美國心臟協會于 2019 年 11 月發表《2019 美國心臟協會心肺復蘇和心血管急救指南—成人基本/高級生命支持和院前急救》。該指南由數百名國際復蘇科學家組成的專家工作組，采用國際復蘇聯絡委員會的持續證據評估流程，對新產生的臨床循證證據進行審查、評估和討論，形成指南更新指導心臟驟停急救工作。該指南對成人心肺復蘇中的急救生命鏈（調度員指導的心肺復蘇、心臟驟停中心的建設）、高級生命支持（高級氣道建立、縮血管藥物使用、體外心肺復蘇），以及先兆暈厥的院前處置提出更新建議。該文通過查閱文獻、與既往指南推薦內容進行對比，就此指南的更新要點進行解讀。
引用本文： 曹鈺, 何亞榮, 郝迪, 鄭玥, 馬雯, 周婷圓, 李東澤, 周超, 劉君釗, 葉勝, 劉伯夫, 趙羽諾, 余海放. 2019 年美國心臟協會心肺復蘇和心血管急救指南更新解讀—成人基本/高級生命支持和院前急救. 華西醫學, 2019, 34(11): 1217-1226. doi: 10.7507/1002-0179.201911159 復制
如何預防心臟驟停（cardiac arrest，CA）的發生、對 CA 患者進行高質量的心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）以及自主循環恢復（return of spontaneous circulation，ROSC）后的綜合救治，進而提高 CA 患者的生存率、生存質量，已經成為全世界急危重癥學者共同關注的話題。因此，美國心臟協會（American Heart Association，AHA）建立由數百名國際復蘇科學家組成的專家工作組，采用國際復蘇聯絡委員會（International Liaison Committee on Resuscitation，ILCOR）的持續證據評估流程，對新產生的臨床循證證據進行審查、評估和討論，形成指南指導 CA 急救工作。2019 年 11 月 14 日 AHA 在《循環》雜志上最新發布的《2019 美國心臟協會心肺復蘇和心血管急救指南更新—成人基本/高級生命支持和院前急救》[1]（以下簡稱“2019 年指南更新”），沿用 2015、2018 年指南更新中的評價體系、推薦級別和證據，對成人 CPR 中的急救生命鏈［調度員指導下的 CPR（dispatcher-assisted CPR，DA-CPR）、心臟驟停中心（cardiac arrest center，CAC）的建設］、高級生命支持［高級氣道建立、縮血管藥物使用、體外 CPR（extracorporeal CPR，ECPR）］，以及先兆暈厥的院前處置提出建議。本文就此指南的更新要點進行解讀。
1 DA-CPR
2019 年指南更新再次強調在搶救院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）患者時調度員實時指導 CPR 的重要性。其將遠程指導 CPR 或電話 CPR 統一稱為 DA-CPR。一篇納入 3 項隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究的 meta 分析發現，與調度員指導下的傳統 CPR（按壓-通氣比為 15∶2）相比，調度員指導下的僅胸外心臟按壓的 CPR 可提高患者出院生存率[2]。因此，2017 年指南更新中，將 DA-CPR 界定為調度員指導下的旁觀者實施的僅胸外心臟按壓的 CPR[3-4]。
2019 年指南更新推薦：① 建議緊急調度中心為現場施救者提供 CPR 指導，并授權調度員為實施成人 CPR 提供指導（推薦級別 1 級；證據水平 C-LD）；② 對于可疑發生 OHCA 的成年患者，調度員應該指導呼救者實施 CPR（推薦級別 1 級；證據水平 C-LD）[1]。
雖然從 2017 年指南更新至今，無高質量循證醫學證據表明 DA-CPR 與改善 OHCA 患者預后之間存在因果關系，但仍有觀察性隊列研究支持 DA-CPR 與改善 OHCA 患者生存結局和神經功能預后相關。
首先，共有 16 項觀察性隊列研究（無隨機對照研究）比較調度中心是否提供 DA-CPR 對 OHCA 患者預后的影響。其中 3 項研究發現，DA-CPR 可使旁觀者對 OHCA 患者實施 CPR 的可能性提高 5 倍以上［校正后的優勢比 5.74，95% 置信區間（2.40，13.72）］[5-7]；1 項研究發現 DA-CPR 使 CPR 提前 7 min[6]；3 項研究發現 DA-CPR 與 OHCA 患者生存和良好神經功能預后存在相關性[5-7]；5 項觀察性研究表明，與未接受 DA-CPR 的患者相比，及時接受 DA-CPR 的 OHCA 患者在專業救援人員到達前可以表現為更高概率的可除顫心律，因此，DA-CPR 可能進一步提高 OHCA 患者的生存率[5-6, 8-10]。
其次，多項觀察性研究發現，與未接受旁觀者 CPR 的患者相比，接受 DA-CPR 的 OHCA 患者其1 個月生存率、出院生存率和神經功能預后顯著改善[6, 11-15]。
最后，觀察性隊列研究結果顯示：與無調度員指導的旁觀者 CPR 相比，DA-CPR 可提升 OHCA 患者的 30 d 生存率，但是并未發現兩類患者的出院存活率之間存在明顯差異[15-17]。
因此，雖然缺少隨機對照研究，但是目前有限證據仍支持 DA-CPR 可改善 OHCA 患者的短期生存結局和良好神經功能預后。而 DA-CPR 能否降低旁觀者 CPR 的中斷時間、能否提升 OHCA 患者遠期的神經功能預后尚缺乏相關的臨床研究證據。另外，本次更新未能解決旁觀者執行 CPR 的經驗、調度員識別 OHCA 的能力、指導呼救者執行 CPR 的規范語言、給接受過 CPR 培訓的非專業施救者提供 DA-CPR 指令等是否對施救者 CPR 質量和患者預后產生影響。此外，關于調度員的培訓課程設置、培訓頻率，以及確認急救線路和人員配置、快速響應方案等方面還有待于更多的臨床試驗來進一步細化。
2 建設 CAC
CAC 是可提供全面的、最新證據支持的復蘇措施和 CA 后綜合治療的專業醫療中心。此中心可實施緊急心臟介入手術、目標溫度管理和多模式預后評估等措施。為與 ILCOR 證據審查的術語一致，2019 年指南更新將心臟驟停接收中心（cardiac arrest receiving center）、綜合心臟中心（comprehensive cardiac center）和心臟復蘇中心（cardiac resuscitation center）的機構名稱統一為 CAC。
2.1 建立 CAC 的必要性
不同區域、不同國家，甚至不同層級的醫療機構，對 OHCA 的救治水平存在很大差異[18]。在 2001 年—2010 年間，國外成立許多區域化 CA 治療中心[19]，給轉運過來的 OHCA 患者提供全面的 CA 后綜合治療[20]。這一舉措得到 2010 年 AHA CPR 指南的充分肯定。2011 年 Donnino 等[19]在總結多個大型 CA 后治療中心的特點后，提出 CAC 的概念和建立標準。
與非 CAC 相比，CAC 可實施全面的 CA 后綜合治療，包括緊急心臟介入手術、目標體溫管理、血液動力學支持和神經系統功能恢復等。其救治患者的預后結局更好可能與其醫護團隊的經驗更豐富、醫療質量更高、能及早認識并更好地管理并發癥等有關[21]。
