引用本文： 劉春, 鄭祥德, 劉進平, 李昌隆, 李文彬, 吳昌輝. 急性彌漫性肺改變伴呼吸衰竭患者的臨床特征分析. 華西醫學, 2021, 36(1): 40-44. doi: 10.7507/1002-0179.201911189 復制
急性彌漫性肺改變是由多種病因所致的、主要臨床表現為急性起病的呼吸窘迫、影像學表現為雙肺彌漫性改變的一組疾病的總稱，其常見病理類型為彌漫性肺泡損傷，而臨床診斷常常統稱為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。據文獻報道，目前 ARDS 國外、國內的病死率可分別高達 38.5%、68.5%[1]，該類疾病臨床診斷困難，常常需要借助細菌培養、血生化、宏基因測序，甚至包括開胸肺活檢等手段明確病因[2]，消耗大量的臨床資源，而患者的死亡率卻居高不下。2012 年柏林定義對 ARDS 進行了更準確的表述[3]。但是，ARDS 是一個將諸多不同病理生理過程按診斷標準歸類的復雜的臨床綜合征，病因涉及誤吸、創傷、感染、藥物等，不同病因所致的 ARDS 預后不盡相同[4]。據 Wong 等[5]報道，在 512 例機械通氣患者中，經開胸肺活檢確診的最常見病因是肺纖維化和肺部感染，而病毒感染占肺部感染性疾病的 50%。因此，盡早借助細菌培養、宏基因二代測序甚至肺活檢等診療手段對該類患者進行病因學診斷及治療，對降低病死率、改善患者預后均具有極其重要的作用。本研究總結分析了 65 例急性彌漫性肺改變伴呼吸衰竭患者的臨床特征，以提高臨床醫師對該病的認識。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2016 年 1 月－2018 年 12 月入住達州市中心醫院重癥醫學科的急性彌漫性肺改變伴呼吸衰竭患者的臨床資料。納入標準：① 急性起病（起病至入我科時間<3 周），呼吸窘迫，氧合指數≤300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；② 胸部影像學表現為雙肺彌漫浸潤影。排除標準：① 既往已確診慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張癥或間質性肺炎等慢性肺部疾病；② 腦血管意外等疾病所致吸入性肺炎，外傷所致肺部疾病；③ 住院時間<24 h；④ 院內獲得性感染及臨床資料不完整病例。最終納入患者 65 例。本研究經達州市中心醫院醫學倫理委員會審查通過，批件號：2019 年審（045）號。
1.2 研究方法
通過查閱患者的出院病歷，采集并總結分析患者以下資料：① 臨床基本情況：包括性別、年齡、發病時間、重癥監護病房住院時間、治療經過及結果；② 臨床特征：包括癥狀、免疫狀態等；③ 輔助檢查：包括血常規、生化、風濕免疫相關檢查、血氣分析、支氣管鏡肺泡灌洗液病原學（bronchoalveolar lavage fluid， BALF）、血清學病原學、胸部影像、心臟超聲及腦鈉肽。
根據 2012 年 ARDS 柏林定義[3]、甲型 H1N1 流感診療方案[6]、成人下呼吸道感染診治指南[7]、成人醫院相關性肺炎診治指南[8]標準對納入患者進行病因分析。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 19.0 軟件對數據進行描述性統計分析，正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用例數和/或百分比表示。
2 結果
2.1 人口統計學資料
共納入急性彌漫性肺改變伴呼吸衰竭患者 65 例，其中男 42 例（64.6%），女 23 例（35.4%）；年齡 21～87 歲，平均（57.1±18.4）歲；發病距就診時間（7.5±5.9）d；住重癥醫學科時間（8.9±4.1）d；5 例（7.7%）為免疫抑制狀態。
2.2 基本病因分析及臨床特點
