引用本文： 陳軍, 彭亞, 毛錦娟, 王鋼勝, 蘇春燕. 慢性阻塞性肺疾病患者繼發呼吸衰竭的危險因素的系統評價. 華西醫學, 2021, 36(11): 1563-1569. doi: 10.7507/1002-0179.202012001 復制
呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱“慢阻肺”）最嚴重并發癥之一，是疾病嚴重進展的重要標志[1]。國外調查顯示，慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）合并呼吸衰竭的患者近期死亡率超過 30%，對于重癥需機械通氣輔助治療的患者死亡率達到 50%；同時遠期預后也不佳，其 5 年生存率只有 23.7%[2-3]。方天舒等[4]的調查顯示，在慢阻肺近期死亡的患者中，83.3% 合并呼吸衰竭，而在存活的患者中，僅 42.7%合并呼吸衰竭，提示呼吸衰竭是導致慢阻肺患者死亡的重要因素之一。因此，對于慢阻肺患者治療的主要目標是減少急性發作次數，預防呼吸衰竭的發生，一旦發展到呼吸衰竭階段才開始治療，不但臨床治療效果欠佳，死亡率增加，且增加患者經濟負擔，因此早期預防意義重大。若盲目對所有住院的慢阻肺患者予以呼吸衰竭早期預防，容易對患者身心造成傷害及醫療資源浪費，而對有繼發呼吸衰竭高危因素的慢阻肺患者予以早期預防，不但可提高臨床治療效果、降低死亡率，也可減輕患者經濟負擔，提高醫療資源利用率。目前，關于慢阻肺并發呼吸衰竭的相關因素仍不非常明確，國外關于慢阻肺并發呼吸衰竭的相關研究存在文獻收集不全面、樣本量少及結局指標少等問題，缺乏足夠說服力，國內尚未檢索到關于此方面的系統評價，研究病例相對分散，缺乏量性的統計結果，因此有必要進行系統全面的歸納和總結。鑒于此，本研究采用 meta 分析法，對慢阻肺住院患者繼發呼吸衰竭的相關因素進行系統評價，旨在篩選出繼發呼吸衰竭的高危因素，為其實施早期預防提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入及排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：病例對照研究或隊列研究，語種僅限于中文或英文；② 研究對象：慢阻肺確診患者[1]；③ 暴露因素：慢阻肺并發呼吸衰竭的相關因素，至少有 2 篇文獻進行報道，累計納入樣本量>100 例；④ 結局指標：住院期間是否發生呼吸衰竭。呼吸衰竭診斷標準：按照動脈血氣分析結果[1]，當靜息狀態吸空氣時動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）<8.0 kPa 或/和靜息狀態吸空氣時 PaO2<8.0 kPa，屬于慢性Ⅰ型呼吸衰竭。
1.1.2 排除標準
① 重復發表；② 數據雷同而研究者不同的文獻；③ 無有效數據或數據存在前后矛盾；④ 無法獲取全文；⑤ 文獻質量較差［紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評分<5 分］。
1.2 檢索策略
