引用本文： 戴婷婷, 曾小慶, 柳園, 龔杰, 周莉, 程懿, 陳林, 胡雯. 維持性血液透析患者肌肉減少影響因素研究. 華西醫學, 2020, 35(4): 489-493. doi: 10.7507/1002-0179.201912065 復制
維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎病患者的重要治療手段。不少研究發現，透析過程中患者體成分發生肌肉量減少性改變[1]。進行性及全身性的肌肉量丟失是透析患者的常見并發癥之一[2]。既往研究報道，MHD 患者肌肉衰減綜合征的發生率為 13.7%～42.2%[3]，嚴重影響其生活質量與預后。由于 MHD 患者普遍存在低肌力，肌肉衰減綜合征的診斷主要依靠肌肉質量測定[4]，并有研究提示低瘦體質質量可用于預測 MHD 的 1 年生存率[1]。密切監測 MHD 患者肌肉丟失情況對提高其生活質量、延長生存期、改善預后有重要意義。合并肌肉減少的 MHD 患者體成分改變還未見相關報道。本研究旨在通過較準確測定人體成分的生物電阻抗法測定其體成分差異并通過 logistic 回歸分析 MHD 患者肌肉量減少相關影響因素，為預防肌肉衰減綜合征提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2018 年 9 月—2019 年 5 月在某三級甲等醫院血液透析中心進行 MHD 的患者 122 例，其中男 70 例，女 52 例；年齡 25～89 歲，平均（59.3±15.4）歲。納入標準：① 穩定透析時間≥3 個月；② 透后體重達到體成分測定的干體重。排除標準：① 嚴重臟器功能障礙、惡性腫瘤及其他消耗性疾病；② 急性及慢性傳染病；③ 肢體殘疾；④ 精神疾病；⑤ 體內放置有金屬支架或心臟起搏器；⑥ 拒絕參與本研究。該研究方案通過四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會批準［審查號：2016 年審（125）號］，納入患者均簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 一般情況
對入組的 MHD 患者采用問卷調查方式收集其一般資料，內容包括年齡、性別、透析時間、透析頻率、基礎疾病情況、營養素攝入情況等。
1.2.2 測量指標
患者透析結束后赤足著單衣測量身高（cm）、透后體重（kg），身高精確至 1 cm，體重精確至 0.1 kg，計算體質量指數（body mass index，BMI）。取仰臥位 5 min 后，使用 Inbody S10 Biospace 多頻生物電阻抗人體成分分析儀行人體成分測定，獲得細胞內水分（intracellular water，ICW）、細胞外水分（extracellular water，ECW）、總體水分（total body water，TBW）、浮腫系數（ECW/TBW）、蛋白質、礦物質、肌肉量、體脂肪、去脂體重（fat free mass，FFM）、骨骼肌量、節段肌肉量、TBW/FFM、身體細胞量（body cell mass，BCM）、骨礦物質含量（bone mineral content，BMC）、上臂圍、上臂肌圍、腰圍等。記錄各指標的測定值及正常范圍。透析前抽取所有納入患者血液，檢測血漿白蛋白含量。
1.2.3 分組
根據人體成分測定結果，計算出相對骨骼肌質量指數（relative skeletal muscle mass index，RSMI），即骨骼肌質量（kg）與身高平方（m2）的比值。參照肌肉衰減綜合征亞洲工作組制定的肌肉減少癥診斷標準[5]，男性 RSMI<7.0 kg/m2、女性 RSMI<5.7 kg/m2，分入肌肉量減少組；男性 RSMI≥7.0 kg/m2、女性 RSMI≥5.7 kg/m2，則分入肌肉量正常組。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 19.0 軟件對數據進行處理。對于 ICW、ECW、TBW、ECW/TBW、蛋白質、礦物質、體脂肪、FFM、骨骼肌量、肌肉量、BCM、BMC、白蛋白、BMI，根據測定值和個人正常值范圍將其轉換為低于正常值、正常值及高于正常值的分級指標（低/正常/高），采用頻數表示，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗；對于性別等分類指標，組間比較采用χ2檢驗；對于年齡、上臂圍、上臂肌圍、腰圍等正態分布的連續型指標數據采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；對于透析時間等非正態定量資料數據采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。多因素分析采用二分類變量的多因素逐步 logistic 回歸分析，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 骨骼肌質量減少發生率