65 例患者中，由肺部感染致急性彌漫性肺改變患者 50 例（76.9%），由非感染性疾病致急性彌漫性肺改變患者 15 例（23.1%）。具體見表 1。
表1
65 例急性彌漫性肺改變患者的病因分布及死亡情況［例（%）］
2.2.1 感染性疾病
細菌感染 36 例，占 55.4%（36/50），致病菌分別為大腸埃希菌（9 例）、銅綠假單胞菌（8 例）、金黃色葡萄球菌（6 例）、肺炎鏈球菌（6 例）、結核分枝桿菌（4 例）和肺炎克雷伯菌（3 例），其中 4 例為化學治療中或化學治療結束 3 周內的惡性腫瘤患者。細菌感染患者病原學診斷主要依據入院 48 h 內咽拭子、BALF、影像學檢查及治療效果。4 例結核分枝桿菌感染者均為年齡>65 歲老年患者，痰涂片均為陽性。
病毒感染 8 例，占 12.3%（8/65），均為 H1N1 流感病毒感染，患者年齡為 40～63 歲，且均為冬春季節發病。其中 1 例為尿毒癥長期維持透析患者；6 例患者為中年男性，有發病前勞累病史。
真菌感染 6 例，占 9.2%（6/65），其中 5 例為曲霉菌或毛霉菌感染；肺孢子菌肺炎 1 例，為腎病綜合征患者，長期服用糖皮質激素>40 mg/d。
2.2.2 非感染性疾病
非感染性疾病各病因例數相對較少，其病因包括急性心力衰竭、間質性肺炎、爆發性血管炎、肌炎皮肌炎等，診斷較困難。而急性肺栓塞、急性藥物性肺損傷、神經源性肺水腫、外源性 ARDS（溺水）患者多有外源性因素，或合并其他臟器疾病等高危因素，因此診斷相對容易，占比相對較低。
2.3 影像學表現
該 65 例患者胸部高分辨率 CT 均表現為病灶浸潤大于兩葉肺組織。感染性疾病（圖 1a～1c）、急性心力衰竭（圖 1d）多以肺實變影、磨玻璃影改變為主，少數病變可呈雙肺彌漫性結節影改變，心力衰竭患者可合并胸腔積液。部分間質性肺炎（圖 1e）可表現為雙肺網格樣改變，但因患者病情進展快，后期雙肺病變相互融合，多為混合性改變；而神經源性肺水腫（圖 1f）可為雙肺對稱性、彌漫性片狀影改變，因此單從影像學改變難以診斷，需要進行包括二代基因測序在內的多種病原學檢測明確診斷。
圖1
不同病因急性彌漫性肺改變患者胸部高分辨率 CT 圖像
a. 金黃色葡萄球菌感染；b. 肺孢子菌感染；c. H1N1 流感病毒感染；d. 急性左心衰竭；e. 爆發性血管炎；f. 神經源性肺水腫
2.4 治療與結局
所有患者入院后均接受氧療、呼吸支持及其他臟器支持治療。入院后診斷重癥肺炎患者均經驗性采用較強抗菌藥物抗感染治療，并根據 BALF 或者痰培養、藥物敏感性試驗等病原學結果調整抗感染方案。細菌感染患者均據藥物敏感性試驗選擇使用抗菌藥物，仍有 9 例死亡；其中 4 例老年結核患者均為涂片陽性，均接受抗結核治療，3 例死亡。8 例病毒感染患者均為 H1N1 感染，均給予奧司他韋治療，4 例死亡。對于非感染性疾病，同樣給予積極治療，并積極尋找、去除病因。2 例間質性肺炎、2 例血管炎雖經大劑量激素沖擊治療，但效果仍差，甲潑尼龍琥珀酸鈉（80～500 mg/d）初始治療，然后逐漸減量，但 4 例患者均治療無效死亡。肌炎皮肌炎、藥物性肺損傷及病因未明病例雖經過機械通氣、糖皮質激素等治療，此 3 例患者均治療無效死亡。共 23 例患者死亡，病死率達 35.4%，具體見表 1。
3 討論
彌漫性肺改變是指肺實質、肺間質均呈彌漫性改變，影像學表現為雙肺彌漫性改變（粟粒狀、結節狀、小片狀、蜂窩狀、磨玻璃影、實變影，或上述影像混合存在），且影像學表現缺乏特異性[9]，病因復雜，病死率高。
本研究通過回顧性分析總結我院相關病例的臨床特點，結果顯示肺部感染為該類疾病的主要病因，社區獲得性金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌感染患者病死率相對較高，而鏈球菌感染病死率較低，該結果可能與院外經驗性使用抗菌藥物具有一定相關性；銅綠假單胞菌感染者中部分為中老年患者，不排除院外不規則使用抗菌藥物或糖皮質激素后繼發感染可能。范紅等[10]研究顯示，隨著老齡化進程的加速、免疫抑制劑使用的增多、惡性腫瘤及基礎疾病發病率逐漸增加，社區獲得性肺炎患者的病原譜亦在發生著變化。