以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”“慢性阻塞性肺疾病”“呼吸衰竭”“相關因素”“危險因素”為中文檢索詞，計算機檢索中國知網、中國生物醫學數據庫、維普數據庫和萬方數據庫。以“acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease”“chronic obstructive pulmonary disease”“AECOPD”“COPD”“respiratory failure”“risk factors”“factors”“case control studies”“cohort studies”為英文檢索詞，計算機檢索 PubMed、Embase、Cochrane Library。檢索年限均為從數據庫建庫至 2021 年 8 月。同時對相關內容的綜述和納入文獻的參考文獻進行手工檢索以發現潛在的符合納入標準的研究。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
圖1
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
將本研究作者分為 3 組，每組 2 人，按照文獻納入及排除標準獨立進行文獻篩選，填寫單個文獻信息采集表。遇到分歧時組間相互協商決定，必要時由課題組所有成員共同研究決定。提取數據包括題目、發表時間、第一作者、文獻研究設計及實施、相關暴露因素數據、文獻質量評價數據等。
采用 NOS 通過人群選擇、可比性、暴露評價 3 個方面共 8 個條目對文獻質量進行評價，滿分 9 分，≥7 分為高質量文獻，≥5 分且<6 分為中等質量文獻，<5 分為文獻質量較差[5-6]。
1.4 統計學方法
采用 RevMan 5.3 軟件進行 meta 分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）表示，計數資料采用比值比（odds ratio，OR）表示，各研究的效應量均采用 95%置信區間（confidence interval，CI）表示。采用 Q 檢驗（P 值）和 I2 對不同文獻間的統計學異質性進行分析。若 I2<50%，提示各研究間無統計學異質性，采用固定效應模型進行分析；若 I2≥50%，提示各研究間存在統計學異質性，采用隨機效應模型進行分析。根據文獻[6]，并咨詢相關專家后，將 meta 分析中的暴露因素進行敏感性分析，同時計算固定效應模型和隨機效應模型的 OR/MD 值和 95%CI，并比較 2 組結果。受制于文章篇幅所限，僅對納入樣本量最大和相關強度最大的危險因素指標繪制倒漏斗圖，通過觀察數據點在倒漏斗圖中的分布，檢驗發表偏倚性。如果漏斗圖顯示大部分研究處于“倒漏斗”的上部而基底部研究較少，且左右大致對稱，則提示發表偏倚不明顯，反之提示存在明顯的發表偏倚。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索流程及結果
共檢索文獻 1 150 篇，計算機去重 415 篇，人工去重 352 篇；閱讀文獻題目及摘要去除會議摘要 51 篇，無關文獻 221 篇。通過閱讀全文，排除不符合納入標準文獻 79 篇，最終納入 16 個病例對照研究[7-22]，其中英文文獻 2 篇[7-8]，中文 14 篇[9-22]。文獻篩選流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 納入文獻基本特征
最終納入 16 個研究[7-22]，均為病例對照研究，共 2 417 例患者，其中呼吸衰竭組 856 例，非呼吸衰竭組 1 561 例。共提取 12 個關于 AECOPD 住院患者繼發呼吸衰竭的危險因素，見表1。
表1
納入研究基本特征
2.3 納入文獻質量評價
16 個研究均采用 NOS 標準評價質量，其中 9 個研究[7-8, 10, 13, 15, 17-18, 21-22] 7 分，4 個研究[9, 12, 14, 19] 6 分，3 個研究[11, 16, 20] 5 分；納入文獻基本未描述無應答率，個別文獻組間可比性及暴露因素的確定存在未清楚描述的情況，但文獻整體質量較高。見表2。