2.2 設置 CAC 的基本條件
2015 年指南更新對 CAC 的設置要求包括[19, 22]：① OHCA 后可進行程序化亞低溫治療；② 可開展 24 h 全天候經皮冠狀動脈介入治療；③ 每年有足夠的病例數量，并能如實記錄每例 OHCA 資料并上報；④ 有反饋控制系統、持續改進相關流程及方案、基于循證醫學證據的治療終止方案；⑤ 有器官捐贈方案；⑥ 可開展對社區的 CPR 培訓。
2.3 推薦將 CA 后患者轉送到區域性 CAC 進行救治
2019 年指南更新推薦：在當地機構無法提供全面的 CPR 后綜合治療時，推薦將 CA 后患者轉送到區域性 CAC 進行救治（推薦級別 2a 級；證據水平 C-LD）[23]。由于缺少大型 RCT 研究，指南更新將推薦級別 2b 級調整為 2a 級，但證據水平仍為 C-LD。
2015 年指南更新中，分析 26 項關于 CAC 的觀察性研究發現：由于存在重大偏倚及轉入相關醫療機構患者的高度異質性，轉入 CAC 患者的神經系統預后良好及 30 d 生存率增加的證據級別不高，因而進行低臨床證據的弱推薦（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）[24]。
2017 年一項納入 40 例 OHCA 患者的 RCT 研究結果顯示，與傳統標準救治相比，將 OHCA 患者迅速轉移至 CAC 進行 CA 后的綜合救治是安全可行的[25]。一項納入 44 474 例患者的觀察性研究發現，將 OHCA 患者轉運至重癥醫學中心可以顯著提升 OHCA 的神經系統預后，從而顯著提高 30 d 生存率，但在不同床位數目的醫院之間則沒有顯著相關性[21]。另外 2 項觀察性研究發現，進入 CAC 治療的 CA 患者生存率提高，且出院時神經功能預后較好[26-27]。
影響轉運決策的重要因素包括復蘇患者的生命體征以及到達 CAC 所需轉運時間。結合區域性管理對其他緊急情況（如創傷、卒中和 ST 段抬高的急性心肌梗死）的經驗，當本地沒有合適的全面 CA 后治療條件時，可直接將復蘇的患者運送到 CAC [23]。
然而將哪些患者、何時轉入 CAC 治療，仍有很多未確定之處。前面所提到的 2017 年的一項 RCT 無法證明 CAC 組與非 CAC 組在 30 d 死亡率、神經系統預后或醫院內設施之間存在差異[25]。而且在 2019 年 2 月發表的一篇對于 22 項 CAC 相關的研究的系統評價也發現，由于納入研究的高度異質性，CAC 未能提高 CA 患者30 d 生存率，亦未能改善其 30 d 的神經功能，因而認為：在 CAC 的 CA 后治療與患者預后良好結局相關性非常低[18]。因此，哪些患者適合轉入 CAC 治療，是否應當將符合轉運條件的所有 CA 患者轉入 CAC 治療，仍然需要高質量的 RCT 研究證實。
3 CPR 期間高級氣道的選擇
基于 3 項新增的大型 RCT 研究與多個系統評價關于不同氣道管理策略對患者預后影響的研究結果，2019 年指南更新以下推薦內容。
3.1 球囊面罩通氣（bag-valve mask，BMV）或高級氣道管理策略的選擇
2019 年指南更新：對于所有 CA 患者，CPR 時都可考慮采用 BMV 或高級氣道管理策略（推薦級別 2b 級；證據水平 B-R）[1]。
一項納入 2 043 例 OHCA 患者的大型 RCT 研究發現，BMV 與氣管插管（endotracheal intubation，ETI）通氣對 OHCA 患者的 28 d 存活率和神經功能預后的影響無明顯差異[28]。而 Granfeldt 等[29]的一項納入 78 項觀察性研究和 11 項 RCT 的系統評價研究則認為：與 BMV 相比，ETI 通氣患者預后更差。但該系統評價所納入的大部分研究均為觀察性研究，所研究的患者可能存在選擇性偏倚，導致數據質量下降。而且目前尚無 RCT 研究探討 BMV 與高級氣道管理策略對院內心臟驟停（in-hospital cardiac arrest，IHCA）患者預后的影響。因此，關于 BMV 和高級氣道管理策略的選擇，還需進一步 RCT 研究證實。基于此，2019 年指南更新推薦內容和級別不變，證據水平由 C-LD 級提高至 B-R 級。
3.2 高級氣道的選擇
2019 年指南更新：如果考慮使用高級氣道，在 ETI 成功率低或氣管插管內導管（endotracheal tube，ETT）放置培訓機會極少的情況下，對成人 OHCA 可以使用聲門上氣道裝置（supraglottic airway，SGA）；相反，在 ETI 成功率高或者 ETT 放置培訓機會最佳的情況下，SGA 和 ETI 均可用于成人 OHCA；同樣地，如果在院內，由經過培訓的專業人員建立高級氣道，則 SGA 和 ETI 均可采用（推薦級別 2a 級；證據水平 B-R）[1]。
近年來，新增 2 項大型 RCT 研究比較 SGA 和 ETI 對 OHCA 患者預后的影響。其中，一項納入 9 296 例 OHCA 患者的研究發現：SGA 與 ETI 對患者 30 d 神經功能預后的影響差異無統計學意義[30]。而另一項在德國開展的 RCT 研究探討 SGA 和 ETI 對 OHCA 患者出院存活率及出院時神經功能預后的影響，結果發現：使用 SGA 的患者，其出院存活率和神經功能預后均優于使用 ETI 的患者[7]。但是由于上述 2 項研究 ETI 的成功率存在較大差異，分別為 69% 和 52%，遠低于 Jabre 等[28]研究中的 ETI 成功率（98%），因此，無法排除 ETI 成功率對患者預后的影響，進而干擾研究結果。此外，目前尚無 RCT 研究評估 SGA 與 ETI 對 IHCA 患者預后的影響。基于上述證據，2019 年指南更新作出以上內容調整，并將推薦級別和證據級別由 2b 級和 C-LD 調整至 2a 級和 B-R。
3.3 實施持續質量控制，提高 SGA 和 ETT 放置的總成功率
2019 年指南更新：實施院前 ETI 的院前急救體系應該提供持續質量控制計劃，以最大程度減少并發癥，提高 SGA 和 ETT 放置的總成功率（推薦級別 1 級；證據水平 C-EO）[1]。
與 2010 年指南推薦內容相比，2019 年指南更新增加“提高 SGA 和 ETT 放置的總成功率”這一質量評估指標，同時將推薦級別由 2a 級提高至 1 級，相應地證據水平則由 B-NR 級降至 C-EO 級。前述 2 項大型 RCT 研究比較 SGA 和 ETT 放置策略在非醫師院前急救人員中的使用效果，其結果顯示，不同研究者的 ETT 放置成功率存在較大差異[30-31]。考慮原因可能與患者本身的以及不同研究者的 ETI 技術的異質性有關。此外，由于高級氣道策略的改變取決于院前急救人員該成功率的高低，因此，為提高 SGA 和 ETT 放置的總成功率，改善患者預后，需持續落實質量控制計劃。
4 縮血管藥物的使用
4.1 腎上腺素的使用
2019 年指南更新：建議對 CA 患者給予腎上腺素（推薦級別 1 級；證據級別 B-R）；每 3～5 分鐘給予 1 mg（推薦級別 2a 級；證據水平 C-LD）[1]。
