經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是一種治療有外科手術禁忌或高危的癥狀性重度主動脈瓣狹窄患者的微創方法。隨著指南的更新，TAVR 適應證已擴展至中危主動脈瓣狹窄人群，甚至有進一步向低危人群擴展的趨勢。該綜述重點介紹了 TAVR 的患者選擇、瓣膜和入路的選擇、種族差異以及瓣周漏、心臟傳導阻滯、血管并發癥、腦卒中、急性腎損傷、冠狀動脈阻塞等手術并發癥的研究進展和出現的較新證據。
引用本文： 黃乾海, 劉前進, 張華坤, 馬露, 王圣, 程兆云. 經導管主動脈瓣置換術治療重度主動脈瓣狹窄. 華西醫學, 2020, 35(4): 494-502. doi: 10.7507/1002-0179.201912083 復制
主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是臨床常見的心臟瓣膜疾病，近年來發病率逐漸升高。未經治療的癥狀性重度 AS 患者病死率極高，嚴重威脅患者生命安全[1]。長期以來，傳統的外科開胸主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）一直是重度 AS 的標準治療方法。而近年來，老年鈣化性 AS 人數不斷增多，患者因高齡、左心功能差及其他合并癥等高危因素，不能耐受外科開胸及體外循環輔助的主動脈瓣置換術[2-3]。因此，一種不需要外科開胸和體外循環的經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已逐漸取代了 SAVR，成為治療有外科手術禁忌證或外科高危 AS 患者的替代療法。自 2002 年法國的 Cribier 等[4]完成世界首例 TAVR 以來，該技術在過去的十幾年中迅速發展并得到廣泛應用[5]。自 2010 年我國葛均波院士完成國內首例 TAVR，目前全國已有多家醫療中心相繼開展該技術[6]，但 TAVR 技術在我國尚處于起步階段，手術例數及手術經驗遠遠落后于歐美國家。本文旨在回顧過去的進展，總結現有的證據，討論 TAVR 的術前決策和手術并發癥，并對 TAVR 的未來進行展望。
1 TAVR 的術前決策
TAVR 手術條件和程序化的要求較為苛刻[7]。首先，TAVR 技術的開展需要團隊的建設和配合，團隊涉及心胸外科、心臟介入、血管外科、麻醉科、心臟監護護理、康復科、影像科等；其次，需在術前對患者的癥狀程度、手術風險、心血管狀態等進行評估，確定患者的適應證、禁忌證、手術路徑和瓣膜器械選擇，涵蓋手術人員、手術室、麻醉方式、球囊預擴張、術中超聲、術中影像、術后早期康復及出院時機等各個方面。
1.1 患者選擇
在 TAVR 治療 AS 的初期，TAVR 的手術指征較為局限，為無法進行外科手術或手術高危的癥狀性重度 AS 患者，其典型的癥狀包括勞累時呼吸困難、心絞痛、暈厥或其他心力衰竭癥狀等[8]。然而，有數據表明，在 AS 患者出現嚴重癥狀之前進行干預可能受益更大[9]。此外，近年來幾項大型臨床試驗結果相繼公布，在中低危 AS 患者中，TAVR 的遠期預后不劣于傳統外科手術，而經股動脈的 TAVR 遠期預后更優于外科手術[10-13]。
2012 年，歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）及歐洲心胸外科協會（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）聯合推薦使用歐洲心臟手術風險評估系統（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCOREⅠ）或美國胸外科學會風險評分對擬行 TAVR 的患者進行術前評估[14]。由于 EuroSCORE Ⅰ評分和美國胸外科學會評分均未將患者虛弱程度、是否存在瓷化主動脈、胸部既往放射史、嚴重臟器合并癥等較為重要的危險因素包括在內，因此有相當比例的 TAVR 患者手術風險評分并未達到標準。相關研究也顯示，EuroSCOREⅠ評分會高估患者手術后死亡率[15]。不同的評分提供了相對較好的辨別力（高風險患者和低風險患者之間的差異），但由于不能滿意校準（預期風險和觀察到的風險之間的差異），在估計個別患者的手術死亡率方面缺乏準確性，高危患者的校準很差，高估了手術風險，特別是使用 EuroSCOREⅠ評分系統進行的評估[14]。隨后，2014 年美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）和美國心臟協會（American Heart Association，AHA）心血管疾病指南指出：外科手術（SAVR）仍應作為中低危 AS 患者的首選治療方案（Ⅰ類推薦，A 級證據），有外科手術禁忌證且預期壽命>12 個月的患者（Ⅰ類推薦，B 級證據）或外科手術高風險的患者（Ⅱa 類推薦，B 級證據）可考慮行 TAVR 手術[8]。再后來，2017 年 ESC/EACTS 指南及 2017 年 AHA/ACC 指南作出更新，將 TAVR 的適應證拓展至中危 AS 患者（2017 年 ESC/EACTS：Ⅰ類推薦，B 級證據；2017 年 AHA/ACC：Ⅱa 類推薦，B 級證據）[16-17]。ESC/EACTS 指南明確指出，高危患者的 TAVR 仍是Ⅰ類推薦；對于中危患者，TAVR 和 SAVR 均為Ⅰ類推薦，手術方式需由心臟團隊選擇；對于虛弱、瓷化主動脈或有胸部放射史可行股動脈入路的老年患者傾向于 TAVR（Ⅰ類推薦，B 級證據）[16]。此外，TAVR 患者的年齡選擇也是心臟團隊在決定手術方式時關注的另一重要問題。2017 年 ESC/EACTS 指南認為年齡≥75 歲是 TAVR 手術的傾向性因素[16]，但需要強調的是上述 2 個指南均未將此作為 TAVR 手術的適應證。雖然目前國際社會已完成多項大型臨床研究，但年齡<75 歲的 TAVR 患者仍較少，同時也缺少 TAVR 瓣膜的長期耐久性數據；隨著 TAVR 的不斷進步衍生出的瓣中瓣技術補充了瓣膜置換術后生物瓣衰敗的治療方案，相信在未來 TAVR手術的患者年齡范圍選擇也將有所擴展。
