引用本文： 舒春梅, 曹超霞, 周勤. 日間宮腔鏡手術的臨床管理實踐. 華西醫學, 2021, 36(2): 195-200. doi: 10.7507/1002-0179.201912092 復制
日間手術是指患者入院、手術和出院在 1 個工作日（24 h）中完成的手術，除外在醫師診所或醫院開展的門診手術。此概念最早是由英國小兒外科醫師 James Nicoll 于 20 世紀初提出[1]。日間手術因具有診療流程簡單、住院時間短等優勢，近年來在臨床廣泛開展。宮腔鏡發展已有 100 多年歷史，是目前診治宮內疾病最有效的微無創手段[2]。宮腔鏡手術經人體自然腔道進行，具有創傷小、恢復快等優勢，易于在日間手術中心開展。重慶醫科大學附屬第一醫院婦產科是國家四級腔鏡培訓基地，在西南地區最早開展宮腔鏡診療技術，我科開展局部麻醉下宮腔鏡手術已有 20 余年歷史。宮腔鏡手術患者排隊等候住院現象突出，往往一床難求。為緩解床位緊張、縮短住院時間、提高醫療資源利用率，我院于 2015 年 9 月成立了宮腔鏡日間手術中心，婦科所有宮腔鏡常規平診手術患者集中在日間病房管理與手術，婦科普通病房僅收治急診宮腔鏡手術患者，如剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（Ⅲ型）[3]、輸卵管間質部妊娠等。本研究將對 5 年來收治的平診宮腔鏡手術（2014 年 9 月—2015 年 8 月為傳統住院模式，2015 年 9 月—2019 年 8 月為日間手術模式）患者情況進行分析，旨在總結日間宮腔鏡手術的臨床管理實踐效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析我科 2014 年 9 月—2019 年 8 月收治的宮腔鏡平診患者情況。納入標準（滿足全部）：① 經術前檢查、審核、預約入院；② 麻醉分級為 1～2 級；③ 納入疾病（包含以下任意一種）：宮腔粘連、子宮不全縱隔、子宮黏膜下肌瘤（0～2 型）、子宮內膜息肉、剖宮產術后子宮瘢痕憩室、稽留流產、剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（Ⅰ～Ⅱ 型）、宮角妊娠。排除標準（滿足其一）：① 術前檢查有宮腔鏡手術禁忌證者[4]；② 術前合并癥評估為手術風險中、高危者；③ 嚴重內外科疾病合并癥和惡性腫瘤；④ 排除疾病包括：剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（Ⅲ 型）、輸卵管間質部妊娠等婦科急癥。
1.2 管理方法
1.2.1 宮腔鏡日間手術管理模式及流程
2015 年 9 月以前，婦科平診宮腔鏡手術施行傳統住院模式，即患者預約住院，入院后完善術前檢查、手術風險評估，再擇期手術，術后恢復 1～5 d 出院，普通婦科門診隨訪。宮腔鏡日間手術中心成立后，對這類患者采取集中管理的日間手術模式，4 年來不斷摸索，逐漸精簡了住院流程如下：除妊娠相關疾病外，所有患者均經門診宮腔鏡檢查評估手術指征，宮腔鏡專科門診醫師開具住院證；患者于宮腔鏡日間手術中心預約手術，門診完成術前檢查。患者若有手術禁忌，則暫緩入院，待相應專科會診評估手術風險；若無禁忌，則進入手術隊列。患者于月經干凈 1 周內入院，入院前 1 天日間手術中心與患者電話確認。需宮頸準備者手術前 1 天下午 3 點入院，術前晚宮頸置管；無需宮頸準備者手術當天入院。患者入院后，由專人對其進行健康宣教，包括術前飲食、術后活動、用藥及家屬陪伴等；醫生完成病歷書寫、術前談話、術前準備，而后進行手術。術后 3 h 醫護評估后準予出院。術后 1、7 d 專職護士電話隨訪并告知患者病理檢查結果。術后 7～30 d 患者到宮腔鏡專科門診復診。診治流程見圖 1。
圖1
宮腔鏡日間手術中心就診、入出院及隨訪流程
1.2.2 宮腔鏡日間手術特色的醫護一體化管理
