引用本文： 張金龍, 倪朝民, 黃炎, 吳鳴, 陶冶, 周靜, 汪澄. 氣壓治療對脊髓損傷患者下肢深靜脈血栓形成的預防作用研究. 華西醫學, 2021, 36(11): 1550-1555. doi: 10.7507/1002-0179.202012347 復制
下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）指發生于下肢深靜脈的血栓，血栓脫落后，可隨血液流動至肺動脈，引起肺動脈栓塞致肺部梗死，嚴重影響個體的身體健康，甚至可能導致猝死。脊髓損傷后由于肢體運動及感覺功能障礙，肌肉的泵作用減弱，血流速度減緩，發生 DVT 的風險較高，因此，DVT 是脊髓損傷的嚴重并發癥[1]。研究顯示，氣壓治療可以促進下肢血液循環，改善血凝狀態，預防 DVT[2]，航空人員穿上壓力襪后，可以減輕肢體水腫[3]。有學者發現，氣壓治療可顯著且安全地降低脊髓損傷患者的 DVT 風險[4]，而 DVT 發生后立即接受加壓治療也可顯著降低殘余靜脈阻塞率[5]。有學者建議上肢 DVT 發生后進行靜脈加壓[6]，但另有研究顯示，與常規藥物預防措施相比，脊髓損傷患者接受常規機械預防措施后發生 DVT 的風險更高[7]。氣壓治療作為 DVT 的預防措施，已廣泛應用于臨床，但預防效應尚存爭議，因此進一步了解氣壓治療對脊髓損傷患者 DVT 的預防效應具有重要的臨床意義。基于此，本研究對既往臨床資料進行了回顧性分析，以探討氣壓治療對脊髓損傷患者 DVT 的預防作用。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析出院時間在 2017 年 4 月－2020 年 12 月的在中國科學技術大學附屬第一醫院由骨科轉入康復醫學科行康復治療的脊髓損傷患者。納入標準（全部滿足）：① 符合《脊髓損傷神經學分類國際標準檢查表 2019 版》脊髓損傷診斷標準[8]，且經影像學檢查（CT 和/或 MRI）證實存在脊髓損傷；② 在骨科住院期間未發現 DVT；③ 轉康復醫學科治療后簽署了康復治療知情同意書；④ 半年后隨訪時未脫訪。排除標準（滿足任意一條）：① 神志障礙，病情不穩定，無自主呼吸，需使用呼吸機者；② 入院后沒有進行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查者。本研究通過中國科學技術大學附屬第一醫院倫理委員會審核，審批號為 2020-RE-008。
1.2 研究方法
1.2.1 試驗設計方法
研究隊列為行康復治療的脊髓損傷患者，研究設計為觀察性的回顧性隊列研究，根據入住康復醫學科后是否進行氣壓治療進行分組，分析不同組別的 DVT 風險。根據病歷資料的醫囑內容進行分組，醫囑項目中包含氣壓治療的患者納入治療組，無氣壓治療的患者納入對照組。治療組接受常規康復治療+氣壓治療，對照組接受常規康復治療。常規康復治療包括截癱肢體綜合訓練、平衡功能訓練、肌力訓練、運動療法、神經肌肉電刺激等。依據氣壓治療儀說明書，氣壓治療時間為 20 min/次，根據患者的康復時間安排，氣壓治療的頻次為 1 次/d，住院期間每天進行，壓力為 60～80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），并依據治療過程中患者的舒適性及耐受程度，動態調整壓力大小。所有患者住院期間均給予康復干預及 DVT 預防宣教。
1.2.2 脊髓損傷程度分級及 DVT 評估方法
根據美國脊髓損傷協會（American Spinal Cord Injury Association，ASIA）分級標準[9]對受試者進行脊髓損傷分級評定。同時評估患者凝血象（主要分析 D-二聚體及纖維蛋白酶原），以了解血液是否呈高凝狀態。記錄患者治療前后雙下肢靜脈血管彩色多普勒超聲檢查結果，并電話隨訪患者出院半年后雙下肢靜脈血管彩色多普勒超聲檢查情況，用于 DVT 篩查。
1.3 統計學方法
