引用本文： 張向寧, 孫歡, 侯崇智, 施偉棟, 張書峰. 頸內靜脈搭橋Rex手術對肝外門靜脈梗阻患兒抗凝血因子和門靜脈壓力的影響. 華西醫學, 2021, 36(9): 1201-1204. doi: 10.7507/1002-0179.201911306 復制
肝外門靜脈梗阻（extrahepatic portal vein obstruction，EHPVO）是小兒門靜脈高壓癥的重要原因，其不僅治療困難[1]，且主要病因門靜脈海綿樣變可在出生后早期發病，常可導致上消化道出血等疾病，同時又因為此類患者多合并抗凝血因子缺乏，因此治療方法十分復雜[2-4]。雖然當前針對 EHPVO 患兒抗凝血因子缺乏原因的研究較多，但針對蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ與 EHPVO 相互關系的研究卻較少。采用頸內靜脈作為搭橋血管的腸系膜上靜脈-門靜脈左支分流術又稱“Rex 手術”，1992 年首次被報道成功治療了肝移植術后門靜脈血栓，6 年后又用于兒童肝前型門靜脈高壓癥且效果良好[1]。Rex 手術可以有效治療小兒門靜脈梗阻，能改善門靜脈血流，且符合人體生理，但國內應用及研究較少[1, 5-6]。因此，本研究探討了 Rex 手術對 EHPVO 患兒抗凝血因子蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ、血常規及門靜脈壓力的影響，為進一步深入研究蛋白 C、蛋白 S、抗凝血酶Ⅲ與 EHPVO 的關系提供臨床依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析西安市兒童醫院 2014 年 1 月—2018 年 12 月就診的 EHPVO 患兒。納入標準（全部滿足）：① 經彩色多普勒超聲、CT 或 MRI 確診為 EHPVO[7]；② 接受 Rex 手術治療；③ 肝門靜脈血流速度<10 cm/s；④ 門靜脈海綿樣變；⑤ 脾腫大；⑥ 年齡<14 歲。排除標準（滿足任意一條）：① 有肝硬化；② 有白血病等血液疾病；③ 有活動性出血；④ 所需病歷資料不全。本研究已獲西安市兒童醫院倫理委員會審批（審批號為 20190008），患兒家屬對所有治療均知情同意并簽署知情同意書。
1.2 研究方法
1.2.1 Rex 手術方法及術后隨訪
術前采用胃鏡進一步明確患兒食管-胃底靜脈曲張情況，隨后全身麻醉下行 Rex 手術。采用上腹部肋緣下弧形切口，分離 Rex 窩；分離并游離腸系膜上靜脈；截取左側頸內靜脈并使用其在腸系膜上靜脈和肝內門靜脈左支之間搭橋，將門靜脈血流直接引流入肝。吻合前后均測量門靜脈壓力并造影。Rex 手術后，對所有患兒進行定期隨訪，隨訪時間為 1 年。
1.2.2 抗凝血因子檢測
術前收集所有患兒血液樣本，術后 1 年隨訪時收集所有患兒靜脈全血樣本。采用蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ試劑盒（上海太陽生物技術有限公司），用雙抗體夾心酶聯免疫吸附測定技術檢測蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ的血清濃度，用發色底物法檢測抗凝血酶Ⅲ的活性。比較患兒術前與術后 1 年隨訪時的蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ的血清濃度和抗凝血酶Ⅲ的活性差異。
1.2.3 血常規檢測
比較患兒術前與術后 1 年隨訪時的血常規檢測結果差異，包括紅細胞計數、血紅蛋白濃度、白細胞計數及血小板計數。
1.2.4 門靜脈壓力相關指標檢測
采用超聲檢查門靜脈系統血管及搭橋血管的直徑及血流情況，以及門靜脈壓力和脾臟大小，比較患兒術前與術后 1 年隨訪時的差異。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用配對t檢驗進行治療前后的比較。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患兒入組情況和一般情況
共納入患兒 32 例，其中男 19 例，女 13 例，平均年齡（8.28±1.05）歲，平均體重（27.94±3.20）kg，平均身高（1.32±0.09）m。所有患兒于 Rex 手術后隨訪 1 年，無失訪。術后 1 年時隨訪超聲檢查可見所有患兒門靜脈血流均通暢，均無靜脈血栓形成。
2.2 患兒術前和術后 1 年各項指標比較