1.2 瓣膜選擇
隨著 TAVR 技術的進步和手術適應證的擴展，瓣膜設計也在不斷發展。近 5 年 TAVR 經歷了最快的發展時期，介入人工瓣膜目前已發展至第 3 代，輸送系統更加優良，更有可完全回收和重新定位功能的瓣膜系統可供選擇，比如，美國愛德華生命科學公司生產的 SAPIEN 3 及 SAPIEN 3 Ultra 經導管心臟瓣膜系統，美國美敦力公司生產的 Evolut Pro+ 經導管心臟瓣膜系統，以及美國波士頓科學公司生產的可完全回收和重新定位的 Lotus 經導管心臟瓣膜系統。SAPIEN 3 瓣膜系統是一種球囊擴張裝置，瓣膜本身有 20、23、26、29 mm 的直徑可供選擇[18-20]。PARTNER 3 試驗已經證明，與 SAVR 相比，在低風險患者中，TAVR 術后全因死亡率、卒中、1 年內再住院、新發心房纖顫（房顫）和大出血等方面有更好的結果[11]。Evolut Pro+ 經導管心臟瓣膜系統是美國美敦力公司提供的最新 TAVR 產品。它是一種自膨式的環上生物瓣膜，有 23、26、29、34 mm 直徑可供選擇[21-22]。現有的數據顯示，與 Evolut Pro 相比，使用 Evolut Pro+ 瓣膜系統的 TAVR 術后無瓣周漏或輕度瓣周漏的患者相對增加了 16%，而且起搏器植入率也較低[23]。近年來國內 TAVR 手術使用的絕大多數為國產瓣膜[6]，Venus-A 瓣膜和 J-Valve 瓣膜于 2017 年 5 月獲得中國國家市場監督管理總局批準上市，現已在全國進行商業化推廣應用。目前，國內第 2 代微創瓣膜器械（J-ValveTM瓣膜）應用于 TAVR 治療單純主動脈瓣關閉不全已取得不錯的臨床效果[24]。另外，隨著上海微創醫療器械公司的第 1 代、第 2 代 VitaFlow 瓣膜系統[25]和杭州啟明醫療器械有限公司的 Venus-A 第 2 代 Venibri 預裝瓣膜系統等類型的瓣膜的積極研發和臨床試驗，介入瓣膜的選擇將會越來越多。
1.3 手術路徑選擇
TAVR 手術植入瓣膜的最常見入路是經股動脈途徑[26-27]，此外還有經心尖、經腋窩、經主動脈、經頸動脈和經下腔靜脈等替代途徑。不同入路各有不同的優缺點和禁忌證，只有通過詳細的術前評估，才能為每位患者選擇和應用最佳的方法，以獲得最優的結果。
1.3.1 經股動脈入路
近些年，經股動脈入路已經成為 TAVR 的首選方法，因為它與其他方法相比具有公認的優越性，并受到國際指南的青睞，約占 TAVR 手術的 80%[17, 27]。經股動脈入路的優越性已經在 TAVR 手術相關研究[28]中得到了確切證明，如手術死亡率較低、成功率較高等優勢。
1.3.2 經心尖路徑
經心尖路徑植入瓣膜對患者創傷較大，并發癥較多，主要適用于外周血管條件較差（直徑過小、扭曲或合并外周血管疾病等）的患者，目前在 TAVR 臨床應用中，其并發癥發生率從過去的 20% 降至 5%[29]。與經股動脈途徑相比，經心尖入路還與較低的術后射血分數、更高的輸血率、更高的出血風險、更長的住院時間和更高的死亡率相關[30]。
1.3.3 經主動脈入路
經主動脈入路需要部分胸骨切開或小切口，以顯露直視主動脈。由于入路部位非常接近主動脈瓣，該入路能夠避免其他入路可能存在的閉塞。雖然有證據表明，與經心尖入路相比，直接主動脈入路的短期和長期死亡率較低，但其效果不如經股動脈入路[31-32]。
1.3.4 經腋窩入路
經腋窩入路的優點是更短的輸送距離和增加對設備的控制，由于到主動脈環的路徑更為直接，該方法通常通過左腋窩入路進行。已有多項研究表明經腋窩入路的血管并發癥發生率與經股動脈入路相當，甚至瓣周漏的發生率遠低于經股動脈入路[33-34]，但其腦卒中的發生率明顯高于其他入路[34-35]。它與經主動脈入路的應用均不足 5%[29]。
1.3.5 經頸動脈入路
經頸動脈入路采用與經腋窩入路相似的直接入路，主要使用左側頸動脈[36]。由于經頸動脈入路存在使大腦受到缺血性損傷的高風險，在手術計劃中需要廣泛的大腦和頸動脈成像來更好地描述 Willis 環，以確保足夠的側支循環和足夠的腦灌注[37]。經頸動脈入路的優點與經腋窩入路相似，包括更好的裝置控制和定位、患者可以更早地行走活動、減少麻醉的需要以及較短的住院時間，而且由于進入部位很淺，血流動力學穩定的速度可以快得多[26, 38]。相關數據顯示，就卒中、出血和死亡率而言，其結果與經股動脈入路相似[39-40]。當經股動脈途徑由于周圍動脈疾病而無法實現時，經頸動脈入路可以作為首選方案[41-42]。在最近的應用中，經頸動脈入路已占近 10%[43]。
1.4 TAVR 的種族差異
由于種族差異，TAVR 技術在亞洲人群中存在某些獨特的挑戰。首先，由于亞洲人體格較小，亞洲患者的平均體表面積和主動脈環的大小往往比世界其他地區報道的要小，此外，其髂股動脈血管的直徑可能也較小[44]。這將會對選擇適合的裝置尺寸以及 TAVR 手術的臨床結果產生影響，特別是經股動脈途徑的 TAVR，相對較大的輸送鞘管可能會發生更多的血管并發癥[45-46]。然而，隨著更小的 TAVR 輸送鞘管的不斷開發，血管并發癥的風險也會進一步降低[11, 47]。其次，一些學者還猜想，亞洲人群較小的左心室腔大小和增加的脆弱程度，可能會影響 TAVR 的臨床結果[48]。但目前尚未見任何已發表的亞洲患者接受 TAVR 治療的臨床研究報道。
