病例介紹　患者，男，44 歲，因“發現血壓升高 7 年、血鉀低 6 個月余”于 2017 年 3 月 1 日入四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）內分泌科。患者入院前 7 年體檢發現血壓高，達 150/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），無其他不適，未用藥，監測血壓發現波動在 160～170/100～110 mm Hg。2 年前于門診測血壓為 210/110 mm Hg，開始不規律口服厄貝沙坦及苯磺酸左旋氨氯地平片治療，常有漏服藥物，自測血壓波動在 180～190/100～110 mm Hg。6 個月前患者于我院門診查血鉀為 2.82 mmol/L，同步尿鉀 26.6 mmol/L。腎動脈彩色多普勒超聲（彩超）示：左腎動脈起始部血流速加快，腎內動脈加速時間延長，左腎動脈起始部狹窄？門診以“腎動脈狹窄”收入院。既往史：糖尿病史 2 年，自行控制飲食及加強運動，未服降糖藥物。

入院體格檢查：體溫 36.5℃，脈搏 88 次/min，呼吸頻率 19 次/min，體質量指數 23.38 kg/m²，腰圍 85 cm，臀圍 94 cm，腰臀比 0.90。右上肢血壓 186/119 mm Hg，左上肢血壓 175/104 mm Hg，右下肢血壓 198/125 mm Hg，左下肢血壓 200/115 mm Hg，無庫欣貌，心肺腹無陽性體征，腹部及肋脊角處無血管雜音，雙下肢無水腫。

入院后輔助檢查：2017 年 3 月 1 日血鉀 3.15 mmol/L，同步尿鉀 27.36 mmol/24 h（尿液 1 000 mL），2017 年 3 月 1 日—7 日抽血檢查示腎功能、甲狀腺功能、血皮質醇、血兒茶酚胺、紅細胞沉降率、C 反應蛋白正常。2017 年 3 月 5 日腎區單光子發射計算機斷層顯像示：左腎功能（通過測定腎小球濾過率評估）中-重度受損，伴上尿路引流延緩；右腎功能（通過測定腎小球濾過率評估）未見異常，上尿路引流通暢。2017 年 3 月 6 日尿液檢查示尿兒茶酚胺正常，尿白蛋白/肌酐比值 45.3 mg/g，提示輕度蛋白尿，濾過功能受損。2017 年 3 月 3 日和 6 日血腎素血管緊張素醛固酮立臥位檢查結果提示繼發性醛固酮增多，見表 1。2017 年 3 月 8 日腎動脈 CT 血管成像示：腎動脈起始處軟斑塊，管腔中度狹窄（圖 1）。腎上腺 CT 示：① 腎上腺外支低密結節影，腺瘤可能，結合臨床；② 腎上腺內支稍增粗，增生？2017 年 3 月 9 日腎臟及腎血管彩超：① 右腎囊腫；② 前列腺鈣化灶；③ 左腎動脈起始部血流速加快，腎內動脈加速時間延長，阻力指數升高，左腎動脈起始部狹窄？④ 腹主動脈粥樣硬化斑。

表1 患者第 1 次入院腎動脈狹窄介入術前血腎素血管緊張素及醛固酮立臥位試驗結果

表選項

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圖1 患者第 1 次入院介入術前腎動脈 CT 血管成像

a. 三維重建顯示左腎動脈管腔中度狹窄（白箭）；b. 軸狀圖顯示左腎動脈管腔中度狹窄（白箭）

圖選項

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診斷：① 繼發性醛固酮增多癥，原因待診：左腎動脈起始部狹窄？② 左腎上腺外支結節，左腎上腺內支增粗：性質待定？③ 動脈粥樣硬化（腹主動脈、雙下肢動脈）；④ 雙側大腦后動脈管腔節段性輕度狹窄；⑤ 2 型糖尿病。