入住日間病房的患者周轉迅速，醫護人員需盡快熟悉患者病情，做好術后隨訪。中心成立以來通過管理優化，將亞專科醫護分為術前評估組、手術組、術后護理及隨訪組，術前嚴格審核，術中亞專科精準治療，出院后于專科門診隨訪管理。尤其在近 1 年來中心就各部門進行了規范化管理，術前評估組、手術組、術后護理及隨訪組各司其責，每個月在醫護一體化質量控制與持續改進會議上溝通討論，進行 PDCA 持續改進。
1.3 觀察指標
觀察宮腔鏡手術量、三四級手術[4]率（三四級手術量/總納入手術量×100%）、典型病種（包括子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮不全縱隔、宮腔粘連）手術比例及住院費用、并發癥及意外發生情況［包括大出血[5-6]、經尿道切除前列腺（transurethral resection of prostate，TURP）綜合征、子宮穿孔、子宮破裂］、科室（婦科）平均住院日、患者滿意度（包括接診態度、預約流程、入院接待、病情介紹、健康教育、護士操作、醫療技術、隱私保護、心理安慰、出院指導[7-8]）。通過對手術患者住院滿意度調查，從患者角度客觀反映宮腔鏡日間手術的整體醫護質量，分 3 個階段統計院級電話隨訪滿意度得分（滿分為 100 分）。
科室平均住院日采用逐年比較。日間手術量及各手術占比、住院費用、患者滿意度采用分階段比較，即按年份分 3 個階段，第 1 階段為中心成立前 1 年（2014 年 9 月—2015 年 8 月），第 2 階段為中心成立后 3 年內（2015 年 9 月—2018 年 8 月），第 3 階段為中心建成全國日間宮腔鏡手術示范基地 1 年來（2018 年 9 月—2019 年 8 月）。本研究旨在比較傳統住院模式與日間手術模式下上述數據的變化，以及體現日間手術管理模式不斷完善的過程。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。正態分布計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 SNK-q 法；偏態分布計量資料用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Kruskal-Wallis H 檢驗，兩兩比較采用 Dunn-Bonferroni 法。計數資料用例數和/或百分比描述，組間比較采用 χ2 檢驗，兩兩比較采用 Bonferroni 法。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
2014 年 9 月—2019 年 8 月共納入宮腔鏡手術患者 5 446 例，其中 2014 年 9 月—2015 年 8 月 569 例，2015 年 9 月—2016 年 8 月 877 例，2016 年 9 月—2017 年 8 月 1 185 例，2017 年 9 月—2018 年 8 月 1 232 例，2018 年 9 月—2019 年 8 月 1 583 例。患者年齡 16～68 歲，平均（38.23±10.48）歲。
2.2 宮腔鏡日間手術量及各手術占比
5 年來，第 1、2、3 個階段月均手術量分別為（47.42±10.06）、（91.50±24.05）、（132.00±19.31）例，差異有統計學意義（F=48.122，P<0.001）。兩兩結果顯示，3 個階段宮腔鏡手術量各不相同，兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05）。
3 個階段數據分析顯示，三四級手術率、代表三四級復雜手術的子宮黏膜下肌瘤切除術、子宮縱隔切除術及中重度宮腔粘連分離術手術比例，在第 3 階段較前 2 個階段明顯升高（P<0.05）；而代表一二級簡單手術的子宮內膜息肉切除術比例較前 2 個階段明顯下降（P<0.05）。見表 1。
表1
2014 年 9 月—2019 年 8 月宮腔鏡日間手術中三四級手術及典型病種手術占比分階段分析［例（%）］
2.3 宮腔鏡日間手術并發癥
