2019 年 11 月美國心臟協會再次更新了心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）與心血管急救指南，此次更新并非對 2015 版指南進行全面修訂，對兒童和新生兒推薦更新內容主要包括 3 個方面：① 兒童基礎生命支持：A. 推薦急救醫療調度中心為兒童心臟驟停提供調度員指導 CPR 操作指南；B. 如無旁觀者對心臟驟停患兒實施 CPR，推薦旁觀者采取調度員指導 CPR。② 兒童高級生命支持：A. 推薦在兒童院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）時，與高級氣道管理（氣管內插管或聲門上氣道）相比，球囊面罩通氣更合理。B. 已有體外膜氧合的流程、專業和設備的醫院，對院內心臟驟停的心臟病患兒可以考慮使用體外 CPR。C. 推薦在目標溫度管理期間，持續監測核心溫度；推薦 OHCA 或院內心臟驟停后，對持續昏迷的嬰兒及兒童（出生后 24 h～18 歲）進行目標溫度管理。③ 新生兒復蘇：A. 推薦出生時需要呼吸支持治療的足月兒及晚期早產兒（孕周≥35 周），起始氧濃度為 21%；B. 初期復蘇不應使用 100% 純氧，因為可能導致高的死亡率；C. 對出生時需要呼吸支持治療的早產兒（孕周<35 周），起始氧濃度 21%～30% 可能是合理的。
引用本文： 周艷, 李熙鴻. 2019 年美國心臟協會兒童及新生兒心肺復蘇與心血管急救指南更新解讀. 華西醫學, 2019, 34(11): 1227-1232. doi: 10.7507/1002-0179.201911154 復制
為了提高心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）和心血管急救（emergency cardiovascular care，ECC）的質量，改善患者的預后，自 2015 年起，通常每年美國心臟協會（American Heart Association，AHA）將根據國際復蘇聯合委員會（International Liaison Committee on Resuscitation，ILCOR）的系統評價對 CPR 和 ECC 指南進行及時更新。2019 年 11 月 AHA 發布了 2019 年版《心肺復蘇與心血管急救指南更新：兒童基礎生命支持更新要點》[1]《心肺復蘇與心血管急救指南更新：兒童高級生命支持更新要點》[2]及《心肺復蘇與心血管急救指南更新：新生兒復蘇更新要點》[3]。本次更新使用的推薦級別和證據分級依舊沿用 2015 年 AHA 指南更新中的評價體系[1-3]，只對兒童基礎生命支持（pediatric basic life support，PBLS）、兒童高級生命支持（pediatric advanced life support，PALS）及新生兒復蘇中部分內容進行更新，其他內容仍遵循 AHA 以往發布的指南。現在解讀如下。
1 PBLS
本次更新重點是系統評估了兒童院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）時是否采取調度員指導下的 CPR（dispatcher-assisted CPR，DA-CPR）的建議。旁觀者 CPR 是提高 OHCA 患者存活的關鍵環節之一[4-5]。事實上，不論是成人[6]還是兒童[5-7]，旁觀者對患者實施 CPR 的概率并不高。在成人，DA-CPR 能提高旁觀者對 OHCA 患者實施 CPR 的概率，并改善預后[8-10]。然而，即使是在調度員指導下，OHCA 患兒獲得旁觀者 CPR 的概率仍低[11-12]。
在急救電話呼叫中心負責接聽電話，然后與呼救者溝通，并指派必要的醫療救助者到達現場的工作人員有多種稱呼，在本次指南更新后，統一稱為調度員（dispatcher）；由工作人員在電話中對旁觀者提供實時指導的 CPR 也有不同的表述，在本次指南更新后，統一稱為 DA-CPR。