應用 R 語言 3.6.1 版軟件包、SPSS 20.0 及易侕軟件 3.0（EmpowerStats）進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。不符合正態分布的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料以例數（百分比）表示，組間比較采用 Pearson χ2 檢驗、Pearson χ2 檢驗 Yate 連續校正法或 Fisher 確切概率法。等級資料以例數（百分比）表示，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。對 D-二聚體及纖維蛋白原缺失值通過均值插補法進行處理，插補后的變量命名為“變量（新）”[10]。以是否形成 DVT 為因變量，以可能的混雜因素為自變量，應用多因素 logistic 回歸分析，采用逐步法或強制納入變量，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95%置信區間（confidence interval，CI）；模型擬合優度評價采用赤池信息量準則（Akaike information criterion，AIC）作為衡量指標[11]。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者基線資料比較
最終納入 153 例患者，共有 71 例（46.4%）患者接受了氣壓治療，82 例（53.6%）患者由于不愿意接受氣壓治療或者下肢皮膚有創面等原因，而未進行氣壓治療。兩組間年齡、D-二聚體、纖維蛋白原、性別、吸煙史、脊髓損傷原因、合并尿路感染、合并肺部感染、合并高血壓病、合并 2 型糖尿病、治療結束后及半年后發生 DVT 與否，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組間損傷部位和 ASIA 分級差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
2.2 兩組患者 DVT 發生風險的 logistic 回歸分析
自變量為是否進行氣壓治療，因變量為是否發生 DVT，混雜變量包括性別、年齡、D-二聚體（新）、纖維蛋白原（新）、吸煙史、脊髓損傷原因和損傷部位、ASIA 分級、合并肺部感染、合并尿路感染、合并高血壓病及 2 型糖尿病。變量賦值情況見表2。將自變量與所有混雜變量均擬合進方程，采取逐步回歸法統計發現，D-二聚體（新）和年齡是治療結束后 DVT 發生風險的獨立危險因素（OR>1，P<0.05）。氣壓治療是治療結束后 DVT 發生風險的保護因素（OR<1，P<0.05），見表3。隨訪半年后，年齡仍然是 DVT 發生風險的獨立危險因素（OR>1，P<0.05），而氣壓治療的作用沒有統計學意義（P>0.05），見表4。
表2
變量賦值表
表3
治療結束后 DVT 發生風險的 logistic 回歸分析
表4
隨訪半年后 DVT 發生風險的 logistic 回歸分析
3 討論
脊髓損傷多由外傷引起，是一種嚴重影響人類生命健康的疾病，損傷后會出現感覺及運動功能障礙[12]。受傷后 24～36 h 是通過減壓手術實現最佳神經功能恢復的關鍵時間窗[13]，然而，由于軸突損傷的不可再生，脊髓損傷后通常會導致嚴重和永久性的殘疾[14]。此外，脊髓損傷后極容易出現諸多并發癥，且幾乎涵蓋所有系統，如壓力性損傷（壓瘡）[15]、骨質疏松[16]、肌肉萎縮[17]、關節攣縮[18]、尿路感染[19]、肺部感染[20]、心肺功能減退[21]、發生 DVT [22]等。并發癥的管理是脊髓損傷患者康復的重點，其中 DVT 的危害性極大，因此需高度關注。脊髓損傷后，纖維蛋白溶解亢進和血小板功能改變以及凝血因子濃度異常，容易導致血栓形成[23]，血栓一旦脫落，可引起肺動脈栓塞，DVT 與肺動脈栓塞統稱為靜脈血栓栓塞癥，靜脈血栓栓塞癥發生后，即使應用體外膜肺氧合技術，出院存活率也僅 50.00%[24]。脊髓損傷后 DVT 發生率較高，且隨著下肢癱瘓程度的增加而增加，早期應積極進行 DVT 的預防治療[25]，口服抗凝藥可以有效降低 DVT 的發生率[26]。另有研究顯示，進行康復治療后，脊髓損傷患者 D-二聚體水平顯著下降，這可能表明高纖維蛋白溶解潛力降低，尤其是在脊髓損傷后 3 個月內進行康復治療時[27]。