本研究共納入 122 例 MHD 患者，根據 RSMI 分組，肌肉量減少組 69 例，肌肉量正常組 53 例。MHD 合并肌肉減少發生率為 56.6%。
2.2 兩組基本情況及肌肉、水分、營養相關指標比較
2.2.1 基本情況
肌肉量減少組中，男 36 例，女 33 例，高血壓 48 例，糖尿病 18 例；肌肉量正常組中，男 34 例，女 19 例，高血壓 43 例，糖尿病 9 例。兩組年齡、性別、透析時間、高血壓、糖尿病的分布情況差異無統計學意義（P>0.05）；肌肉量正常組的透后體重高于肌肉量減少組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患者基本情況及肌肉、水分、營養相關指標比較
2.2.2 肌肉相關指標
肌肉量正常組 FFM、肌肉量、骨骼肌量及各節段肌肉量均高于肌肉量減少組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
2.2.3 水分相關指標
肌肉量正常組 ICW、ECW、TBW 均高于肌肉量減少組，ECW/TBW 低于肌肉量減少組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組 TBW/FFM 差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
2.2.4 營養相關指標
肌肉量正常組蛋白質、礦物質、BCM、BMC、BMI、上臂圍、上臂肌圍均高于肌肉量減少組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
2.3 骨骼肌質量減少影響因素的多因素分析
以是否發生肌肉減少為因變量，將上述單因素分析中有統計學意義的因素（透后體重、ECW/TBW、蛋白質、礦物質、BCM、BMC、BMI、上臂圍、上臂肌圍）以及年齡因素作為自變量納入二分類多因素逐步 logistic 回歸模型（向后似然比檢驗），其中透后體重、上臂圍、上臂肌圍以連續型變量納入，ECW/TBW、蛋白質、礦物質、BCM、BMC、BMI、年齡以啞變量納入（賦值見表 2），進行二分類變量 logistic 回歸分析。結果顯示，透后體重是 MHD 患者肌肉減少的保護因素（P<0.05），ECW/TBW 高于正常值、BCM 低于正常值、BMC 低于正常值以及上臂圍是 MHD 患者肌肉減少的危險因素（P<0.05）。見表 3。
表2
變量賦值情況
表3
多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
流行病學調查結果顯示我國慢性腎臟病的患病率為 10.8%[6]，已成為不可忽視的公共衛生問題，隨著病程的發展，進入終末期腎臟病階段需要透析治療的患者人數將越來越多。MHD 患者處于微炎癥狀態，高代謝狀態將加速蛋白質分解，在透析過程中血液營養成分丟失，加之攝入不足易導致患者出現營養不良及體成分改變[7]。本研究所納入的 MHD 患者中肌肉減少的發生率為 56.6%。有研究顯示以生物電阻抗法測定的肌肉質量低于年輕人群肌肉值 20% 為低肌肉質量判定標準時，肌肉減少的發生率為 51%[8]。另一項研究發現 MHD 患者骨骼肌質量低于正常值的比例為 50%[7]，與本研究結果接近。肌肉質量的下降反映營養狀況的改變，也是識別蛋白質能量消耗的重要指標[9]。較高的發生率提示需要重點關注 MHD 人群的肌肉減少問題。Lamarca 等[8]使用不同的檢驗方法和評價標準對 MHD 患者肌肉質量減少發生率進行評估，其中生物電阻抗法與雙能 X 線吸收測定法一致性高，無創且便于實施，是評價肌肉質量的良好替代方法。
