引用本文： 覃福佳, 崔妙玲, 農熒. 哮喘患者疲勞發生情況及其影響因素分析. 華西醫學, 2021, 36(1): 45-49. doi: 10.7507/1002-0179.201909024 復制
支氣管哮喘（下文簡稱“哮喘”）作為慢性氣道炎癥性疾病之一，目前全球至少有 3 億患者，我國哮喘患者人數已達 4 570 萬，且發病率仍在上升[1]。大多數哮喘患者因呼吸困難、胸悶、咳嗽等癥狀在夜間憋醒或比平時早醒，影響睡眠質量，可能會導致患者發生疲勞癥狀，加之疾病反復發作，長期使用激素和經濟等問題，患者抑郁、焦慮等情緒普遍存在。目前哮喘患者發生疲勞的機制尚不清楚，是心理因素還是疾病原因尚無一致結論。國外學者對哮喘患者疲勞癥狀的定性研究和定量研究均顯示，疲勞癥狀在哮喘患者中普遍存在，嚴重影響其生活質量，增加經濟負擔[2-3]。目前國內缺乏對哮喘患者疲勞情況的研究，為明確哮喘患者發生疲勞的影響因素，本研究采用橫斷面調查了解哮喘患者的疲勞情況，并分析其影響因素，旨在為制定針對性預防措施，提高哮喘患者的生活質量提供依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
由于分析影響因素的樣本量至少是變量數的 5～10 倍[4]，本研究共納入 11 項可能的影響因素變量，考慮到 15% 的無效問卷，最少需要樣本量 64 例。本研究采用便利抽樣方法，選取 2018 年 11 月－2019 年 3 月在廣西醫科大學第一附屬醫院呼吸科哮喘門診就診的 125 例哮喘患者作為研究對象。納入標準（全部滿足）：① 符合哮喘診斷標準[1]；② 年齡>18 歲；③ 意識清楚，無聽力障礙和理解障礙，能夠獨立或在研究者幫助下完成問卷；④ 同意進行研究并簽署知情同意書。排除標準（滿足任意 1 條即排除）：① 心、肝、腎等器官功能嚴重不全者；② 慢性阻塞性肺疾病患者；③ 哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征患者；④ 合并其他疾病者。本研究經過廣西醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審批通過，審批號為 NO.倫理 2019（KY-E-093）。
1.2 研究工具
1.2.1 一般情況調查表
自制一般情況調查表包括性別、年齡、文化程度、病程、有無鼻炎、身高、體重、居住地（城市、農村）、哮喘癥狀高發時間（夜間、日間）。并根據身高和體重計算出患者的體質量指數。
1.2.2 肺功能測定
用力呼氣至 50%（余 50% 肺活量）肺活量的瞬間流量（呼出 50% 肺活量時最大呼氣流量）、用力呼氣至 75%（余 25% 肺活量）肺活量的瞬間流量（呼出 75% 肺活量時最大呼氣流量）、最大呼氣中期流量（反映小氣道阻塞程度）3 個指標中有 2 個≤65% 預計值即為小氣道阻塞，40%～65% 為輕-中度阻塞，<40% 為重度阻塞[5-6]。
1.2.3 個人疲勞強度問卷中文版
個人疲勞強度問卷由 Vercoulen 等[7]于 1994 年編制，最早應用于健康人群和慢性疲勞綜合征人群，之后也用于慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統疾病患者，2008 年由吳春薇等[8]翻譯成中文，由 4 個子量表共 20 項條目構成。該量表的信度和效度良好，4 個子量表的 Cronbach α 系數為 0.759 8～0.925 6[8]。該量表通過主觀疲勞、注意力、動力、體力 4 個方面來衡量疲勞程度，主要反映患者近 2 周的疲勞情況，采用 7 級制評分，總分為 20～140 分，≤76 分表示非疲勞，≥77 分表示疲勞。
