引用本文： 席明霞, 屈婧, 肖美慧, 傅滿姣, 謝小輝, 曹小華. 耐藥肺結核患者服藥依從性影響因素的質性研究. 華西醫學, 2021, 36(1): 50-54. doi: 10.7507/1002-0179.201912038 復制
肺結核是臨床常見疾病，且具有傳染性，發病率較高[1]。世界衛生組織已將中國列為全球 27 個耐多藥結核病高負擔國家之一[2]。我國第五次結核病流行病學調查顯示，結核分枝桿菌的總耐藥率高達 42.1%，耐多藥率為 6.8%，廣泛耐藥率為 2.1%，結核病的高耐藥率已成為全球結核病防控工作中的一大挑戰[3]。抗結核藥的使用不僅能挽救患者的生命，而且能防止耐藥結核病的發生，起到阻止結核傳播流行的作用[4]。但在聯合使用抗結核藥過程中，隨著抗結核藥的不規范使用，耐藥結核病也不斷增加[5]。患者的服藥依從性直接影響結核病的規范治療[6]，且耐藥肺結核具有療程長、費用高、療效差、死亡率高等特征，服藥不依從行為嚴重影響耐藥結核病的防治效果，導致患者生活質量下降[7]。患者出院后的服藥依從性受多方面影響，明確耐藥肺結核患者服藥依從性的影響因素，從而制定個性化的服藥管理方案以提高患者服藥依從性至關重要。盡管國內外對于肺結核患者服藥依從性的影響因素研究已有報道，但多屬于量性研究[8-11]，且其中針對耐藥肺結核患者的研究較少，而影響耐藥肺結核患者服藥依從性的因素更多[12]。患者服藥過程中會遇到哪些問題，怎樣解決的，服藥的狀況怎樣，目前的研究尚不能作答。本研究采用質性研究，旨在探討耐藥肺結核患者服藥依從性的影響因素，為制定個性化服藥管理方案奠定基礎。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究采用目的抽樣法，選取 2019 年 4 月—8 月于長沙市中心醫院耐藥結核科住院治療的耐藥肺結核患者進行半結構式深入訪談。納入標準：① 符合《耐藥結核病規劃管理指南伙伴手冊》[13]中的獲得性耐藥結核病診斷標準，感染結核分枝桿菌的患者接受抗結核藥治療（1 個月以上）后，經體外被證實對一種或幾種抗結核藥耐藥；② 接受抗結核藥治療≥3 個月；③ 知情并同意參加本研究。排除標準：① 原發性耐藥肺結核病；② 存在認知障礙，無法溝通；③ 合并嚴重器質性疾病、惡性腫瘤等。樣本量以資料飽和為標準[14]，最終選擇 19 例耐藥肺結核患者為受訪者，其中男 12 例，女 7 例；年齡 22～79 歲，平均（45.84±18.51）歲；文化程度：小學 2 例，初中 8 例，高中及中專 6 例，大專及以上 3 例；初治 5 例，復治 14 例；居住地：農村 13 例，城市 6 例；人均月收入：<1 000 元 3 例，1 000～3 000 元 11 例，>3 000 元 5 例；家庭情況：與家人居住 17 例，獨居 2 例；病程：8～67 個月，平均（33.26±15.36）個月，其中<1 年 2 例，1～3 年 10 例，>3 年 7 例；單耐藥 6 例，多耐藥 4 例，耐多藥 8 例，廣泛耐藥 1 例；并存疾病：合并糖尿病 3 例，合并高血壓 2 例，合并慢性阻塞性肺疾病 1 例，合并乙型病毒性肝炎 1 例。本研究經長沙市中心醫院醫學倫理委員會審查通過。
1.2 方法
1.2.1 資料收集方法
