，包括性別、年齡、基礎疾病及并發癥（糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等），是否使用血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers，ACEI/ARB）；記錄 24 h 尿量，收集炎癥指標［高敏 C 反應蛋白（high sensitivity C-reactive protein，Hs-CRP）、鐵蛋白］、營養指標（血紅蛋白、血清白蛋白、肌酐、血清尿酸、甘油三酯、膽固醇）、電解質（鉀、鈉、鈣、鎂、磷）、全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、體表面積（body surface area，BSA），計算估算腎小球濾過率（estimated giomerular filtration rate，eGFR）、D/Pcr（4h）。eGFR 計算采用腎尿素清除率與腎肌酐清除率的算術平均值[10]。合并心腦血管疾病是指心力衰竭、心肌梗死、腦梗死、腦出血。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 26.0 軟件進行統計分析。使用 Shapiro-Wilk 檢驗和 P-P 圖對所有即將進行統計描述和推斷的連續性變量進行正態性檢驗。正態分布的計量資料使用均數±標準差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；非正態分布者采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，兩組間比較采用 Mann Whitney U 檢驗，多組間比較采用 Kruskal-Wallis H 檢驗。對計數資料采用例數和百分比表示。變量間的相關關系采用 Spearman 秩相關檢驗。采用有序多分類 logistic 回歸分析中的累積優勢 logistic 回歸篩選腹膜高轉運特性的獨立危險因素，結果以比值比（odds ratio，OR）和 95% 置信區間（confidence interval，CI）表示。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者基礎特征
共納入患者 647 例，均采用 1.5%或 2.5%乳酸鹽腹膜透析液進行腹膜透析，透析方案采取 CAPD，24 h 交換液量為 4～12 L。其中，男 394 例（60.90%），女 253 例（39.10%）；年齡 18～91 歲，平均（45.85±14.03）歲；平均 D/Pcr（4h）為 0.67±0.12；引起慢性腎衰竭的病因：慢性腎小球腎炎 376 例（58.11%），糖尿病腎病 86 例（13.29%），高血壓腎病 15 例（2.32%），多囊腎 10 例（1.55%），系統性紅斑狼瘡 9 例（1.39%），梗阻性腎病 10 例（1.55%），紫癜性腎炎 4 例（0.62%），痛風性腎病 5 例（0.77%），IgA 腎病 21 例（3.25%），其他不明原因 111 例（17.16%）。
2.2 不同轉運特性的基線比較
高轉運組 89 例（13.76%），高平均轉運組 280 例（43.28%），低平均轉運組 234 例（36.17%），低轉運組 44 例（6.80%）。不同轉運特性患者的年齡、是否合并糖尿病、Hs-CRP、血紅蛋白、血清白蛋白、血清尿酸、電解質水平、24 h 尿量比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；其余項目比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。不同腹膜轉運特性患者的臨床特征及實驗室指標見表1。
表1
4 種轉運特性患者的臨床特征及實驗室指標比較
2.3 不同人群 D/Pcr（4h）值比較