1.2.4 哮喘控制測試量表
經過 2001 年－2002 年及 2002 年－2003 年 2 次大規模的多中心臨床觀察，哮喘控制測試量表被認為是監測和評估哮喘病情的有效工具[9]。哮喘控制測試量表測定患者近1 個月的哮喘癥狀控制情況，調查問卷包括癥狀頻率、日常活動受限情況、急救藥物使用以及患者自我評估，采用 5 分制，每項條目 1～5 分，總分為 5～25 分，≤19 分表示病情未被控制，20～24 分表示病情得到部分控制，25 分表示病情得到完全控制。
1.2.5 抑郁自評量表中文版
抑郁自評量表由 Zung于 1965 年編制，之后段泉泉等[10]翻譯成中文版，其信度和效度均良好，是目前應用最廣泛的抑郁自評量表之一。該量表由 4 個維度共 20 項條目組成，采用 4 分制。總分乘以 1.25 取整數即得標準分，按照中國常模，抑郁自評量表標準分低于 53 分屬于正常人群，53～62 為輕度抑郁，63～72 為中度抑郁，72 以上為重度抑郁。
1.3 資料收集方法
由研究組成員負責發放問卷，采用統一指導語說明各量表填寫要求與方法。問卷由患者自己填寫，對無書寫或閱讀能力的患者，調查者逐一閱讀條目，根據患者口頭回答代為填寫，在填寫過程中若患者對問卷產生疑問，則采用一致性語言進行解答，以防止由于調查者個體差異引起信息偏倚，問卷現場收回。由雙人進行數據核對錄入。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析。計數資料用頻數、百分比進行描述，服從或近似服從正態分布的計量資料用均數±標準差表示。采用t 檢驗和方差分析進行單因素分析，將單因素分析有統計學意義的變量設為自變量，患者疲勞總分設為因變量，進行多重逐步線性回歸分析。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 哮喘患者疲勞情況
本研究共發放 125 份問卷，有效收回 120 份，有效回收率 96.0%。本研究最終納入的 120 例哮喘患者個人疲勞強度問卷中文版各條目平均得分為（4.00±1.55）分。68 例發生疲勞癥狀，發生率為 56.7%，詳見表 1。
表1
哮喘患者疲勞情況
2.2 調查對象一般資料
本研究納入的 120 例哮喘患者平均年齡（45.64±12.44）歲，患者一般資料見表 2。
表2
影響哮喘患者疲勞程度的單因素分析（n=120）
2.3 影響哮喘患者疲勞程度的單因素分析
不同年齡、文化程度、居住地、哮喘癥狀高發時間、小氣道阻塞程度、哮喘控制測試量表得分、抑郁程度的哮喘患者疲勞程度差異具有統計學意義（P≤0.05），見表 2。
2.4 影響哮喘患者疲勞程度的多重逐步線性回歸分析結果
以個人疲勞強度問卷中文版總得分為因變量，單因素分析中有統計學意義的年齡、文化程度、居住地、哮喘癥狀高發時間、哮喘控制情況、小氣道阻塞程度、抑郁程度為自變量，進行多重逐步線性回歸分析，賦值情況見表 3。結果顯示，哮喘癥狀高發時間、小氣道阻塞程度和抑郁程度 3 個因素進入回歸方程，可解釋哮喘患者疲勞變異量的 51.8%，見表 4。
表3
自變量賦值表
表4
哮喘患者疲勞程度多重逐步線性回歸分析
3 討論
3.1 需重視哮喘患者疲勞癥狀的評估