2015 年 9 月—2019 年 8 月共完成宮腔鏡日間手術 4 877 例，并發癥及意外發生率為 0.43%（21/4 877），包括大出血 5 例（0.10%）、TURP 綜合征 7 例（0.14%）、子宮穿孔 8 例（0.16%）、子宮破裂 1 例（0.02%）。
21 例患者中，6 例轉入婦科普通病房救治，其中 5 例為剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（Ⅱ型重度），術中因切口瘢痕收縮乏力、胎盤植入致大出血，急診轉入婦科病房治療；1 例 B 型超聲診斷“宮角妊娠”者在入院等待宮腔鏡手術當天發生子宮破裂急診開腹手術，術中發現為輸卵管間質部妊娠破裂，本例實屬 B 型超聲誤診所致。7 例發生 TURP 綜合征，其中重度宮腔粘連 2 例，Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤 5 例。這 7 例 TURP 綜合征患者術中灌流液吸收量均大于 1 500 mL，表現為稀釋性低鈉血癥、急性左心衰竭等，予以利尿、控水等對癥處理后延至住院 48 h 內順利出院。8 例發生子宮穿孔，4 例為術前準備時擴張宮頸時操作不當引起，4 例為重度宮腔粘連術中穿孔，均積極予以促子宮收縮等保守對癥處理后 48 h 內順利出院。
2.4 住院費用分析
分 3 個階段比較全部宮腔鏡手術病種平均住院費用及典型病種住院費用差異，結果顯示第 2、3 階段即中心成立后的 4 年間平均住院費用分別較第 1 階段中心成立前 1 年明顯下降（P<0.05），而第 2、3 階段的全部宮腔鏡手術病種平均住院費用及典型病種住院費之間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
2014 年 9 月—2019 年 8 月宮腔鏡日間手術住院費用分階段比較［M（QL，QU），×103元］
2.5 日間手術對科室總體平均住院日的影響
傳統住院模式（2014 年 9 月—2015 年 8 月）下婦科平均住院日為（6.58±0.46）d；成立宮腔鏡日間手術中心后，將原傳統住院模式下宮腔鏡手術患者納入日間手術管理，此后每年婦科平均住院日分別為（5.41±0.37）、（5.41±0.37）、（5.18±0.22）、（5.28±0.41）d，5 年間婦科宮腔鏡患者住院日差異有統計學意義（F=27.034，P<0.001），中心成立后各年科室平均住院日分別與原傳統住院模式下相比均明顯下降，差異有統計學意義（P<0.001）。
2.6 宮腔鏡日間手術特色的整體醫護
通過對手術患者住院滿意度調查，從患者角度客觀反映宮腔鏡日間手術的整體醫護質量。中心成立前 1 年（第 1 階段）患者滿意度為（92.90±1.77）分，成立后 3 年內（第 2 階段）患者滿意度為（94.57±2.11）分，中心建成全國日間宮腔鏡手術示范基地 1 年來（第 3 階段）患者滿意度為（96.19±2.24）分，3 個階段間差異有統計學意義（F=7.491，P<0.001）；3 個階段間兩兩比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。
對宮腔鏡日間手術患者進行滿意度深入分析發現，接診態度、預約流程、入院接待、病情介紹、健康教育、護士操作、醫療技術、隱私保護、心理安慰、出院指導共 10 項內容的變化經亞專科建設后逐漸趨于圓滿，總結出 5 年來 PDCA 持續改進情況，見圖 2。
圖2
院級患者滿意度各指標分析雷達圖
3 討論
3.1 日間宮腔鏡手術的可行性與安全性