表2
納入文獻質量評價結果（分）
2.4 Meta 分析結果
共篩選出 12 種危險因素進行 meta 分析，結果顯示，年齡大、年急性發作次數頻繁（年急性發作次數>3 次）、低蛋白血癥、血清尿酸水平降低、院內感染、未日常吸入糖皮質激素、酸堿平衡紊亂、合并心血管疾病、合并腎功能不全、慢阻肺病情極重的呼吸衰竭組和非呼吸衰竭組比較，差異均有統計學意義（P<0.05），上述因素均是 AECOPD 住院患者繼發呼吸衰竭的高危因素。見表3。
表3
AECOPD 繼發呼吸衰竭危險因素的 meta 分析
2.5 敏感性分析
對納入文獻中呼吸衰竭的 12 種危險因素同時進行固定效應模型和隨機效應模型分析，比較 2 種模型的結果發現，12 種因素的效應量值均相差不大，表明本次研究的合并結果基本可靠，見表4。
表4
敏感度分析
2.6 發表偏倚分析
分別對納入樣本量最大的患者年齡和相關強度最大的酸堿平衡紊亂兩種危險因素為自變量繪制倒漏斗圖（圖2、3），由圖可知，年齡因素的大部分研究處于“倒漏斗”的上部而基底部研究較少，且左右大致對稱，提示無明顯發表偏倚。酸堿平衡紊亂因素的大部分研究處于“倒漏斗”的中部，左右對稱，提示可能存在發表偏倚性。
圖2
年齡因素繪制的倒漏斗圖
圖3
酸堿平衡紊亂因素繪制的倒漏斗圖
3 討論
呼吸衰竭由肺通氣和換氣功能嚴重障礙引起，以呼吸困難為主要體征，使患者處于缺氧狀態，若不及時對癥治療，導致出現缺氧和二氧化碳潴留，可引起肺性腦病、心力衰竭、肝腎功能受損及肺部真菌感染等并發癥[6]，輕者使患者頭痛頭暈、精神狀態欠佳，重者使患者精神錯亂以及嗜睡，甚至昏迷、死亡。有調查顯示，慢阻肺患者死亡與呼吸衰竭有直接或者間接關系[1]。對于慢阻肺患者在呼吸衰竭發生之前予以適當干預，臨床療效好、花費少，有較好的經濟效益和社會效益[23]。因此，通過系統評價相關文獻，可有助于降低慢阻肺住院患者繼發呼吸衰竭發生率。
本研究結果顯示，年齡大、年急性發作次數頻繁（>3 次）、低蛋白血癥、院內感染、血清尿酸水平降低、酸堿平衡紊亂、未日常吸入糖皮質激素、慢阻肺病情極重、合并心血管疾病和腎功能不全是慢阻肺患者繼發呼吸衰竭的高險因素。其中，① 年齡大：慢阻肺需長期吸入糖皮質激素、支氣管擴張藥，而年齡大的患者身體各器官功能退化，機體免疫力下降，因此加重呼吸衰竭的風險。有研究發現，慢阻肺患者的年齡>75 歲是呼吸衰竭發生的高危人群[2]。② 年急性加重次數頻繁（>3 次）：慢阻肺發作的頻率與患者肺功能的損害程度成正比，當次數積累到一定的程度，便導致了呼吸衰竭的癥狀。研究發現，當慢阻肺急性發作≤2 次/年時，患者第 1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）下降 3.59%，而當急性發作>2 次/年時，FEV1 下降 4.22%，且急性發作頻次增加與 FEV1 下降呈正比，而 FEV1 受損嚴重是引起慢阻肺急性加重的獨立危險因素[13, 24]。③ 低蛋白血癥：血清白蛋白水平是反映機體營養狀態重要指標，超過 50%的慢阻肺患者合并營養不良，合并呼吸衰竭的患者營養不良發生率超過 70%[25]。調查發現，營養不良是慢阻肺患者呼吸衰竭和死亡的獨立高危因素[26]。④ 院內感染：感染是慢阻肺急性加重的主要誘因，以細菌感染常見，近年來真菌感染比例明顯增加[1]。脫鳴富等[6]發現，慢阻肺患者合并肺部真菌感染死亡率是未發生者的 3 倍，而呼吸衰竭也是真菌感染的高危因素之一。本研究顯示，院內感染患者發生呼吸衰竭是非院內感染患者的 4.53 倍。⑤ 未日常吸入糖皮質激素：糖皮質激素可減輕患者炎癥反應，緩解氣道痙攣，可有效減少急性發作頻次，從而降低呼吸衰竭發生風險。