在國內，在經歷了將近 10 年的發展后，TAVR 技術也逐漸趨向成熟。但是，除了上述亞洲人的共同特點，中國的 AS 患者還有其自身的臨床特點，比如接受 TAVR 治療的患者中較高的主動脈二瓣化畸形（bicuspidaortic valve，BAV）患病率[49]。雖然 TAVR 技術作為外科中高危 AS 患者的替代治療手段已越來越成熟，但 BAV 在 TAVR 早期指南中被認為是相對禁忌證之一。其因為不利的解剖學特征，如主動脈環狀偏心、不對稱的瓣膜鈣化、大小不等的瓣葉和伴發的升主動脈擴張等，導致術后瓣周漏、瓣環破裂、主動脈夾層或其他不良結果的風險較高[50-52]。BAV 是一種常見的心臟畸形，其在西方國家的發病率為 0.5%～2%[53]。根據西方 TAVR 注冊登記報告，BAV 的患病率從 1.6% 到 6.7% 不等，與中國 TAVR 人群中觀察到的 47.5% 的患病率相比，西方 TAVR 人群中 BAV 的患病率要低得多[49, 54]。雖然在中國的 TAVR 患者中 BAV 很常見，但我國超聲心動圖數據庫顯示，普通人群 BAV 的發生率只有 0.43%[55]，與之前在西方人群的調查結果相當。然而，BAV 的常見并發癥就是 AS。超聲心動圖數據庫顯示，69.2% 的 BAV 患者患有不同嚴重程度的 AS[55]。這可能是導致普通人群與 TAVR 人群 BAV 患病率嚴重不匹配的一種原因。雖然有數據表明，BAV 合并 AS 患者行 TAVR 手術并發癥的發生率更高，比如，中度或重度瓣周漏以及瓣膜植入失敗中轉 SAVR 等[56]；但隨著技術和設備的進步，一種具有重新定位和完全回收功能的 Lotus 人工瓣膜已經于 2019 年 4 月 26 日獲得美國食品藥品監督管理局批準，相關研究也已表明了其在治療 BAV 合并 AS 患者中的安全性和有效性[57-59]。值得強調的是，國內的一項單中心試驗表明，Lotus 瓣膜系統對中國人群的 AS 和解剖不典型（包括 BAV 和大主動脈環）的患者是有效的[60]。
2 TAVR 的并發癥
盡管 TAVR 比 SAVR 創傷小、恢復快，但其較高的并發癥發生率亦不容忽視。TAVR 常見并發癥包括瓣周漏、心臟傳導阻滯、路徑血管損傷、腦血管事件、心肌梗死、急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）等[61]。這些并發癥嚴重影響手術療效和患者預后，患者一旦出現并發癥，術后死亡風險極高。因此，充分的術前評估和完整的手術團隊是保證 TAVR 手術安全性的前提保障。隨著技術的進步、經驗的積累和設備的更新換代，TAVR 的手術并發癥預計將會逐步減少，但在病情較重且復雜和體質較差的患者中，TAVR 的并發癥仍不能完全避免[62]。
2.1 瓣周漏
TAVR 術后的瓣周漏從一開始就是手術質量的衡量標準，因為中到重度的瓣周漏已被證明是死亡率的預測因子，即使是輕度的瓣周漏也會增加術后 1 年的死亡率和再入院率[63]。在早期，TAVR 術后瓣周漏并發癥發生率較高，主要原因可能是人工瓣膜植入后瓣膜擴張不充分不能完全封閉主動脈瓣瓣環，或是瓣膜釋放不當、瓣膜尺寸不匹配以及瓣膜損傷，導致瓣葉不能正常啟閉等。而患者自身最常見的原因是廣泛或偏心的瓣環鈣化[64]。隨著技術的進步，解決這些問題的方法也不斷更新。首先，術中處理的首選是球囊擴張后的瓣膜擴張，其中，超聲心動圖在確定擴張后主動脈損傷的風險方面起著至關重要的作用。其次，當反復后擴張不滿意或產生無法承受的風險時，可選的治療方法是用堵塞裝置逆行經導管封閉或使用瓣中瓣技術植入第 2 枚經導管人工瓣膜[65]。該方法取決于瓣周漏的形態和定位，以及所使用的瓣膜類型。如今，人們已將關注重點放在修改瓣膜系統以降低瓣周漏的發生率上。新一代的人工瓣膜系統強調將瓣周漏并發癥降至最低，比如在 Evolut Pro 瓣膜和 SAPIEN 3 Ultra 瓣膜上增加密封裙，并修改了框架設計[18, 20]。而可完全回收和重新定位的 Lotus 經導管心臟瓣膜系統[66]更是能最大限度避免瓣周漏。關于 SAPIEN 3 Ultra 的有限數據顯示中度瓣周漏發生率為 1.4%，沒有嚴重瓣周漏病例[18]。目前還沒有 Evolut Pro+ 的結果數據，但據報道，其前身 Evolut Pro 的瓣周漏發生率低至 5%[67]。Lotus 經導管心臟瓣膜系統的 1 年隨訪數據顯示沒有重度的瓣周漏，只有 0.4% 的患者表現出中度的瓣周漏[66]。這與早期裝置中約 10% 的中度或重度瓣周漏形成對比[68]。
2.2 心臟傳導阻滯和永久性起搏器植入（permanent pacemaker implantation，PPI）
PPI 和心臟傳導障礙是 TAVR 術后最常見的并發癥。這很可能是心臟傳導系統與主動脈瓣環緊密相連的結果，并隨所用瓣膜類型的不同而改變，自膨脹式閥門比氣囊擴張裝置具有更高的風險[61, 69]。然而，量化這種并發癥發生率的數據可能已經過時，因為它們包括了前幾代設備。例如，既往文獻中左束支傳導阻滯發生率從 4% 到 65% 不等[70]。在早期 PARTNER 和 PARTNER 2B 試驗中，PPI 的發生率低于 7%（SAPIEN/SAPIEN XT 瓣膜系統）[68, 71]，而在晚期 PARTNER 2A 試驗中該發生率上升到 8.5%（SAPIEN XT 瓣膜系統）[72]。但是，最近使用 SAPIEN 3 系統的 PARTNER 3 試驗顯示其創新的密封裙可以顯著降低瓣周漏發生率，卻增加了 PPI 的發生率（在中高風險患者中達到 13%）[73]。此外，術后 1 年時左束支傳導阻滯的發生率更是達到 23.7%[11]。來自美國美敦力公司的早期數據顯示，與 Evolut R 系統相比，自膨式 Evolut Pro 瓣膜系統左束支傳導阻滯的發生率有所降低，但仍相對較高，為 38.8%[67]。事實上，Lotus 瓣膜也已經報告在基線時沒有安裝起搏器的患者中植入起搏器的比率為 34.6%～41.7%[74-75]。總之，PPI 仍是 TAVR 最常見的并發癥。雖然一些內科醫生可能主張這種并發癥不會增加死亡率，是“手術的一部分”，但我們不能忽視 PPI 的長期影響和它所導致的并發癥，特別是在較年輕人群中。我們應該全面術前評估并識別有風險的患者、繼續改進設備、完善操作技術，以期減少這種高發生率的并發癥。
2.3 血管并發癥和出血