本研究中哮喘患者個人疲勞強度問卷中文版各條目平均得分為（4.00±1.55）分，高于王天芳等[11]對一般健康人群疲勞現狀的相關研究結果（3.36±1.64）分，說明哮喘患者的疲勞嚴重程度高于一般人群。本研究顯示哮喘患者疲勞發生率為 56.7%，即平均 10 例哮喘患者中約有 6 例有疲勞癥狀，與 Van Herck 等[2]調查的美國 733 例哮喘患者疲勞發生率為 63% 相似，但低于 Peters 等[12]研究中的發生率 90%。研究結果不一致可能是因為 Peters 等[12]研究的患病人群是病情嚴重或難治性的哮喘患者，而本研究和 Van Herck 等[2]研究的是廣泛一般哮喘患者。由此可見，哮喘患者疲勞狀況不容樂觀，提示醫護人員應重視對患者疲勞的評估，積極采取針對性干預措施減輕其對患者身心健康的不利影響。
3.2 夜間哮喘癥狀高發、小氣道阻塞程度和抑郁程度是疲勞的主要影響因素
本研究分析發現，夜間哮喘癥狀高發患者的疲勞程度高于日間癥狀高發患者，與王文雅[13]的研究結果一致，考慮原因為患者在夜間時交感和副交感神經絮亂，引起支氣管平滑肌收縮，大多數患者因呼吸困難、胸悶、咳嗽等癥狀在夜間憋醒或比平時早醒，導致睡眠絮亂，直接影響患者的疲勞嚴重程度。此外，大多數癥狀控制不佳的哮喘患者常在夜間有不同程度的咳痰、喘息、氣急等癥狀反復發作，使得多巴胺、去甲腎上腺素、皮質醇分泌失調，繼而出現抑郁焦慮等負性情緒，導致患者疲勞加劇[14]。因此醫護人員應告知患者規律用藥的重要性，以減少哮喘夜間發作，使夜間癥狀得到良好控制以改善患者疲勞。
目前國內外對哮喘患者產生疲勞的機制尚不明確，說法不一。有學者認為疲勞是疾病本身的結果，是由病理生理介導的；還有學者則認為疲勞是抑郁和/或疾病導致的不良心理社會因素的結果；另外的觀點認為是兩者共同作用的結果，疾病本身會導致疲勞，而抑郁等不良心理社會因素可能會加劇疲勞[15-16]。本研究結果顯示，小氣道阻塞程度進入了最終的回歸分析模型，提示其對患者疲勞程度具有顯著的正向預測作用。有研究顯示，免疫系統通過促炎性細胞因子參與了炎癥疾病患者中疲勞的發展，白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α 等炎癥介質分泌越多，小氣道阻塞越嚴重，而疲勞癥狀由白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α 等炎癥介質的催眠作用介導，即小氣道阻塞越嚴重，疲勞程度越重[16]。本研究在控制人口學資料和疾病因素變量后顯示，抑郁程度對疲勞癥狀具有顯著的正向預測作用，且抑郁程度對疲勞的影響作用最大（標準化偏回歸系數為 0.601），提示抑郁程度是影響哮喘患者疲勞的最重要因素。目前已有研究表明白細胞介素-6 與抑郁和疲勞之間均有顯著相關性，提示抑郁與疲勞之間可能通過白細胞介素-6 等炎癥因子相互影響[17]。由此可以推測哮喘患者的疲勞癥狀可能是由疾病本身導致，醫護人員應該注重患者氣道炎癥治療，減輕患者疲勞癥狀。目前支氣管哮喘仍然是終身性疾病，患者常有胸悶、氣急、喘息等反復發作，且治療藥物的副作用以及哮喘患者本身具有的特殊人格特點，如內向、過于敏感等，均會導致患者易產生抑郁[18]。有研究顯示疲勞和抑郁呈顯著正相關，疲勞癥狀和抑郁兩者惡性循環，互相影響，互為因果，疲勞是抑郁的臨床表現之一，導致患者對感興趣的事情參與度減少、活動受限、社交隔離，這反過來又會導致患者抑郁加劇[19]。由此可知，哮喘患者的疲勞可能是哮喘疾病和抑郁等不良心理社會因素共同作用的結果，因此解除患者小氣道阻塞程度有助于改善患者抑郁和疲勞癥狀，對于常規吸入藥物無法有效到達小氣道時，建議及時更換給藥途徑或改進吸入技術使藥物充分分布到小氣道，減少小氣道炎癥，同時需提醒醫護人員在改善患者疲勞狀況時，還應注意重點評估患者是否存在抑郁，從心理學角度進行干預。
綜上，疲勞在哮喘患者中很普遍，醫護人員應高度重視哮喘患者的疲勞癥狀，建議將其列入哮喘患者的常規護理評估中，對于哮喘患者，只有實施規范化的哮喘管理，減少夜間癥狀發作，減輕氣道炎癥，并及時評估患者心理社會狀況，采用心理方法進行干預，才可能減輕患者抑郁，緩解疲勞癥狀，提高生活質量。