本研究以質性研究中的現象學方法為指導，采用面對面的半結構式深度訪談法收集資料。研究者預先制定初步半結構式訪談提綱，并咨詢耐藥結核科專家（主任醫師 1 名）和結核科護理專家（3 名主任護師）對其進行修改，最終的訪談提綱為：您覺得自己的服藥行為與哪些因素有關？這些因素是如何影響您服藥的？阻礙您嚴格按醫囑長期規律服藥的原因有哪些？您需要哪些支持來幫助您長期規律服藥？您對于抗結核藥治療的顧慮有哪些？請問您的家人和朋友是否支持您接受抗結核藥治療？在服藥過程中，他們有給予您什么幫助嗎？訪談地點選在病房健康教育室，房間安靜、明亮。訪談前研究者先向被訪者說明訪談目的、意義以及自愿和保密原則等，取得被訪者同意后，由一名研究者根據訪談提綱進行現場提問并錄音，另一名研究者對訪談內容和被訪者的非語言性行為做好筆錄。每次訪談時間為 30～40 min，訪談過程中研究者認真傾聽并仔細觀察被訪者的肢體行為、表情、語速及感情變化等，鼓勵其充分表達自己的感受。資料收集完畢以資料達到飽和，沒有新的主題出現為原則。訪談結束后研究者于 24 h 內將錄音和筆錄整理為文檔資料。
1.2.2 資料分析
目前 Colaizzi 七步分析法[15]在現象學研究中的應用越來越多，它能較好地得到完整、真實及可信的結果。本研究將整理好的文檔資料采用 Colaizzi 七步分析法進行分析：① 反復閱讀文檔材料，以獲得被訪者所述現象的整體理解；② 提取有重要意義的陳述并標識記錄；③ 對重要闡述進行編碼；④ 對編碼后的闡述進行匯聚；⑤ 對所有出現的主題進行詳盡無遺漏的描述；⑥ 查找出相似觀點，升華主題內涵；⑦ 找被訪者驗證研究結果。
2 結果
19 例患者服藥依從性差的具體表現形式按訪談中出現的頻次由高到低依次為：16 例患者因外出而忘記服藥，14 例患者因擔心藥物不良反應而減藥或停藥，10 例患者因經濟困難而拒絕服藥，8 例患者因感覺癥狀好轉而減藥或停藥，6 例患者因治療效果不佳而減藥、停藥或換藥，5 例患者因藥物種類太多而弄錯不同藥物的服用劑量和時間。患者服藥依從性的影響因素可分為促進因素和阻礙因素，分述如下。
2.1 促進因素
2.1.1 患者自身因素
① 重視服藥治療。重視服藥治療是一種良好情緒，有助于提高服藥依從性。部分患者由于不規律服藥而出現耐藥后，開始重視服藥治療，如病例 8 表示：“我之前因為不好好服藥，現在搞成耐藥了，真的特別后悔，從現在開始我要聽醫生的話，規律服藥。”部分患者注重服藥治療在抗結核治療過程中的關鍵作用，并且努力做好服藥計劃，如病例 9 表示：“我知道這個病主要靠吃藥，只有好好吃藥，我才能完全恢復。”② 渴望獲得服藥知識。掌握抗結核藥知識是患者正確服藥的重要前提。患者不僅渴望從醫務人員處獲得用藥指導，還多途徑地不斷摸索獲得藥物知識，如病例 6 表示：“對于這些藥的療效和副作用都不蠻清楚，平時醫生護士都很忙，又不好去問他們太多，如果他們能跟我們講講抗結核藥的知識就好了。”病例 19 表示：“平時除了聽醫生護士的指導外，我還會看結核病書、看電視和上網搜索來獲取服藥有關的知識。”③ 設法解決服藥困難。日常生活習慣常常會影響到服藥行為，自理能力強的患者善于總結生活經驗解決服藥困難。如病例 4 表示：“為了不忘記服藥，我在冰箱、床旁桌、杯子上做好吃藥標記。”病例 18 表示：“我平時都會設置早上 6 點的鬧鈴提醒自己服藥。”病例 15 表示：“我在吃完藥后，馬上寫日記記錄下來，這樣可以看到每天的服藥狀態。”
2.1.2 社會因素
主要為家庭支持。家屬能積極參與到患者的服藥計劃中，共同制定計劃并監督服藥，有助于患者更好地規律服藥。家屬的態度直接影響到患者的服藥行為。如病例 1 表示：“我吃藥都是我媽提醒的，她會定期帶我去醫院復查，我自己老是忘記。”病例 3 表示：“我的家人很重視我服藥，每次都提醒我，我必須好好吃藥治療，趕快把病治好。”
2.2 阻礙因素
2.2.1 患者自身因素