非感染性疾病占比同樣較高，且診斷困難，需引起廣大臨床醫生的足夠重視。Aliberti 等[11]的回顧性研究具有類似的結論：60 例患者中，63% 為男性，肺炎（42%）和纖維化急性加重（39%）是急性彌漫性肺改變患者呼吸衰竭最常見的 2 種原因。而在糜麗云等[3]、李一詩等[12]、吳翔等[13]文獻中，肺間質相關性疾病為急性彌漫性肺改變患者的主要病因，數據略有差異，可能與患者來源于不同等級醫院關系密切，疾病譜存在一定差異。
在本研究中，患者以感染為主，且多為細菌感染，均盡早采用較強抗菌藥物治療，效果較好，病死率相對其他感染性疾病低。需引起重視的是老年肺結核患者，此類患者具有起病隱匿、就診不及時等特點，一旦疾病發展到危重階段，則治療效果極差，本研究中病死率高達 3/4，可能與該樣本量較小、老年患者起病隱匿、就診時間偏晚、各個臟器功能易衰退等有關。而病毒感染者均為 H1N1 感染，且有明顯季節性（冬春季為主），其中 6 例患者為中年男性，有發病前勞累病史。
非感染性疾病中疾病種類繁多，往往不容易診斷，Gibelin 等[14]的回顧性分析顯示免疫系統疾病、藥物誘導、惡性腫瘤等為彌漫性肺改變患者的主要病因。同時，胡譯丹等[15]研究指出，炎性肌病累及肺部導致的間質性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）在免疫系統疾病中占據了重要部分，同時 ILD 也是炎性肌病患者死亡的重要原因。對特發性炎性肌病患者需盡早行胸部高分辨率 CT 檢查，提高 ILD 的檢出率，盡早進行干預治療，降低病死率。
綜上所述，急性彌漫性肺改變常常起病急，進展快，病情危重，不同病因預后相差顯著。而感染是最常見、最重要病因，因此需引起足夠重視。其次是非感染性疾病，而肺間質性改變常常與免疫系統疾病、部分特殊病原體感染相關，部分病例需使用糖皮質激素抑制炎癥反應，因此，急性肺彌漫性肺改變患者需要盡早明確病因，制定合理治療方案，降低病死率。
急性彌漫性肺改變是由多種病因所致的、主要臨床表現為急性起病的呼吸窘迫、影像學表現為雙肺彌漫性改變的一組疾病的總稱，其常見病理類型為彌漫性肺泡損傷，而臨床診斷常常統稱為急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。據文獻報道，目前 ARDS 國外、國內的病死率可分別高達 38.5%、68.5%[1]，該類疾病臨床診斷困難，常常需要借助細菌培養、血生化、宏基因測序，甚至包括開胸肺活檢等手段明確病因[2]，消耗大量的臨床資源，而患者的死亡率卻居高不下。2012 年柏林定義對 ARDS 進行了更準確的表述[3]。但是，ARDS 是一個將諸多不同病理生理過程按診斷標準歸類的復雜的臨床綜合征，病因涉及誤吸、創傷、感染、藥物等，不同病因所致的 ARDS 預后不盡相同[4]。據 Wong 等[5]報道，在 512 例機械通氣患者中，經開胸肺活檢確診的最常見病因是肺纖維化和肺部感染，而病毒感染占肺部感染性疾病的 50%。因此，盡早借助細菌培養、宏基因二代測序甚至肺活檢等診療手段對該類患者進行病因學診斷及治療，對降低病死率、改善患者預后均具有極其重要的作用。本研究總結分析了 65 例急性彌漫性肺改變伴呼吸衰竭患者的臨床特征，以提高臨床醫師對該病的認識。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2016 年 1 月－2018 年 12 月入住達州市中心醫院重癥醫學科的急性彌漫性肺改變伴呼吸衰竭患者的臨床資料。納入標準：① 急性起病（起病至入我科時間<3 周），呼吸窘迫，氧合指數≤300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；② 胸部影像學表現為雙肺彌漫浸潤影。排除標準：① 既往已確診慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張癥或間質性肺炎等慢性肺部疾病；② 腦血管意外等疾病所致吸入性肺炎，外傷所致肺部疾病；③ 住院時間<24 h；④ 院內獲得性感染及臨床資料不完整病例。最終納入患者 65 例。本研究經達州市中心醫院醫學倫理委員會審查通過，批件號：2019 年審（045）號。