⑥ 酸堿平衡紊亂：人體通過復雜的生理調節作用使血漿 pH 值維持在 7.35～7.45，當酸堿平衡紊亂時，病情較輕時，呼吸道阻塞不嚴重，加強緩解期治療，尚能代償，如有并發癥或嚴重呼吸道感染，可導致呼吸衰竭或伴心力衰竭，其預后較差，甚至危及生命[27]。本研究顯示，酸堿平衡紊亂與呼吸衰竭的 OR 值為 13.22，提示二者具有很強的相關性。⑦ 血清尿酸水平降低：血清尿酸是體內主要的抗氧化劑，能反映體內氧化應激情況，慢阻肺患者血清尿酸水平明顯升高，血清尿酸與患者的氣流受限程度、營養狀況以及病情好壞有著明顯的相關性，血清尿酸指標下降則預示患者狀況危急，因此呼吸衰竭風險增加[13]。⑧ 慢阻肺病情極重：慢阻肺病情越重，需要的住院時間更長，更多的患者需要機械通氣治療，因此呼吸衰竭風險增加。⑨ 合并心血管疾病和腎功能不全：研究發現，當患者合并心血管疾病、腎臟疾病等合并癥時，需要更多的激素治療和輸血，長病史患者發生急性呼吸衰竭的風險是最高的，是其他患者的 2～5 倍[18, 28]。
本研究僅檢索了 7 個常用數據庫，且語種僅限于中文和英文，不排除存在檢索偏倚；納入文獻暴露因素設計存在偏差，如吸煙、糖尿病、貧血等也是呼吸衰竭發生的高危因素[2]。但這些暴露因素在本研究納入文獻較少，無法做 meta 分析；血清白蛋白水平和病史時間的各研究間存在明顯異質性，可能存在統計學偏倚。盡管如此，本研究納入文獻均為病例對照研究，且文獻質量相對較高，故所得結論仍有一定的臨床參考價值。
綜上所述，本次 meta 分析結果顯示，年齡大、年急性發作次數頻繁（>3 次）、低蛋白血癥、院內感染、血清尿酸水平降低、酸堿平衡紊亂、未吸入糖皮質激素、慢阻肺病情極重、合并心血管疾病和腎功能不全是慢阻肺患者繼發呼吸衰竭的高危因素。本研究結果可以為臨床醫護人員提供一定的參考，有助于及時識別慢阻肺繼發呼吸衰竭的危險因素，從而積極采取預防措施，進而有效降低患者的呼吸衰竭發生率，改善患者的預后和結局。
呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱“慢阻肺”）最嚴重并發癥之一，是疾病嚴重進展的重要標志[1]。國外調查顯示，慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）合并呼吸衰竭的患者近期死亡率超過 30%，對于重癥需機械通氣輔助治療的患者死亡率達到 50%；同時遠期預后也不佳，其 5 年生存率只有 23.7%[2-3]。方天舒等[4]的調查顯示，在慢阻肺近期死亡的患者中，83.3% 合并呼吸衰竭，而在存活的患者中，僅 42.7%合并呼吸衰竭，提示呼吸衰竭是導致慢阻肺患者死亡的重要因素之一。因此，對于慢阻肺患者治療的主要目標是減少急性發作次數，預防呼吸衰竭的發生，一旦發展到呼吸衰竭階段才開始治療，不但臨床治療效果欠佳，死亡率增加，且增加患者經濟負擔，因此早期預防意義重大。若盲目對所有住院的慢阻肺患者予以呼吸衰竭早期預防，容易對患者身心造成傷害及醫療資源浪費，而對有繼發呼吸衰竭高危因素的慢阻肺患者予以早期預防，不但可提高臨床治療效果、降低死亡率，也可減輕患者經濟負擔，提高醫療資源利用率。目前，關于慢阻肺并發呼吸衰竭的相關因素仍不非常明確，國外關于慢阻肺并發呼吸衰竭的相關研究存在文獻收集不全面、樣本量少及結局指標少等問題，缺乏足夠說服力，國內尚未檢索到關于此方面的系統評價，研究病例相對分散，缺乏量性的統計結果，因此有必要進行系統全面的歸納和總結。