① 結核病知識缺乏。19 例被訪者普遍缺乏對抗結核藥治療知識的認知，沒有完全理解和服從服藥方案，最終導致服藥依從性差。如病例 2 表示：“我因為外出工作忙，有時忘記服藥，我覺得偶爾漏服幾次沒什么大不了。”病例 8 表示：“前段時間我感覺好些了，不咳嗽咳痰了，于是我自己就把藥給停了。”病例 11 表示：“我吃利福平和異煙肼的效果很好，其他藥不吃也沒事，現在搞得這 2 種藥都耐藥了。”② 負性情緒嚴重。結核病是傳染病，需要采取隔離措施，患者常受到他人的躲避和遠離，容易產生緊張、焦慮、悲傷、抑郁等負性情緒，尤其是在接受長期服藥后病情又不見好轉，患者生活質量下降，導致負性情緒更加嚴重。9 例被訪者表現出因不同程度的負性情緒而影響堅持服藥。如病例 5 和 10 表示：“真的特別后悔當初沒有堅持治療，現在搞成耐藥（結核病），藥物又貴，感覺吃的這些藥都沒啥用處。”病例 14 表示：“我反復治療都 1 年多了，一直沒治好，現在說是耐多藥（結核病），都沒得藥治了，我每天愁得慌，晚上也睡不著。”病例 15 表示：“自從得了這個病（結核病），周圍人都遠離我，生怕別人知道我在吃這個藥（抗結核藥），本來以為能治好，可現在又復發了，這可怎么辦啊！”
2.2.2 藥物治療因素
① 擔心藥物不良反應。隨著長時間服用抗結核藥，患者會出現發熱、皮疹、關節疼痛、頭暈、肝腎損傷等不良反應。14 例患者提到擔心出現藥物不良反應，共 5 例患者因出現藥物不良反應而擅自減量或者停藥，2 例患者出現嚴重藥物不良反應遵醫囑暫時停藥。如病例 3 表示：“醫生跟我講長期吃這些藥還可能出現聽力受損、肝腎損傷等副作用，聽著我挺緊張的，加上我自己還有糖尿病，我都怕吃這些藥了。”病例 11 表示：“我服藥完后，還感覺更不舒服了，吃也吃不好，老想嘔，還頭暈，就直接給停了。”病例 13 表示：“我本來有乙肝，前幾天醫生跟我講肝臟受到損害，必須先停用抗結核藥，還加了幾種其他護肝藥。”② 用藥方案復雜。抗結核藥種類多、方案復雜，隨著復治肺結核和耐藥結核病的傳播，服藥時間延長、服藥方案更復雜，導致患者很難堅持長期規律服藥。如病例 6 表示：“我吃的藥太多了，有抗結核的、有降壓的，服藥時間還不一樣，吃完那些藥后都飽了，咳嗽好了后我就慢慢把抗結核藥給停了。”病例 14 表示：“這些藥太多種了，有異煙肼、乙胺丁醇、鏈霉素……，還有護肝藥，有些 3 片 1 次，有些 6 片 1 次，有些 1 天 1 次，有些 1 天 3 次，太麻煩了，我直接每天早上吃 1 次容易多了。”
2.2.3 社會因素
主要是經濟負擔加重。大部分患者認為抗結核藥和各種檢查費用高，加上多數患者來自農村，尤其是對于易形成耐藥的復治肺結核患者，治療難度加大和用藥時間延長無疑更加重了患者的經濟負擔，為了避免造成家庭負擔，部分患者會選擇拒絕服藥或者中斷治療。如病例 2 表示：“我家里條件不好，還要供孩子上學，得了這個病后，每天吃這么多藥還要去做什么 CT、肝腎功能檢查的，真心負擔不起啊！”病例 10 和 14 表示：“現在病情還更嚴重了，接受了幾次治療也不見好轉，報銷得又少，吃的有些輔助藥物還不報銷，都花五六萬了，這次住院還欠著費，我都不想治了。”
3 討論
3.1 建立護理專科門診，加強用藥指導，制定個性化服藥計劃
耐藥肺結核患者出院后的抗結核藥治療對疾病治愈至關重要，而且院外治療時間占總療程的一半，但目前抗結核藥教育的欠缺、患者結核病知識缺乏直接影響服藥行為[16]。本研究中，19 例患者不同程度地缺乏結核病相關知識，多次提到希望獲得全面的結核知識宣教。韋燕芳等[17]發現肺結核患者健康教育需求迫切，醫院應重視患者健康教育需求，發揮醫院健康教育優勢。醫院可開展結核護理門診，由結核專科護士坐診，系統地介紹結核病知識，開展同伴支持、病友俱樂部、結核病講座等幫助患者建立正確的用藥觀；了解患者服藥依從性差的原因，并提供解決措施。分析對患者服藥行為產生影響的人際關系、社會環境及日常生活習慣等因素，制定個性化用藥方案。隨著疾病的治療，大部分患者服藥后開始擔心藥物不良反應，由此出現減藥或中斷服藥等行為。可見，擔心藥物不良反應對患者服藥依從性的影響巨大[18]。為了打消患者的顧慮，增加對服藥治療的信心，護士可通過專科門診向患者介紹所服藥物療效及可能出現的不良反應，使患者理性對待藥物不良反應，提供專科咨詢，解決患者用藥疑慮，后續跟蹤療效，及時發現不良反應，減少治療風險，提高服藥依從性。