患者因左腎動脈狹窄轉入血管外科。2017 年 3 月 20 日在局部麻醉下行“經右側股總動脈左側腎動脈球囊擴張+支架置入術”。術后予硝苯地平控釋片、哌唑嗪、阿司匹林腸溶片治療，血壓波動在 150～160/90～95 mm Hg，3 月 27 日復查血鉀 3.35 mmol/L。術后 1 周好轉出院。

患者出院后于 2017 年 9 月 19 日門診復查血鉀 2.96 mmol/L，復查腎上腺 CT 提示左側腎上腺外支直徑約 0.8 cm 低密結節影，較前對比稍增大，見圖 2。為進一步明確診斷，停硝苯地平控釋片 1 個月后于 2017 年 11 月 6 日第 2 次入院。

圖2 患者第 2 次入院前腎上腺 CT 掃描

a. 腎上腺普通 CT 掃描示：左側腎上腺外支直徑約 0.8 cm 低密結節影（白箭）；b. 腎上腺增強 CT 掃描示：左側腎上腺外支直徑約 0.8 cm 低密結節影（白箭）

圖選項

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再入院后初步診斷思路：患者為中年男性，起病年齡較早，血壓增高明顯，口服降壓藥治療效果不佳；檢查發現低鉀血癥，首次入院時行繼發性高血壓篩查發現左腎動脈狹窄，腎素-血管緊張素-醛固酮系統（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）表現為高醛固酮、高腎素，符合“繼發性醛固酮增多癥”，故第 1 次入院時初步考慮腎動脈狹窄致繼發性醛固酮增多。導致腎動脈狹窄的原因較多，包括動脈粥樣硬化、纖維肌性發育不良、血管炎、外傷、腫瘤和血栓性疾病等。回顧該患者的病史及各種檢查可排除外傷、腫瘤及免疫性疾病，且其血管病變也不符合纖維肌性發育不良。本例患者系中年男性，除高血壓外，尚合并糖尿病、高脂血癥等動脈粥樣硬化的主要危險因素。腎動脈 CT 血管成像示左側腎動脈嚴重受損，但其左腎形態無明顯改變，據以上分析，針對左腎動脈狹窄予經皮腎動脈球囊擴展及支架植入術。然而，較為意外的是術后患者的高血壓、低血鉀仍無明顯緩解。再次入院考慮該患者不排除腎動脈再次狹窄的可能，以及患者高血壓時間較長可能致小動脈發生不可逆改變，血壓難以恢復。評估腎動脈狹窄的影像檢查過程中發現“左側腎上腺外支低密結節影（0.8 cm），較前對比稍增大”。針對這個結節，考慮第 1 次住院時 2 次 RAAS 檢查提示繼發性醛固酮增多，患者無庫欣貌，血皮質醇及兒茶酚胺正常，診斷之初考慮為無功能的腎上腺意外瘤可能性較大；但尚不能完全排除亞臨床庫欣綜合征致高血壓的可能。血管介入治療后患者的高血壓低血鉀未改善，腎上腺結節需要再次評估。

患者第 2 次入院后 2017 年 11 月 7 日及 9 日復查 RAAS 提示原發性醛固酮增多癥，見表 2。2017 年 11 月 7 日—9 日血皮質醇節律及 24 h 尿皮質醇正常，1 mg 地塞米松抑制試驗陰性，血、尿兒茶酚胺正常。超聲檢查提示左腎動脈起始部支架管通暢。腎區單光子發射計算機斷層顯像提示雙腎功能未見異常，上尿路引流緩慢。這些檢查可初步排除腎動脈再次狹窄、庫欣綜合征和嗜鉻細胞瘤的可能。患者 RAAS 篩查顯示血漿醛固酮/血漿腎素活性比值（plasma aldosterone/renin activity ratio，ARR）陽性，進一步的鹽水負荷試驗顯示，鹽水輸注前：醛固酮 22.70 ng/dL，鹽水輸注后：醛固酮（臥位）12.89 ng/dL，未被抑制。卡托普利試驗顯示，卡托普利用藥前：血漿腎素活性（立位）0.08 ng/（mL·h），血漿醛固酮（立位）27.61 ng/dL；卡托普利用藥后：血漿腎素活性（立位）0.19 ng/（mL·h），血漿醛固酮（立位）19 ng/dL；抑制率為 19.6%，未被抑制。考慮診斷原發性醛固酮增多癥。為了明確是單側還是雙側病變，患者于 2018 年 6 月 28 日于泌尿外科行腎靜脈采血，結果提示左側優勢側，與第 2 次入院前腎上腺 CT 復查結果（左側腎上腺結節）吻合，考慮左腎上腺瘤可能。2018 年 8 月 1 日患者入泌尿外科行“左腎上腺切除術”，術中見：左側腎上腺可見 1.5 cm 囊實性腫瘤。術后病理結果為左側腎上腺皮質腺瘤，余腎上腺皮質結節樣增生。