宮腔鏡手術是一種微創手術，其安全、有效、近乎無創的特點契合日間手術的要求，該手術并發癥發生率較低，文獻報道在 0.22%～2.70%[6, 9-14]。我院自 2015 年 9 月成立宮腔鏡日間手術中心以來，至 2019 年 8月完成宮腔鏡日間手術 4 877例，未發生死亡及嚴重致傷殘并發癥，圍手術期并發癥和意外發生率僅為 0.43%，接近國際上報道的低限值 0.22%[9]。這主要歸功于以下幾點：① 嚴格的準入制度。A. 入住病種首先須經科務會討論通過，報院醫務處備案。B. 入住患者均由宮腔鏡專科醫師審核后收治入院，入院標準統一、規范。例如，黏膜下肌瘤須為 0～2 型肌瘤，瘤體直徑<5 cm，瘤體外邊緣與子宮漿膜層最短距離>3 mm，且血紅蛋白>80 g/L，如未達標須先行藥物預處理；剖宮產術后子宮瘢痕妊娠為Ⅰ～Ⅱ型患者。C. 宮腔鏡手術主刀醫師為高年資責任醫師，須獨立安全完成四級宮腔鏡手術 300 臺以上，且手術人員固定。② 規范化的診療方案。A. 建立健全各病種統一的診療方案，規范診療行為。例如，宮腔粘連患者術后取環標準為：手術 3 個月以上，月經量恢復正常，種植期 B 型超聲內膜>7 mm，患者已恢復排卵，宮腔鏡檢查時環臂無嵌頓。B. 建立健全宮腔鏡亞專科隊伍包括影像與護理團隊，制定合乎宮腔鏡亞專科要求的影像診斷標準。③ 除妊娠相關疾病外，院前常規宮腔鏡檢查，評估手術風險及手術難度，調控和有效規避疑難重癥病例和嚴重并發癥。由此可見，在我院實施的新型宮腔鏡日間手術模式是安全可行的，這也與國外的研究結果相一致[15]。子宮穿孔并發癥析因發現，4 例為住院醫師（住院醫師規范化培訓學員）術前準備時擴張宮頸操作不當引起，4 例為重度宮腔粘連術中穿孔。目前各地日間手術開展方興未艾，多有低年資住院醫師規范化培訓學員參與其中，因此在臨床醫療工作中如何開展教學工作、規避風險，將成為日間手術管理與發展的重點與難點。
3.2 日間宮腔鏡手術的優越性
目前我國各大醫院普遍存在患者住院難、手術等候時間長等問題。日間手術這一新型手術模式，能極大縮短患者的候床時間及住院時間[16-17]，合理利用醫療資源，增加醫院床位使用率及周轉率，有效緩解醫療資源的供需矛盾[18]。本資料表明：① 日間手術模式下的宮腔鏡手術能最大限度地降低科室平均住院日，由以前的（6.58±0.46）d 顯著降低到（5.28±0.41）d；同時精減和專業化設置醫護人員使工作效率極大提高，最大限度地適應了新形勢下醫療模式和績效考核的轉變。② 日間宮腔鏡手術總的平均住院費用較傳統住院模式手術顯著降低，極大降低了患者及國家經濟負擔。究其原因主要是：A. 顯著降低了患者住院床位費，護理費用；B. 減少了患者不必要的檢查費用；C. 宮腔鏡日間手術患者均采用局部麻醉手術，顯著降低了手術麻醉及監護費用。③ 明顯提升了患者住院滿意度，減少了手術對患者及家屬生活工作的干擾，如誤工、誤餐、陪護等，被患者及家屬接受度高，緩解了患者“看病難、看病貴”這一難題。日間宮腔鏡手術的優越性已日漸凸顯。
3.3 日間宮腔鏡手術的展望
隨著醫療器械與技術的不斷發展與進步，現代手術逐漸向微無創化、精細化、舒適化發展，宮腔鏡手術日新月異。對比我中心手術量、三四級手術率及典型病種手術比例，不難看出手術量、三四級手術率及病種結構的特殊變化。我院自 2015 年 9 月成立宮腔鏡日間手術中心后，宮腔鏡月均手術量明顯增加，而各病種結構比例也發生了顯著改變。子宮內膜息肉切除術手術比例顯著降低，而中重度宮腔粘連分離術、子宮黏膜下肌瘤切除術、子宮縱隔切除術等三四級手術比例則明顯增高。究其原因：① 自 2018 年以來隨著我中心廣泛應用冷刀器械，較簡單的一二級手術（如子宮內膜息肉切除術、節育器斷裂/嵌頓取出術、妊娠組織殘留取出術、輕度宮腔粘連分離術等）逐漸移至門診診斷性宮腔鏡處理，無需住院，而較為復雜的三四級手術進入日間手術流程。② 中心通過宮腔鏡全國高水平平臺建設，提升了亞專科知名度，擴大了我院宮腔鏡在西部地區影響力，學科品牌效應輻射至全國。因此宮腔鏡疑難急重轉診患者明顯增多，也增加了三四級手術比例。③ 近年來，我院通過不斷完善宮腔鏡規范化診療制度，提升服務效能，開設宮腔鏡專科隨訪門診，實施了圍手術期一體化管理模式，患者滿意度進一步提升。通過以上改進，我院宮腔鏡手術難度增加，三四級手術比例增加，凸顯了我院宮腔鏡區域診療中心的地位。