3.2 簡化用藥方案，減輕經濟負擔
抗結核治療需聯合用藥，用藥方案復雜，患者每天要服用多種不同劑量的藥物，且服藥周期長，臨床上 50% 以上患者出現服用劑量、次數及時間錯誤等不良事件，影響治療效果，增加經濟負擔[19]。我國十二五期間提出在全國推廣免費抗結核固定劑量復合制劑，患者只需每天按照劑量服用單一片劑即能獲得治療效果，使患者用藥更簡便和安全，避免單藥服用、漏服、劑量不足等不良行為造成的耐藥結核病[20]。因此，在確保患者有效治療的前提下，醫生應結合患者病情和經濟情況，盡量簡化用藥方案，避免盲目復查，選擇高效且經濟的抗結核藥物，減少服藥頻率（≤2 次/d），降低藥物不良反應的發生，從而減輕患者的經濟負擔，提高其服藥依從性。
3.3 加強以醫院-社區-家庭為基礎的服藥管理
本研究中 19 例患者都提到有忘記服藥的經歷，部分患者表示如果有人監督，自己能按時規律服藥。針對患者忘記服藥的原因和時間，制定個體化用藥監督方案，有助于改善患者服藥依從性[21]。1993 年世界衛生組織提出對結核病患者實施直接面視下短程督導治療（directly observed therapy，short-course，DOTS），2010 年歐洲結核病治療指南重申 DOTS 策略。可見，DOTS 策略已成為世界衛生組織面向全世界推廣的高效結核控制策略[22]。近年來隨著新型產業的發展，電子藥盒和服藥監督應用程序等可每天定時提醒患者服藥，并且發送相關知識，有效改善了患者的服藥依從性。目前我國仍在探索健全監督管理的方法，提倡肺結核診斷治療由結核病定點醫院負責，基層衛生機構負責肺結核患者居家治療期間的督導管理，家庭成員負責用藥監督且落實好服藥方案，重視家屬在服藥管理中的關鍵作用，實現醫院-社區-家庭三元聯動管理，建設由綜合醫院多專科團隊主導的醫院-社區-家庭用藥監督平臺，確保患者護理服務的連續性，保證患者出院后能得到快捷、優質的用藥指導，真正做到全程用藥督導管理[23]。
3.4 注重患者心理支持
肺結核患者治療全程都可能出現恐懼、緊張、焦慮等負性情緒[24]。本研究發現負性情緒會影響到患者治療信心，出現漏服、棄服等事件。醫護人員應及時給予患者心理支持，提供個體化心理干預，防止其放棄治療，降低耐藥肺結核的發病率[25]。我們在訪談過程中還發現，部分患者心理壓力來源于社會的歧視和疏遠，導致服藥依從性差，從而出現耐藥肺結核。因此，重視家屬、親友及醫護人員的支持尤為重要，醫護人員應幫助患者建立正常的社交網絡，指導家屬及親友給予患者心理疏導、監督并提醒服藥、觀察藥物不良反應等支持。此外，結核病是一種慢性傳染病，國家政府部門已提供部分醫療費用減免政策，但是耐藥結核病治療方案更復雜、療程更長，建議加大這部分患者的減免政策，減輕患者經濟負擔。
綜上所述，服藥依從性差是耐藥結核病產生的危險因素，而患者服藥依從性差的原因是多方面的。本研究歸納出耐藥肺結核患者服藥依從性的影響因素包括促進因素和阻礙因素兩大類，規律服藥受到醫護人員、患者自身、社會環境等多因素的影響。因此，未來醫護人員制定服藥計劃時應充分考慮人際關系、社會環境、日常生活習慣等對服藥依從性的影響，以患者為中心提供針對性的服藥教育，同時，重視家屬支持作用、關注患者的心理變化也至關重要，多學科、多部門、全方位合作，聯合社會支持，改善患者的服藥依從性，提高耐藥肺結核患者的治愈率，減少耐藥結核病產生，從而達到消除結核病的目的。