抗凝血因子檢測顯示，患兒術后 1 年時蛋白 C 濃度、蛋白 S 濃度和抗凝血酶Ⅲ活性較術前升高，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 1 年時抗凝血酶Ⅲ濃度與術前相比差異無統計學意義（P>0.05）。血常規檢測顯示，患兒術后 1 年時紅細胞計數、血紅蛋白濃度、白細胞計數和血小板計數均較術前升高，差異有統計學意義（P<0.05）。門靜脈及脾臟超聲檢查顯示，門靜脈左支直徑較術前增寬，差異有統計學意義（P<0.05）；脾臟體積和門靜脈壓力較術前減小，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
患兒術前和術后 1 年各項指標比較（n=32，
）
3 討論
抗凝血因子蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ等缺乏可導致門靜脈血栓形成，不僅可進一步導致兒童 EHPVO 發生[8]，而且患兒接受傳統手術后還可能發生分流血管血栓[9]。近年來針對 EHPVO 患兒抗凝血因子缺乏原因的研究較多，有研究發現通過手術改善門靜脈梗阻后，隨著肝內門靜脈血流的改善，抗凝血因子缺乏的現象可隨之改善，進而推測抗凝血因子缺乏可能與肝臟內血流異常有關[3]。進一步的機制研究發現，EHPVO 患兒門靜脈血流改變，可能通過影響機體抗凝血因子合成與清除的平衡，進而導致抗凝血因子缺乏[3, 10]。然而，基因轉錄層面的研究結論卻并不一致，有研究發現 EHPVO 患兒蛋白 C 的轉錄水平較正常兒童明顯下降，認為導致蛋白 C 缺乏的主要原因是轉錄減少導致的合成減少[11]；而另一些研究顯示，EHPVO 患兒抗凝血因子缺乏不僅表現為蛋白 C 減少，也存在蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ等缺乏，但轉錄水平卻未發現明顯異常，進而推測其原因仍為肝臟內血流異常減少所致[5, 12-14]。本研究對采用 Rex 手術治療的 EHPVO 患兒進行觀察，發現患兒術前蛋白 C、蛋白 S 濃度和抗凝血酶Ⅲ活性降低，但術后上述指標均升高，表明 Rex 手術可以通過改善 EHPVO 患兒抗凝血因子蛋白 C、蛋白 S 濃度和抗凝血酶Ⅲ活性低下的情況，進而改善術后凝血狀態，該結論與 Khodayar-Pardo 等[15]的研究結果一致。分析其原因，可能是 Rex 手術改善了入肝血流，進而改善了肝臟功能以及肝臟合成蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ的能力[3, 11]。因為蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ等缺乏可以增加靜脈血栓形成甚至梗阻的風險，且超過 31%的 EHPVO 患兒存在功能性的蛋白 C 缺乏[16-17]，因此治療小兒 EHPVO 時，應關注抗凝血因子。常規檢查蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ的血清水平，尤其監測 Rex 術后上述因子的血清水平，不僅有利于評估門靜脈系統血栓形成甚至發生梗阻的風險，而且將有助于對患兒術后恢復情況進行評估并用于制定預防復發及康復的方案[5, 18]。然而，由于蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ作為抗凝系統的重要因子，其缺乏可導致血栓形成。因此，蛋白 C、蛋白 S 濃度和抗凝血酶Ⅲ活性降低與 EHPVO 是否互為促進因素有待深入研究；另外，Rex 手術后患兒易栓狀態是否可得到長期、有效緩解也需通過長期隨訪以明確。
本研究還發現，Rex 手術后患兒的紅細胞計數、血紅蛋白濃度、白細胞和血小板計數等各項指標均高于手術前，其原因除與脾功能亢進改善有關外，還可能與患兒術后門靜脈壓力降低、食管-胃底靜脈曲張改善以致飲食改善有關[6, 15, 19]。本研究術后隨訪時超聲復查情況也可支持上述推論。進一步分析門靜脈高壓及脾功能亢進改善的原因，一方面可能因為蛋白 C、蛋白 S 濃度和抗凝血酶Ⅲ活性升高進而降低了門靜脈系統血栓的風險，另一方面可能與術后門靜脈血流狀態改善導致壓力降低、入肝血流量增加有關[5, 14]。另外，有其他研究者認為，入肝血流量增加會引發細胞因子的變化進而作用于分流血管[20]，但其相互作用關系需進一步研究。
綜上所述，術前 EHPVO 患兒蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ顯著降低，采用頸內靜脈搭橋的腸系膜上靜脈-門靜脈左支分流術（Rex 手術）有利于提高蛋白 C、蛋白 S 濃度和抗凝血酶Ⅲ活性，改善門靜脈血流情況及壓力，并有效緩解脾功能亢進，有一定的推廣價值。然而，因為本研究樣本量較小，且屬于回顧性的自身前后對照分析，因此，仍需增加樣本量進行前瞻性隊列研究進一步證實，以便深入研究蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ與 EHPVO 的相互關系，并探討 Rex 手術對患兒的遠期作用。