在目前的臨床實踐中，血管并發癥和出血在 TAVR 患者中仍然很常見。研究表明，住院期間的血管并發癥和出血并發癥與 30 d 和 1 年的死亡率有關[76]。在理論上，改進技術并使用較小的輸送系統似乎是降低這些有害的血管通路相關并發癥發生率的關鍵因素。另外，操作員的經驗積累和向完全經皮血管通路的方向發展，也可能在長期減少血管并發癥方面發揮作用[77-78]。同時，量化的數據也證明了這些因素的作用，在高危和極高危的 AS 人群使用第 1 代設備和 22F 或 18F 口徑輸送鞘的早期 TAVR 臨床試驗中，有近 15% 的患者出現血管并發癥[79-80]。在中危人群使用較小鞘尺寸（18Fr、16Fr 和 14Fr）的第 2 代和第 3 代瓣膜輸送系統的近期臨床試驗中，血管和出血并發癥的發生率似乎有所下降[10, 12, 47]。還有研究表明，女性、外周血管疾病、鞘大小（>17Fr）和開放手術切除是血管并發癥和出血風險的獨立危險因素[81-82]。此外，血管并發癥和出血可能會使患者由于貧血、疼痛、可能的缺血或隨后的出血治療（即輸血）導致的心力衰竭而更頻繁地再次住院。因此，進一步的輸液導管設計、創新和操作技術的改進對于降低這些并發癥及其相關不良臨床結果的發生率是必要的。
2.4 腦卒中
腦卒中是 TAVR 術后嚴重并發癥，患者一旦發生腦卒中，致死致殘率極高。在早期的 PARTNER 試驗高危人群中，TAVR 術后 30 d 和 1 年的卒中發生率比 SAVR 高（5.4% vs. 2.4%，8.3% vs. 4.3%）[68]。后來，使用美國美敦力公司 CoreValve 系統的高危人群試驗卻與之相反，與 SAVR 相比，TAVR 在 30 d 內的卒中發生率低于 SAVR（4.9% vs. 6.2%，P=0.46），在 1 年的隨訪中 TAVR 的卒中發生率低于 SAVR（8.8% vs. 12.6%，P=0.10）[83]。相關研究已確定后球囊擴張和瓣膜移位是急性卒中的預測因素，而新發房顫是亞急性卒中的預測因素，年齡、慢性房顫、卒中病史、短暫性腦缺血發作和周圍血管疾病等是晚期卒中的預測因素[84-85]。減少腦卒中并發癥重在預防，隨著 TAVR 介入器械的不斷更新，帶濾網的栓塞保護裝置及瓣膜可回收功能等用于預防 TAVR 術后腦卒中，并取得了一定成效[86]。然而，新一代瓣膜系統的腦卒中發生率仍保持在 4% 左右的相對較高水平[87]。由于這些惡性并發癥的較高發生率，TAVR 適應證向低危人群擴展的趨勢可能受限。此外，在 TAVR 術后抗栓治療方面，2017 年 ESC/EACTS 心臟瓣膜病指南指出，TAVR 術后口服雙聯抗血小板藥物治療應持續 3～6 個月，隨后若無明顯禁忌，需終生單聯抗血小板治療；并發房顫者，TAVR 術后 3 個月考慮以新型口服抗凝藥代替維生素 K 拮抗劑（Ⅱa 類推薦，C 級證據），以減少血栓事件發生[16]。
2.5 AKI
AKI 也是 TAVR 術后的常見并發癥。最新文獻報道 TAVR 術后 AKI 發生率為 9.5%[58]，但不同文獻報道之間差別很大[88]。TAVR 術后 AKI 的預測因素有出血或術中輸血、低射血分數、長期低血壓、體質量指數、年齡、女性、糖尿病和高血壓病史等[89]。其中，糖尿病是 TAVR 后 AKI 的重要預測因子。在這一高危亞組中，基線肌酐和超過腎小球濾過率的造影劑用量會影響術后急性腎功能衰竭[90]。在 TAVR 圍手術期應特別注意造影劑的使用。此外，術中腎臟低血壓灌注及主動脈斑塊碎片栓塞腎動脈等也是 TAVR 術后 AKI 的危險因素[91]。嚴重 AKI 是術后 30 d 死亡率的最強預測因子之一，且與較差的中長期預后相關[92-93]。且有研究報道，加強利尿并配合靜脈水化并不能預防接受 TAVR 治療的患者發生 AKI，相反，可能與增加長期死亡率有關[94]。因此，AKI 的預防是重中之重，術中減少不必要的造影劑使用、術中防止持續性低血壓、栓塞保護裝置的應用、停用腎毒性藥物等均可預防術后 AKI 的發生，必要時緊急透析治療更是有效的治療措施。
2.6 冠狀動脈阻塞
TAVR 術后冠狀動脈阻塞并發癥相對較少見，往往累及左主干多于右冠狀動脈，發生率小于 1%，其后果嚴重，術后猝死率較高[60]。冠狀動脈阻塞發生的主要原因是術中植入人工瓣膜后原主動脈瓣瓣葉或主動脈瓣鈣化結節阻塞冠狀動脈開口，也可能與冠狀靜脈竇或竇管交界處的主動脈竇封閉有關。易于發生冠狀動脈阻塞的解剖學特征是較低的冠狀動脈開口高度（<12 mm）、主動脈竇直徑（<30 mm）[95]。此外，術中實施瓣中瓣手術也是冠狀動脈阻塞的操作危險因素，因為第 2 枚人工瓣膜會使瓣葉和冠狀動脈開口之間的距離縮短，使主動脈竇變窄[96]。因此，識別冠狀動脈阻塞高危患者是術前評估的重要一環，術前多層螺旋 CT 對患者主動脈根部解剖及瓣膜情況進行充分評估至關重要。對于經 TAVR 術前評估被認為處于冠狀動脈閉塞高風險的患者，應采用選擇性保護策略和介入技術。例如，提前植入冠狀動脈導絲或在導絲上預先安裝冠狀動脈球囊或支架，來預防或治療可能發生的冠狀動脈阻塞并發癥[97]。最近，一種可以在 TAVR 術后救治冠狀動脈阻塞的介入技術被證明安全可行，其原理是有目的地切開阻塞冠狀動脈的自身瓣葉或人工心臟瓣葉，被稱為瓣葉切割技術（bioprosthetic or native aortic scallop intentional laceration to prevent iatrogenic coronary artery obstruction，BASILICA）手術[98]，用來防止醫源性冠狀動脈阻塞。BASILICA 手術是利用導管和導絲引導的射頻能量將阻塞冠狀動脈開口的主動脈瓣葉切開，從而恢復冠狀動脈血流。此外，對于冠狀動脈閉塞的高危患者，可回收和重新定位的 Lotus 經導管心臟瓣膜系統可能是有效避免冠狀動脈阻塞的最佳選擇。
3 展望與結論
隨著 TAVR 技術的不斷發展及國際心臟瓣膜指南的連續更新，TAVR 手術的適應證已從有外科手術禁忌或高危的 AS 患者拓展至中危 AS 患者。近期的臨床試驗也顯示出 TAVR 相較于 SAVR 治療低危 AS 患者的非劣效性。PARTNER 3 試驗顯示，與 SAVR 相比，TAVR 在 1 年隨訪中的死亡率、卒中和再住院率的終點方面具有優勢[11]。同樣，隨訪時間長達 2 年的 Evolut 低危試驗顯示出了 TAVR 與 SAVR 在死亡和卒中的主要終點（5.3% vs. 6.7%）方面的非劣效性[13]。如果未來有更多的研究證實 TAVR 治療外科手術低危重度 AS 患者的良好效果，TAVR 適應證有望進一步擴大，也將會有越來越多的老年 AS 患者成為 TAVR 技術的直接受益者。雖然 TAVR 技術在我國尚處于起步階段，但我們不能只注重 TAVR 技術的推廣，也需對 TAVR 的伴隨問題給予更多關注。比如，如何減少 TAVR 手術并發癥增強手術效果、如何降低 TAVR 手術的高昂費用、如何吸取國外經驗改進介入器械等。我們需要更多的臨床試驗來積累經驗、改進器械，從而使越來越多的 AS 患者受益。