肺結核是臨床常見疾病，且具有傳染性，發病率較高[1]。世界衛生組織已將中國列為全球 27 個耐多藥結核病高負擔國家之一[2]。我國第五次結核病流行病學調查顯示，結核分枝桿菌的總耐藥率高達 42.1%，耐多藥率為 6.8%，廣泛耐藥率為 2.1%，結核病的高耐藥率已成為全球結核病防控工作中的一大挑戰[3]。抗結核藥的使用不僅能挽救患者的生命，而且能防止耐藥結核病的發生，起到阻止結核傳播流行的作用[4]。但在聯合使用抗結核藥過程中，隨著抗結核藥的不規范使用，耐藥結核病也不斷增加[5]。患者的服藥依從性直接影響結核病的規范治療[6]，且耐藥肺結核具有療程長、費用高、療效差、死亡率高等特征，服藥不依從行為嚴重影響耐藥結核病的防治效果，導致患者生活質量下降[7]。患者出院后的服藥依從性受多方面影響，明確耐藥肺結核患者服藥依從性的影響因素，從而制定個性化的服藥管理方案以提高患者服藥依從性至關重要。盡管國內外對于肺結核患者服藥依從性的影響因素研究已有報道，但多屬于量性研究[8-11]，且其中針對耐藥肺結核患者的研究較少，而影響耐藥肺結核患者服藥依從性的因素更多[12]。患者服藥過程中會遇到哪些問題，怎樣解決的，服藥的狀況怎樣，目前的研究尚不能作答。本研究采用質性研究，旨在探討耐藥肺結核患者服藥依從性的影響因素，為制定個性化服藥管理方案奠定基礎。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究采用目的抽樣法，選取 2019 年 4 月—8 月于長沙市中心醫院耐藥結核科住院治療的耐藥肺結核患者進行半結構式深入訪談。納入標準：① 符合《耐藥結核病規劃管理指南伙伴手冊》[13]中的獲得性耐藥結核病診斷標準，感染結核分枝桿菌的患者接受抗結核藥治療（1 個月以上）后，經體外被證實對一種或幾種抗結核藥耐藥；② 接受抗結核藥治療≥3 個月；③ 知情并同意參加本研究。排除標準：① 原發性耐藥肺結核病；② 存在認知障礙，無法溝通；③ 合并嚴重器質性疾病、惡性腫瘤等。樣本量以資料飽和為標準[14]，最終選擇 19 例耐藥肺結核患者為受訪者，其中男 12 例，女 7 例；年齡 22～79 歲，平均（45.84±18.51）歲；文化程度：小學 2 例，初中 8 例，高中及中專 6 例，大專及以上 3 例；初治 5 例，復治 14 例；居住地：農村 13 例，城市 6 例；人均月收入：<1 000 元 3 例，1 000～3 000 元 11 例，>3 000 元 5 例；家庭情況：與家人居住 17 例，獨居 2 例；病程：8～67 個月，平均（33.26±15.36）個月，其中<1 年 2 例，1～3 年 10 例，>3 年 7 例；單耐藥 6 例，多耐藥 4 例，耐多藥 8 例，廣泛耐藥 1 例；并存疾病：合并糖尿病 3 例，合并高血壓 2 例，合并慢性阻塞性肺疾病 1 例，合并乙型病毒性肝炎 1 例。本研究經長沙市中心醫院醫學倫理委員會審查通過。
1.2 方法
1.2.1 資料收集方法