本研究結果顯示透后體重是 MHD 患者肌肉減少的保護因素。MHD 患者蛋白質-能量營養不良發生率高，體重是最易監測的指標。本研究納入對象皆為透后體重達到干體重的 MHD 患者。目前研究提示，在透析初期由于超濾作用體重快速下降實現干體重之后的體重變化更能反映營養狀態的改變[10]，體重高的患者相對營養狀況和肌肉減少狀況更好，且體重的增長可能對患者的生存率有益[11]。ECW/TBW 高于正常值、BCM 低于正常值、BMC 低于正常值和上臂圍是 MHD 患者肌肉減少的危險因素。合并肌肉減少的 MHD 患者體內 ECW、ICW、TBW 均更低，而 ECW/TBW 高于肌肉量正常患者。相比于單個指標，ECW/TBW 可綜合反映身體浮腫情況，因此本研究在多因素分析時僅納入此指標。身體浮腫程度高，可能是這部分患者在透析過程中，ICW 降低的趨勢較 ECW 更明顯，與骨骼肌大量丟失相關。BCM 是機體所有細胞內液和蛋白質量之和，可反映體內代謝組織活性同時消除水腫等因素的干擾，是判斷 MHD 患者營養狀況的重要指標[7]。BMC 與肌肉含量存在密切關系，肌肉與骨骼相互影響，特別是在老年人群中，常同時出現肌肉衰減綜合征和骨質疏松癥[12]。BCM 低于正常值和 BMC 缺乏的 MHD 患者更易出現肌肉減少，應密切關注其肌肉改變。本研究結果顯示上臂圍為危險因素，也有研究結果顯示上臂圍是 MHD 患者骨骼肌缺乏的保護因素[13]。差異性結果可能是因為腎病患者多存在不同程度的水鈉潴留，水腫影響人體測量學圍度指標的可靠性[7]；且 MHD 患者在透析過程中，同時存在脂肪量的增加和骨骼肌的減少，當上臂脂肪量增加相對超過了骨骼肌質量減少的量時，可能出現肌肉衰減性肥胖。
本研究在進行多因素分析時，除納入有統計學意義的單因素外，還納入了年齡因素。年齡因素雖在組間未見差異，但方法學研究顯示不推薦隨意舍棄單因素分析無統計學意義的自變量，應結合專業知識選擇，避免漏掉重要因素，后續多因素逐步 logistic 回歸分析可自動篩選有意義的變量[14]。肌肉衰減綜合征與年齡關系密切。同時有研究提示，MHD 患者肌肉量、骨骼肌量隨著年齡增長存在遞減的趨勢[15]，也有研究顯示 60 歲以上 MHD 人群發生肌肉減少癥的風險增加[3]。本研究中年齡自變量在多因素分析中的結果無統計學意義可能與樣本量不足有關。
綜上所述，合并肌肉減少的 MHD 患者和肌肉量正常的 MHD 患者在透后體重、體水分、營養狀況等方面存在差異。透后體重、BCM、BMC、ECW/TBW 以及上臂圍是 MHD 患者發生肌肉減少的獨立影響因素。宜定期對 MHD 患者進行體成分監測，對高危人群及時進行營養與運動干預，預防及延緩肌肉衰減的發生，有助于改善其生活質量，提高生存率。
維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期腎病患者的重要治療手段。不少研究發現，透析過程中患者體成分發生肌肉量減少性改變[1]。進行性及全身性的肌肉量丟失是透析患者的常見并發癥之一[2]。既往研究報道，MHD 患者肌肉衰減綜合征的發生率為 13.7%～42.2%[3]，嚴重影響其生活質量與預后。由于 MHD 患者普遍存在低肌力，肌肉衰減綜合征的診斷主要依靠肌肉質量測定[4]，并有研究提示低瘦體質質量可用于預測 MHD 的 1 年生存率[1]。密切監測 MHD 患者肌肉丟失情況對提高其生活質量、延長生存期、改善預后有重要意義。合并肌肉減少的 MHD 患者體成分改變還未見相關報道。本研究旨在通過較準確測定人體成分的生物電阻抗法測定其體成分差異并通過 logistic 回歸分析 MHD 患者肌肉量減少相關影響因素，為預防肌肉衰減綜合征提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2018 年 9 月—2019 年 5 月在某三級甲等醫院血液透析中心進行 MHD 的患者 122 例，其中男 70 例，女 52 例；年齡 25～89 歲，平均（59.3±15.4）歲。納入標準：① 穩定透析時間≥3 個月；② 透后體重達到體成分測定的干體重。排除標準：① 嚴重臟器功能障礙、惡性腫瘤及其他消耗性疾病；② 急性及慢性傳染病；③ 肢體殘疾；④ 精神疾病；⑤ 體內放置有金屬支架或心臟起搏器；⑥ 拒絕參與本研究。該研究方案通過四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會批準［審查號：2016 年審（125）號］，納入患者均簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 一般情況
對入組的 MHD 患者采用問卷調查方式收集其一般資料，內容包括年齡、性別、透析時間、透析頻率、基礎疾病情況、營養素攝入情況等。
1.2.2 測量指標