表2 患者第 2 次住院復查血腎素血管緊張素及醛固酮立臥位試驗結果

表選項

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最后診斷：① 原發性醛固酮增多癥：左側腎上腺腺瘤；② 左腎動脈起始部狹窄（支架植入術后）；③ 動脈粥樣硬化（腹主動脈、雙下肢動脈、雙側大腦后動脈）；④ 2 型糖尿病。

術后隨訪：出院后予以硝苯地平控釋片口服 30 mg/次，1 次/d，血壓控制在 120～130/70～80 mm Hg；停止補鉀后復查血鉀正常。1 年后停用硝苯地平控釋片，改為口服哌唑嗪 2 mg/次，1 次/d，維拉帕米 40 mg/次，3 次/d 后，復查血鉀 4.0 mmol/L，血漿腎素活性（立位）5.31 ng/（mL·h），血漿醛固酮（立位）1.20 ng/dL，立位 ARR 2.3 （ng/dL）/［ng/（mL·h）］。

討論　原發性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）由美國學者 Jerome 于 1954 年首次提出，PA 中以醛固酮瘤最為多見，后者又稱為 Conn 綜合征。PA 是腎上腺皮質的病變，以醛固酮自主分泌增多、抑制腎素-血管緊張素系統為主要特點^[1]，主要表現為一組代謝紊亂綜合征，因醛固酮合成異常增加，而不受鈉鹽負荷抑制，臨床常見高血壓伴或不伴有低血鉀^[2-3]。目前廣泛采用 ARR 作為 PA 的篩查指標，使得本病的檢出率明顯增加。ARR 的測定存在假陽性和假陰性；部分降壓藥物，患者的年齡性別、采血時間、采血方法、血肌酐水平及血鉀水平等均可能影響患者的檢測結果。

PA 是繼發性高血壓的重要病因。繼發性高血壓是指某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，占高血壓人群的 5%～15%^[4-5]，常見病因包括腎實質、腎血管疾病和 PA 等，少見疾病有庫欣綜合征、甲狀腺疾病、嗜鉻細胞瘤、先天性腎上腺皮質增生癥、腎素瘤以及主動脈縮窄等。PA 較原發性高血壓更易導致動脈粥樣硬化性心血管終點事件，包括動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄^[6-7]。腎動脈狹窄發生后，會導致腎臟入球小動脈灌注減少，從而激活 RAAS，導致腎素水平升高。從本例患者可知，當腎素水平升高的程度超過醛固酮自主分泌對腎素的抑制，可導致 ARR 出現假陰性的結果，此病例表現在血管外科介入治療前的醛固酮立臥位結果為高腎素高醛固酮的繼發性醛固酮增多表現。所以早期識別篩查就顯得額外重要^[8-9]。

綜上，臨床工作中應警惕 PA 合并腎動脈狹窄的可能。腎動脈狹窄患者在 PA 的初篩試驗中可能出現假陰性的結果，導致忽略 PA 的存在。因此，對于高血壓、低血鉀合并腎動脈狹窄患者術后，若血管狹窄及腎功能均已恢復正常，高血壓仍難以控制和/或低血鉀不緩解，尤其是合并腎上腺結節時，應特別注意術后評估 RAAS，避免漏診。