肝外門靜脈梗阻（extrahepatic portal vein obstruction，EHPVO）是小兒門靜脈高壓癥的重要原因，其不僅治療困難[1]，且主要病因門靜脈海綿樣變可在出生后早期發病，常可導致上消化道出血等疾病，同時又因為此類患者多合并抗凝血因子缺乏，因此治療方法十分復雜[2-4]。雖然當前針對 EHPVO 患兒抗凝血因子缺乏原因的研究較多，但針對蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ與 EHPVO 相互關系的研究卻較少。采用頸內靜脈作為搭橋血管的腸系膜上靜脈-門靜脈左支分流術又稱“Rex 手術”，1992 年首次被報道成功治療了肝移植術后門靜脈血栓，6 年后又用于兒童肝前型門靜脈高壓癥且效果良好[1]。Rex 手術可以有效治療小兒門靜脈梗阻，能改善門靜脈血流，且符合人體生理，但國內應用及研究較少[1, 5-6]。因此，本研究探討了 Rex 手術對 EHPVO 患兒抗凝血因子蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ、血常規及門靜脈壓力的影響，為進一步深入研究蛋白 C、蛋白 S、抗凝血酶Ⅲ與 EHPVO 的關系提供臨床依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析西安市兒童醫院 2014 年 1 月—2018 年 12 月就診的 EHPVO 患兒。納入標準（全部滿足）：① 經彩色多普勒超聲、CT 或 MRI 確診為 EHPVO[7]；② 接受 Rex 手術治療；③ 肝門靜脈血流速度<10 cm/s；④ 門靜脈海綿樣變；⑤ 脾腫大；⑥ 年齡<14 歲。排除標準（滿足任意一條）：① 有肝硬化；② 有白血病等血液疾病；③ 有活動性出血；④ 所需病歷資料不全。本研究已獲西安市兒童醫院倫理委員會審批（審批號為 20190008），患兒家屬對所有治療均知情同意并簽署知情同意書。
1.2 研究方法
1.2.1 Rex 手術方法及術后隨訪
術前采用胃鏡進一步明確患兒食管-胃底靜脈曲張情況，隨后全身麻醉下行 Rex 手術。采用上腹部肋緣下弧形切口，分離 Rex 窩；分離并游離腸系膜上靜脈；截取左側頸內靜脈并使用其在腸系膜上靜脈和肝內門靜脈左支之間搭橋，將門靜脈血流直接引流入肝。吻合前后均測量門靜脈壓力并造影。Rex 手術后，對所有患兒進行定期隨訪，隨訪時間為 1 年。
1.2.2 抗凝血因子檢測
術前收集所有患兒血液樣本，術后 1 年隨訪時收集所有患兒靜脈全血樣本。采用蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ試劑盒（上海太陽生物技術有限公司），用雙抗體夾心酶聯免疫吸附測定技術檢測蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ的血清濃度，用發色底物法檢測抗凝血酶Ⅲ的活性。比較患兒術前與術后 1 年隨訪時的蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ的血清濃度和抗凝血酶Ⅲ的活性差異。
1.2.3 血常規檢測
比較患兒術前與術后 1 年隨訪時的血常規檢測結果差異，包括紅細胞計數、血紅蛋白濃度、白細胞計數及血小板計數。
1.2.4 門靜脈壓力相關指標檢測
采用超聲檢查門靜脈系統血管及搭橋血管的直徑及血流情況，以及門靜脈壓力和脾臟大小，比較患兒術前與術后 1 年隨訪時的差異。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用配對t檢驗進行治療前后的比較。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患兒入組情況和一般情況
共納入患兒 32 例，其中男 19 例，女 13 例，平均年齡（8.28±1.05）歲，平均體重（27.94±3.20）kg，平均身高（1.32±0.09）m。所有患兒于 Rex 手術后隨訪 1 年，無失訪。術后 1 年時隨訪超聲檢查可見所有患兒門靜脈血流均通暢，均無靜脈血栓形成。
2.2 患兒術前和術后 1 年各項指標比較
抗凝血因子檢測顯示，患兒術后 1 年時蛋白 C 濃度、蛋白 S 濃度和抗凝血酶Ⅲ活性較術前升高，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 1 年時抗凝血酶Ⅲ濃度與術前相比差異無統計學意義（P>0.05）。血常規檢測顯示，患兒術后 1 年時紅細胞計數、血紅蛋白濃度、白細胞計數和血小板計數均較術前升高，差異有統計學意義（P<0.05）。門靜脈及脾臟超聲檢查顯示，門靜脈左支直徑較術前增寬，差異有統計學意義（P<0.05）；脾臟體積和門靜脈壓力較術前減小，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