鑒于此，本研究采用 meta 分析法，對慢阻肺住院患者繼發呼吸衰竭的相關因素進行系統評價，旨在篩選出繼發呼吸衰竭的高危因素，為其實施早期預防提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入及排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：病例對照研究或隊列研究，語種僅限于中文或英文；② 研究對象：慢阻肺確診患者[1]；③ 暴露因素：慢阻肺并發呼吸衰竭的相關因素，至少有 2 篇文獻進行報道，累計納入樣本量>100 例；④ 結局指標：住院期間是否發生呼吸衰竭。呼吸衰竭診斷標準：按照動脈血氣分析結果[1]，當靜息狀態吸空氣時動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）<8.0 kPa 或/和靜息狀態吸空氣時 PaO2<8.0 kPa，屬于慢性Ⅰ型呼吸衰竭。
1.1.2 排除標準
① 重復發表；② 數據雷同而研究者不同的文獻；③ 無有效數據或數據存在前后矛盾；④ 無法獲取全文；⑤ 文獻質量較差［紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）評分<5 分］。
1.2 檢索策略
以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”“慢性阻塞性肺疾病”“呼吸衰竭”“相關因素”“危險因素”為中文檢索詞，計算機檢索中國知網、中國生物醫學數據庫、維普數據庫和萬方數據庫。以“acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease”“chronic obstructive pulmonary disease”“AECOPD”“COPD”“respiratory failure”“risk factors”“factors”“case control studies”“cohort studies”為英文檢索詞，計算機檢索 PubMed、Embase、Cochrane Library。檢索年限均為從數據庫建庫至 2021 年 8 月。同時對相關內容的綜述和納入文獻的參考文獻進行手工檢索以發現潛在的符合納入標準的研究。以 PubMed 為例，具體檢索策略見框 1。
圖1
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
將本研究作者分為 3 組，每組 2 人，按照文獻納入及排除標準獨立進行文獻篩選，填寫單個文獻信息采集表。遇到分歧時組間相互協商決定，必要時由課題組所有成員共同研究決定。提取數據包括題目、發表時間、第一作者、文獻研究設計及實施、相關暴露因素數據、文獻質量評價數據等。
采用 NOS 通過人群選擇、可比性、暴露評價 3 個方面共 8 個條目對文獻質量進行評價，滿分 9 分，≥7 分為高質量文獻，≥5 分且<6 分為中等質量文獻，<5 分為文獻質量較差[5-6]。
1.4 統計學方法
采用 RevMan 5.3 軟件進行 meta 分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）表示，計數資料采用比值比（odds ratio，OR）表示，各研究的效應量均采用 95%置信區間（confidence interval，CI）表示。采用 Q 檢驗（P 值）和 I2 對不同文獻間的統計學異質性進行分析。若 I2<50%，提示各研究間無統計學異質性，采用固定效應模型進行分析；若 I2≥50%，提示各研究間存在統計學異質性，采用隨機效應模型進行分析。根據文獻[6]，并咨詢相關專家后，將 meta 分析中的暴露因素進行敏感性分析，同時計算固定效應模型和隨機效應模型的 OR/MD 值和 95%CI，并比較 2 組結果。受制于文章篇幅所限，僅對納入樣本量最大和相關強度最大的危險因素指標繪制倒漏斗圖，通過觀察數據點在倒漏斗圖中的分布，檢驗發表偏倚性。如果漏斗圖顯示大部分研究處于“倒漏斗”的上部而基底部研究較少，且左右大致對稱，則提示發表偏倚不明顯，反之提示存在明顯的發表偏倚。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索流程及結果