腎上腺素能刺激腎上腺素能 α 和 β 兩類受體，產生強烈快速而短暫的興奮 α 和 β 型作用。α 型作用可增加 CPR 期間冠狀動脈和腦灌注壓，在 CA 時使用腎上腺素對 CA 患者有益。但β型作用可能會增加心肌氧需并減少心肌灌注，甚至導致心律失常，使其應用存在爭議。
Holmberg 等[32] 2019 年的一項系統評價研究表明，對于任何初始節律的患者，使用腎上腺素可顯著提高出院生存率、在院生存率、ROSC 率；與不使用腎上腺素相比，使用腎上腺素組患者出院后神經功能預后差異無統計學意義。Perkins 等[33]的一項 RCT 表明，腎上腺素可顯著提高 OHCA 患者 30 d 的生存率，但出院時腎上腺素組神經功能不良者卻有所增加。其原因可能與腎上腺素組患者中并發嚴重神經功能障礙的患者存活比例較高有關。
此外，腎上腺素對不同停搏節律的治療效果不同。對于非除顫心律的 CA 患者，腎上腺素可顯著提高其 ROSC 率、出院生存率以及改善其神經功能預后[5, 34]。對于可除顫心律的 CA 患者，腎上腺素能夠提高 ROSC 率，但對出院生存率、良好神經功能預后生存率均無明顯改善[5, 34]。
因此，盡管腎上腺素對 CA 患者神經系統的總體影響仍不確定，但鑒于其對 ROSC、短期及長期生存率的顯著改善，及其與初始非除顫心律的 CA 患者良好神經預后的相關性，在 2019 年指南更新中仍強烈建議 CA 患者使用腎上腺素。
目前并無強力證據表明腎上腺素對 IHCA 患者的影響[32]，因此無法認定其作用與 OHCA 一致。猜測 IHCA 發生時其用藥時間明顯縮短，此時腎上腺素效果可能更加明顯；此外尚不清楚給藥時間、給藥途徑（靜脈通道或骨通道）、現有節律、可逆因素的存在等對藥效的影響。未來的相關研究可能會帶來更多證據。
4.2 大劑量腎上腺素的使用
2019 年指南更新：CA 期間不建議常規使用大劑量腎上腺素（推薦級別 3 級：無益處；證據水平 B-R）[1]。
給予 0.1～0.2 mg/kg 的腎上腺素被定義為使用大劑量腎上腺素。理論上來說，大劑量腎上腺素可能會增加冠狀動脈灌注壓力及周圍血管收縮，提高 ROSC 率和 CA 后生存率。但是，大劑量腎上腺素可能會帶來許多不利影響，例如增加心肌耗氧量，導致異位性室性心律失常、肺動靜脈分流引起的短暫性低氧血癥、微循環障礙以及 CA 后心肌功能障礙等。這些可能會抵消大劑量腎上腺素帶來的正面效應[35]，還可能影響長期生存率。因此，2010 年指南建議，除非在特殊情況下（例如過量使用 β 受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑或實時滴定生理監測參數時），CA 期間不建議使用大劑量腎上腺素。2015 年 ILCOR 評估大劑量腎上腺素與標準劑量相比的使用情況后，在 2015 AHA 指南更新中的推薦級別定為 3 級：無益處[36]。
許多臨床試驗將大劑量腎上腺素（單次給藥>1 mg）與標準劑量腎上腺素進行比較后發現，大劑量腎上腺素未能改善出院良好神經預后生存率[37-38]、出院生存率[37-41]及住院生存率[37-38, 40, 42]。Vargas 等[43]最新 meta 分析納入原指南采納的 6 項研究[37-42]，其結論為與標準劑量的腎上腺素相比，使用大劑量腎上腺素的 CA 患者具有更好的 ROSC 率和住院生存率，但出院生存率和良好的神經功能預后率并無明顯改善。無新的臨床證據支持對于 CA 患者使用大劑量腎上腺素，故 2019 年指南更新仍建議不常規使用大劑量腎上腺素。
4.3 腎上腺素給藥的時機
2019 年指南更新：① 對于非除顫心律的 CA，盡早給予腎上腺素（推薦級別 2a 級；證據水平 C-LD）；② 對于可除顫心律的 CA，在最初數次除顫嘗試失敗后應給予腎上腺素（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）[1]。
目前共有 16 項觀察性研究探討早期給予腎上腺素對 OHCA 患者預后的影響[32, 34, 44-57]。由于尚無高質量的 RCT 對腎上腺素給藥的最佳時機進行研究，早期給藥標準并未統一，且所有這些研究均被認為具有嚴重的偏倚風險，未進行 meta 分析，因此證據水平較低。同時還有研究證實，在早期給予腎上腺素能夠提高 ROSC 率：4 項研究將腎上腺素首次用藥時間作為連續變量進行評估后發現，腎上腺素給藥每延遲 1 min，ROSC 的幾率都會降低[54-57]。對于非除顫心律的 CA 患者來說，使用腎上腺素的 ROSC 率及生存率均較高[32]，因此指南對該類患者盡快使用腎上腺素給出 2a 級推薦；但對于可除顫節律的 CA 患者，2 項隨機對照研究表明，在 3 次除顫后使用腎上腺素可提高 ROSC 率[32, 34]，但由于未對除顫前后不同時間點給予腎上腺素進行對照試驗，因此除顫數次后加用腎上腺素對可除顫節律 CA 患者是否有益尚未可知，有待進一步研究。
在此類研究中，給藥時間較早可能也意味著其他治療措施的較快跟進。其中，醫務人員較高的整體表現水平（例如，高質量 CPR、快速建立血管通路、快速氣道管理、加強團隊合作等）可以提高復蘇工作的整體效率，所以以上研究中腎上腺素的給藥時間對于 ROSC 率的影響可能僅占總體的一方面。因此研究人員須高度考慮以上偏倚，充分控制變量，以進行更高質量的研究。
4.4 血管加壓素的使用
2019 年指南更新：CA 時可以考慮使用血管加壓素，但其作為腎上腺素的替代藥物并無優勢（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）[1]。
血管加壓素是一種內源性升壓肽，可以增加心、腦、肺的血流灌注；同時在應用時不增加心、心肌氧耗及肺動脈壓力[58]，近年來不斷有關于血管加壓素和腎上腺素在 CPR 中的應用的研究，但研究設計的異質性較大、樣本量小，導致其證據水平極低。Holmberg 等[32]的一項系統評價研究表明，在 OHCA 患者中，使用血管加壓素和使用腎上腺素在 ROSC 率方面沒有顯著差異；在入院生存率、出院生存率、神經功能預后方面的差異也缺乏確定的證據，在亞組分析中兩種治療方式仍無顯著差異。Ong 等[59]的研究也表明，在治療 CA 的患者中使用血管加壓素和腎上腺素在入院生存率、出院生存率、ROSC 率、神經功能預后等方面沒有明顯差別。雖然該研究的亞組分析顯示：在無脈電活動亞組中，血管加壓素相對腎上腺素有較高的入院存活率；在 CA 后到達急診時間的亞組分析中，對于 CA 后在 15～30 min 和 30～45 min 到達急診的患者，血管加壓素組相比腎上腺素組均有較高的入院生存率，但其亞組樣本量較小，理論依據尚不充足，因此 2019 版指南認為其觀點證據水平極低。
鑒于有充分證據表明腎上腺素可以明顯提高 ROSC 率[32-34]，以及考慮到治療流程及所需藥物的簡化，因此，CA 時可以考慮使用血管加壓素，但其作為腎上腺素的替代藥物并無優勢。
4.5 血管加壓素和腎上腺素的聯合應用
2019 年指南更新：CA 期間可以考慮聯合使用血管加壓素與腎上腺素，或者單用腎上腺素，但血管加壓素作為腎上腺素單藥的替代品并無優勢（推薦級別 2b 類；證據水平 C-LD）[1]。