患兒術前和術后 1 年各項指標比較（n=32，）
3 討論
抗凝血因子蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ等缺乏可導致門靜脈血栓形成，不僅可進一步導致兒童 EHPVO 發生[8]，而且患兒接受傳統手術后還可能發生分流血管血栓[9]。近年來針對 EHPVO 患兒抗凝血因子缺乏原因的研究較多，有研究發現通過手術改善門靜脈梗阻后，隨著肝內門靜脈血流的改善，抗凝血因子缺乏的現象可隨之改善，進而推測抗凝血因子缺乏可能與肝臟內血流異常有關[3]。進一步的機制研究發現，EHPVO 患兒門靜脈血流改變，可能通過影響機體抗凝血因子合成與清除的平衡，進而導致抗凝血因子缺乏[3, 10]。然而，基因轉錄層面的研究結論卻并不一致，有研究發現 EHPVO 患兒蛋白 C 的轉錄水平較正常兒童明顯下降，認為導致蛋白 C 缺乏的主要原因是轉錄減少導致的合成減少[11]；而另一些研究顯示，EHPVO 患兒抗凝血因子缺乏不僅表現為蛋白 C 減少，也存在蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ等缺乏，但轉錄水平卻未發現明顯異常，進而推測其原因仍為肝臟內血流異常減少所致[5, 12-14]。本研究對采用 Rex 手術治療的 EHPVO 患兒進行觀察，發現患兒術前蛋白 C、蛋白 S 濃度和抗凝血酶Ⅲ活性降低，但術后上述指標均升高，表明 Rex 手術可以通過改善 EHPVO 患兒抗凝血因子蛋白 C、蛋白 S 濃度和抗凝血酶Ⅲ活性低下的情況，進而改善術后凝血狀態，該結論與 Khodayar-Pardo 等[15]的研究結果一致。分析其原因，可能是 Rex 手術改善了入肝血流，進而改善了肝臟功能以及肝臟合成蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ的能力[3, 11]。因為蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ等缺乏可以增加靜脈血栓形成甚至梗阻的風險，且超過 31%的 EHPVO 患兒存在功能性的蛋白 C 缺乏[16-17]，因此治療小兒 EHPVO 時，應關注抗凝血因子。常規檢查蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ的血清水平，尤其監測 Rex 術后上述因子的血清水平，不僅有利于評估門靜脈系統血栓形成甚至發生梗阻的風險，而且將有助于對患兒術后恢復情況進行評估并用于制定預防復發及康復的方案[5, 18]。然而，由于蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ作為抗凝系統的重要因子，其缺乏可導致血栓形成。因此，蛋白 C、蛋白 S 濃度和抗凝血酶Ⅲ活性降低與 EHPVO 是否互為促進因素有待深入研究；另外，Rex 手術后患兒易栓狀態是否可得到長期、有效緩解也需通過長期隨訪以明確。
本研究還發現，Rex 手術后患兒的紅細胞計數、血紅蛋白濃度、白細胞和血小板計數等各項指標均高于手術前，其原因除與脾功能亢進改善有關外，還可能與患兒術后門靜脈壓力降低、食管-胃底靜脈曲張改善以致飲食改善有關[6, 15, 19]。本研究術后隨訪時超聲復查情況也可支持上述推論。進一步分析門靜脈高壓及脾功能亢進改善的原因，一方面可能因為蛋白 C、蛋白 S 濃度和抗凝血酶Ⅲ活性升高進而降低了門靜脈系統血栓的風險，另一方面可能與術后門靜脈血流狀態改善導致壓力降低、入肝血流量增加有關[5, 14]。另外，有其他研究者認為，入肝血流量增加會引發細胞因子的變化進而作用于分流血管[20]，但其相互作用關系需進一步研究。
綜上所述，術前 EHPVO 患兒蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ顯著降低，采用頸內靜脈搭橋的腸系膜上靜脈-門靜脈左支分流術（Rex 手術）有利于提高蛋白 C、蛋白 S 濃度和抗凝血酶Ⅲ活性，改善門靜脈血流情況及壓力，并有效緩解脾功能亢進，有一定的推廣價值。然而，因為本研究樣本量較小，且屬于回顧性的自身前后對照分析，因此，仍需增加樣本量進行前瞻性隊列研究進一步證實，以便深入研究蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶Ⅲ與 EHPVO 的相互關系，并探討 Rex 手術對患兒的遠期作用。