共檢索文獻 1 150 篇，計算機去重 415 篇，人工去重 352 篇；閱讀文獻題目及摘要去除會議摘要 51 篇，無關文獻 221 篇。通過閱讀全文，排除不符合納入標準文獻 79 篇，最終納入 16 個病例對照研究[7-22]，其中英文文獻 2 篇[7-8]，中文 14 篇[9-22]。文獻篩選流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 納入文獻基本特征
最終納入 16 個研究[7-22]，均為病例對照研究，共 2 417 例患者，其中呼吸衰竭組 856 例，非呼吸衰竭組 1 561 例。共提取 12 個關于 AECOPD 住院患者繼發呼吸衰竭的危險因素，見表1。
表1
納入研究基本特征
2.3 納入文獻質量評價
16 個研究均采用 NOS 標準評價質量，其中 9 個研究[7-8, 10, 13, 15, 17-18, 21-22] 7 分，4 個研究[9, 12, 14, 19] 6 分，3 個研究[11, 16, 20] 5 分；納入文獻基本未描述無應答率，個別文獻組間可比性及暴露因素的確定存在未清楚描述的情況，但文獻整體質量較高。見表2。
表2
納入文獻質量評價結果（分）
2.4 Meta 分析結果
共篩選出 12 種危險因素進行 meta 分析，結果顯示，年齡大、年急性發作次數頻繁（年急性發作次數>3 次）、低蛋白血癥、血清尿酸水平降低、院內感染、未日常吸入糖皮質激素、酸堿平衡紊亂、合并心血管疾病、合并腎功能不全、慢阻肺病情極重的呼吸衰竭組和非呼吸衰竭組比較，差異均有統計學意義（P<0.05），上述因素均是 AECOPD 住院患者繼發呼吸衰竭的高危因素。見表3。
表3
AECOPD 繼發呼吸衰竭危險因素的 meta 分析
2.5 敏感性分析
對納入文獻中呼吸衰竭的 12 種危險因素同時進行固定效應模型和隨機效應模型分析，比較 2 種模型的結果發現，12 種因素的效應量值均相差不大，表明本次研究的合并結果基本可靠，見表4。
表4
敏感度分析
2.6 發表偏倚分析
分別對納入樣本量最大的患者年齡和相關強度最大的酸堿平衡紊亂兩種危險因素為自變量繪制倒漏斗圖（圖2、3），由圖可知，年齡因素的大部分研究處于“倒漏斗”的上部而基底部研究較少，且左右大致對稱，提示無明顯發表偏倚。酸堿平衡紊亂因素的大部分研究處于“倒漏斗”的中部，左右對稱，提示可能存在發表偏倚性。
圖2
年齡因素繪制的倒漏斗圖
圖3
酸堿平衡紊亂因素繪制的倒漏斗圖
3 討論
呼吸衰竭由肺通氣和換氣功能嚴重障礙引起，以呼吸困難為主要體征，使患者處于缺氧狀態，若不及時對癥治療，導致出現缺氧和二氧化碳潴留，可引起肺性腦病、心力衰竭、肝腎功能受損及肺部真菌感染等并發癥[6]，輕者使患者頭痛頭暈、精神狀態欠佳，重者使患者精神錯亂以及嗜睡，甚至昏迷、死亡。有調查顯示，慢阻肺患者死亡與呼吸衰竭有直接或者間接關系[1]。對于慢阻肺患者在呼吸衰竭發生之前予以適當干預，臨床療效好、花費少，有較好的經濟效益和社會效益[23]。因此，通過系統評價相關文獻，可有助于降低慢阻肺住院患者繼發呼吸衰竭發生率。