氣壓治療儀又稱為氣動壓力治療儀或足底壓力靜脈泵[28]，主要通過間歇壓縮肢體來擠壓下肢的靜脈叢，增加腿部靜脈血流量，這一過程獨立于小腿的肌肉收縮[29]。盡管有研究表明，肢體氣壓治療可以預防血栓形成[5, 30]，但有文獻報道，氣壓治療預防 DVT 的有效性證據很低[31]。在接受藥物預防血栓的危重患者中，與單獨的藥物預防血栓相比，輔助間歇充氣加壓并未降低近端下肢 DVT 的發生率[32]。有研究顯示，脊髓損傷患者接受間歇充氣加壓和彈力襪治療，但不使用任何抗凝劑治療之后，仍有患者發生了 DVT[25]。另有研究顯示，氣壓治療加阿司匹林/雙嘧達莫或低劑量肝素的聯合治療可顯著降低 DVT 發生率[33]。目前研究提示，有眾多因素會導致 DVT 風險增加，主要包括激素的應用和妊娠狀態[34]、C 反應蛋白增加[35]、手術[36]、吸煙史[37-38]、周圍靜脈置管[39]、感染等[40]。脊髓損傷后若 D-二聚體水平增高[41]，可作為 DVT 風險的預測指標之一，此外，纖維蛋白原水平在脊髓損傷后也常升高[42]。患者在急性脊髓損傷的早期階段常合并肺部感染或呼吸衰竭，這些合并癥被認為是死亡的主要原因[20]。有研究顯示，在 140 例脊髓損傷患者中，14 例患者（10%）在出院后的第 1 年出現呼吸道感染[43]，另外尿路感染也是脊髓損傷常見的并發癥[44]。本研究顯示 D-二聚體和年齡是 DVT 發生風險的獨立危險因素（OR>1，P<0.05）。氣壓治療是 DVT 發生風險的保護因素（OR<1，P<0.05）。隨訪半年后，我們發現年齡仍然是 DVT 發生風險的獨立危險因素（OR>1，P<0.05），但氣壓治療的作用沒有統計學意義（P>0.05）。因此，我們建議，臨床上需要高度關注血液高 D-二聚體狀態的脊髓損傷患者，尤其是高齡患者的 DVT 發生風險，如無禁忌證，可以應用氣壓治療降低 DVT 風險。然而，氣壓治療預防脊髓損傷患者半年后 DVT 風險效應不明顯，對于半年后的 DVT 預防效應需開展嚴格的臨床病例隨機對照研究進一步探討。
綜上，本研究顯示氣壓治療可降低 DVT 風險。但由于本研究為回顧性的觀察性隊列研究設計，無法了解氣壓治療的壓力大小、治療時間、治療頻次等參數對 DVT 風險的影響，因此尚需要進一步觀察。此外，本研究為單中心的回顧性臨床研究，可能會出現偏倚，且分析的混雜因素較多，通過嚴格的篩選后，樣本量損失較大，未來可通過開展循證醫學或多中心隨機病例對照研究，并擴充樣本量，同時進行長時間的隨訪，進一步了解氣壓治療對脊髓損傷患者的 DVT 預防作用。
利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。
下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）指發生于下肢深靜脈的血栓，血栓脫落后，可隨血液流動至肺動脈，引起肺動脈栓塞致肺部梗死，嚴重影響個體的身體健康，甚至可能導致猝死。脊髓損傷后由于肢體運動及感覺功能障礙，肌肉的泵作用減弱，血流速度減緩，發生 DVT 的風險較高，因此，DVT 是脊髓損傷的嚴重并發癥[1]。研究顯示，氣壓治療可以促進下肢血液循環，改善血凝狀態，預防 DVT[2]，航空人員穿上壓力襪后，可以減輕肢體水腫[3]。有學者發現，氣壓治療可顯著且安全地降低脊髓損傷患者的 DVT 風險[4]，而 DVT 發生后立即接受加壓治療也可顯著降低殘余靜脈阻塞率[5]。有學者建議上肢 DVT 發生后進行靜脈加壓[6]，但另有研究顯示，與常規藥物預防措施相比，脊髓損傷患者接受常規機械預防措施后發生 DVT 的風險更高[7]。氣壓治療作為 DVT 的預防措施，已廣泛應用于臨床，但預防效應尚存爭議，因此進一步了解氣壓治療對脊髓損傷患者 DVT 的預防效應具有重要的臨床意義。基于此，本研究對既往臨床資料進行了回顧性分析，以探討氣壓治療對脊髓損傷患者 DVT 的預防作用。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析出院時間在 2017 年 4 月－2020 年 12 月的在中國科學技術大學附屬第一醫院由骨科轉入康復醫學科行康復治療的脊髓損傷患者。納入標準（全部滿足）：① 符合《脊髓損傷神經學分類國際標準檢查表 2019 版》脊髓損傷診斷標準[8]，且經影像學檢查（CT 和/或 MRI）證實存在脊髓損傷；② 在骨科住院期間未發現 DVT；③ 轉康復醫學科治療后簽署了康復治療知情同意書；④ 半年后隨訪時未脫訪。排除標準（滿足任意一條）：① 神志障礙，病情不穩定，無自主呼吸，需使用呼吸機者；② 入院后沒有進行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查者。本研究通過中國科學技術大學附屬第一醫院倫理委員會審核，審批號為 2020-RE-008。