Ong 等[59]的一項隨機、雙盲、多中心研究顯示，血管加壓素和腎上腺素的聯合使用并不能改善長期生存率，但似乎可以改善 CA 患者的入院生存率。Callaway 等[60]研究表明血管加壓素與腎上腺素聯合使用不會增加 ROSC 率。Zhang 等[61]2017 年的一項系統評價表明，血管加壓素和腎上腺素的聯合應用可以提高亞洲 OHCA 患者的 ROSC 率，但其他地區的 OHCA 患者不能從血管加壓素和腎上腺素的聯合使用中受益。Holmberg 等[32]的系統評價也表明，腎上腺素聯合血管加壓素相比單用腎上腺素在 ROSC 率方面差異無統計學意義，在改善入院生存率和出院生存率方面缺乏確切的證據。
由此可見，腎上腺素聯合血管加壓素與單用腎上腺素對 OHCA 的益處并無顯著差異，但不能否認其聯用的臨床價值，因此 CA 期間可以考慮聯合使用血管加壓素與腎上腺素，或者單用腎上腺素，但血管加壓素作為腎上腺素單藥的替代品并無優勢。
5 ECPR
5.1 CA 患者不常規使用 ECPR
ECPR 是指 CA 患者復蘇過程中加用體外膜肺氧合措施[62]。目前雖然大量研究顯示 ECPR 對 CA 患者有獲益，但證據絕大多數來源于單中心研究和個案報道，尚無高質量 RCT 研究明確 ECPR 對 CA 患者的療效，多項集中在亞洲和歐洲的小樣本觀察性研究因偏倚性大，也無法確定 ECPR 對 CA 患者神經功能預后和死亡的影響[63-68]。此外，ECPR 對于醫療設備、醫療技術以及人員配備要求高，所以 2019 年指南更新仍保留 2015 年指南更新的建議：無充分證據支持對 CA 患者常規使用 ECPR[69]。
5.2 傳統 CPR 失敗的患者可將 ECPR 作為搶救手段
2019 年指南更新：在熟練的 ECPR 團隊能快速實施和支持下，傳統 CPR 失敗的患者可考慮將 ECPR 作為搶救手段（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）[1]。
2019 年指南更新雖不推薦對 CA 患者常規使用 ECPR，但指出：在 CA 早期的一定時間窗內，給未合并嚴重疾病的年輕 CA 患者使用 ECPR，其獲益可能高于存在不可逆嚴重共病的高齡 CA 患者。然而影響 ECPR 決策的因素和研究團隊施救的時效性均能影響臨床研究結局，因此，2019 年指南更新在 2015 年指南更新建議（在機械性心肺支持的有限時間內，可疑病因為可逆的特定 CA 患者可考慮盡快使用 ECPR）的基礎上，注重強調：① ECPR 實施對象：傳統 CPR 失敗患者；② ECPR 實施團隊要求：時效性和技術熟練性。由于循證醫學證據的缺乏，該指南未具體闡述 ECPR 作為傳統 CPR 失敗的 CA 患者搶救手段的具體適應證。
2018 年中華醫學會急診醫學分會基于現有 ECPR 的循證醫學證據，制定《成人體外心肺復蘇專家共識》[70]，該專家共識詳細闡述 ECPR 的具體適應證：① 年齡 18～75 歲；② CA 發生時有目擊者并進行傳統 CPR，從患者 CA 到開始持續不間斷高質量傳統 CPR 時間間隔不超過 15 min；③ 導致 CA 的病因為心源性、肺栓塞、嚴重低溫、藥物中毒、外傷、急性呼吸窘迫綜合征等可逆病因；④ 傳統 CPR 進行 20 min 無 ROSC、血流動力學不穩定或出現 ROSC 但自主心律不能維持；⑤ CA 患者作為器官捐獻的供體或即將接受心臟移植。此適應證的制定有助于 ECPR 的臨床實踐，可作為 2019 年指南更新臨床實踐的有力補充。
6 先兆暈厥的處理
2019 年指南更新增加關于先兆暈厥的處理建議，意在重申通過減輕痛苦、防止疾病進一步發展，以降低發病率和死亡率的目標[71]。先兆暈厥是指患者出現由全腦灌注不足引起的一過性意識喪失前出現的一系列自主神經癥狀和體征，包括乏力、頭暈、惡心、感覺熱/冷、腹痛、視物模糊、黑矇、面色/皮膚蒼白、出汗、嘔吐、顫抖、嘆氣、姿勢性張力減弱、意識模糊等[72]。若在此時能夠對其進行快速的識別及急救處理，將有效改善癥狀并防止暈厥發生，甚至減少 CA 的發生。ILCOR 急救工作組對血管迷走神經性或直立性先兆暈厥的急救干預進行系統性回顧研究后提出以下推薦[73]。
6.1 采取安全體位后進行肢體加壓動作（physical counter-pressure maneuver，PCM）
2019 年指南更新：如果患者出現血管迷走神經性或直立性先兆暈厥的癥狀或體征，建議其先采取安全體位，如坐位或臥位，隨后再進行 PCM 有助于避免暈厥的發生或改善暈厥癥狀（推薦級別 2a 級；證據水平 C-LD）[1]。
該推薦主要來源于 Jensen 等[73]的包含 2 項 RCT 與 6 項回顧性隊列研究的系統評價，該研究發現，各種 PCM 包括雙腿交叉、下蹲、雙手緊握、握拳、頸部屈曲（表 1），可升高血壓、改善癥狀并有效預防血管迷走神經性或直立性先兆暈厥。其可能的作用機制為肌肉收縮壓迫血管，導致全身血管阻力增加，血壓升高，從而改善血管迷走神經性或直立性先兆暈厥的癥狀[73-74]。但由于 PCM 的成功率并未達到 100%[73]，因此，推薦盡可能在進行 PCM 前，將患者置于坐/臥位，從而減少先兆暈厥發展為暈厥后跌倒的風險。若患者已進展為暈厥，則應使患者處于頭低腳高的體位，增加腦部血流，并啟動院前急救系統。
表1
推薦的 PCM
6.2 PCM 無效則應尋求其他幫助
2019 年指南更新：若急救人員發現疑似血管迷走神經性或直立性先兆暈厥的患者，鼓勵其采取 PCM，直到癥狀消失或暈厥發生。若 1～2 min 后無改善，或者癥狀惡化或再次出現，急救人員應尋求其他幫助（推薦級別 2b 級；證據水平 C-EO）[1]。
雖然現有研究僅支持 PCM 用于血管迷走神經性或直立性先兆暈厥，但尚未發現 PCM 導致不良事件的發生[75-76]。因而在診斷未明確且不耽誤病因治療的前提下，對非血管迷走神經性或直立性先兆暈厥（如心律失常、低血糖或藥物過量等）實施 PCM 并不會帶來直接損害。故 2019 AHA 指南更新推薦先嘗試使用 PCM 1～2 min，若癥狀無明顯改善，建議終止 PCM，結合輔助檢查等篩查病因，必要時使用藥物等治療[77]。
6.3 下肢 PCM 優于上肢和腹部 PCM
2019 年指南更新：一般情況下，下肢 PCM 優于上肢和腹部 PCM（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）[1]。
下肢 PCM 比上肢或腹部 PCM 的效果更好，其原因可能是因為下肢肌容積更大[73, 78]。但無論哪種方式，均可有效避免或改善患者的暈厥癥狀。因此，當下肢因活動空間受限或下肢受傷時，上肢 PCM 亦可以起到一定作用[79]。而下蹲對于減輕站立姿勢導致的先兆暈厥十分有效，同時還可使患者重心下移，減少發展為暈厥后出現外傷的可能性[80]。
6.4 不適用 PCM 的情況
2019 年指南更新：對于先兆暈厥伴有心臟病發作或卒中癥狀的患者，不建議使用 PCM（推薦級別 3 級：有害；證據水平 C-EO）[1]。
若患者除先兆暈厥的表現外，還伴有其他提示更嚴重疾病的癥狀，則應按照相應的診療規范進行救治。例如，對先兆暈厥伴胸痛、外傷、出血或卒中癥狀的患者，應遵循相應胸痛急救、創傷急救、卒中急救等指南治療，不推薦進行 PCM[75, 77, 81]。