隨著醫療技術的不斷進步、醫療器械的不斷改進以及醫療管理的不斷完善，宮腔鏡日間手術模式必將向歐美發達國家的非住院日間手術發展[19]。宮腔鏡日間手術雖然僅實施一日住院流程，但仍有繼續簡化的空間，因此也給予臨床工作者及醫療衛生政策制定者更多挑戰。日間手術模式既應該因地制宜，合乎當地社會醫療衛生水平；也應該與時俱進，在不斷改進中滿足人民對日益增長的美好生活的需要。
日間手術是指患者入院、手術和出院在 1 個工作日（24 h）中完成的手術，除外在醫師診所或醫院開展的門診手術。此概念最早是由英國小兒外科醫師 James Nicoll 于 20 世紀初提出[1]。日間手術因具有診療流程簡單、住院時間短等優勢，近年來在臨床廣泛開展。宮腔鏡發展已有 100 多年歷史，是目前診治宮內疾病最有效的微無創手段[2]。宮腔鏡手術經人體自然腔道進行，具有創傷小、恢復快等優勢，易于在日間手術中心開展。重慶醫科大學附屬第一醫院婦產科是國家四級腔鏡培訓基地，在西南地區最早開展宮腔鏡診療技術，我科開展局部麻醉下宮腔鏡手術已有 20 余年歷史。宮腔鏡手術患者排隊等候住院現象突出，往往一床難求。為緩解床位緊張、縮短住院時間、提高醫療資源利用率，我院于 2015 年 9 月成立了宮腔鏡日間手術中心，婦科所有宮腔鏡常規平診手術患者集中在日間病房管理與手術，婦科普通病房僅收治急診宮腔鏡手術患者，如剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（Ⅲ型）[3]、輸卵管間質部妊娠等。本研究將對 5 年來收治的平診宮腔鏡手術（2014 年 9 月—2015 年 8 月為傳統住院模式，2015 年 9 月—2019 年 8 月為日間手術模式）患者情況進行分析，旨在總結日間宮腔鏡手術的臨床管理實踐效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析我科 2014 年 9 月—2019 年 8 月收治的宮腔鏡平診患者情況。納入標準（滿足全部）：① 經術前檢查、審核、預約入院；② 麻醉分級為 1～2 級；③ 納入疾病（包含以下任意一種）：宮腔粘連、子宮不全縱隔、子宮黏膜下肌瘤（0～2 型）、子宮內膜息肉、剖宮產術后子宮瘢痕憩室、稽留流產、剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（Ⅰ～Ⅱ 型）、宮角妊娠。排除標準（滿足其一）：① 術前檢查有宮腔鏡手術禁忌證者[4]；② 術前合并癥評估為手術風險中、高危者；③ 嚴重內外科疾病合并癥和惡性腫瘤；④ 排除疾病包括：剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（Ⅲ 型）、輸卵管間質部妊娠等婦科急癥。
1.2 管理方法
1.2.1 宮腔鏡日間手術管理模式及流程
2015 年 9 月以前，婦科平診宮腔鏡手術施行傳統住院模式，即患者預約住院，入院后完善術前檢查、手術風險評估，再擇期手術，術后恢復 1～5 d 出院，普通婦科門診隨訪。宮腔鏡日間手術中心成立后，對這類患者采取集中管理的日間手術模式，4 年來不斷摸索，逐漸精簡了住院流程如下：除妊娠相關疾病外，所有患者均經門診宮腔鏡檢查評估手術指征，宮腔鏡專科門診醫師開具住院證；患者于宮腔鏡日間手術中心預約手術，門診完成術前檢查。患者若有手術禁忌，則暫緩入院，待相應專科會診評估手術風險；若無禁忌，則進入手術隊列。患者于月經干凈 1 周內入院，入院前 1 天日間手術中心與患者電話確認。需宮頸準備者手術前 1 天下午 3 點入院，術前晚宮頸置管；無需宮頸準備者手術當天入院。患者入院后，由專人對其進行健康宣教，包括術前飲食、術后活動、用藥及家屬陪伴等；醫生完成病歷書寫、術前談話、術前準備，而后進行手術。術后 3 h 醫護評估后準予出院。術后 1、7 d 專職護士電話隨訪并告知患者病理檢查結果。術后 7～30 d 患者到宮腔鏡專科門診復診。診治流程見圖 1。
圖1
宮腔鏡日間手術中心就診、入出院及隨訪流程
1.2.2 宮腔鏡日間手術特色的醫護一體化管理