病例介紹　患者，男，44 歲，因“發現血壓升高 7 年、血鉀低 6 個月余”于 2017 年 3 月 1 日入四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）內分泌科。患者入院前 7 年體檢發現血壓高，達 150/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），無其他不適，未用藥，監測血壓發現波動在 160～170/100～110 mm Hg。2 年前于門診測血壓為 210/110 mm Hg，開始不規律口服厄貝沙坦及苯磺酸左旋氨氯地平片治療，常有漏服藥物，自測血壓波動在 180～190/100～110 mm Hg。6 個月前患者于我院門診查血鉀為 2.82 mmol/L，同步尿鉀 26.6 mmol/L。腎動脈彩色多普勒超聲（彩超）示：左腎動脈起始部血流速加快，腎內動脈加速時間延長，左腎動脈起始部狹窄？門診以“腎動脈狹窄”收入院。既往史：糖尿病史 2 年，自行控制飲食及加強運動，未服降糖藥物。

入院體格檢查：體溫 36.5℃，脈搏 88 次/min，呼吸頻率 19 次/min，體質量指數 23.38 kg/m²，腰圍 85 cm，臀圍 94 cm，腰臀比 0.90。右上肢血壓 186/119 mm Hg，左上肢血壓 175/104 mm Hg，右下肢血壓 198/125 mm Hg，左下肢血壓 200/115 mm Hg，無庫欣貌，心肺腹無陽性體征，腹部及肋脊角處無血管雜音，雙下肢無水腫。

入院后輔助檢查：2017 年 3 月 1 日血鉀 3.15 mmol/L，同步尿鉀 27.36 mmol/24 h（尿液 1 000 mL），2017 年 3 月 1 日—7 日抽血檢查示腎功能、甲狀腺功能、血皮質醇、血兒茶酚胺、紅細胞沉降率、C 反應蛋白正常。2017 年 3 月 5 日腎區單光子發射計算機斷層顯像示：左腎功能（通過測定腎小球濾過率評估）中-重度受損，伴上尿路引流延緩；右腎功能（通過測定腎小球濾過率評估）未見異常，上尿路引流通暢。2017 年 3 月 6 日尿液檢查示尿兒茶酚胺正常，尿白蛋白/肌酐比值 45.3 mg/g，提示輕度蛋白尿，濾過功能受損。2017 年 3 月 3 日和 6 日血腎素血管緊張素醛固酮立臥位檢查結果提示繼發性醛固酮增多，見表 1。2017 年 3 月 8 日腎動脈 CT 血管成像示：腎動脈起始處軟斑塊，管腔中度狹窄（圖 1）。腎上腺 CT 示：① 腎上腺外支低密結節影，腺瘤可能，結合臨床；② 腎上腺內支稍增粗，增生？2017 年 3 月 9 日腎臟及腎血管彩超：① 右腎囊腫；② 前列腺鈣化灶；③ 左腎動脈起始部血流速加快，腎內動脈加速時間延長，阻力指數升高，左腎動脈起始部狹窄？④ 腹主動脈粥樣硬化斑。

表1 患者第 1 次入院腎動脈狹窄介入術前血腎素血管緊張素及醛固酮立臥位試驗結果

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圖1 患者第 1 次入院介入術前腎動脈 CT 血管成像

a. 三維重建顯示左腎動脈管腔中度狹窄（白箭）；b. 軸狀圖顯示左腎動脈管腔中度狹窄（白箭）

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診斷：① 繼發性醛固酮增多癥，原因待診：左腎動脈起始部狹窄？② 左腎上腺外支結節，左腎上腺內支增粗：性質待定？③ 動脈粥樣硬化（腹主動脈、雙下肢動脈）；④ 雙側大腦后動脈管腔節段性輕度狹窄；⑤ 2 型糖尿病。