1.2 研究方法
1.2.1 試驗設計方法
研究隊列為行康復治療的脊髓損傷患者，研究設計為觀察性的回顧性隊列研究，根據入住康復醫學科后是否進行氣壓治療進行分組，分析不同組別的 DVT 風險。根據病歷資料的醫囑內容進行分組，醫囑項目中包含氣壓治療的患者納入治療組，無氣壓治療的患者納入對照組。治療組接受常規康復治療+氣壓治療，對照組接受常規康復治療。常規康復治療包括截癱肢體綜合訓練、平衡功能訓練、肌力訓練、運動療法、神經肌肉電刺激等。依據氣壓治療儀說明書，氣壓治療時間為 20 min/次，根據患者的康復時間安排，氣壓治療的頻次為 1 次/d，住院期間每天進行，壓力為 60～80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），并依據治療過程中患者的舒適性及耐受程度，動態調整壓力大小。所有患者住院期間均給予康復干預及 DVT 預防宣教。
1.2.2 脊髓損傷程度分級及 DVT 評估方法
根據美國脊髓損傷協會（American Spinal Cord Injury Association，ASIA）分級標準[9]對受試者進行脊髓損傷分級評定。同時評估患者凝血象（主要分析 D-二聚體及纖維蛋白酶原），以了解血液是否呈高凝狀態。記錄患者治療前后雙下肢靜脈血管彩色多普勒超聲檢查結果，并電話隨訪患者出院半年后雙下肢靜脈血管彩色多普勒超聲檢查情況，用于 DVT 篩查。
1.3 統計學方法
應用 R 語言 3.6.1 版軟件包、SPSS 20.0 及易侕軟件 3.0（EmpowerStats）進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。不符合正態分布的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料以例數（百分比）表示，組間比較采用 Pearson χ2 檢驗、Pearson χ2 檢驗 Yate 連續校正法或 Fisher 確切概率法。等級資料以例數（百分比）表示，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。對 D-二聚體及纖維蛋白原缺失值通過均值插補法進行處理，插補后的變量命名為“變量（新）”[10]。以是否形成 DVT 為因變量，以可能的混雜因素為自變量，應用多因素 logistic 回歸分析，采用逐步法或強制納入變量，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95%置信區間（confidence interval，CI）；模型擬合優度評價采用赤池信息量準則（Akaike information criterion，AIC）作為衡量指標[11]。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者基線資料比較
最終納入 153 例患者，共有 71 例（46.4%）患者接受了氣壓治療，82 例（53.6%）患者由于不愿意接受氣壓治療或者下肢皮膚有創面等原因，而未進行氣壓治療。兩組間年齡、D-二聚體、纖維蛋白原、性別、吸煙史、脊髓損傷原因、合并尿路感染、合并肺部感染、合并高血壓病、合并 2 型糖尿病、治療結束后及半年后發生 DVT 與否，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組間損傷部位和 ASIA 分級差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
2.2 兩組患者 DVT 發生風險的 logistic 回歸分析
自變量為是否進行氣壓治療，因變量為是否發生 DVT，混雜變量包括性別、年齡、D-二聚體（新）、纖維蛋白原（新）、吸煙史、脊髓損傷原因和損傷部位、ASIA 分級、合并肺部感染、合并尿路感染、合并高血壓病及 2 型糖尿病。變量賦值情況見表2。將自變量與所有混雜變量均擬合進方程，采取逐步回歸法統計發現，D-二聚體（新）和年齡是治療結束后 DVT 發生風險的獨立危險因素（OR>1，P<0.05）。氣壓治療是治療結束后 DVT 發生風險的保護因素（OR<1，P<0.05），見表3。隨訪半年后，年齡仍然是 DVT 發生風險的獨立危險因素（OR>1，P<0.05），而氣壓治療的作用沒有統計學意義（P>0.05），見表4。