支氣管哮喘（下文簡稱“哮喘”）作為慢性氣道炎癥性疾病之一，目前全球至少有 3 億患者，我國哮喘患者人數已達 4 570 萬，且發病率仍在上升[1]。大多數哮喘患者因呼吸困難、胸悶、咳嗽等癥狀在夜間憋醒或比平時早醒，影響睡眠質量，可能會導致患者發生疲勞癥狀，加之疾病反復發作，長期使用激素和經濟等問題，患者抑郁、焦慮等情緒普遍存在。目前哮喘患者發生疲勞的機制尚不清楚，是心理因素還是疾病原因尚無一致結論。國外學者對哮喘患者疲勞癥狀的定性研究和定量研究均顯示，疲勞癥狀在哮喘患者中普遍存在，嚴重影響其生活質量，增加經濟負擔[2-3]。目前國內缺乏對哮喘患者疲勞情況的研究，為明確哮喘患者發生疲勞的影響因素，本研究采用橫斷面調查了解哮喘患者的疲勞情況，并分析其影響因素，旨在為制定針對性預防措施，提高哮喘患者的生活質量提供依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
由于分析影響因素的樣本量至少是變量數的 5～10 倍[4]，本研究共納入 11 項可能的影響因素變量，考慮到 15% 的無效問卷，最少需要樣本量 64 例。本研究采用便利抽樣方法，選取 2018 年 11 月－2019 年 3 月在廣西醫科大學第一附屬醫院呼吸科哮喘門診就診的 125 例哮喘患者作為研究對象。納入標準（全部滿足）：① 符合哮喘診斷標準[1]；② 年齡>18 歲；③ 意識清楚，無聽力障礙和理解障礙，能夠獨立或在研究者幫助下完成問卷；④ 同意進行研究并簽署知情同意書。排除標準（滿足任意 1 條即排除）：① 心、肝、腎等器官功能嚴重不全者；② 慢性阻塞性肺疾病患者；③ 哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征患者；④ 合并其他疾病者。本研究經過廣西醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審批通過，審批號為 NO.倫理 2019（KY-E-093）。
1.2 研究工具
1.2.1 一般情況調查表
自制一般情況調查表包括性別、年齡、文化程度、病程、有無鼻炎、身高、體重、居住地（城市、農村）、哮喘癥狀高發時間（夜間、日間）。并根據身高和體重計算出患者的體質量指數。
1.2.2 肺功能測定
用力呼氣至 50%（余 50% 肺活量）肺活量的瞬間流量（呼出 50% 肺活量時最大呼氣流量）、用力呼氣至 75%（余 25% 肺活量）肺活量的瞬間流量（呼出 75% 肺活量時最大呼氣流量）、最大呼氣中期流量（反映小氣道阻塞程度）3 個指標中有 2 個≤65% 預計值即為小氣道阻塞，40%～65% 為輕-中度阻塞，<40% 為重度阻塞[5-6]。
1.2.3 個人疲勞強度問卷中文版
個人疲勞強度問卷由 Vercoulen 等[7]于 1994 年編制，最早應用于健康人群和慢性疲勞綜合征人群，之后也用于慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統疾病患者，2008 年由吳春薇等[8]翻譯成中文，由 4 個子量表共 20 項條目構成。該量表的信度和效度良好，4 個子量表的 Cronbach α 系數為 0.759 8～0.925 6[8]。該量表通過主觀疲勞、注意力、動力、體力 4 個方面來衡量疲勞程度，主要反映患者近 2 周的疲勞情況，采用 7 級制評分，總分為 20～140 分，≤76 分表示非疲勞，≥77 分表示疲勞。
1.2.4 哮喘控制測試量表