可見，PCM 操作簡單易行，并且可以有效改善血管迷走神經性或直立性先兆暈厥患者的癥狀并預防暈厥。急救人員應熟悉先兆暈厥的癥狀和體征，并學會使用 PCM。但使用 PCM 前需謹慎評估先兆暈厥是否與心臟病發作或卒中等病因相關。
7 結語
2019 年指南更新對成人 CPR 的以下措施加強推薦：提倡 DA-CPR，建立高級氣道，建立 CAC 以及將 OHCA 患者轉運至 CAC 救治，使用標準劑量的腎上腺素（每 3～5 分鐘 1 mg）。但由于部分推薦缺少大樣本 RCT 研究證實，因此仍需開展臨床研究尋找更強有力的證據支持，以期提高成人 CPR 患者的救治成功率，改善其遠期神經功能預后。
如何預防心臟驟停（cardiac arrest，CA）的發生、對 CA 患者進行高質量的心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）以及自主循環恢復（return of spontaneous circulation，ROSC）后的綜合救治，進而提高 CA 患者的生存率、生存質量，已經成為全世界急危重癥學者共同關注的話題。因此，美國心臟協會（American Heart Association，AHA）建立由數百名國際復蘇科學家組成的專家工作組，采用國際復蘇聯絡委員會（International Liaison Committee on Resuscitation，ILCOR）的持續證據評估流程，對新產生的臨床循證證據進行審查、評估和討論，形成指南指導 CA 急救工作。2019 年 11 月 14 日 AHA 在《循環》雜志上最新發布的《2019 美國心臟協會心肺復蘇和心血管急救指南更新—成人基本/高級生命支持和院前急救》[1]（以下簡稱“2019 年指南更新”），沿用 2015、2018 年指南更新中的評價體系、推薦級別和證據，對成人 CPR 中的急救生命鏈［調度員指導下的 CPR（dispatcher-assisted CPR，DA-CPR）、心臟驟停中心（cardiac arrest center，CAC）的建設］、高級生命支持［高級氣道建立、縮血管藥物使用、體外 CPR（extracorporeal CPR，ECPR）］，以及先兆暈厥的院前處置提出建議。本文就此指南的更新要點進行解讀。
1 DA-CPR
2019 年指南更新再次強調在搶救院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）患者時調度員實時指導 CPR 的重要性。其將遠程指導 CPR 或電話 CPR 統一稱為 DA-CPR。一篇納入 3 項隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究的 meta 分析發現，與調度員指導下的傳統 CPR（按壓-通氣比為 15∶2）相比，調度員指導下的僅胸外心臟按壓的 CPR 可提高患者出院生存率[2]。因此，2017 年指南更新中，將 DA-CPR 界定為調度員指導下的旁觀者實施的僅胸外心臟按壓的 CPR[3-4]。
2019 年指南更新推薦：① 建議緊急調度中心為現場施救者提供 CPR 指導，并授權調度員為實施成人 CPR 提供指導（推薦級別 1 級；證據水平 C-LD）；② 對于可疑發生 OHCA 的成年患者，調度員應該指導呼救者實施 CPR（推薦級別 1 級；證據水平 C-LD）[1]。
雖然從 2017 年指南更新至今，無高質量循證醫學證據表明 DA-CPR 與改善 OHCA 患者預后之間存在因果關系，但仍有觀察性隊列研究支持 DA-CPR 與改善 OHCA 患者生存結局和神經功能預后相關。
首先，共有 16 項觀察性隊列研究（無隨機對照研究）比較調度中心是否提供 DA-CPR 對 OHCA 患者預后的影響。其中 3 項研究發現，DA-CPR 可使旁觀者對 OHCA 患者實施 CPR 的可能性提高 5 倍以上［校正后的優勢比 5.74，95% 置信區間（2.40，13.72）］[5-7]；1 項研究發現 DA-CPR 使 CPR 提前 7 min[6]；3 項研究發現 DA-CPR 與 OHCA 患者生存和良好神經功能預后存在相關性[5-7]；5 項觀察性研究表明，與未接受 DA-CPR 的患者相比，及時接受 DA-CPR 的 OHCA 患者在專業救援人員到達前可以表現為更高概率的可除顫心律，因此，DA-CPR 可能進一步提高 OHCA 患者的生存率[5-6, 8-10]。
其次，多項觀察性研究發現，與未接受旁觀者 CPR 的患者相比，接受 DA-CPR 的 OHCA 患者其1 個月生存率、出院生存率和神經功能預后顯著改善[6, 11-15]。
最后，觀察性隊列研究結果顯示：與無調度員指導的旁觀者 CPR 相比，DA-CPR 可提升 OHCA 患者的 30 d 生存率，但是并未發現兩類患者的出院存活率之間存在明顯差異[15-17]。
因此，雖然缺少隨機對照研究，但是目前有限證據仍支持 DA-CPR 可改善 OHCA 患者的短期生存結局和良好神經功能預后。而 DA-CPR 能否降低旁觀者 CPR 的中斷時間、能否提升 OHCA 患者遠期的神經功能預后尚缺乏相關的臨床研究證據。另外，本次更新未能解決旁觀者執行 CPR 的經驗、調度員識別 OHCA 的能力、指導呼救者執行 CPR 的規范語言、給接受過 CPR 培訓的非專業施救者提供 DA-CPR 指令等是否對施救者 CPR 質量和患者預后產生影響。此外，關于調度員的培訓課程設置、培訓頻率，以及確認急救線路和人員配置、快速響應方案等方面還有待于更多的臨床試驗來進一步細化。
2 建設 CAC
CAC 是可提供全面的、最新證據支持的復蘇措施和 CA 后綜合治療的專業醫療中心。此中心可實施緊急心臟介入手術、目標溫度管理和多模式預后評估等措施。為與 ILCOR 證據審查的術語一致，2019 年指南更新將心臟驟停接收中心（cardiac arrest receiving center）、綜合心臟中心（comprehensive cardiac center）和心臟復蘇中心（cardiac resuscitation center）的機構名稱統一為 CAC。
2.1 建立 CAC 的必要性
不同區域、不同國家，甚至不同層級的醫療機構，對 OHCA 的救治水平存在很大差異[18]。在 2001 年—2010 年間，國外成立許多區域化 CA 治療中心[19]，給轉運過來的 OHCA 患者提供全面的 CA 后綜合治療[20]。這一舉措得到 2010 年 AHA CPR 指南的充分肯定。2011 年 Donnino 等[19]在總結多個大型 CA 后治療中心的特點后，提出 CAC 的概念和建立標準。
與非 CAC 相比，CAC 可實施全面的 CA 后綜合治療，包括緊急心臟介入手術、目標體溫管理、血液動力學支持和神經系統功能恢復等。其救治患者的預后結局更好可能與其醫護團隊的經驗更豐富、醫療質量更高、能及早認識并更好地管理并發癥等有關[21]。
2.2 設置 CAC 的基本條件
2015 年指南更新對 CAC 的設置要求包括[19, 22]：① OHCA 后可進行程序化亞低溫治療；② 可開展 24 h 全天候經皮冠狀動脈介入治療；③ 每年有足夠的病例數量，并能如實記錄每例 OHCA 資料并上報；④ 有反饋控制系統、持續改進相關流程及方案、基于循證醫學證據的治療終止方案；⑤ 有器官捐贈方案；⑥ 可開展對社區的 CPR 培訓。