既往指南未對 OHCA 患兒進行 DA-CPR 評價，也無相關的建議。2017 年 PBLS 更新后，一些機構對 DA-CPR 進行了研究。2019 年 ILCOR 兒童生命支持協作組對其進行了系統評價，提出以下推薦：① 推薦急救醫療調度中心為兒童心臟驟停提供 DA-CPR 操作指南（推薦等級 1 級，證據水平 C-LD）；② 如無旁觀者對心臟驟停患兒實施 CPR，推薦旁觀者采取 DA-CPR（推薦等級 1 級，證據水平 C-LD）。當旁觀者已經在進行 CPR 時，沒有足夠的證據來推薦或反對 DA-CPR 對兒童心臟驟停的指導。與不提供 DA-CPR 相比，DA-CPR 可提高心臟驟停 1 個月后患兒存活率[5]。同時，DA-CPR 還能提高旁觀者對患兒實施 CPR 的概率及減少開始 CPR 的時間[8]。研究表明：不管有無 DA-CPR，同沒有進行 CPR 相比，旁觀者實施 CPR 均可以改善患者預后[7]。盡管證據的水平和質量低，ILCOR 兒童協作組認為，OHCA 患兒從 DA-CPR 中獲益的可能性大于其風險。
有低質量的研究表明：對有旁觀者進行 CPR 的 OHCA 患兒提供 DA-CPR 可能與 1 個月后神經系統預后不佳相關[5]。由于證據不足，AHA 在衡量其風險與獲益后，不推薦旁觀者對已經進行 CPR 的 OHCA 患兒提供 DA-CPR。
對 DA-CPR 指導的內容尚未統一。盡管 2017 年指南更新中提出，不愿或不能進行人工呼吸的施救者可實施僅按壓的 CPR，但是，由于兒童心臟驟停主要繼發于呼吸衰竭或休克，傳統的 CPR（按壓+人工呼吸）對改善患兒預后相當重要。因此，DA-CPR 采用傳統的 CPR 或是僅進行按壓的 CPR 均需要進一步研究。
2 PALS
本次更新基于 3 個回顧性系統評價[13-15]，提出了 3 個方面內容更新：兒童心臟驟停的高級氣道管理和體外 CPR（extracorporeal CPR，ECPR），以及復蘇后目標溫度管理（targeted temperature management，TTM）。
2.1 兒童心臟驟停的高級氣道管理
大部分兒童心臟驟停是由呼吸系統的病情惡化所致[5, 16]，因此，高級生命支持時應加強氣道管理和通氣管理。盡管對大部分患兒可以成功實施球囊面罩通氣（bag-mask ventilation，BMV），但是，需要中斷胸外心臟按壓，并存在誤吸和氣壓傷的風險。氣管內插管可以減少誤吸風險，且不會中斷胸外心臟按壓，但是，需要特殊的設備和熟練的操作者。由于兒童氣道解剖同成人存在差異，即使非常熟練的專業人員，均可能插管失敗。聲門上氣道（supraglottic airway，SGA）如喉罩氣道，比氣管插管容易，但是，不能保證氣道成功建立，也存在誤吸風險。
2019 年 ILCOR 兒童生命支持協作組和 AHA 兒童協作組對氣管內插管與 BMV、SGA 置入與 BMV 以及 SGA 置入與氣管內插管等 14 個關于兒童心臟驟停后高級氣道管理的研究進行了系統評價[2]，提出以下推薦：在兒童 OHCA 時，與高級氣道管理（氣管內插管或 SGA）相比，BMV 更合理（推薦等級 2a 級，證據水平 C-LD）。由于關于院內心臟驟停（in-hospital cardiac arrest，IHCA）的研究較少，對 IHCA 高級氣道管理方法不作推薦。同時，也不推薦在 OHCA 或 IHCA 中，哪種高級氣道管理更為有效。
2010 年指南關于高級氣道管理的推薦意見：在院前對嬰兒及兒童進行 BMV 是合理的，尤其是在轉運時間短的情況下（推薦等級 2a 級，證據水平 B）。在 OHCA 時，最恰當的氣道管理方式應根據轉運時間、轉運者技術水平和經驗以及設備的可獲得性來綜合評估。盡管 BMV 是合理的選擇，但是，在 BMV 無效時，應采用更高級的氣道管理。
關于兒童心臟驟停的高級氣道管理，2019 年重點重申了 2010 年的建議，沒有重大變化。
2.2 IHCA 時 ECPR
ECPR 定義為需要持續進行 CPR 或自主循環間歇性恢復的患兒快速進行動靜脈置管行體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治療。ECPR 是一項資源密集、需要多學科協作的治療措施，因此，限制其只能在擁有能處理兒童心臟病專家的大型醫療中心開展。在專業和經驗豐富的醫院，合理開展 ECPR，可挽救 IHCA 患者的生命[17]。