經過 2001 年－2002 年及 2002 年－2003 年 2 次大規模的多中心臨床觀察，哮喘控制測試量表被認為是監測和評估哮喘病情的有效工具[9]。哮喘控制測試量表測定患者近1 個月的哮喘癥狀控制情況，調查問卷包括癥狀頻率、日常活動受限情況、急救藥物使用以及患者自我評估，采用 5 分制，每項條目 1～5 分，總分為 5～25 分，≤19 分表示病情未被控制，20～24 分表示病情得到部分控制，25 分表示病情得到完全控制。
1.2.5 抑郁自評量表中文版
抑郁自評量表由 Zung于 1965 年編制，之后段泉泉等[10]翻譯成中文版，其信度和效度均良好，是目前應用最廣泛的抑郁自評量表之一。該量表由 4 個維度共 20 項條目組成，采用 4 分制。總分乘以 1.25 取整數即得標準分，按照中國常模，抑郁自評量表標準分低于 53 分屬于正常人群，53～62 為輕度抑郁，63～72 為中度抑郁，72 以上為重度抑郁。
1.3 資料收集方法
由研究組成員負責發放問卷，采用統一指導語說明各量表填寫要求與方法。問卷由患者自己填寫，對無書寫或閱讀能力的患者，調查者逐一閱讀條目，根據患者口頭回答代為填寫，在填寫過程中若患者對問卷產生疑問，則采用一致性語言進行解答，以防止由于調查者個體差異引起信息偏倚，問卷現場收回。由雙人進行數據核對錄入。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析。計數資料用頻數、百分比進行描述，服從或近似服從正態分布的計量資料用均數±標準差表示。采用t 檢驗和方差分析進行單因素分析，將單因素分析有統計學意義的變量設為自變量，患者疲勞總分設為因變量，進行多重逐步線性回歸分析。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 哮喘患者疲勞情況
本研究共發放 125 份問卷，有效收回 120 份，有效回收率 96.0%。本研究最終納入的 120 例哮喘患者個人疲勞強度問卷中文版各條目平均得分為（4.00±1.55）分。68 例發生疲勞癥狀，發生率為 56.7%，詳見表 1。
表1
哮喘患者疲勞情況
2.2 調查對象一般資料
本研究納入的 120 例哮喘患者平均年齡（45.64±12.44）歲，患者一般資料見表 2。
表2
影響哮喘患者疲勞程度的單因素分析（n=120）
2.3 影響哮喘患者疲勞程度的單因素分析
不同年齡、文化程度、居住地、哮喘癥狀高發時間、小氣道阻塞程度、哮喘控制測試量表得分、抑郁程度的哮喘患者疲勞程度差異具有統計學意義（P≤0.05），見表 2。
2.4 影響哮喘患者疲勞程度的多重逐步線性回歸分析結果
以個人疲勞強度問卷中文版總得分為因變量，單因素分析中有統計學意義的年齡、文化程度、居住地、哮喘癥狀高發時間、哮喘控制情況、小氣道阻塞程度、抑郁程度為自變量，進行多重逐步線性回歸分析，賦值情況見表 3。結果顯示，哮喘癥狀高發時間、小氣道阻塞程度和抑郁程度 3 個因素進入回歸方程，可解釋哮喘患者疲勞變異量的 51.8%，見表 4。
表3
自變量賦值表
表4
哮喘患者疲勞程度多重逐步線性回歸分析
3 討論
3.1 需重視哮喘患者疲勞癥狀的評估
本研究中哮喘患者個人疲勞強度問卷中文版各條目平均得分為（4.00±1.55）分，高于王天芳等[11]對一般健康人群疲勞現狀的相關研究結果（3.36±1.64）分，說明哮喘患者的疲勞嚴重程度高于一般人群。本研究顯示哮喘患者疲勞發生率為 56.7%，即平均 10 例哮喘患者中約有 6 例有疲勞癥狀，與 Van Herck 等[2]調查的美國 733 例哮喘患者疲勞發生率為 63% 相似，但低于 Peters 等[12]研究中的發生率 90%。研究結果不一致可能是因為 Peters 等[12]研究的患病人群是病情嚴重或難治性的哮喘患者，而本研究和 Van Herck 等[2]研究的是廣泛一般哮喘患者。由此可見，哮喘患者疲勞狀況不容樂觀，提示醫護人員應重視對患者疲勞的評估，積極采取針對性干預措施減輕其對患者身心健康的不利影響。