患者因左腎動脈狹窄轉入血管外科。2017 年 3 月 20 日在局部麻醉下行“經右側股總動脈左側腎動脈球囊擴張+支架置入術”。術后予硝苯地平控釋片、哌唑嗪、阿司匹林腸溶片治療，血壓波動在 150～160/90～95 mm Hg，3 月 27 日復查血鉀 3.35 mmol/L。術后 1 周好轉出院。

患者出院后于 2017 年 9 月 19 日門診復查血鉀 2.96 mmol/L，復查腎上腺 CT 提示左側腎上腺外支直徑約 0.8 cm 低密結節影，較前對比稍增大，見圖 2。為進一步明確診斷，停硝苯地平控釋片 1 個月后于 2017 年 11 月 6 日第 2 次入院。

圖2 患者第 2 次入院前腎上腺 CT 掃描

a. 腎上腺普通 CT 掃描示：左側腎上腺外支直徑約 0.8 cm 低密結節影（白箭）；b. 腎上腺增強 CT 掃描示：左側腎上腺外支直徑約 0.8 cm 低密結節影（白箭）

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再入院后初步診斷思路：患者為中年男性，起病年齡較早，血壓增高明顯，口服降壓藥治療效果不佳；檢查發現低鉀血癥，首次入院時行繼發性高血壓篩查發現左腎動脈狹窄，腎素-血管緊張素-醛固酮系統（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）表現為高醛固酮、高腎素，符合“繼發性醛固酮增多癥”，故第 1 次入院時初步考慮腎動脈狹窄致繼發性醛固酮增多。導致腎動脈狹窄的原因較多，包括動脈粥樣硬化、纖維肌性發育不良、血管炎、外傷、腫瘤和血栓性疾病等。回顧該患者的病史及各種檢查可排除外傷、腫瘤及免疫性疾病，且其血管病變也不符合纖維肌性發育不良。本例患者系中年男性，除高血壓外，尚合并糖尿病、高脂血癥等動脈粥樣硬化的主要危險因素。腎動脈 CT 血管成像示左側腎動脈嚴重受損，但其左腎形態無明顯改變，據以上分析，針對左腎動脈狹窄予經皮腎動脈球囊擴展及支架植入術。然而，較為意外的是術后患者的高血壓、低血鉀仍無明顯緩解。再次入院考慮該患者不排除腎動脈再次狹窄的可能，以及患者高血壓時間較長可能致小動脈發生不可逆改變，血壓難以恢復。評估腎動脈狹窄的影像檢查過程中發現“左側腎上腺外支低密結節影（0.8 cm），較前對比稍增大”。針對這個結節，考慮第 1 次住院時 2 次 RAAS 檢查提示繼發性醛固酮增多，患者無庫欣貌，血皮質醇及兒茶酚胺正常，診斷之初考慮為無功能的腎上腺意外瘤可能性較大；但尚不能完全排除亞臨床庫欣綜合征致高血壓的可能。血管介入治療后患者的高血壓低血鉀未改善，腎上腺結節需要再次評估。

患者第 2 次入院后 2017 年 11 月 7 日及 9 日復查 RAAS 提示原發性醛固酮增多癥，見表 2。2017 年 11 月 7 日—9 日血皮質醇節律及 24 h 尿皮質醇正常，1 mg 地塞米松抑制試驗陰性，血、尿兒茶酚胺正常。超聲檢查提示左腎動脈起始部支架管通暢。腎區單光子發射計算機斷層顯像提示雙腎功能未見異常，上尿路引流緩慢。這些檢查可初步排除腎動脈再次狹窄、庫欣綜合征和嗜鉻細胞瘤的可能。患者 RAAS 篩查顯示血漿醛固酮/血漿腎素活性比值（plasma aldosterone/renin activity ratio，ARR）陽性，進一步的鹽水負荷試驗顯示，鹽水輸注前：醛固酮 22.70 ng/dL，鹽水輸注后：醛固酮（臥位）12.89 ng/dL，未被抑制。卡托普利試驗顯示，卡托普利用藥前：血漿腎素活性（立位）0.08 ng/（mL·h），血漿醛固酮（立位）27.61 ng/dL；卡托普利用藥后：血漿腎素活性（立位）0.19 ng/（mL·h），血漿醛固酮（立位）19 ng/dL；抑制率為 19.6%，未被抑制。考慮診斷原發性醛固酮增多癥。為了明確是單側還是雙側病變，患者于 2018 年 6 月 28 日于泌尿外科行腎靜脈采血，結果提示左側優勢側，與第 2 次入院前腎上腺 CT 復查結果（左側腎上腺結節）吻合，考慮左腎上腺瘤可能。2018 年 8 月 1 日患者入泌尿外科行“左腎上腺切除術”，術中見：左側腎上腺可見 1.5 cm 囊實性腫瘤。術后病理結果為左側腎上腺皮質腺瘤，余腎上腺皮質結節樣增生。