患者透析結束后赤足著單衣測量身高（cm）、透后體重（kg），身高精確至 1 cm，體重精確至 0.1 kg，計算體質量指數（body mass index，BMI）。取仰臥位 5 min 后，使用 Inbody S10 Biospace 多頻生物電阻抗人體成分分析儀行人體成分測定，獲得細胞內水分（intracellular water，ICW）、細胞外水分（extracellular water，ECW）、總體水分（total body water，TBW）、浮腫系數（ECW/TBW）、蛋白質、礦物質、肌肉量、體脂肪、去脂體重（fat free mass，FFM）、骨骼肌量、節段肌肉量、TBW/FFM、身體細胞量（body cell mass，BCM）、骨礦物質含量（bone mineral content，BMC）、上臂圍、上臂肌圍、腰圍等。記錄各指標的測定值及正常范圍。透析前抽取所有納入患者血液，檢測血漿白蛋白含量。
1.2.3 分組
根據人體成分測定結果，計算出相對骨骼肌質量指數（relative skeletal muscle mass index，RSMI），即骨骼肌質量（kg）與身高平方（m2）的比值。參照肌肉衰減綜合征亞洲工作組制定的肌肉減少癥診斷標準[5]，男性 RSMI<7.0 kg/m2、女性 RSMI<5.7 kg/m2，分入肌肉量減少組；男性 RSMI≥7.0 kg/m2、女性 RSMI≥5.7 kg/m2，則分入肌肉量正常組。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 19.0 軟件對數據進行處理。對于 ICW、ECW、TBW、ECW/TBW、蛋白質、礦物質、體脂肪、FFM、骨骼肌量、肌肉量、BCM、BMC、白蛋白、BMI，根據測定值和個人正常值范圍將其轉換為低于正常值、正常值及高于正常值的分級指標（低/正常/高），采用頻數表示，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗；對于性別等分類指標，組間比較采用χ2檢驗；對于年齡、上臂圍、上臂肌圍、腰圍等正態分布的連續型指標數據采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；對于透析時間等非正態定量資料數據采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。多因素分析采用二分類變量的多因素逐步 logistic 回歸分析，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 骨骼肌質量減少發生率
本研究共納入 122 例 MHD 患者，根據 RSMI 分組，肌肉量減少組 69 例，肌肉量正常組 53 例。MHD 合并肌肉減少發生率為 56.6%。
2.2 兩組基本情況及肌肉、水分、營養相關指標比較
2.2.1 基本情況
肌肉量減少組中，男 36 例，女 33 例，高血壓 48 例，糖尿病 18 例；肌肉量正常組中，男 34 例，女 19 例，高血壓 43 例，糖尿病 9 例。兩組年齡、性別、透析時間、高血壓、糖尿病的分布情況差異無統計學意義（P>0.05）；肌肉量正常組的透后體重高于肌肉量減少組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患者基本情況及肌肉、水分、營養相關指標比較
2.2.2 肌肉相關指標
肌肉量正常組 FFM、肌肉量、骨骼肌量及各節段肌肉量均高于肌肉量減少組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
2.2.3 水分相關指標
肌肉量正常組 ICW、ECW、TBW 均高于肌肉量減少組，ECW/TBW 低于肌肉量減少組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組 TBW/FFM 差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
2.2.4 營養相關指標
肌肉量正常組蛋白質、礦物質、BCM、BMC、BMI、上臂圍、上臂肌圍均高于肌肉量減少組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
2.3 骨骼肌質量減少影響因素的多因素分析