將不同人群的 D/Pcr（4h）進行比較發現，糖尿病者 D/Pcr（4h）高于非糖尿病者（P<0.001）；不同性別，是否合并高血壓、心腦血管疾病、使用 ACEI/ARB 患者的 D/Pcr（4h）比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
不同人群 D/Pcr（4h）值比較
2.4 D/Pcr（4h）值與臨床指標的相關分析
相關分析顯示年齡、24 h 尿量與 D/Pcr（4h）呈正相關；血清白蛋白、甘油三酯、鉀、鈣、鎂、磷、血紅蛋白、血清尿酸和肌酐與 D/Pcr（4h）呈負相關。BSA、Hs-CRP、鐵蛋白、膽固醇、鈉、iPTH、eGFR 與 D/Pcr（4h）無相關關系。見表3。
表3
D/Pcr（4h） 與患者人口統計學及生化指標的相關性分析
2.5 有序多分類 logistic 回歸分析
自變量納入相關分析中與 D/Pcr（4h）呈正相關的年齡、24 h 尿量，與 D/Pcr（4h）呈負相關的血清白蛋白、血清尿酸、甘油三酯、鉀、鈣、鎂、磷、肌酐和血紅蛋白，同時加入既往研究中有爭議的性別、糖尿病、BSA、ACEI/ARB。因變量為腹膜轉運類型（高轉運特性、高平均轉運特性、低平均轉運特性、低轉運特性），進行有序多分類 logistic 回歸分析，其中分類變量的賦值情況見表4。平行性檢驗χ2=32.039，P=0.366，平行性假設成立，各方程相互平行。回歸分析顯示患者血清白蛋白、血清尿酸、鎂、BSA 與患者腹膜高轉運特性發生率有相關性。隨著血清白蛋白降低，腹膜高轉運特性的風險增加［OR=0.842，95%CI（0.809，0.877），P<0.001］；血清尿酸水平越低，患者腹膜高轉運特性風險增加［OR=0.996，95%CI（0.994，0.998），P<0.001］；隨 BSA 增加，腹膜高轉運風險增加［OR=3.916，95%CI（1.121，13.680），P=0.032］；隨鎂的降低，腹膜高轉運特性風險增加［OR=0.389，95%CI（0.156，0.965），P=0.042］。而性別、年齡、24 h 尿量、血清尿酸、甘油三酯、鉀、鈣、磷、肌酐、血紅蛋白、糖尿病、未用 ACEI/ARB 不是腹膜高轉運特性的獨立危險因素。見表5。
表4
D/Pcr（4h）相關因素有序多分類 logistic 回歸分析分類變量賦值表
表5
腹膜轉運類型的有序多分類 logistic 回歸分析
3 討論
腹膜高轉運狀態與患者死亡和腹膜透析技術失敗相關[5-6]。因此，腹膜高轉運特性并不適合選擇 CAPD 進行腎臟替代治療。然而目前尚無明確的指標對初始腹膜透析轉運特性進行預判。本研究通過對初始腹膜透析患者進行分析，探討了腹膜高轉運特性的危險因素，共納入 647 例 CAPD 患者，高平均轉運患者所占比例最高，其次是低平均轉運，再次是高轉運，低轉運患者所占比例最低，其中高轉運所占比例為 13.76%。本研究發現血清白蛋白降低，腹膜高轉運特性風險增加。血清尿酸、鎂水平越低，患者越傾向于為腹膜高轉運特性。隨著 BSA 增加，腹膜高轉運特性風險增加。而性別、糖尿病、未用 ACEI/ARB 等不是腹膜高轉運特性的獨立危險因素。
3.1 基礎特征與轉運特性
Ates 等[11]首先注意到性別對 D/Pcr（4h）有影響，男性的 D/Pcr（4h）明顯高于女性。Fan 等[12]發現不同性別的初始轉運特性 D/Pcr（4h）存在差異，男性是腹膜轉運特性的獨立預測因子。Armoni 等[13]發現，與女性脂肪細胞相比，男性大網膜脂肪細胞體積及葡萄糖轉運蛋白活性更高。在本研究中，不論是單因素分析、還是有序多分類回歸分析均顯示性別與腹膜轉運類型均無相關關系，然而 BSA 與腹膜轉運類型呈正相關，我們推測男性可能是因為網膜面積或 BSA 更大，從而影響腹膜轉運特性，但男性不是腹膜高轉運特性的獨立危險因素。
年齡對腹膜轉運特性的影響存在爭議，Nakamoto 等[14]的研究表明老年組腹膜面積、腹膜肌酐清除率和 Kt/V 均高于中年組。另一研究顯示年齡對腹膜通透性沒有顯著影響[15]。在本研究中，相關分析顯示年齡與 D/Pcr（4h）呈正相關，隨年齡增加 D/Pcr（4h）值升高，但進行有序多分類回歸分析卻發現兩者間無相關關系，我們考慮高齡患者可能是同時存在營養不良、低蛋白血癥等從而影響腹膜轉運特性，但年齡不是腹膜高轉運特性的獨立預測因子。