2.3 推薦將 CA 后患者轉送到區域性 CAC 進行救治
2019 年指南更新推薦：在當地機構無法提供全面的 CPR 后綜合治療時，推薦將 CA 后患者轉送到區域性 CAC 進行救治（推薦級別 2a 級；證據水平 C-LD）[23]。由于缺少大型 RCT 研究，指南更新將推薦級別 2b 級調整為 2a 級，但證據水平仍為 C-LD。
2015 年指南更新中，分析 26 項關于 CAC 的觀察性研究發現：由于存在重大偏倚及轉入相關醫療機構患者的高度異質性，轉入 CAC 患者的神經系統預后良好及 30 d 生存率增加的證據級別不高，因而進行低臨床證據的弱推薦（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）[24]。
2017 年一項納入 40 例 OHCA 患者的 RCT 研究結果顯示，與傳統標準救治相比，將 OHCA 患者迅速轉移至 CAC 進行 CA 后的綜合救治是安全可行的[25]。一項納入 44 474 例患者的觀察性研究發現，將 OHCA 患者轉運至重癥醫學中心可以顯著提升 OHCA 的神經系統預后，從而顯著提高 30 d 生存率，但在不同床位數目的醫院之間則沒有顯著相關性[21]。另外 2 項觀察性研究發現，進入 CAC 治療的 CA 患者生存率提高，且出院時神經功能預后較好[26-27]。
影響轉運決策的重要因素包括復蘇患者的生命體征以及到達 CAC 所需轉運時間。結合區域性管理對其他緊急情況（如創傷、卒中和 ST 段抬高的急性心肌梗死）的經驗，當本地沒有合適的全面 CA 后治療條件時，可直接將復蘇的患者運送到 CAC [23]。
然而將哪些患者、何時轉入 CAC 治療，仍有很多未確定之處。前面所提到的 2017 年的一項 RCT 無法證明 CAC 組與非 CAC 組在 30 d 死亡率、神經系統預后或醫院內設施之間存在差異[25]。而且在 2019 年 2 月發表的一篇對于 22 項 CAC 相關的研究的系統評價也發現，由于納入研究的高度異質性，CAC 未能提高 CA 患者30 d 生存率，亦未能改善其 30 d 的神經功能，因而認為：在 CAC 的 CA 后治療與患者預后良好結局相關性非常低[18]。因此，哪些患者適合轉入 CAC 治療，是否應當將符合轉運條件的所有 CA 患者轉入 CAC 治療，仍然需要高質量的 RCT 研究證實。
3 CPR 期間高級氣道的選擇
基于 3 項新增的大型 RCT 研究與多個系統評價關于不同氣道管理策略對患者預后影響的研究結果，2019 年指南更新以下推薦內容。
3.1 球囊面罩通氣（bag-valve mask，BMV）或高級氣道管理策略的選擇
2019 年指南更新：對于所有 CA 患者，CPR 時都可考慮采用 BMV 或高級氣道管理策略（推薦級別 2b 級；證據水平 B-R）[1]。
一項納入 2 043 例 OHCA 患者的大型 RCT 研究發現，BMV 與氣管插管（endotracheal intubation，ETI）通氣對 OHCA 患者的 28 d 存活率和神經功能預后的影響無明顯差異[28]。而 Granfeldt 等[29]的一項納入 78 項觀察性研究和 11 項 RCT 的系統評價研究則認為：與 BMV 相比，ETI 通氣患者預后更差。但該系統評價所納入的大部分研究均為觀察性研究，所研究的患者可能存在選擇性偏倚，導致數據質量下降。而且目前尚無 RCT 研究探討 BMV 與高級氣道管理策略對院內心臟驟停（in-hospital cardiac arrest，IHCA）患者預后的影響。因此，關于 BMV 和高級氣道管理策略的選擇，還需進一步 RCT 研究證實。基于此，2019 年指南更新推薦內容和級別不變，證據水平由 C-LD 級提高至 B-R 級。
3.2 高級氣道的選擇
2019 年指南更新：如果考慮使用高級氣道，在 ETI 成功率低或氣管插管內導管（endotracheal tube，ETT）放置培訓機會極少的情況下，對成人 OHCA 可以使用聲門上氣道裝置（supraglottic airway，SGA）；相反，在 ETI 成功率高或者 ETT 放置培訓機會最佳的情況下，SGA 和 ETI 均可用于成人 OHCA；同樣地，如果在院內，由經過培訓的專業人員建立高級氣道，則 SGA 和 ETI 均可采用（推薦級別 2a 級；證據水平 B-R）[1]。
近年來，新增 2 項大型 RCT 研究比較 SGA 和 ETI 對 OHCA 患者預后的影響。其中，一項納入 9 296 例 OHCA 患者的研究發現：SGA 與 ETI 對患者 30 d 神經功能預后的影響差異無統計學意義[30]。而另一項在德國開展的 RCT 研究探討 SGA 和 ETI 對 OHCA 患者出院存活率及出院時神經功能預后的影響，結果發現：使用 SGA 的患者，其出院存活率和神經功能預后均優于使用 ETI 的患者[7]。但是由于上述 2 項研究 ETI 的成功率存在較大差異，分別為 69% 和 52%，遠低于 Jabre 等[28]研究中的 ETI 成功率（98%），因此，無法排除 ETI 成功率對患者預后的影響，進而干擾研究結果。此外，目前尚無 RCT 研究評估 SGA 與 ETI 對 IHCA 患者預后的影響。基于上述證據，2019 年指南更新作出以上內容調整，并將推薦級別和證據級別由 2b 級和 C-LD 調整至 2a 級和 B-R。
3.3 實施持續質量控制，提高 SGA 和 ETT 放置的總成功率
2019 年指南更新：實施院前 ETI 的院前急救體系應該提供持續質量控制計劃，以最大程度減少并發癥，提高 SGA 和 ETT 放置的總成功率（推薦級別 1 級；證據水平 C-EO）[1]。
與 2010 年指南推薦內容相比，2019 年指南更新增加“提高 SGA 和 ETT 放置的總成功率”這一質量評估指標，同時將推薦級別由 2a 級提高至 1 級，相應地證據水平則由 B-NR 級降至 C-EO 級。前述 2 項大型 RCT 研究比較 SGA 和 ETT 放置策略在非醫師院前急救人員中的使用效果，其結果顯示，不同研究者的 ETT 放置成功率存在較大差異[30-31]。考慮原因可能與患者本身的以及不同研究者的 ETI 技術的異質性有關。此外，由于高級氣道策略的改變取決于院前急救人員該成功率的高低，因此，為提高 SGA 和 ETT 放置的總成功率，改善患者預后，需持續落實質量控制計劃。
4 縮血管藥物的使用
4.1 腎上腺素的使用
2019 年指南更新：建議對 CA 患者給予腎上腺素（推薦級別 1 級；證據級別 B-R）；每 3～5 分鐘給予 1 mg（推薦級別 2a 級；證據水平 C-LD）[1]。
腎上腺素能刺激腎上腺素能 α 和 β 兩類受體，產生強烈快速而短暫的興奮 α 和 β 型作用。α 型作用可增加 CPR 期間冠狀動脈和腦灌注壓，在 CA 時使用腎上腺素對 CA 患者有益。但β型作用可能會增加心肌氧需并減少心肌灌注，甚至導致心律失常，使其應用存在爭議。
Holmberg 等[32] 2019 年的一項系統評價研究表明，對于任何初始節律的患者，使用腎上腺素可顯著提高出院生存率、在院生存率、ROSC 率；與不使用腎上腺素相比，使用腎上腺素組患者出院后神經功能預后差異無統計學意義。Perkins 等[33]的一項 RCT 表明，腎上腺素可顯著提高 OHCA 患者 30 d 的生存率，但出院時腎上腺素組神經功能不良者卻有所增加。其原因可能與腎上腺素組患者中并發嚴重神經功能障礙的患者存活比例較高有關。