主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）是臨床常見的心臟瓣膜疾病，近年來發病率逐漸升高。未經治療的癥狀性重度 AS 患者病死率極高，嚴重威脅患者生命安全[1]。長期以來，傳統的外科開胸主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）一直是重度 AS 的標準治療方法。而近年來，老年鈣化性 AS 人數不斷增多，患者因高齡、左心功能差及其他合并癥等高危因素，不能耐受外科開胸及體外循環輔助的主動脈瓣置換術[2-3]。因此，一種不需要外科開胸和體外循環的經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）已逐漸取代了 SAVR，成為治療有外科手術禁忌證或外科高危 AS 患者的替代療法。自 2002 年法國的 Cribier 等[4]完成世界首例 TAVR 以來，該技術在過去的十幾年中迅速發展并得到廣泛應用[5]。自 2010 年我國葛均波院士完成國內首例 TAVR，目前全國已有多家醫療中心相繼開展該技術[6]，但 TAVR 技術在我國尚處于起步階段，手術例數及手術經驗遠遠落后于歐美國家。本文旨在回顧過去的進展，總結現有的證據，討論 TAVR 的術前決策和手術并發癥，并對 TAVR 的未來進行展望。
1 TAVR 的術前決策
TAVR 手術條件和程序化的要求較為苛刻[7]。首先，TAVR 技術的開展需要團隊的建設和配合，團隊涉及心胸外科、心臟介入、血管外科、麻醉科、心臟監護護理、康復科、影像科等；其次，需在術前對患者的癥狀程度、手術風險、心血管狀態等進行評估，確定患者的適應證、禁忌證、手術路徑和瓣膜器械選擇，涵蓋手術人員、手術室、麻醉方式、球囊預擴張、術中超聲、術中影像、術后早期康復及出院時機等各個方面。
1.1 患者選擇
在 TAVR 治療 AS 的初期，TAVR 的手術指征較為局限，為無法進行外科手術或手術高危的癥狀性重度 AS 患者，其典型的癥狀包括勞累時呼吸困難、心絞痛、暈厥或其他心力衰竭癥狀等[8]。然而，有數據表明，在 AS 患者出現嚴重癥狀之前進行干預可能受益更大[9]。此外，近年來幾項大型臨床試驗結果相繼公布，在中低危 AS 患者中，TAVR 的遠期預后不劣于傳統外科手術，而經股動脈的 TAVR 遠期預后更優于外科手術[10-13]。
2012 年，歐洲心臟病學會（European Society of Cardiology，ESC）及歐洲心胸外科協會（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）聯合推薦使用歐洲心臟手術風險評估系統（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCOREⅠ）或美國胸外科學會風險評分對擬行 TAVR 的患者進行術前評估[14]。由于 EuroSCORE Ⅰ評分和美國胸外科學會評分均未將患者虛弱程度、是否存在瓷化主動脈、胸部既往放射史、嚴重臟器合并癥等較為重要的危險因素包括在內，因此有相當比例的 TAVR 患者手術風險評分并未達到標準。相關研究也顯示，EuroSCOREⅠ評分會高估患者手術后死亡率[15]。不同的評分提供了相對較好的辨別力（高風險患者和低風險患者之間的差異），但由于不能滿意校準（預期風險和觀察到的風險之間的差異），在估計個別患者的手術死亡率方面缺乏準確性，高危患者的校準很差，高估了手術風險，特別是使用 EuroSCOREⅠ評分系統進行的評估[14]。隨后，2014 年美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）和美國心臟協會（American Heart Association，AHA）心血管疾病指南指出：外科手術（SAVR）仍應作為中低危 AS 患者的首選治療方案（Ⅰ類推薦，A 級證據），有外科手術禁忌證且預期壽命>12 個月的患者（Ⅰ類推薦，B 級證據）或外科手術高風險的患者（Ⅱa 類推薦，B 級證據）可考慮行 TAVR 手術[8]。再后來，2017 年 ESC/EACTS 指南及 2017 年 AHA/ACC 指南作出更新，將 TAVR 的適應證拓展至中危 AS 患者（2017 年 ESC/EACTS：Ⅰ類推薦，B 級證據；2017 年 AHA/ACC：Ⅱa 類推薦，B 級證據）[16-17]。ESC/EACTS 指南明確指出，高危患者的 TAVR 仍是Ⅰ類推薦；對于中危患者，TAVR 和 SAVR 均為Ⅰ類推薦，手術方式需由心臟團隊選擇；對于虛弱、瓷化主動脈或有胸部放射史可行股動脈入路的老年患者傾向于 TAVR（Ⅰ類推薦，B 級證據）[16]。此外，TAVR 患者的年齡選擇也是心臟團隊在決定手術方式時關注的另一重要問題。2017 年 ESC/EACTS 指南認為年齡≥75 歲是 TAVR 手術的傾向性因素[16]，但需要強調的是上述 2 個指南均未將此作為 TAVR 手術的適應證。雖然目前國際社會已完成多項大型臨床研究，但年齡<75 歲的 TAVR 患者仍較少，同時也缺少 TAVR 瓣膜的長期耐久性數據；隨著 TAVR 的不斷進步衍生出的瓣中瓣技術補充了瓣膜置換術后生物瓣衰敗的治療方案，相信在未來 TAVR手術的患者年齡范圍選擇也將有所擴展。
1.2 瓣膜選擇