盡管本研究中的單因素顯示糖尿病者的 D/Pcr（4h）高于非糖尿病者，但糖尿病不是腹膜高轉運特性的獨立預測因子。有研究表明糖尿病患者腹膜高轉運的風險明顯增加[15]可能與糖尿病導致腹膜微血管病變有關[16]。即使在糖尿病慢性腎衰竭患者開始腹膜透析治療前，腹膜也有明顯變化，包括間皮細胞丟失、間皮基膜增厚、血管壁過度增厚/硬化、炎癥增加[17]。然而也研究表明糖尿病與非糖尿病患者的腹膜平衡試驗結果沒有差異等[18-19]。本研究結果支持后者，但也可能是與本研究人群糖尿病比例較少（15.61%）有關，同時還缺乏對糖尿病病程的回顧及分析。
3.2 ACEI 和 ARB 與轉運特性
既往有動物實驗研究提示腎素-血管緊張素-醛固酮系統在腹膜透析大鼠的腹膜功能調節及腹膜纖維化的進展中起重要作用[20]。而腹膜有其自身的腎素-血管緊張素系統，人腹膜上皮細胞在高糖下可誘導血管緊張素Ⅱ的生成增加，從而上調促纖維化因子如轉化生長因子（transforming growth factor-β，TGF-β）和血管生成因子如血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表達[21-22]。較高的 TGF-β和 VEGF 表達可以分別增加腹膜間皮的厚度和腹膜血管的數量[23]。從而可增加交換的速率，導致轉運特性增高和超濾失敗[24]。Tro?t 等[25]發現，ACEI 和 ARB 可以分別降低腹膜透析患者的血管緊張素Ⅱ和醛固酮的血漿濃度。Sauter 等[26]在類似的研究中也發現血管緊張素轉化酶抑制劑可降低間皮細胞中 VEGF 的生成。一項來自荷蘭的隊列研究對 CAPD 患者進行了 2 年的隨訪，發現 ACEI/ARB 可預防或延緩長期腹膜透析患者 D/Pcr（4h）的升高，從而對長期腹膜透析患者的技術生存率產生積極的影響[27]。但是也有研究發現 ACEI/ARB 可以抑制腹膜水通道蛋白 1 和水通道蛋白的表達，從而降低腹膜的轉運特性和超濾[28]。但在本研究中未發現使用 ACEI/ARB 與患者的腹膜轉運特性的相關關系，可能與本研究為回顧性分析，患者使用 ACEI/ARB 的情況及時長不夠準確有關。
3.3 生化指標與轉運特性
本研究結果顯示，血清白蛋白水平與 D/Pcr（4h）呈負相關，高轉運特性組的血清白蛋白水平較低［（30.90±5.16）g/L］，可見隨著血清白蛋白水平降低，腹膜高轉運特性風險增加。因此低白蛋白血癥可能是腹膜高轉運特性的獨立預測因素。而 Unal 等[15]認為低白蛋白是高轉運特性的結果，而非原因。孫方云等[29]在一項研究中也表明腹膜高轉運可導致腹透液蛋白高丟失，從而導致血清白蛋白濃度降低。但 Margetts 等[30]的研究發現，透析前患者血清白蛋白水平與 D/Pcr（4h）也呈負相關，本研究結果與其觀點相同。低蛋白血癥是腹膜高轉運特性的獨立預測因子。
尿酸是人類嘌呤代謝的產物[31]，是一種小分子物質，主要經腎臟排出，在行腹膜透析或血液透析的終末期腎病患者中血清尿酸水平常常升高[32]。目前，關于尿酸清除的研究較少，尤其腹膜轉運特性與尿酸清除的關系。Xiao 等[33]近期對腹膜透析患者尿酸清除率進行研究發現更高的轉運特性（高轉運和高平均轉運）的腹膜透析患者腹膜尿酸清除率更高，而腹膜的尿酸清除率與患者的血清尿酸水平相關。本研究也發現不同腹膜轉運特性的患者血清尿酸水平不同，血清尿酸水平與 D/ΡCr（4h）呈負相關；同時鎂也是一種小分子物質，與 D/ΡCr（4h）呈負相關。鎂、尿酸做為小分子物質在腹膜高轉運特性時清除率強，水平更低。因此，較低的血清尿酸及鎂水平更傾向于較高的腹膜轉運特性，低血清尿酸、低鎂可能是腹膜高轉運特性的獨立預測因子。
綜上所述，高 BSA、低血清尿酸、低鎂、低蛋白血癥是腹膜高轉運特性獨立預測因子。通過這些特征可以預測患者的腹膜轉運特性，為患者透析方式的選擇提供參考，同時盡早干預，提高患者預后。但本研究的局限性為作為單中心的回顧性研究，可能存在一些混雜因素和偏倚。根據臨床特征預測腹膜轉運類型的臨床價值需要設計更多前瞻性研究進一步明確。