此外，腎上腺素對不同停搏節律的治療效果不同。對于非除顫心律的 CA 患者，腎上腺素可顯著提高其 ROSC 率、出院生存率以及改善其神經功能預后[5, 34]。對于可除顫心律的 CA 患者，腎上腺素能夠提高 ROSC 率，但對出院生存率、良好神經功能預后生存率均無明顯改善[5, 34]。
因此，盡管腎上腺素對 CA 患者神經系統的總體影響仍不確定，但鑒于其對 ROSC、短期及長期生存率的顯著改善，及其與初始非除顫心律的 CA 患者良好神經預后的相關性，在 2019 年指南更新中仍強烈建議 CA 患者使用腎上腺素。
目前并無強力證據表明腎上腺素對 IHCA 患者的影響[32]，因此無法認定其作用與 OHCA 一致。猜測 IHCA 發生時其用藥時間明顯縮短，此時腎上腺素效果可能更加明顯；此外尚不清楚給藥時間、給藥途徑（靜脈通道或骨通道）、現有節律、可逆因素的存在等對藥效的影響。未來的相關研究可能會帶來更多證據。
4.2 大劑量腎上腺素的使用
2019 年指南更新：CA 期間不建議常規使用大劑量腎上腺素（推薦級別 3 級：無益處；證據水平 B-R）[1]。
給予 0.1～0.2 mg/kg 的腎上腺素被定義為使用大劑量腎上腺素。理論上來說，大劑量腎上腺素可能會增加冠狀動脈灌注壓力及周圍血管收縮，提高 ROSC 率和 CA 后生存率。但是，大劑量腎上腺素可能會帶來許多不利影響，例如增加心肌耗氧量，導致異位性室性心律失常、肺動靜脈分流引起的短暫性低氧血癥、微循環障礙以及 CA 后心肌功能障礙等。這些可能會抵消大劑量腎上腺素帶來的正面效應[35]，還可能影響長期生存率。因此，2010 年指南建議，除非在特殊情況下（例如過量使用 β 受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑或實時滴定生理監測參數時），CA 期間不建議使用大劑量腎上腺素。2015 年 ILCOR 評估大劑量腎上腺素與標準劑量相比的使用情況后，在 2015 AHA 指南更新中的推薦級別定為 3 級：無益處[36]。
許多臨床試驗將大劑量腎上腺素（單次給藥>1 mg）與標準劑量腎上腺素進行比較后發現，大劑量腎上腺素未能改善出院良好神經預后生存率[37-38]、出院生存率[37-41]及住院生存率[37-38, 40, 42]。Vargas 等[43]最新 meta 分析納入原指南采納的 6 項研究[37-42]，其結論為與標準劑量的腎上腺素相比，使用大劑量腎上腺素的 CA 患者具有更好的 ROSC 率和住院生存率，但出院生存率和良好的神經功能預后率并無明顯改善。無新的臨床證據支持對于 CA 患者使用大劑量腎上腺素，故 2019 年指南更新仍建議不常規使用大劑量腎上腺素。
4.3 腎上腺素給藥的時機
2019 年指南更新：① 對于非除顫心律的 CA，盡早給予腎上腺素（推薦級別 2a 級；證據水平 C-LD）；② 對于可除顫心律的 CA，在最初數次除顫嘗試失敗后應給予腎上腺素（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）[1]。
目前共有 16 項觀察性研究探討早期給予腎上腺素對 OHCA 患者預后的影響[32, 34, 44-57]。由于尚無高質量的 RCT 對腎上腺素給藥的最佳時機進行研究，早期給藥標準并未統一，且所有這些研究均被認為具有嚴重的偏倚風險，未進行 meta 分析，因此證據水平較低。同時還有研究證實，在早期給予腎上腺素能夠提高 ROSC 率：4 項研究將腎上腺素首次用藥時間作為連續變量進行評估后發現，腎上腺素給藥每延遲 1 min，ROSC 的幾率都會降低[54-57]。對于非除顫心律的 CA 患者來說，使用腎上腺素的 ROSC 率及生存率均較高[32]，因此指南對該類患者盡快使用腎上腺素給出 2a 級推薦；但對于可除顫節律的 CA 患者，2 項隨機對照研究表明，在 3 次除顫后使用腎上腺素可提高 ROSC 率[32, 34]，但由于未對除顫前后不同時間點給予腎上腺素進行對照試驗，因此除顫數次后加用腎上腺素對可除顫節律 CA 患者是否有益尚未可知，有待進一步研究。
在此類研究中，給藥時間較早可能也意味著其他治療措施的較快跟進。其中，醫務人員較高的整體表現水平（例如，高質量 CPR、快速建立血管通路、快速氣道管理、加強團隊合作等）可以提高復蘇工作的整體效率，所以以上研究中腎上腺素的給藥時間對于 ROSC 率的影響可能僅占總體的一方面。因此研究人員須高度考慮以上偏倚，充分控制變量，以進行更高質量的研究。
4.4 血管加壓素的使用
2019 年指南更新：CA 時可以考慮使用血管加壓素，但其作為腎上腺素的替代藥物并無優勢（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）[1]。
血管加壓素是一種內源性升壓肽，可以增加心、腦、肺的血流灌注；同時在應用時不增加心、心肌氧耗及肺動脈壓力[58]，近年來不斷有關于血管加壓素和腎上腺素在 CPR 中的應用的研究，但研究設計的異質性較大、樣本量小，導致其證據水平極低。Holmberg 等[32]的一項系統評價研究表明，在 OHCA 患者中，使用血管加壓素和使用腎上腺素在 ROSC 率方面沒有顯著差異；在入院生存率、出院生存率、神經功能預后方面的差異也缺乏確定的證據，在亞組分析中兩種治療方式仍無顯著差異。Ong 等[59]的研究也表明，在治療 CA 的患者中使用血管加壓素和腎上腺素在入院生存率、出院生存率、ROSC 率、神經功能預后等方面沒有明顯差別。雖然該研究的亞組分析顯示：在無脈電活動亞組中，血管加壓素相對腎上腺素有較高的入院存活率；在 CA 后到達急診時間的亞組分析中，對于 CA 后在 15～30 min 和 30～45 min 到達急診的患者，血管加壓素組相比腎上腺素組均有較高的入院生存率，但其亞組樣本量較小，理論依據尚不充足，因此 2019 版指南認為其觀點證據水平極低。
鑒于有充分證據表明腎上腺素可以明顯提高 ROSC 率[32-34]，以及考慮到治療流程及所需藥物的簡化，因此，CA 時可以考慮使用血管加壓素，但其作為腎上腺素的替代藥物并無優勢。
4.5 血管加壓素和腎上腺素的聯合應用
2019 年指南更新：CA 期間可以考慮聯合使用血管加壓素與腎上腺素，或者單用腎上腺素，但血管加壓素作為腎上腺素單藥的替代品并無優勢（推薦級別 2b 類；證據水平 C-LD）[1]。
Ong 等[59]的一項隨機、雙盲、多中心研究顯示，血管加壓素和腎上腺素的聯合使用并不能改善長期生存率，但似乎可以改善 CA 患者的入院生存率。Callaway 等[60]研究表明血管加壓素與腎上腺素聯合使用不會增加 ROSC 率。Zhang 等[61]2017 年的一項系統評價表明，血管加壓素和腎上腺素的聯合應用可以提高亞洲 OHCA 患者的 ROSC 率，但其他地區的 OHCA 患者不能從血管加壓素和腎上腺素的聯合使用中受益。Holmberg 等[32]的系統評價也表明，腎上腺素聯合血管加壓素相比單用腎上腺素在 ROSC 率方面差異無統計學意義，在改善入院生存率和出院生存率方面缺乏確切的證據。