入住日間病房的患者周轉迅速，醫護人員需盡快熟悉患者病情，做好術后隨訪。中心成立以來通過管理優化，將亞專科醫護分為術前評估組、手術組、術后護理及隨訪組，術前嚴格審核，術中亞專科精準治療，出院后于專科門診隨訪管理。尤其在近 1 年來中心就各部門進行了規范化管理，術前評估組、手術組、術后護理及隨訪組各司其責，每個月在醫護一體化質量控制與持續改進會議上溝通討論，進行 PDCA 持續改進。
1.3 觀察指標
觀察宮腔鏡手術量、三四級手術[4]率（三四級手術量/總納入手術量×100%）、典型病種（包括子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮不全縱隔、宮腔粘連）手術比例及住院費用、并發癥及意外發生情況［包括大出血[5-6]、經尿道切除前列腺（transurethral resection of prostate，TURP）綜合征、子宮穿孔、子宮破裂］、科室（婦科）平均住院日、患者滿意度（包括接診態度、預約流程、入院接待、病情介紹、健康教育、護士操作、醫療技術、隱私保護、心理安慰、出院指導[7-8]）。通過對手術患者住院滿意度調查，從患者角度客觀反映宮腔鏡日間手術的整體醫護質量，分 3 個階段統計院級電話隨訪滿意度得分（滿分為 100 分）。
科室平均住院日采用逐年比較。日間手術量及各手術占比、住院費用、患者滿意度采用分階段比較，即按年份分 3 個階段，第 1 階段為中心成立前 1 年（2014 年 9 月—2015 年 8 月），第 2 階段為中心成立后 3 年內（2015 年 9 月—2018 年 8 月），第 3 階段為中心建成全國日間宮腔鏡手術示范基地 1 年來（2018 年 9 月—2019 年 8 月）。本研究旨在比較傳統住院模式與日間手術模式下上述數據的變化，以及體現日間手術管理模式不斷完善的過程。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。正態分布計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 SNK-q 法；偏態分布計量資料用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Kruskal-Wallis H 檢驗，兩兩比較采用 Dunn-Bonferroni 法。計數資料用例數和/或百分比描述，組間比較采用 χ2 檢驗，兩兩比較采用 Bonferroni 法。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
2014 年 9 月—2019 年 8 月共納入宮腔鏡手術患者 5 446 例，其中 2014 年 9 月—2015 年 8 月 569 例，2015 年 9 月—2016 年 8 月 877 例，2016 年 9 月—2017 年 8 月 1 185 例，2017 年 9 月—2018 年 8 月 1 232 例，2018 年 9 月—2019 年 8 月 1 583 例。患者年齡 16～68 歲，平均（38.23±10.48）歲。
2.2 宮腔鏡日間手術量及各手術占比
5 年來，第 1、2、3 個階段月均手術量分別為（47.42±10.06）、（91.50±24.05）、（132.00±19.31）例，差異有統計學意義（F=48.122，P<0.001）。兩兩結果顯示，3 個階段宮腔鏡手術量各不相同，兩兩比較差異均有統計學意義（P<0.05）。
3 個階段數據分析顯示，三四級手術率、代表三四級復雜手術的子宮黏膜下肌瘤切除術、子宮縱隔切除術及中重度宮腔粘連分離術手術比例，在第 3 階段較前 2 個階段明顯升高（P<0.05）；而代表一二級簡單手術的子宮內膜息肉切除術比例較前 2 個階段明顯下降（P<0.05）。見表 1。
表1
2014 年 9 月—2019 年 8 月宮腔鏡日間手術中三四級手術及典型病種手術占比分階段分析［例（%）］
2.3 宮腔鏡日間手術并發癥
2015 年 9 月—2019 年 8 月共完成宮腔鏡日間手術 4 877 例，并發癥及意外發生率為 0.43%（21/4 877），包括大出血 5 例（0.10%）、TURP 綜合征 7 例（0.14%）、子宮穿孔 8 例（0.16%）、子宮破裂 1 例（0.02%）。