本研究以質性研究中的現象學方法為指導，采用面對面的半結構式深度訪談法收集資料。研究者預先制定初步半結構式訪談提綱，并咨詢耐藥結核科專家（主任醫師 1 名）和結核科護理專家（3 名主任護師）對其進行修改，最終的訪談提綱為：您覺得自己的服藥行為與哪些因素有關？這些因素是如何影響您服藥的？阻礙您嚴格按醫囑長期規律服藥的原因有哪些？您需要哪些支持來幫助您長期規律服藥？您對于抗結核藥治療的顧慮有哪些？請問您的家人和朋友是否支持您接受抗結核藥治療？在服藥過程中，他們有給予您什么幫助嗎？訪談地點選在病房健康教育室，房間安靜、明亮。訪談前研究者先向被訪者說明訪談目的、意義以及自愿和保密原則等，取得被訪者同意后，由一名研究者根據訪談提綱進行現場提問并錄音，另一名研究者對訪談內容和被訪者的非語言性行為做好筆錄。每次訪談時間為 30～40 min，訪談過程中研究者認真傾聽并仔細觀察被訪者的肢體行為、表情、語速及感情變化等，鼓勵其充分表達自己的感受。資料收集完畢以資料達到飽和，沒有新的主題出現為原則。訪談結束后研究者于 24 h 內將錄音和筆錄整理為文檔資料。
1.2.2 資料分析
目前 Colaizzi 七步分析法[15]在現象學研究中的應用越來越多，它能較好地得到完整、真實及可信的結果。本研究將整理好的文檔資料采用 Colaizzi 七步分析法進行分析：① 反復閱讀文檔材料，以獲得被訪者所述現象的整體理解；② 提取有重要意義的陳述并標識記錄；③ 對重要闡述進行編碼；④ 對編碼后的闡述進行匯聚；⑤ 對所有出現的主題進行詳盡無遺漏的描述；⑥ 查找出相似觀點，升華主題內涵；⑦ 找被訪者驗證研究結果。
2 結果
19 例患者服藥依從性差的具體表現形式按訪談中出現的頻次由高到低依次為：16 例患者因外出而忘記服藥，14 例患者因擔心藥物不良反應而減藥或停藥，10 例患者因經濟困難而拒絕服藥，8 例患者因感覺癥狀好轉而減藥或停藥，6 例患者因治療效果不佳而減藥、停藥或換藥，5 例患者因藥物種類太多而弄錯不同藥物的服用劑量和時間。患者服藥依從性的影響因素可分為促進因素和阻礙因素，分述如下。
2.1 促進因素
2.1.1 患者自身因素
① 重視服藥治療。重視服藥治療是一種良好情緒，有助于提高服藥依從性。部分患者由于不規律服藥而出現耐藥后，開始重視服藥治療，如病例 8 表示：“我之前因為不好好服藥，現在搞成耐藥了，真的特別后悔，從現在開始我要聽醫生的話，規律服藥。”部分患者注重服藥治療在抗結核治療過程中的關鍵作用，并且努力做好服藥計劃，如病例 9 表示：“我知道這個病主要靠吃藥，只有好好吃藥，我才能完全恢復。”② 渴望獲得服藥知識。掌握抗結核藥知識是患者正確服藥的重要前提。患者不僅渴望從醫務人員處獲得用藥指導，還多途徑地不斷摸索獲得藥物知識，如病例 6 表示：“對于這些藥的療效和副作用都不蠻清楚，平時醫生護士都很忙，又不好去問他們太多，如果他們能跟我們講講抗結核藥的知識就好了。”病例 19 表示：“平時除了聽醫生護士的指導外，我還會看結核病書、看電視和上網搜索來獲取服藥有關的知識。”③ 設法解決服藥困難。日常生活習慣常常會影響到服藥行為，自理能力強的患者善于總結生活經驗解決服藥困難。如病例 4 表示：“為了不忘記服藥，我在冰箱、床旁桌、杯子上做好吃藥標記。”病例 18 表示：“我平時都會設置早上 6 點的鬧鈴提醒自己服藥。”病例 15 表示：“我在吃完藥后，馬上寫日記記錄下來，這樣可以看到每天的服藥狀態。”
2.1.2 社會因素
主要為家庭支持。家屬能積極參與到患者的服藥計劃中，共同制定計劃并監督服藥，有助于患者更好地規律服藥。家屬的態度直接影響到患者的服藥行為。如病例 1 表示：“我吃藥都是我媽提醒的，她會定期帶我去醫院復查，我自己老是忘記。”病例 3 表示：“我的家人很重視我服藥，每次都提醒我，我必須好好吃藥治療，趕快把病治好。”
2.2 阻礙因素
2.2.1 患者自身因素