表2 患者第 2 次住院復查血腎素血管緊張素及醛固酮立臥位試驗結果

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最后診斷：① 原發性醛固酮增多癥：左側腎上腺腺瘤；② 左腎動脈起始部狹窄（支架植入術后）；③ 動脈粥樣硬化（腹主動脈、雙下肢動脈、雙側大腦后動脈）；④ 2 型糖尿病。

術后隨訪：出院后予以硝苯地平控釋片口服 30 mg/次，1 次/d，血壓控制在 120～130/70～80 mm Hg；停止補鉀后復查血鉀正常。1 年后停用硝苯地平控釋片，改為口服哌唑嗪 2 mg/次，1 次/d，維拉帕米 40 mg/次，3 次/d 后，復查血鉀 4.0 mmol/L，血漿腎素活性（立位）5.31 ng/（mL·h），血漿醛固酮（立位）1.20 ng/dL，立位 ARR 2.3 （ng/dL）/［ng/（mL·h）］。

討論　原發性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）由美國學者 Jerome 于 1954 年首次提出，PA 中以醛固酮瘤最為多見，后者又稱為 Conn 綜合征。PA 是腎上腺皮質的病變，以醛固酮自主分泌增多、抑制腎素-血管緊張素系統為主要特點^[1]，主要表現為一組代謝紊亂綜合征，因醛固酮合成異常增加，而不受鈉鹽負荷抑制，臨床常見高血壓伴或不伴有低血鉀^[2-3]。目前廣泛采用 ARR 作為 PA 的篩查指標，使得本病的檢出率明顯增加。ARR 的測定存在假陽性和假陰性；部分降壓藥物，患者的年齡性別、采血時間、采血方法、血肌酐水平及血鉀水平等均可能影響患者的檢測結果。

PA 是繼發性高血壓的重要病因。繼發性高血壓是指某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，占高血壓人群的 5%～15%^[4-5]，常見病因包括腎實質、腎血管疾病和 PA 等，少見疾病有庫欣綜合征、甲狀腺疾病、嗜鉻細胞瘤、先天性腎上腺皮質增生癥、腎素瘤以及主動脈縮窄等。PA 較原發性高血壓更易導致動脈粥樣硬化性心血管終點事件，包括動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄^[6-7]。腎動脈狹窄發生后，會導致腎臟入球小動脈灌注減少，從而激活 RAAS，導致腎素水平升高。從本例患者可知，當腎素水平升高的程度超過醛固酮自主分泌對腎素的抑制，可導致 ARR 出現假陰性的結果，此病例表現在血管外科介入治療前的醛固酮立臥位結果為高腎素高醛固酮的繼發性醛固酮增多表現。所以早期識別篩查就顯得額外重要^[8-9]。

綜上，臨床工作中應警惕 PA 合并腎動脈狹窄的可能。腎動脈狹窄患者在 PA 的初篩試驗中可能出現假陰性的結果，導致忽略 PA 的存在。因此，對于高血壓、低血鉀合并腎動脈狹窄患者術后，若血管狹窄及腎功能均已恢復正常，高血壓仍難以控制和/或低血鉀不緩解，尤其是合并腎上腺結節時，應特別注意術后評估 RAAS，避免漏診。