隨著 TAVR 技術的進步和手術適應證的擴展，瓣膜設計也在不斷發展。近 5 年 TAVR 經歷了最快的發展時期，介入人工瓣膜目前已發展至第 3 代，輸送系統更加優良，更有可完全回收和重新定位功能的瓣膜系統可供選擇，比如，美國愛德華生命科學公司生產的 SAPIEN 3 及 SAPIEN 3 Ultra 經導管心臟瓣膜系統，美國美敦力公司生產的 Evolut Pro+ 經導管心臟瓣膜系統，以及美國波士頓科學公司生產的可完全回收和重新定位的 Lotus 經導管心臟瓣膜系統。SAPIEN 3 瓣膜系統是一種球囊擴張裝置，瓣膜本身有 20、23、26、29 mm 的直徑可供選擇[18-20]。PARTNER 3 試驗已經證明，與 SAVR 相比，在低風險患者中，TAVR 術后全因死亡率、卒中、1 年內再住院、新發心房纖顫（房顫）和大出血等方面有更好的結果[11]。Evolut Pro+ 經導管心臟瓣膜系統是美國美敦力公司提供的最新 TAVR 產品。它是一種自膨式的環上生物瓣膜，有 23、26、29、34 mm 直徑可供選擇[21-22]。現有的數據顯示，與 Evolut Pro 相比，使用 Evolut Pro+ 瓣膜系統的 TAVR 術后無瓣周漏或輕度瓣周漏的患者相對增加了 16%，而且起搏器植入率也較低[23]。近年來國內 TAVR 手術使用的絕大多數為國產瓣膜[6]，Venus-A 瓣膜和 J-Valve 瓣膜于 2017 年 5 月獲得中國國家市場監督管理總局批準上市，現已在全國進行商業化推廣應用。目前，國內第 2 代微創瓣膜器械（J-ValveTM瓣膜）應用于 TAVR 治療單純主動脈瓣關閉不全已取得不錯的臨床效果[24]。另外，隨著上海微創醫療器械公司的第 1 代、第 2 代 VitaFlow 瓣膜系統[25]和杭州啟明醫療器械有限公司的 Venus-A 第 2 代 Venibri 預裝瓣膜系統等類型的瓣膜的積極研發和臨床試驗，介入瓣膜的選擇將會越來越多。
1.3 手術路徑選擇
TAVR 手術植入瓣膜的最常見入路是經股動脈途徑[26-27]，此外還有經心尖、經腋窩、經主動脈、經頸動脈和經下腔靜脈等替代途徑。不同入路各有不同的優缺點和禁忌證，只有通過詳細的術前評估，才能為每位患者選擇和應用最佳的方法，以獲得最優的結果。
1.3.1 經股動脈入路
近些年，經股動脈入路已經成為 TAVR 的首選方法，因為它與其他方法相比具有公認的優越性，并受到國際指南的青睞，約占 TAVR 手術的 80%[17, 27]。經股動脈入路的優越性已經在 TAVR 手術相關研究[28]中得到了確切證明，如手術死亡率較低、成功率較高等優勢。
1.3.2 經心尖路徑
經心尖路徑植入瓣膜對患者創傷較大，并發癥較多，主要適用于外周血管條件較差（直徑過小、扭曲或合并外周血管疾病等）的患者，目前在 TAVR 臨床應用中，其并發癥發生率從過去的 20% 降至 5%[29]。與經股動脈途徑相比，經心尖入路還與較低的術后射血分數、更高的輸血率、更高的出血風險、更長的住院時間和更高的死亡率相關[30]。
1.3.3 經主動脈入路
經主動脈入路需要部分胸骨切開或小切口，以顯露直視主動脈。由于入路部位非常接近主動脈瓣，該入路能夠避免其他入路可能存在的閉塞。雖然有證據表明，與經心尖入路相比，直接主動脈入路的短期和長期死亡率較低，但其效果不如經股動脈入路[31-32]。
1.3.4 經腋窩入路
經腋窩入路的優點是更短的輸送距離和增加對設備的控制，由于到主動脈環的路徑更為直接，該方法通常通過左腋窩入路進行。已有多項研究表明經腋窩入路的血管并發癥發生率與經股動脈入路相當，甚至瓣周漏的發生率遠低于經股動脈入路[33-34]，但其腦卒中的發生率明顯高于其他入路[34-35]。它與經主動脈入路的應用均不足 5%[29]。
1.3.5 經頸動脈入路
經頸動脈入路采用與經腋窩入路相似的直接入路，主要使用左側頸動脈[36]。由于經頸動脈入路存在使大腦受到缺血性損傷的高風險，在手術計劃中需要廣泛的大腦和頸動脈成像來更好地描述 Willis 環，以確保足夠的側支循環和足夠的腦灌注[37]。經頸動脈入路的優點與經腋窩入路相似，包括更好的裝置控制和定位、患者可以更早地行走活動、減少麻醉的需要以及較短的住院時間，而且由于進入部位很淺，血流動力學穩定的速度可以快得多[26, 38]。相關數據顯示，就卒中、出血和死亡率而言，其結果與經股動脈入路相似[39-40]。當經股動脈途徑由于周圍動脈疾病而無法實現時，經頸動脈入路可以作為首選方案[41-42]。在最近的應用中，經頸動脈入路已占近 10%[43]。
1.4 TAVR 的種族差異
由于種族差異，TAVR 技術在亞洲人群中存在某些獨特的挑戰。首先，由于亞洲人體格較小，亞洲患者的平均體表面積和主動脈環的大小往往比世界其他地區報道的要小，此外，其髂股動脈血管的直徑可能也較小[44]。這將會對選擇適合的裝置尺寸以及 TAVR 手術的臨床結果產生影響，特別是經股動脈途徑的 TAVR，相對較大的輸送鞘管可能會發生更多的血管并發癥[45-46]。然而，隨著更小的 TAVR 輸送鞘管的不斷開發，血管并發癥的風險也會進一步降低[11, 47]。其次，一些學者還猜想，亞洲人群較小的左心室腔大小和增加的脆弱程度，可能會影響 TAVR 的臨床結果[48]。但目前尚未見任何已發表的亞洲患者接受 TAVR 治療的臨床研究報道。
在國內，在經歷了將近 10 年的發展后，TAVR 技術也逐漸趨向成熟。但是，除了上述亞洲人的共同特點，中國的 AS 患者還有其自身的臨床特點，比如接受 TAVR 治療的患者中較高的主動脈二瓣化畸形（bicuspidaortic valve，BAV）患病率[49]。雖然 TAVR 技術作為外科中高危 AS 患者的替代治療手段已越來越成熟，但 BAV 在 TAVR 早期指南中被認為是相對禁忌證之一。其因為不利的解剖學特征，如主動脈環狀偏心、不對稱的瓣膜鈣化、大小不等的瓣葉和伴發的升主動脈擴張等，導致術后瓣周漏、瓣環破裂、主動脈夾層或其他不良結果的風險較高[50-52]。BAV 是一種常見的心臟畸形，其在西方國家的發病率為 0.5%～2%[53]。根據西方 TAVR 注冊登記報告，BAV 的患病率從 1.6% 到 6.7% 不等，與中國 TAVR 人群中觀察到的 47.5% 的患病率相比，西方 TAVR 人群中 BAV 的患病率要低得多[49, 54]。雖然在中國的 TAVR 患者中 BAV 很常見，但我國超聲心動圖數據庫顯示，普通人群 BAV 的發生率只有 0.43%[55]，與之前在西方人群的調查結果相當。然而，BAV 的常見并發癥就是 AS。超聲心動圖數據庫顯示，69.2% 的 BAV 患者患有不同嚴重程度的 AS[55]。這可能是導致普通人群與 TAVR 人群 BAV 患病率嚴重不匹配的一種原因。雖然有數據表明，BAV 合并 AS 患者行 TAVR 手術并發癥的發生率更高，比如，中度或重度瓣周漏以及瓣膜植入失敗中轉 SAVR 等[56]；但隨著技術和設備的進步，一種具有重新定位和完全回收功能的 Lotus 人工瓣膜已經于 2019 年 4 月 26 日獲得美國食品藥品監督管理局批準，相關研究也已表明了其在治療 BAV 合并 AS 患者中的安全性和有效性[57-59]。值得強調的是，國內的一項單中心試驗表明，Lotus 瓣膜系統對中國人群的 AS 和解剖不典型（包括 BAV 和大主動脈環）的患者是有效的[60]。