21 例患者中，6 例轉入婦科普通病房救治，其中 5 例為剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（Ⅱ型重度），術中因切口瘢痕收縮乏力、胎盤植入致大出血，急診轉入婦科病房治療；1 例 B 型超聲診斷“宮角妊娠”者在入院等待宮腔鏡手術當天發生子宮破裂急診開腹手術，術中發現為輸卵管間質部妊娠破裂，本例實屬 B 型超聲誤診所致。7 例發生 TURP 綜合征，其中重度宮腔粘連 2 例，Ⅱ型子宮黏膜下肌瘤 5 例。這 7 例 TURP 綜合征患者術中灌流液吸收量均大于 1 500 mL，表現為稀釋性低鈉血癥、急性左心衰竭等，予以利尿、控水等對癥處理后延至住院 48 h 內順利出院。8 例發生子宮穿孔，4 例為術前準備時擴張宮頸時操作不當引起，4 例為重度宮腔粘連術中穿孔，均積極予以促子宮收縮等保守對癥處理后 48 h 內順利出院。
2.4 住院費用分析
分 3 個階段比較全部宮腔鏡手術病種平均住院費用及典型病種住院費用差異，結果顯示第 2、3 階段即中心成立后的 4 年間平均住院費用分別較第 1 階段中心成立前 1 年明顯下降（P<0.05），而第 2、3 階段的全部宮腔鏡手術病種平均住院費用及典型病種住院費之間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
2014 年 9 月—2019 年 8 月宮腔鏡日間手術住院費用分階段比較［M（QL，QU），×103元］
2.5 日間手術對科室總體平均住院日的影響
傳統住院模式（2014 年 9 月—2015 年 8 月）下婦科平均住院日為（6.58±0.46）d；成立宮腔鏡日間手術中心后，將原傳統住院模式下宮腔鏡手術患者納入日間手術管理，此后每年婦科平均住院日分別為（5.41±0.37）、（5.41±0.37）、（5.18±0.22）、（5.28±0.41）d，5 年間婦科宮腔鏡患者住院日差異有統計學意義（F=27.034，P<0.001），中心成立后各年科室平均住院日分別與原傳統住院模式下相比均明顯下降，差異有統計學意義（P<0.001）。
2.6 宮腔鏡日間手術特色的整體醫護
通過對手術患者住院滿意度調查，從患者角度客觀反映宮腔鏡日間手術的整體醫護質量。中心成立前 1 年（第 1 階段）患者滿意度為（92.90±1.77）分，成立后 3 年內（第 2 階段）患者滿意度為（94.57±2.11）分，中心建成全國日間宮腔鏡手術示范基地 1 年來（第 3 階段）患者滿意度為（96.19±2.24）分，3 個階段間差異有統計學意義（F=7.491，P<0.001）；3 個階段間兩兩比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。
對宮腔鏡日間手術患者進行滿意度深入分析發現，接診態度、預約流程、入院接待、病情介紹、健康教育、護士操作、醫療技術、隱私保護、心理安慰、出院指導共 10 項內容的變化經亞專科建設后逐漸趨于圓滿，總結出 5 年來 PDCA 持續改進情況，見圖 2。
圖2
院級患者滿意度各指標分析雷達圖
3 討論
3.1 日間宮腔鏡手術的可行性與安全性
宮腔鏡手術是一種微創手術，其安全、有效、近乎無創的特點契合日間手術的要求，該手術并發癥發生率較低，文獻報道在 0.22%～2.70%[6, 9-14]。我院自 2015 年 9 月成立宮腔鏡日間手術中心以來，至 2019 年 8月完成宮腔鏡日間手術 4 877例，未發生死亡及嚴重致傷殘并發癥，圍手術期并發癥和意外發生率僅為 0.43%，接近國際上報道的低限值 0.22%[9]。這主要歸功于以下幾點：① 嚴格的準入制度。A. 入住病種首先須經科務會討論通過，報院醫務處備案。B. 入住患者均由宮腔鏡專科醫師審核后收治入院，入院標準統一、規范。