3.2 夜間哮喘癥狀高發、小氣道阻塞程度和抑郁程度是疲勞的主要影響因素
本研究分析發現，夜間哮喘癥狀高發患者的疲勞程度高于日間癥狀高發患者，與王文雅[13]的研究結果一致，考慮原因為患者在夜間時交感和副交感神經絮亂，引起支氣管平滑肌收縮，大多數患者因呼吸困難、胸悶、咳嗽等癥狀在夜間憋醒或比平時早醒，導致睡眠絮亂，直接影響患者的疲勞嚴重程度。此外，大多數癥狀控制不佳的哮喘患者常在夜間有不同程度的咳痰、喘息、氣急等癥狀反復發作，使得多巴胺、去甲腎上腺素、皮質醇分泌失調，繼而出現抑郁焦慮等負性情緒，導致患者疲勞加劇[14]。因此醫護人員應告知患者規律用藥的重要性，以減少哮喘夜間發作，使夜間癥狀得到良好控制以改善患者疲勞。
目前國內外對哮喘患者產生疲勞的機制尚不明確，說法不一。有學者認為疲勞是疾病本身的結果，是由病理生理介導的；還有學者則認為疲勞是抑郁和/或疾病導致的不良心理社會因素的結果；另外的觀點認為是兩者共同作用的結果，疾病本身會導致疲勞，而抑郁等不良心理社會因素可能會加劇疲勞[15-16]。本研究結果顯示，小氣道阻塞程度進入了最終的回歸分析模型，提示其對患者疲勞程度具有顯著的正向預測作用。有研究顯示，免疫系統通過促炎性細胞因子參與了炎癥疾病患者中疲勞的發展，白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α 等炎癥介質分泌越多，小氣道阻塞越嚴重，而疲勞癥狀由白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α 等炎癥介質的催眠作用介導，即小氣道阻塞越嚴重，疲勞程度越重[16]。本研究在控制人口學資料和疾病因素變量后顯示，抑郁程度對疲勞癥狀具有顯著的正向預測作用，且抑郁程度對疲勞的影響作用最大（標準化偏回歸系數為 0.601），提示抑郁程度是影響哮喘患者疲勞的最重要因素。目前已有研究表明白細胞介素-6 與抑郁和疲勞之間均有顯著相關性，提示抑郁與疲勞之間可能通過白細胞介素-6 等炎癥因子相互影響[17]。由此可以推測哮喘患者的疲勞癥狀可能是由疾病本身導致，醫護人員應該注重患者氣道炎癥治療，減輕患者疲勞癥狀。目前支氣管哮喘仍然是終身性疾病，患者常有胸悶、氣急、喘息等反復發作，且治療藥物的副作用以及哮喘患者本身具有的特殊人格特點，如內向、過于敏感等，均會導致患者易產生抑郁[18]。有研究顯示疲勞和抑郁呈顯著正相關，疲勞癥狀和抑郁兩者惡性循環，互相影響，互為因果，疲勞是抑郁的臨床表現之一，導致患者對感興趣的事情參與度減少、活動受限、社交隔離，這反過來又會導致患者抑郁加劇[19]。由此可知，哮喘患者的疲勞可能是哮喘疾病和抑郁等不良心理社會因素共同作用的結果，因此解除患者小氣道阻塞程度有助于改善患者抑郁和疲勞癥狀，對于常規吸入藥物無法有效到達小氣道時，建議及時更換給藥途徑或改進吸入技術使藥物充分分布到小氣道，減少小氣道炎癥，同時需提醒醫護人員在改善患者疲勞狀況時，還應注意重點評估患者是否存在抑郁，從心理學角度進行干預。
綜上，疲勞在哮喘患者中很普遍，醫護人員應高度重視哮喘患者的疲勞癥狀，建議將其列入哮喘患者的常規護理評估中，對于哮喘患者，只有實施規范化的哮喘管理，減少夜間癥狀發作，減輕氣道炎癥，并及時評估患者心理社會狀況，采用心理方法進行干預，才可能減輕患者抑郁，緩解疲勞癥狀，提高生活質量。