2 TAVR 的并發癥
盡管 TAVR 比 SAVR 創傷小、恢復快，但其較高的并發癥發生率亦不容忽視。TAVR 常見并發癥包括瓣周漏、心臟傳導阻滯、路徑血管損傷、腦血管事件、心肌梗死、急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）等[61]。這些并發癥嚴重影響手術療效和患者預后，患者一旦出現并發癥，術后死亡風險極高。因此，充分的術前評估和完整的手術團隊是保證 TAVR 手術安全性的前提保障。隨著技術的進步、經驗的積累和設備的更新換代，TAVR 的手術并發癥預計將會逐步減少，但在病情較重且復雜和體質較差的患者中，TAVR 的并發癥仍不能完全避免[62]。
2.1 瓣周漏
TAVR 術后的瓣周漏從一開始就是手術質量的衡量標準，因為中到重度的瓣周漏已被證明是死亡率的預測因子，即使是輕度的瓣周漏也會增加術后 1 年的死亡率和再入院率[63]。在早期，TAVR 術后瓣周漏并發癥發生率較高，主要原因可能是人工瓣膜植入后瓣膜擴張不充分不能完全封閉主動脈瓣瓣環，或是瓣膜釋放不當、瓣膜尺寸不匹配以及瓣膜損傷，導致瓣葉不能正常啟閉等。而患者自身最常見的原因是廣泛或偏心的瓣環鈣化[64]。隨著技術的進步，解決這些問題的方法也不斷更新。首先，術中處理的首選是球囊擴張后的瓣膜擴張，其中，超聲心動圖在確定擴張后主動脈損傷的風險方面起著至關重要的作用。其次，當反復后擴張不滿意或產生無法承受的風險時，可選的治療方法是用堵塞裝置逆行經導管封閉或使用瓣中瓣技術植入第 2 枚經導管人工瓣膜[65]。該方法取決于瓣周漏的形態和定位，以及所使用的瓣膜類型。如今，人們已將關注重點放在修改瓣膜系統以降低瓣周漏的發生率上。新一代的人工瓣膜系統強調將瓣周漏并發癥降至最低，比如在 Evolut Pro 瓣膜和 SAPIEN 3 Ultra 瓣膜上增加密封裙，并修改了框架設計[18, 20]。而可完全回收和重新定位的 Lotus 經導管心臟瓣膜系統[66]更是能最大限度避免瓣周漏。關于 SAPIEN 3 Ultra 的有限數據顯示中度瓣周漏發生率為 1.4%，沒有嚴重瓣周漏病例[18]。目前還沒有 Evolut Pro+ 的結果數據，但據報道，其前身 Evolut Pro 的瓣周漏發生率低至 5%[67]。Lotus 經導管心臟瓣膜系統的 1 年隨訪數據顯示沒有重度的瓣周漏，只有 0.4% 的患者表現出中度的瓣周漏[66]。這與早期裝置中約 10% 的中度或重度瓣周漏形成對比[68]。
2.2 心臟傳導阻滯和永久性起搏器植入（permanent pacemaker implantation，PPI）
PPI 和心臟傳導障礙是 TAVR 術后最常見的并發癥。這很可能是心臟傳導系統與主動脈瓣環緊密相連的結果，并隨所用瓣膜類型的不同而改變，自膨脹式閥門比氣囊擴張裝置具有更高的風險[61, 69]。然而，量化這種并發癥發生率的數據可能已經過時，因為它們包括了前幾代設備。例如，既往文獻中左束支傳導阻滯發生率從 4% 到 65% 不等[70]。在早期 PARTNER 和 PARTNER 2B 試驗中，PPI 的發生率低于 7%（SAPIEN/SAPIEN XT 瓣膜系統）[68, 71]，而在晚期 PARTNER 2A 試驗中該發生率上升到 8.5%（SAPIEN XT 瓣膜系統）[72]。但是，最近使用 SAPIEN 3 系統的 PARTNER 3 試驗顯示其創新的密封裙可以顯著降低瓣周漏發生率，卻增加了 PPI 的發生率（在中高風險患者中達到 13%）[73]。此外，術后 1 年時左束支傳導阻滯的發生率更是達到 23.7%[11]。來自美國美敦力公司的早期數據顯示，與 Evolut R 系統相比，自膨式 Evolut Pro 瓣膜系統左束支傳導阻滯的發生率有所降低，但仍相對較高，為 38.8%[67]。事實上，Lotus 瓣膜也已經報告在基線時沒有安裝起搏器的患者中植入起搏器的比率為 34.6%～41.7%[74-75]。總之，PPI 仍是 TAVR 最常見的并發癥。雖然一些內科醫生可能主張這種并發癥不會增加死亡率，是“手術的一部分”，但我們不能忽視 PPI 的長期影響和它所導致的并發癥，特別是在較年輕人群中。我們應該全面術前評估并識別有風險的患者、繼續改進設備、完善操作技術，以期減少這種高發生率的并發癥。
2.3 血管并發癥和出血
在目前的臨床實踐中，血管并發癥和出血在 TAVR 患者中仍然很常見。研究表明，住院期間的血管并發癥和出血并發癥與 30 d 和 1 年的死亡率有關[76]。在理論上，改進技術并使用較小的輸送系統似乎是降低這些有害的血管通路相關并發癥發生率的關鍵因素。另外，操作員的經驗積累和向完全經皮血管通路的方向發展，也可能在長期減少血管并發癥方面發揮作用[77-78]。同時，量化的數據也證明了這些因素的作用，在高危和極高危的 AS 人群使用第 1 代設備和 22F 或 18F 口徑輸送鞘的早期 TAVR 臨床試驗中，有近 15% 的患者出現血管并發癥[79-80]。在中危人群使用較小鞘尺寸（18Fr、16Fr 和 14Fr）的第 2 代和第 3 代瓣膜輸送系統的近期臨床試驗中，血管和出血并發癥的發生率似乎有所下降[10, 12, 47]。還有研究表明，女性、外周血管疾病、鞘大小（>17Fr）和開放手術切除是血管并發癥和出血風險的獨立危險因素[81-82]。此外，血管并發癥和出血可能會使患者由于貧血、疼痛、可能的缺血或隨后的出血治療（即輸血）導致的心力衰竭而更頻繁地再次住院。因此，進一步的輸液導管設計、創新和操作技術的改進對于降低這些并發癥及其相關不良臨床結果的發生率是必要的。