表2
變量賦值表
表3
治療結束后 DVT 發生風險的 logistic 回歸分析
表4
隨訪半年后 DVT 發生風險的 logistic 回歸分析
3 討論
脊髓損傷多由外傷引起，是一種嚴重影響人類生命健康的疾病，損傷后會出現感覺及運動功能障礙[12]。受傷后 24～36 h 是通過減壓手術實現最佳神經功能恢復的關鍵時間窗[13]，然而，由于軸突損傷的不可再生，脊髓損傷后通常會導致嚴重和永久性的殘疾[14]。此外，脊髓損傷后極容易出現諸多并發癥，且幾乎涵蓋所有系統，如壓力性損傷（壓瘡）[15]、骨質疏松[16]、肌肉萎縮[17]、關節攣縮[18]、尿路感染[19]、肺部感染[20]、心肺功能減退[21]、發生 DVT [22]等。并發癥的管理是脊髓損傷患者康復的重點，其中 DVT 的危害性極大，因此需高度關注。脊髓損傷后，纖維蛋白溶解亢進和血小板功能改變以及凝血因子濃度異常，容易導致血栓形成[23]，血栓一旦脫落，可引起肺動脈栓塞，DVT 與肺動脈栓塞統稱為靜脈血栓栓塞癥，靜脈血栓栓塞癥發生后，即使應用體外膜肺氧合技術，出院存活率也僅 50.00%[24]。脊髓損傷后 DVT 發生率較高，且隨著下肢癱瘓程度的增加而增加，早期應積極進行 DVT 的預防治療[25]，口服抗凝藥可以有效降低 DVT 的發生率[26]。另有研究顯示，進行康復治療后，脊髓損傷患者 D-二聚體水平顯著下降，這可能表明高纖維蛋白溶解潛力降低，尤其是在脊髓損傷后 3 個月內進行康復治療時[27]。
氣壓治療儀又稱為氣動壓力治療儀或足底壓力靜脈泵[28]，主要通過間歇壓縮肢體來擠壓下肢的靜脈叢，增加腿部靜脈血流量，這一過程獨立于小腿的肌肉收縮[29]。盡管有研究表明，肢體氣壓治療可以預防血栓形成[5, 30]，但有文獻報道，氣壓治療預防 DVT 的有效性證據很低[31]。在接受藥物預防血栓的危重患者中，與單獨的藥物預防血栓相比，輔助間歇充氣加壓并未降低近端下肢 DVT 的發生率[32]。有研究顯示，脊髓損傷患者接受間歇充氣加壓和彈力襪治療，但不使用任何抗凝劑治療之后，仍有患者發生了 DVT[25]。另有研究顯示，氣壓治療加阿司匹林/雙嘧達莫或低劑量肝素的聯合治療可顯著降低 DVT 發生率[33]。目前研究提示，有眾多因素會導致 DVT 風險增加，主要包括激素的應用和妊娠狀態[34]、C 反應蛋白增加[35]、手術[36]、吸煙史[37-38]、周圍靜脈置管[39]、感染等[40]。脊髓損傷后若 D-二聚體水平增高[41]，可作為 DVT 風險的預測指標之一，此外，纖維蛋白原水平在脊髓損傷后也常升高[42]。患者在急性脊髓損傷的早期階段常合并肺部感染或呼吸衰竭，這些合并癥被認為是死亡的主要原因[20]。有研究顯示，在 140 例脊髓損傷患者中，14 例患者（10%）在出院后的第 1 年出現呼吸道感染[43]，另外尿路感染也是脊髓損傷常見的并發癥[44]。本研究顯示 D-二聚體和年齡是 DVT 發生風險的獨立危險因素（OR>1，P<0.05）。氣壓治療是 DVT 發生風險的保護因素（OR<1，P<0.05）。隨訪半年后，我們發現年齡仍然是 DVT 發生風險的獨立危險因素（OR>1，P<0.05），但氣壓治療的作用沒有統計學意義（P>0.05）。因此，我們建議，臨床上需要高度關注血液高 D-二聚體狀態的脊髓損傷患者，尤其是高齡患者的 DVT 發生風險，如無禁忌證，可以應用氣壓治療降低 DVT 風險。然而，氣壓治療預防脊髓損傷患者半年后 DVT 風險效應不明顯，對于半年后的 DVT 預防效應需開展嚴格的臨床病例隨機對照研究進一步探討。
綜上，本研究顯示氣壓治療可降低 DVT 風險。但由于本研究為回顧性的觀察性隊列研究設計，無法了解氣壓治療的壓力大小、治療時間、治療頻次等參數對 DVT 風險的影響，因此尚需要進一步觀察。此外，本研究為單中心的回顧性臨床研究，可能會出現偏倚，且分析的混雜因素較多，通過嚴格的篩選后，樣本量損失較大，未來可通過開展循證醫學或多中心隨機病例對照研究，并擴充樣本量，同時進行長時間的隨訪，進一步了解氣壓治療對脊髓損傷患者的 DVT 預防作用。
利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。