以是否發生肌肉減少為因變量，將上述單因素分析中有統計學意義的因素（透后體重、ECW/TBW、蛋白質、礦物質、BCM、BMC、BMI、上臂圍、上臂肌圍）以及年齡因素作為自變量納入二分類多因素逐步 logistic 回歸模型（向后似然比檢驗），其中透后體重、上臂圍、上臂肌圍以連續型變量納入，ECW/TBW、蛋白質、礦物質、BCM、BMC、BMI、年齡以啞變量納入（賦值見表 2），進行二分類變量 logistic 回歸分析。結果顯示，透后體重是 MHD 患者肌肉減少的保護因素（P<0.05），ECW/TBW 高于正常值、BCM 低于正常值、BMC 低于正常值以及上臂圍是 MHD 患者肌肉減少的危險因素（P<0.05）。見表 3。
表2
變量賦值情況
表3
多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
流行病學調查結果顯示我國慢性腎臟病的患病率為 10.8%[6]，已成為不可忽視的公共衛生問題，隨著病程的發展，進入終末期腎臟病階段需要透析治療的患者人數將越來越多。MHD 患者處于微炎癥狀態，高代謝狀態將加速蛋白質分解，在透析過程中血液營養成分丟失，加之攝入不足易導致患者出現營養不良及體成分改變[7]。本研究所納入的 MHD 患者中肌肉減少的發生率為 56.6%。有研究顯示以生物電阻抗法測定的肌肉質量低于年輕人群肌肉值 20% 為低肌肉質量判定標準時，肌肉減少的發生率為 51%[8]。另一項研究發現 MHD 患者骨骼肌質量低于正常值的比例為 50%[7]，與本研究結果接近。肌肉質量的下降反映營養狀況的改變，也是識別蛋白質能量消耗的重要指標[9]。較高的發生率提示需要重點關注 MHD 人群的肌肉減少問題。Lamarca 等[8]使用不同的檢驗方法和評價標準對 MHD 患者肌肉質量減少發生率進行評估，其中生物電阻抗法與雙能 X 線吸收測定法一致性高，無創且便于實施，是評價肌肉質量的良好替代方法。
本研究結果顯示透后體重是 MHD 患者肌肉減少的保護因素。MHD 患者蛋白質-能量營養不良發生率高，體重是最易監測的指標。本研究納入對象皆為透后體重達到干體重的 MHD 患者。目前研究提示，在透析初期由于超濾作用體重快速下降實現干體重之后的體重變化更能反映營養狀態的改變[10]，體重高的患者相對營養狀況和肌肉減少狀況更好，且體重的增長可能對患者的生存率有益[11]。ECW/TBW 高于正常值、BCM 低于正常值、BMC 低于正常值和上臂圍是 MHD 患者肌肉減少的危險因素。合并肌肉減少的 MHD 患者體內 ECW、ICW、TBW 均更低，而 ECW/TBW 高于肌肉量正常患者。相比于單個指標，ECW/TBW 可綜合反映身體浮腫情況，因此本研究在多因素分析時僅納入此指標。身體浮腫程度高，可能是這部分患者在透析過程中，ICW 降低的趨勢較 ECW 更明顯，與骨骼肌大量丟失相關。BCM 是機體所有細胞內液和蛋白質量之和，可反映體內代謝組織活性同時消除水腫等因素的干擾，是判斷 MHD 患者營養狀況的重要指標[7]。BMC 與肌肉含量存在密切關系，肌肉與骨骼相互影響，特別是在老年人群中，常同時出現肌肉衰減綜合征和骨質疏松癥[12]。BCM 低于正常值和 BMC 缺乏的 MHD 患者更易出現肌肉減少，應密切關注其肌肉改變。本研究結果顯示上臂圍為危險因素，也有研究結果顯示上臂圍是 MHD 患者骨骼肌缺乏的保護因素[13]。差異性結果可能是因為腎病患者多存在不同程度的水鈉潴留，水腫影響人體測量學圍度指標的可靠性[7]；且 MHD 患者在透析過程中，同時存在脂肪量的增加和骨骼肌的減少，當上臂脂肪量增加相對超過了骨骼肌質量減少的量時，可能出現肌肉衰減性肥胖。
本研究在進行多因素分析時，除納入有統計學意義的單因素外，還納入了年齡因素。年齡因素雖在組間未見差異，但方法學研究顯示不推薦隨意舍棄單因素分析無統計學意義的自變量，應結合專業知識選擇，避免漏掉重要因素，后續多因素逐步 logistic 回歸分析可自動篩選有意義的變量[14]。肌肉衰減綜合征與年齡關系密切。同時有研究提示，MHD 患者肌肉量、骨骼肌量隨著年齡增長存在遞減的趨勢[15]，也有研究顯示 60 歲以上 MHD 人群發生肌肉減少癥的風險增加[3]。本研究中年齡自變量在多因素分析中的結果無統計學意義可能與樣本量不足有關。
綜上所述，合并肌肉減少的 MHD 患者和肌肉量正常的 MHD 患者在透后體重、體水分、營養狀況等方面存在差異。透后體重、BCM、BMC、ECW/TBW 以及上臂圍是 MHD 患者發生肌肉減少的獨立影響因素。宜定期對 MHD 患者進行體成分監測，對高危人群及時進行營養與運動干預，預防及延緩肌肉衰減的發生，有助于改善其生活質量，提高生存率。