① 結核病知識缺乏。19 例被訪者普遍缺乏對抗結核藥治療知識的認知，沒有完全理解和服從服藥方案，最終導致服藥依從性差。如病例 2 表示：“我因為外出工作忙，有時忘記服藥，我覺得偶爾漏服幾次沒什么大不了。”病例 8 表示：“前段時間我感覺好些了，不咳嗽咳痰了，于是我自己就把藥給停了。”病例 11 表示：“我吃利福平和異煙肼的效果很好，其他藥不吃也沒事，現在搞得這 2 種藥都耐藥了。”② 負性情緒嚴重。結核病是傳染病，需要采取隔離措施，患者常受到他人的躲避和遠離，容易產生緊張、焦慮、悲傷、抑郁等負性情緒，尤其是在接受長期服藥后病情又不見好轉，患者生活質量下降，導致負性情緒更加嚴重。9 例被訪者表現出因不同程度的負性情緒而影響堅持服藥。如病例 5 和 10 表示：“真的特別后悔當初沒有堅持治療，現在搞成耐藥（結核病），藥物又貴，感覺吃的這些藥都沒啥用處。”病例 14 表示：“我反復治療都 1 年多了，一直沒治好，現在說是耐多藥（結核病），都沒得藥治了，我每天愁得慌，晚上也睡不著。”病例 15 表示：“自從得了這個病（結核病），周圍人都遠離我，生怕別人知道我在吃這個藥（抗結核藥），本來以為能治好，可現在又復發了，這可怎么辦啊！”
2.2.2 藥物治療因素
① 擔心藥物不良反應。隨著長時間服用抗結核藥，患者會出現發熱、皮疹、關節疼痛、頭暈、肝腎損傷等不良反應。14 例患者提到擔心出現藥物不良反應，共 5 例患者因出現藥物不良反應而擅自減量或者停藥，2 例患者出現嚴重藥物不良反應遵醫囑暫時停藥。如病例 3 表示：“醫生跟我講長期吃這些藥還可能出現聽力受損、肝腎損傷等副作用，聽著我挺緊張的，加上我自己還有糖尿病，我都怕吃這些藥了。”病例 11 表示：“我服藥完后，還感覺更不舒服了，吃也吃不好，老想嘔，還頭暈，就直接給停了。”病例 13 表示：“我本來有乙肝，前幾天醫生跟我講肝臟受到損害，必須先停用抗結核藥，還加了幾種其他護肝藥。”② 用藥方案復雜。抗結核藥種類多、方案復雜，隨著復治肺結核和耐藥結核病的傳播，服藥時間延長、服藥方案更復雜，導致患者很難堅持長期規律服藥。如病例 6 表示：“我吃的藥太多了，有抗結核的、有降壓的，服藥時間還不一樣，吃完那些藥后都飽了，咳嗽好了后我就慢慢把抗結核藥給停了。”病例 14 表示：“這些藥太多種了，有異煙肼、乙胺丁醇、鏈霉素……，還有護肝藥，有些 3 片 1 次，有些 6 片 1 次，有些 1 天 1 次，有些 1 天 3 次，太麻煩了，我直接每天早上吃 1 次容易多了。”
2.2.3 社會因素
主要是經濟負擔加重。大部分患者認為抗結核藥和各種檢查費用高，加上多數患者來自農村，尤其是對于易形成耐藥的復治肺結核患者，治療難度加大和用藥時間延長無疑更加重了患者的經濟負擔，為了避免造成家庭負擔，部分患者會選擇拒絕服藥或者中斷治療。如病例 2 表示：“我家里條件不好，還要供孩子上學，得了這個病后，每天吃這么多藥還要去做什么 CT、肝腎功能檢查的，真心負擔不起啊！”病例 10 和 14 表示：“現在病情還更嚴重了，接受了幾次治療也不見好轉，報銷得又少，吃的有些輔助藥物還不報銷，都花五六萬了，這次住院還欠著費，我都不想治了。”
3 討論
3.1 建立護理專科門診，加強用藥指導，制定個性化服藥計劃
耐藥肺結核患者出院后的抗結核藥治療對疾病治愈至關重要，而且院外治療時間占總療程的一半，但目前抗結核藥教育的欠缺、患者結核病知識缺乏直接影響服藥行為[16]。本研究中，19 例患者不同程度地缺乏結核病相關知識，多次提到希望獲得全面的結核知識宣教。韋燕芳等[17]發現肺結核患者健康教育需求迫切，醫院應重視患者健康教育需求，發揮醫院健康教育優勢。醫院可開展結核護理門診，由結核專科護士坐診，系統地介紹結核病知識，開展同伴支持、病友俱樂部、結核病講座等幫助患者建立正確的用藥觀；了解患者服藥依從性差的原因，并提供解決措施。分析對患者服藥行為產生影響的人際關系、社會環境及日常生活習慣等因素，制定個性化用藥方案。隨著疾病的治療，大部分患者服藥后開始擔心藥物不良反應，由此出現減藥或中斷服藥等行為。可見，擔心藥物不良反應對患者服藥依從性的影響巨大[18]。為了打消患者的顧慮，增加對服藥治療的信心，護士可通過專科門診向患者介紹所服藥物療效及可能出現的不良反應，使患者理性對待藥物不良反應，提供專科咨詢，解決患者用藥疑慮，后續跟蹤療效，及時發現不良反應，減少治療風險，提高服藥依從性。