2.4 腦卒中
腦卒中是 TAVR 術后嚴重并發癥，患者一旦發生腦卒中，致死致殘率極高。在早期的 PARTNER 試驗高危人群中，TAVR 術后 30 d 和 1 年的卒中發生率比 SAVR 高（5.4% vs. 2.4%，8.3% vs. 4.3%）[68]。后來，使用美國美敦力公司 CoreValve 系統的高危人群試驗卻與之相反，與 SAVR 相比，TAVR 在 30 d 內的卒中發生率低于 SAVR（4.9% vs. 6.2%，P=0.46），在 1 年的隨訪中 TAVR 的卒中發生率低于 SAVR（8.8% vs. 12.6%，P=0.10）[83]。相關研究已確定后球囊擴張和瓣膜移位是急性卒中的預測因素，而新發房顫是亞急性卒中的預測因素，年齡、慢性房顫、卒中病史、短暫性腦缺血發作和周圍血管疾病等是晚期卒中的預測因素[84-85]。減少腦卒中并發癥重在預防，隨著 TAVR 介入器械的不斷更新，帶濾網的栓塞保護裝置及瓣膜可回收功能等用于預防 TAVR 術后腦卒中，并取得了一定成效[86]。然而，新一代瓣膜系統的腦卒中發生率仍保持在 4% 左右的相對較高水平[87]。由于這些惡性并發癥的較高發生率，TAVR 適應證向低危人群擴展的趨勢可能受限。此外，在 TAVR 術后抗栓治療方面，2017 年 ESC/EACTS 心臟瓣膜病指南指出，TAVR 術后口服雙聯抗血小板藥物治療應持續 3～6 個月，隨后若無明顯禁忌，需終生單聯抗血小板治療；并發房顫者，TAVR 術后 3 個月考慮以新型口服抗凝藥代替維生素 K 拮抗劑（Ⅱa 類推薦，C 級證據），以減少血栓事件發生[16]。
2.5 AKI
AKI 也是 TAVR 術后的常見并發癥。最新文獻報道 TAVR 術后 AKI 發生率為 9.5%[58]，但不同文獻報道之間差別很大[88]。TAVR 術后 AKI 的預測因素有出血或術中輸血、低射血分數、長期低血壓、體質量指數、年齡、女性、糖尿病和高血壓病史等[89]。其中，糖尿病是 TAVR 后 AKI 的重要預測因子。在這一高危亞組中，基線肌酐和超過腎小球濾過率的造影劑用量會影響術后急性腎功能衰竭[90]。在 TAVR 圍手術期應特別注意造影劑的使用。此外，術中腎臟低血壓灌注及主動脈斑塊碎片栓塞腎動脈等也是 TAVR 術后 AKI 的危險因素[91]。嚴重 AKI 是術后 30 d 死亡率的最強預測因子之一，且與較差的中長期預后相關[92-93]。且有研究報道，加強利尿并配合靜脈水化并不能預防接受 TAVR 治療的患者發生 AKI，相反，可能與增加長期死亡率有關[94]。因此，AKI 的預防是重中之重，術中減少不必要的造影劑使用、術中防止持續性低血壓、栓塞保護裝置的應用、停用腎毒性藥物等均可預防術后 AKI 的發生，必要時緊急透析治療更是有效的治療措施。
2.6 冠狀動脈阻塞
TAVR 術后冠狀動脈阻塞并發癥相對較少見，往往累及左主干多于右冠狀動脈，發生率小于 1%，其后果嚴重，術后猝死率較高[60]。冠狀動脈阻塞發生的主要原因是術中植入人工瓣膜后原主動脈瓣瓣葉或主動脈瓣鈣化結節阻塞冠狀動脈開口，也可能與冠狀靜脈竇或竇管交界處的主動脈竇封閉有關。易于發生冠狀動脈阻塞的解剖學特征是較低的冠狀動脈開口高度（<12 mm）、主動脈竇直徑（<30 mm）[95]。此外，術中實施瓣中瓣手術也是冠狀動脈阻塞的操作危險因素，因為第 2 枚人工瓣膜會使瓣葉和冠狀動脈開口之間的距離縮短，使主動脈竇變窄[96]。因此，識別冠狀動脈阻塞高危患者是術前評估的重要一環，術前多層螺旋 CT 對患者主動脈根部解剖及瓣膜情況進行充分評估至關重要。對于經 TAVR 術前評估被認為處于冠狀動脈閉塞高風險的患者，應采用選擇性保護策略和介入技術。例如，提前植入冠狀動脈導絲或在導絲上預先安裝冠狀動脈球囊或支架，來預防或治療可能發生的冠狀動脈阻塞并發癥[97]。最近，一種可以在 TAVR 術后救治冠狀動脈阻塞的介入技術被證明安全可行，其原理是有目的地切開阻塞冠狀動脈的自身瓣葉或人工心臟瓣葉，被稱為瓣葉切割技術（bioprosthetic or native aortic scallop intentional laceration to prevent iatrogenic coronary artery obstruction，BASILICA）手術[98]，用來防止醫源性冠狀動脈阻塞。BASILICA 手術是利用導管和導絲引導的射頻能量將阻塞冠狀動脈開口的主動脈瓣葉切開，從而恢復冠狀動脈血流。此外，對于冠狀動脈閉塞的高危患者，可回收和重新定位的 Lotus 經導管心臟瓣膜系統可能是有效避免冠狀動脈阻塞的最佳選擇。
3 展望與結論
隨著 TAVR 技術的不斷發展及國際心臟瓣膜指南的連續更新，TAVR 手術的適應證已從有外科手術禁忌或高危的 AS 患者拓展至中危 AS 患者。近期的臨床試驗也顯示出 TAVR 相較于 SAVR 治療低危 AS 患者的非劣效性。PARTNER 3 試驗顯示，與 SAVR 相比，TAVR 在 1 年隨訪中的死亡率、卒中和再住院率的終點方面具有優勢[11]。同樣，隨訪時間長達 2 年的 Evolut 低危試驗顯示出了 TAVR 與 SAVR 在死亡和卒中的主要終點（5.3% vs. 6.7%）方面的非劣效性[13]。如果未來有更多的研究證實 TAVR 治療外科手術低危重度 AS 患者的良好效果，TAVR 適應證有望進一步擴大，也將會有越來越多的老年 AS 患者成為 TAVR 技術的直接受益者。雖然 TAVR 技術在我國尚處于起步階段，但我們不能只注重 TAVR 技術的推廣，也需對 TAVR 的伴隨問題給予更多關注。比如，如何減少 TAVR 手術并發癥增強手術效果、如何降低 TAVR 手術的高昂費用、如何吸取國外經驗改進介入器械等。我們需要更多的臨床試驗來積累經驗、改進器械，從而使越來越多的 AS 患者受益。