例如，黏膜下肌瘤須為 0～2 型肌瘤，瘤體直徑<5 cm，瘤體外邊緣與子宮漿膜層最短距離>3 mm，且血紅蛋白>80 g/L，如未達標須先行藥物預處理；剖宮產術后子宮瘢痕妊娠為Ⅰ～Ⅱ型患者。C. 宮腔鏡手術主刀醫師為高年資責任醫師，須獨立安全完成四級宮腔鏡手術 300 臺以上，且手術人員固定。② 規范化的診療方案。A. 建立健全各病種統一的診療方案，規范診療行為。例如，宮腔粘連患者術后取環標準為：手術 3 個月以上，月經量恢復正常，種植期 B 型超聲內膜>7 mm，患者已恢復排卵，宮腔鏡檢查時環臂無嵌頓。B. 建立健全宮腔鏡亞專科隊伍包括影像與護理團隊，制定合乎宮腔鏡亞專科要求的影像診斷標準。③ 除妊娠相關疾病外，院前常規宮腔鏡檢查，評估手術風險及手術難度，調控和有效規避疑難重癥病例和嚴重并發癥。由此可見，在我院實施的新型宮腔鏡日間手術模式是安全可行的，這也與國外的研究結果相一致[15]。子宮穿孔并發癥析因發現，4 例為住院醫師（住院醫師規范化培訓學員）術前準備時擴張宮頸操作不當引起，4 例為重度宮腔粘連術中穿孔。目前各地日間手術開展方興未艾，多有低年資住院醫師規范化培訓學員參與其中，因此在臨床醫療工作中如何開展教學工作、規避風險，將成為日間手術管理與發展的重點與難點。
3.2 日間宮腔鏡手術的優越性
目前我國各大醫院普遍存在患者住院難、手術等候時間長等問題。日間手術這一新型手術模式，能極大縮短患者的候床時間及住院時間[16-17]，合理利用醫療資源，增加醫院床位使用率及周轉率，有效緩解醫療資源的供需矛盾[18]。本資料表明：① 日間手術模式下的宮腔鏡手術能最大限度地降低科室平均住院日，由以前的（6.58±0.46）d 顯著降低到（5.28±0.41）d；同時精減和專業化設置醫護人員使工作效率極大提高，最大限度地適應了新形勢下醫療模式和績效考核的轉變。② 日間宮腔鏡手術總的平均住院費用較傳統住院模式手術顯著降低，極大降低了患者及國家經濟負擔。究其原因主要是：A. 顯著降低了患者住院床位費，護理費用；B. 減少了患者不必要的檢查費用；C. 宮腔鏡日間手術患者均采用局部麻醉手術，顯著降低了手術麻醉及監護費用。③ 明顯提升了患者住院滿意度，減少了手術對患者及家屬生活工作的干擾，如誤工、誤餐、陪護等，被患者及家屬接受度高，緩解了患者“看病難、看病貴”這一難題。日間宮腔鏡手術的優越性已日漸凸顯。
3.3 日間宮腔鏡手術的展望
隨著醫療器械與技術的不斷發展與進步，現代手術逐漸向微無創化、精細化、舒適化發展，宮腔鏡手術日新月異。對比我中心手術量、三四級手術率及典型病種手術比例，不難看出手術量、三四級手術率及病種結構的特殊變化。我院自 2015 年 9 月成立宮腔鏡日間手術中心后，宮腔鏡月均手術量明顯增加，而各病種結構比例也發生了顯著改變。子宮內膜息肉切除術手術比例顯著降低，而中重度宮腔粘連分離術、子宮黏膜下肌瘤切除術、子宮縱隔切除術等三四級手術比例則明顯增高。究其原因：① 自 2018 年以來隨著我中心廣泛應用冷刀器械，較簡單的一二級手術（如子宮內膜息肉切除術、節育器斷裂/嵌頓取出術、妊娠組織殘留取出術、輕度宮腔粘連分離術等）逐漸移至門診診斷性宮腔鏡處理，無需住院，而較為復雜的三四級手術進入日間手術流程。② 中心通過宮腔鏡全國高水平平臺建設，提升了亞專科知名度，擴大了我院宮腔鏡在西部地區影響力，學科品牌效應輻射至全國。因此宮腔鏡疑難急重轉診患者明顯增多，也增加了三四級手術比例。③ 近年來，我院通過不斷完善宮腔鏡規范化診療制度，提升服務效能，開設宮腔鏡專科隨訪門診，實施了圍手術期一體化管理模式，患者滿意度進一步提升。通過以上改進，我院宮腔鏡手術難度增加，三四級手術比例增加，凸顯了我院宮腔鏡區域診療中心的地位。
隨著醫療技術的不斷進步、醫療器械的不斷改進以及醫療管理的不斷完善，宮腔鏡日間手術模式必將向歐美發達國家的非住院日間手術發展[19]。宮腔鏡日間手術雖然僅實施一日住院流程，但仍有繼續簡化的空間，因此也給予臨床工作者及醫療衛生政策制定者更多挑戰。日間手術模式既應該因地制宜，合乎當地社會醫療衛生水平；也應該與時俱進，在不斷改進中滿足人民對日益增長的美好生活的需要。