1.2 研究方法
通過查閱患者的出院病歷，采集并總結分析患者以下資料：① 臨床基本情況：包括性別、年齡、發病時間、重癥監護病房住院時間、治療經過及結果；② 臨床特征：包括癥狀、免疫狀態等；③ 輔助檢查：包括血常規、生化、風濕免疫相關檢查、血氣分析、支氣管鏡肺泡灌洗液病原學（bronchoalveolar lavage fluid， BALF）、血清學病原學、胸部影像、心臟超聲及腦鈉肽。
根據 2012 年 ARDS 柏林定義[3]、甲型 H1N1 流感診療方案[6]、成人下呼吸道感染診治指南[7]、成人醫院相關性肺炎診治指南[8]標準對納入患者進行病因分析。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 19.0 軟件對數據進行描述性統計分析，正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用例數和/或百分比表示。
2 結果
2.1 人口統計學資料
共納入急性彌漫性肺改變伴呼吸衰竭患者 65 例，其中男 42 例（64.6%），女 23 例（35.4%）；年齡 21～87 歲，平均（57.1±18.4）歲；發病距就診時間（7.5±5.9）d；住重癥醫學科時間（8.9±4.1）d；5 例（7.7%）為免疫抑制狀態。
2.2 基本病因分析及臨床特點
65 例患者中，由肺部感染致急性彌漫性肺改變患者 50 例（76.9%），由非感染性疾病致急性彌漫性肺改變患者 15 例（23.1%）。具體見表 1。
表1
65 例急性彌漫性肺改變患者的病因分布及死亡情況［例（%）］
2.2.1 感染性疾病
細菌感染 36 例，占 55.4%（36/50），致病菌分別為大腸埃希菌（9 例）、銅綠假單胞菌（8 例）、金黃色葡萄球菌（6 例）、肺炎鏈球菌（6 例）、結核分枝桿菌（4 例）和肺炎克雷伯菌（3 例），其中 4 例為化學治療中或化學治療結束 3 周內的惡性腫瘤患者。細菌感染患者病原學診斷主要依據入院 48 h 內咽拭子、BALF、影像學檢查及治療效果。4 例結核分枝桿菌感染者均為年齡>65 歲老年患者，痰涂片均為陽性。
病毒感染 8 例，占 12.3%（8/65），均為 H1N1 流感病毒感染，患者年齡為 40～63 歲，且均為冬春季節發病。其中 1 例為尿毒癥長期維持透析患者；6 例患者為中年男性，有發病前勞累病史。
真菌感染 6 例，占 9.2%（6/65），其中 5 例為曲霉菌或毛霉菌感染；肺孢子菌肺炎 1 例，為腎病綜合征患者，長期服用糖皮質激素>40 mg/d。
2.2.2 非感染性疾病
非感染性疾病各病因例數相對較少，其病因包括急性心力衰竭、間質性肺炎、爆發性血管炎、肌炎皮肌炎等，診斷較困難。而急性肺栓塞、急性藥物性肺損傷、神經源性肺水腫、外源性 ARDS（溺水）患者多有外源性因素，或合并其他臟器疾病等高危因素，因此診斷相對容易，占比相對較低。
2.3 影像學表現
該 65 例患者胸部高分辨率 CT 均表現為病灶浸潤大于兩葉肺組織。感染性疾病（圖 1a～1c）、急性心力衰竭（圖 1d）多以肺實變影、磨玻璃影改變為主，少數病變可呈雙肺彌漫性結節影改變，心力衰竭患者可合并胸腔積液。部分間質性肺炎（圖 1e）可表現為雙肺網格樣改變，但因患者病情進展快，后期雙肺病變相互融合，多為混合性改變；而神經源性肺水腫（圖 1f）可為雙肺對稱性、彌漫性片狀影改變，因此單從影像學改變難以診斷，需要進行包括二代基因測序在內的多種病原學檢測明確診斷。
圖1
不同病因急性彌漫性肺改變患者胸部高分辨率 CT 圖像