由此可見，腎上腺素聯合血管加壓素與單用腎上腺素對 OHCA 的益處并無顯著差異，但不能否認其聯用的臨床價值，因此 CA 期間可以考慮聯合使用血管加壓素與腎上腺素，或者單用腎上腺素，但血管加壓素作為腎上腺素單藥的替代品并無優勢。
5 ECPR
5.1 CA 患者不常規使用 ECPR
ECPR 是指 CA 患者復蘇過程中加用體外膜肺氧合措施[62]。目前雖然大量研究顯示 ECPR 對 CA 患者有獲益，但證據絕大多數來源于單中心研究和個案報道，尚無高質量 RCT 研究明確 ECPR 對 CA 患者的療效，多項集中在亞洲和歐洲的小樣本觀察性研究因偏倚性大，也無法確定 ECPR 對 CA 患者神經功能預后和死亡的影響[63-68]。此外，ECPR 對于醫療設備、醫療技術以及人員配備要求高，所以 2019 年指南更新仍保留 2015 年指南更新的建議：無充分證據支持對 CA 患者常規使用 ECPR[69]。
5.2 傳統 CPR 失敗的患者可將 ECPR 作為搶救手段
2019 年指南更新：在熟練的 ECPR 團隊能快速實施和支持下，傳統 CPR 失敗的患者可考慮將 ECPR 作為搶救手段（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）[1]。
2019 年指南更新雖不推薦對 CA 患者常規使用 ECPR，但指出：在 CA 早期的一定時間窗內，給未合并嚴重疾病的年輕 CA 患者使用 ECPR，其獲益可能高于存在不可逆嚴重共病的高齡 CA 患者。然而影響 ECPR 決策的因素和研究團隊施救的時效性均能影響臨床研究結局，因此，2019 年指南更新在 2015 年指南更新建議（在機械性心肺支持的有限時間內，可疑病因為可逆的特定 CA 患者可考慮盡快使用 ECPR）的基礎上，注重強調：① ECPR 實施對象：傳統 CPR 失敗患者；② ECPR 實施團隊要求：時效性和技術熟練性。由于循證醫學證據的缺乏，該指南未具體闡述 ECPR 作為傳統 CPR 失敗的 CA 患者搶救手段的具體適應證。
2018 年中華醫學會急診醫學分會基于現有 ECPR 的循證醫學證據，制定《成人體外心肺復蘇專家共識》[70]，該專家共識詳細闡述 ECPR 的具體適應證：① 年齡 18～75 歲；② CA 發生時有目擊者并進行傳統 CPR，從患者 CA 到開始持續不間斷高質量傳統 CPR 時間間隔不超過 15 min；③ 導致 CA 的病因為心源性、肺栓塞、嚴重低溫、藥物中毒、外傷、急性呼吸窘迫綜合征等可逆病因；④ 傳統 CPR 進行 20 min 無 ROSC、血流動力學不穩定或出現 ROSC 但自主心律不能維持；⑤ CA 患者作為器官捐獻的供體或即將接受心臟移植。此適應證的制定有助于 ECPR 的臨床實踐，可作為 2019 年指南更新臨床實踐的有力補充。
6 先兆暈厥的處理
2019 年指南更新增加關于先兆暈厥的處理建議，意在重申通過減輕痛苦、防止疾病進一步發展，以降低發病率和死亡率的目標[71]。先兆暈厥是指患者出現由全腦灌注不足引起的一過性意識喪失前出現的一系列自主神經癥狀和體征，包括乏力、頭暈、惡心、感覺熱/冷、腹痛、視物模糊、黑矇、面色/皮膚蒼白、出汗、嘔吐、顫抖、嘆氣、姿勢性張力減弱、意識模糊等[72]。若在此時能夠對其進行快速的識別及急救處理，將有效改善癥狀并防止暈厥發生，甚至減少 CA 的發生。ILCOR 急救工作組對血管迷走神經性或直立性先兆暈厥的急救干預進行系統性回顧研究后提出以下推薦[73]。
6.1 采取安全體位后進行肢體加壓動作（physical counter-pressure maneuver，PCM）
2019 年指南更新：如果患者出現血管迷走神經性或直立性先兆暈厥的癥狀或體征，建議其先采取安全體位，如坐位或臥位，隨后再進行 PCM 有助于避免暈厥的發生或改善暈厥癥狀（推薦級別 2a 級；證據水平 C-LD）[1]。
該推薦主要來源于 Jensen 等[73]的包含 2 項 RCT 與 6 項回顧性隊列研究的系統評價，該研究發現，各種 PCM 包括雙腿交叉、下蹲、雙手緊握、握拳、頸部屈曲（表 1），可升高血壓、改善癥狀并有效預防血管迷走神經性或直立性先兆暈厥。其可能的作用機制為肌肉收縮壓迫血管，導致全身血管阻力增加，血壓升高，從而改善血管迷走神經性或直立性先兆暈厥的癥狀[73-74]。但由于 PCM 的成功率并未達到 100%[73]，因此，推薦盡可能在進行 PCM 前，將患者置于坐/臥位，從而減少先兆暈厥發展為暈厥后跌倒的風險。若患者已進展為暈厥，則應使患者處于頭低腳高的體位，增加腦部血流，并啟動院前急救系統。
表1
推薦的 PCM
6.2 PCM 無效則應尋求其他幫助
2019 年指南更新：若急救人員發現疑似血管迷走神經性或直立性先兆暈厥的患者，鼓勵其采取 PCM，直到癥狀消失或暈厥發生。若 1～2 min 后無改善，或者癥狀惡化或再次出現，急救人員應尋求其他幫助（推薦級別 2b 級；證據水平 C-EO）[1]。
雖然現有研究僅支持 PCM 用于血管迷走神經性或直立性先兆暈厥，但尚未發現 PCM 導致不良事件的發生[75-76]。因而在診斷未明確且不耽誤病因治療的前提下，對非血管迷走神經性或直立性先兆暈厥（如心律失常、低血糖或藥物過量等）實施 PCM 并不會帶來直接損害。故 2019 AHA 指南更新推薦先嘗試使用 PCM 1～2 min，若癥狀無明顯改善，建議終止 PCM，結合輔助檢查等篩查病因，必要時使用藥物等治療[77]。
6.3 下肢 PCM 優于上肢和腹部 PCM
2019 年指南更新：一般情況下，下肢 PCM 優于上肢和腹部 PCM（推薦級別 2b 級；證據水平 C-LD）[1]。
下肢 PCM 比上肢或腹部 PCM 的效果更好，其原因可能是因為下肢肌容積更大[73, 78]。但無論哪種方式，均可有效避免或改善患者的暈厥癥狀。因此，當下肢因活動空間受限或下肢受傷時，上肢 PCM 亦可以起到一定作用[79]。而下蹲對于減輕站立姿勢導致的先兆暈厥十分有效，同時還可使患者重心下移，減少發展為暈厥后出現外傷的可能性[80]。
6.4 不適用 PCM 的情況
2019 年指南更新：對于先兆暈厥伴有心臟病發作或卒中癥狀的患者，不建議使用 PCM（推薦級別 3 級：有害；證據水平 C-EO）[1]。
若患者除先兆暈厥的表現外，還伴有其他提示更嚴重疾病的癥狀，則應按照相應的診療規范進行救治。例如，對先兆暈厥伴胸痛、外傷、出血或卒中癥狀的患者，應遵循相應胸痛急救、創傷急救、卒中急救等指南治療，不推薦進行 PCM[75, 77, 81]。
可見，PCM 操作簡單易行，并且可以有效改善血管迷走神經性或直立性先兆暈厥患者的癥狀并預防暈厥。急救人員應熟悉先兆暈厥的癥狀和體征，并學會使用 PCM。但使用 PCM 前需謹慎評估先兆暈厥是否與心臟病發作或卒中等病因相關。
7 結語
2019 年指南更新對成人 CPR 的以下措施加強推薦：提倡 DA-CPR，建立高級氣道，建立 CAC 以及將 OHCA 患者轉運至 CAC 救治，使用標準劑量的腎上腺素（每 3～5 分鐘 1 mg）。但由于部分推薦缺少大樣本 RCT 研究證實，因此仍需開展臨床研究尋找更強有力的證據支持，以期提高成人 CPR 患者的救治成功率，改善其遠期神經功能預后。