2019 年 ILCOR 兒童生命支持協作組和 AHA 兒童協作組對 3 個關于兒童心臟驟停后 ECPR 的研究進行了回顧性系統評價[2]，提出以下推薦：已有 ECMO 流程、專業和設備的醫院，對 IHCA 的心臟病患兒可以考慮使用 ECPR（推薦等級 2b 級，證據水平 C-LD）。沒有足夠的證據支持或反對 OHCA 患兒或 IHCA 的非心臟病患兒采用 ECPR。
2015 年 PALS 指南推薦：已有 ECMO 流程、專業和設備的醫院，對 IHCA 的心臟病患兒考慮使用 ECPR（推薦等級 2a 級，證據水平 C-LD）。由于存在倫理和經濟的原因，傳統 CPR 和 ECPR 目前尚無前瞻性對比分析，來自大型多中心的回顧性研究表明：使用 ECPR 能顯著提高難治性心臟驟停成人或兒童的存活率[18-20]，但是，仍需對 ECMO 后存活患者的神經系統后遺癥的持續性研究。
2.3 心臟驟停后 TTM
TTM 是指患者體溫持續維持在一個狹窄的規定范圍內。根據體溫的不同，分別稱為亞低溫治療（32～34℃），即 TTM 32～34℃，和控制性正常體溫治療（36～37.5℃），即 TTM 36～37.5℃。2019 年指南更新依據一項多中心前瞻性隨機對照試驗，包括兒童 IHCA 后亞低溫治療和兒童 OHCA 后亞低溫治療，納入對象為嬰兒、兒童及小于 18 歲的青少年，對 CPR 2 min 以上仍持續昏迷（格拉斯哥昏迷評分<5 分）患兒，采用在患兒前胸和后背放置自動降溫毯的方式控制溫度。其中，TTM 32～34℃ 組，在治療后第 1 個 48 h，同時使用神經肌肉阻滯劑及鎮靜劑將核心溫度控制在 33℃ 左右（32～34℃），然后，復溫至少 16 h，其后，在剩余的研究時間中將核心溫度控制在 36.8℃ 左右（36～37.5℃），共 120 h。TTM 36～37.5℃ 組則持續 120 h 控制核心溫度在 36.8℃ 左右（36～37.5℃）。因兩組在近期存活率、副作用發生率及遠期神經系統預后無差異，兒童 IHCA 后亞低溫治療已停止[21]。而 ILCOR 兒童生命支持協作組推薦如下：① 推薦在 TTM 期間，持續監測核心溫度（推薦等級 1 級，證據水平 B-NR）；② 推薦 OHCA 或 IHCA 后，對持續昏迷的嬰兒及兒童（出生后 24 h～18 歲）進行 TTM；控制體溫在 32～34℃，繼而維持在 36～37.5℃，或控制體溫在 36～37.5℃（推薦等級 2a 級，證據水平 B-NR）。因證據不充分，不對治療時間作推薦。
盡管兩組 TTM 治療之間結果差異無統計學意義，亞低溫治療在動物模型和新生兒缺氧缺血性腦病治療中，以及減輕心臟停搏后綜合征的副作用方面仍顯現出優勢。鑒于心臟驟停后神經系統后遺癥所造成的家庭及社會負擔的嚴重性，TTM 仍被推薦。
心臟驟停后患兒出現發熱是常見的，已有數據顯示，發熱預示預后欠佳[22]，因此，TTM 過程中，不論采用何種策略進行 TTM，須盡力避免體溫超過 37.5℃。
3 新生兒復蘇
本次更新僅針對新生兒起始復蘇氧氣濃度進行了系統評價。盡管缺氧和缺血可造成多器官損害，但是，在復蘇期間和復蘇后高濃度氧也可能造成嚴重的不良后果[23]。同足月兒相比，高濃度氧更容易造成早產兒損傷，如支氣管肺發育不良、早產兒視網膜病變等[24-25]。因此，本次國際共識分別對足月兒和晚期早產兒（孕周≥35 周）及早產兒（孕周<35 周）在復蘇、干預措施和預后指標上提出不同建議。
3.1 足月兒和晚期早產兒（孕周≥35 周）起始氧濃度推薦
早在 2010 年，ILCOR 就提出了足月兒起始復蘇氧濃度的問題，并推薦氧濃度為 21%，然后，根據脈氧儀監測到的氧飽和度與目標氧飽和度對比調整氧濃度。本次更新基于此后 10 年的研究進行證據分析，并提出以下推薦：① 出生時需要呼吸支持治療的足月兒及晚期早產兒（孕周≥35 周），推薦起始氧濃度為 21%（推薦等級 2a 級，證據水平 B-R）。② 初期復蘇不應使用 100% 純氧，因為可能導致高的死亡率（推薦等級 3 級：有害，證據水平 B-R）。此次推薦與 2010 年和 2015 年 AHA 指南一致，并將不使用 100% 純氧進行初期復蘇的推薦擴展至新生兒和晚期早產兒。盡管目前無足夠證據確定新生兒目標氧飽和度值，但是，使用在海平面經陰道分娩的健康足月兒動脈導管關閉之前氧飽和度的第 75 百分位作為目標氧飽和度值，可以避免過高濃度的氧暴露，具有一定臨床意義。
3.2 早產兒（孕周<35 周）起始氧濃度推薦