本研究結果顯示，年齡大、年急性發作次數頻繁（>3 次）、低蛋白血癥、院內感染、血清尿酸水平降低、酸堿平衡紊亂、未日常吸入糖皮質激素、慢阻肺病情極重、合并心血管疾病和腎功能不全是慢阻肺患者繼發呼吸衰竭的高險因素。其中，① 年齡大：慢阻肺需長期吸入糖皮質激素、支氣管擴張藥，而年齡大的患者身體各器官功能退化，機體免疫力下降，因此加重呼吸衰竭的風險。有研究發現，慢阻肺患者的年齡>75 歲是呼吸衰竭發生的高危人群[2]。② 年急性加重次數頻繁（>3 次）：慢阻肺發作的頻率與患者肺功能的損害程度成正比，當次數積累到一定的程度，便導致了呼吸衰竭的癥狀。研究發現，當慢阻肺急性發作≤2 次/年時，患者第 1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）下降 3.59%，而當急性發作>2 次/年時，FEV1 下降 4.22%，且急性發作頻次增加與 FEV1 下降呈正比，而 FEV1 受損嚴重是引起慢阻肺急性加重的獨立危險因素[13, 24]。③ 低蛋白血癥：血清白蛋白水平是反映機體營養狀態重要指標，超過 50%的慢阻肺患者合并營養不良，合并呼吸衰竭的患者營養不良發生率超過 70%[25]。調查發現，營養不良是慢阻肺患者呼吸衰竭和死亡的獨立高危因素[26]。④ 院內感染：感染是慢阻肺急性加重的主要誘因，以細菌感染常見，近年來真菌感染比例明顯增加[1]。脫鳴富等[6]發現，慢阻肺患者合并肺部真菌感染死亡率是未發生者的 3 倍，而呼吸衰竭也是真菌感染的高危因素之一。本研究顯示，院內感染患者發生呼吸衰竭是非院內感染患者的 4.53 倍。⑤ 未日常吸入糖皮質激素：糖皮質激素可減輕患者炎癥反應，緩解氣道痙攣，可有效減少急性發作頻次，從而降低呼吸衰竭發生風險。⑥ 酸堿平衡紊亂：人體通過復雜的生理調節作用使血漿 pH 值維持在 7.35～7.45，當酸堿平衡紊亂時，病情較輕時，呼吸道阻塞不嚴重，加強緩解期治療，尚能代償，如有并發癥或嚴重呼吸道感染，可導致呼吸衰竭或伴心力衰竭，其預后較差，甚至危及生命[27]。本研究顯示，酸堿平衡紊亂與呼吸衰竭的 OR 值為 13.22，提示二者具有很強的相關性。⑦ 血清尿酸水平降低：血清尿酸是體內主要的抗氧化劑，能反映體內氧化應激情況，慢阻肺患者血清尿酸水平明顯升高，血清尿酸與患者的氣流受限程度、營養狀況以及病情好壞有著明顯的相關性，血清尿酸指標下降則預示患者狀況危急，因此呼吸衰竭風險增加[13]。⑧ 慢阻肺病情極重：慢阻肺病情越重，需要的住院時間更長，更多的患者需要機械通氣治療，因此呼吸衰竭風險增加。⑨ 合并心血管疾病和腎功能不全：研究發現，當患者合并心血管疾病、腎臟疾病等合并癥時，需要更多的激素治療和輸血，長病史患者發生急性呼吸衰竭的風險是最高的，是其他患者的 2～5 倍[18, 28]。
本研究僅檢索了 7 個常用數據庫，且語種僅限于中文和英文，不排除存在檢索偏倚；納入文獻暴露因素設計存在偏差，如吸煙、糖尿病、貧血等也是呼吸衰竭發生的高危因素[2]。但這些暴露因素在本研究納入文獻較少，無法做 meta 分析；血清白蛋白水平和病史時間的各研究間存在明顯異質性，可能存在統計學偏倚。盡管如此，本研究納入文獻均為病例對照研究，且文獻質量相對較高，故所得結論仍有一定的臨床參考價值。
綜上所述，本次 meta 分析結果顯示，年齡大、年急性發作次數頻繁（>3 次）、低蛋白血癥、院內感染、血清尿酸水平降低、酸堿平衡紊亂、未吸入糖皮質激素、慢阻肺病情極重、合并心血管疾病和腎功能不全是慢阻肺患者繼發呼吸衰竭的高危因素。本研究結果可以為臨床醫護人員提供一定的參考，有助于及時識別慢阻肺繼發呼吸衰竭的危險因素，從而積極采取預防措施，進而有效降低患者的呼吸衰竭發生率，改善患者的預后和結局。