a. 金黃色葡萄球菌感染；b. 肺孢子菌感染；c. H1N1 流感病毒感染；d. 急性左心衰竭；e. 爆發性血管炎；f. 神經源性肺水腫
2.4 治療與結局
所有患者入院后均接受氧療、呼吸支持及其他臟器支持治療。入院后診斷重癥肺炎患者均經驗性采用較強抗菌藥物抗感染治療，并根據 BALF 或者痰培養、藥物敏感性試驗等病原學結果調整抗感染方案。細菌感染患者均據藥物敏感性試驗選擇使用抗菌藥物，仍有 9 例死亡；其中 4 例老年結核患者均為涂片陽性，均接受抗結核治療，3 例死亡。8 例病毒感染患者均為 H1N1 感染，均給予奧司他韋治療，4 例死亡。對于非感染性疾病，同樣給予積極治療，并積極尋找、去除病因。2 例間質性肺炎、2 例血管炎雖經大劑量激素沖擊治療，但效果仍差，甲潑尼龍琥珀酸鈉（80～500 mg/d）初始治療，然后逐漸減量，但 4 例患者均治療無效死亡。肌炎皮肌炎、藥物性肺損傷及病因未明病例雖經過機械通氣、糖皮質激素等治療，此 3 例患者均治療無效死亡。共 23 例患者死亡，病死率達 35.4%，具體見表 1。
3 討論
彌漫性肺改變是指肺實質、肺間質均呈彌漫性改變，影像學表現為雙肺彌漫性改變（粟粒狀、結節狀、小片狀、蜂窩狀、磨玻璃影、實變影，或上述影像混合存在），且影像學表現缺乏特異性[9]，病因復雜，病死率高。
本研究通過回顧性分析總結我院相關病例的臨床特點，結果顯示肺部感染為該類疾病的主要病因，社區獲得性金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌感染患者病死率相對較高，而鏈球菌感染病死率較低，該結果可能與院外經驗性使用抗菌藥物具有一定相關性；銅綠假單胞菌感染者中部分為中老年患者，不排除院外不規則使用抗菌藥物或糖皮質激素后繼發感染可能。范紅等[10]研究顯示，隨著老齡化進程的加速、免疫抑制劑使用的增多、惡性腫瘤及基礎疾病發病率逐漸增加，社區獲得性肺炎患者的病原譜亦在發生著變化。
非感染性疾病占比同樣較高，且診斷困難，需引起廣大臨床醫生的足夠重視。Aliberti 等[11]的回顧性研究具有類似的結論：60 例患者中，63% 為男性，肺炎（42%）和纖維化急性加重（39%）是急性彌漫性肺改變患者呼吸衰竭最常見的 2 種原因。而在糜麗云等[3]、李一詩等[12]、吳翔等[13]文獻中，肺間質相關性疾病為急性彌漫性肺改變患者的主要病因，數據略有差異，可能與患者來源于不同等級醫院關系密切，疾病譜存在一定差異。
在本研究中，患者以感染為主，且多為細菌感染，均盡早采用較強抗菌藥物治療，效果較好，病死率相對其他感染性疾病低。需引起重視的是老年肺結核患者，此類患者具有起病隱匿、就診不及時等特點，一旦疾病發展到危重階段，則治療效果極差，本研究中病死率高達 3/4，可能與該樣本量較小、老年患者起病隱匿、就診時間偏晚、各個臟器功能易衰退等有關。而病毒感染者均為 H1N1 感染，且有明顯季節性（冬春季為主），其中 6 例患者為中年男性，有發病前勞累病史。
非感染性疾病中疾病種類繁多，往往不容易診斷，Gibelin 等[14]的回顧性分析顯示免疫系統疾病、藥物誘導、惡性腫瘤等為彌漫性肺改變患者的主要病因。同時，胡譯丹等[15]研究指出，炎性肌病累及肺部導致的間質性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）在免疫系統疾病中占據了重要部分，同時 ILD 也是炎性肌病患者死亡的重要原因。對特發性炎性肌病患者需盡早行胸部高分辨率 CT 檢查，提高 ILD 的檢出率，盡早進行干預治療，降低病死率。
綜上所述，急性彌漫性肺改變常常起病急，進展快，病情危重，不同病因預后相差顯著。而感染是最常見、最重要病因，因此需引起足夠重視。其次是非感染性疾病，而肺間質性改變常常與免疫系統疾病、部分特殊病原體感染相關，部分病例需使用糖皮質激素抑制炎癥反應，因此，急性肺彌漫性肺改變患者需要盡早明確病因，制定合理治療方案，降低病死率。