3.2 簡化用藥方案，減輕經濟負擔
抗結核治療需聯合用藥，用藥方案復雜，患者每天要服用多種不同劑量的藥物，且服藥周期長，臨床上 50% 以上患者出現服用劑量、次數及時間錯誤等不良事件，影響治療效果，增加經濟負擔[19]。我國十二五期間提出在全國推廣免費抗結核固定劑量復合制劑，患者只需每天按照劑量服用單一片劑即能獲得治療效果，使患者用藥更簡便和安全，避免單藥服用、漏服、劑量不足等不良行為造成的耐藥結核病[20]。因此，在確保患者有效治療的前提下，醫生應結合患者病情和經濟情況，盡量簡化用藥方案，避免盲目復查，選擇高效且經濟的抗結核藥物，減少服藥頻率（≤2 次/d），降低藥物不良反應的發生，從而減輕患者的經濟負擔，提高其服藥依從性。
3.3 加強以醫院-社區-家庭為基礎的服藥管理
本研究中 19 例患者都提到有忘記服藥的經歷，部分患者表示如果有人監督，自己能按時規律服藥。針對患者忘記服藥的原因和時間，制定個體化用藥監督方案，有助于改善患者服藥依從性[21]。1993 年世界衛生組織提出對結核病患者實施直接面視下短程督導治療（directly observed therapy，short-course，DOTS），2010 年歐洲結核病治療指南重申 DOTS 策略。可見，DOTS 策略已成為世界衛生組織面向全世界推廣的高效結核控制策略[22]。近年來隨著新型產業的發展，電子藥盒和服藥監督應用程序等可每天定時提醒患者服藥，并且發送相關知識，有效改善了患者的服藥依從性。目前我國仍在探索健全監督管理的方法，提倡肺結核診斷治療由結核病定點醫院負責，基層衛生機構負責肺結核患者居家治療期間的督導管理，家庭成員負責用藥監督且落實好服藥方案，重視家屬在服藥管理中的關鍵作用，實現醫院-社區-家庭三元聯動管理，建設由綜合醫院多專科團隊主導的醫院-社區-家庭用藥監督平臺，確保患者護理服務的連續性，保證患者出院后能得到快捷、優質的用藥指導，真正做到全程用藥督導管理[23]。
3.4 注重患者心理支持
肺結核患者治療全程都可能出現恐懼、緊張、焦慮等負性情緒[24]。本研究發現負性情緒會影響到患者治療信心，出現漏服、棄服等事件。醫護人員應及時給予患者心理支持，提供個體化心理干預，防止其放棄治療，降低耐藥肺結核的發病率[25]。我們在訪談過程中還發現，部分患者心理壓力來源于社會的歧視和疏遠，導致服藥依從性差，從而出現耐藥肺結核。因此，重視家屬、親友及醫護人員的支持尤為重要，醫護人員應幫助患者建立正常的社交網絡，指導家屬及親友給予患者心理疏導、監督并提醒服藥、觀察藥物不良反應等支持。此外，結核病是一種慢性傳染病，國家政府部門已提供部分醫療費用減免政策，但是耐藥結核病治療方案更復雜、療程更長，建議加大這部分患者的減免政策，減輕患者經濟負擔。
綜上所述，服藥依從性差是耐藥結核病產生的危險因素，而患者服藥依從性差的原因是多方面的。本研究歸納出耐藥肺結核患者服藥依從性的影響因素包括促進因素和阻礙因素兩大類，規律服藥受到醫護人員、患者自身、社會環境等多因素的影響。因此，未來醫護人員制定服藥計劃時應充分考慮人際關系、社會環境、日常生活習慣等對服藥依從性的影響，以患者為中心提供針對性的服藥教育，同時，重視家屬支持作用、關注患者的心理變化也至關重要，多學科、多部門、全方位合作，聯合社會支持，改善患者的服藥依從性，提高耐藥肺結核患者的治愈率，減少耐藥結核病產生，從而達到消除結核病的目的。