本次更新回顧性系統評價了 16 項研究，但是，大多數研究因為不準確、不一致，以及干預和結果未采用盲法，被 ILCOR 評為存在難以確定的偏倚風險[26]。因此，結果存在不確定性。目前推薦意見：對出生時需要呼吸支持治療的早產兒（孕周<35 周），初始用 21%～30% 氧濃度可能是合理的，隨后，根據脈氧飽和度調整氧濃度（推薦等級 2b 級，證據水平 C-LD）。這一推薦與 2015 年指南推薦相同，2015 年指南還提到，需要根據氧飽和度調整氧濃度，使其接近目標氧飽和度值，即在海平面經陰道分娩的健康足月兒動脈導管關閉之前氧飽和度的第 75 百分位[27]。
自 2015 年指南發表以后，對早產兒初始復蘇氧濃度研究不斷發表，其中，2017 年 Oei 等[28]研究提示：同 100% 純氧相比，對孕周<28 周早產兒采用 21% 氧復蘇會增加死亡率，但是，ILCOR 認為，該研究存在納入例數有限、研究提前終止等各種不足，且將該項研究納入系統回顧和 meta 分析后，結果無差異，故推薦意見不變。
目前對足月兒、晚期早產兒和早產兒復蘇仍存在較多的知識空缺：① 不能確定不同臍帶處理方法的影響；②不能確定氧飽和度監測和吸入氧濃度目標值改變的影響；③不能確定中等濃度氧的影響；④不確定單一初始復蘇氧濃度是否適合有不同病理或病情的新生兒，如任何胎齡的胎兒宮內窘迫；⑤不確定低初始復蘇氧濃度對早產兒神經發育及預后的影響。
4 總結
盡管全球小兒急救醫務工作者在兒童及新生兒 CPR 和 ECC 方面做了大量的臨床研究工作，積累了大量的臨床資料，ILCOR 也對其進行了系統評價，2015 年以來，幾乎每年 AHA 均根據系統評價結果進行指南更新，提高了心臟驟停患兒搶救的成功率，改善了預后，但是，目前仍存在以下不足：①不同地區的醫務工作者對小兒心臟驟停的認識、CPR 操作流程、臨床研究納入標準、預后判定等存在差異，導致納入系統評價的高質量臨床研究較少。②重視專業醫務工作者在 CPR 中的作用，忽略了對非醫務工作者在心臟驟停救治中作用的研究，缺乏非專業人員的規范性操作流程，及相關高質量評價性研究。③信息化的發展給心臟驟停患兒院內外救治同質化提供了可靠的平臺，但是，該方面的相關研究仍不足或缺乏。④新的心臟驟停救治措施的出現（如 ECMO、機械心肺復蘇機等），雖然缺乏系統評價，但是，其可靠的性能，也給一些傳統的觀念提出了挑戰。⑤心臟驟停患兒救治過程中，過分依賴指南，缺乏對疾病個體差異的認識，即同一疾病不同患兒在臨床表現及救治措施上可能存在差異，在救治過程中，相關人員如何采取應急措施，如何面對可能存在的法律和倫理問題，如何制定相關操作流程等問題均亟待解決。預計未來的科學證據將提供新的見解和救治措施，并需要不斷更新指南，但是，在有可靠證據之前，建議采用目前的推薦意見。
為了提高心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）和心血管急救（emergency cardiovascular care，ECC）的質量，改善患者的預后，自 2015 年起，通常每年美國心臟協會（American Heart Association，AHA）將根據國際復蘇聯合委員會（International Liaison Committee on Resuscitation，ILCOR）的系統評價對 CPR 和 ECC 指南進行及時更新。2019 年 11 月 AHA 發布了 2019 年版《心肺復蘇與心血管急救指南更新：兒童基礎生命支持更新要點》[1]《心肺復蘇與心血管急救指南更新：兒童高級生命支持更新要點》[2]及《心肺復蘇與心血管急救指南更新：新生兒復蘇更新要點》[3]。本次更新使用的推薦級別和證據分級依舊沿用 2015 年 AHA 指南更新中的評價體系[1-3]，只對兒童基礎生命支持（pediatric basic life support，PBLS）、兒童高級生命支持（pediatric advanced life support，PALS）及新生兒復蘇中部分內容進行更新，其他內容仍遵循 AHA 以往發布的指南。現在解讀如下。
1 PBLS
本次更新重點是系統評估了兒童院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）時是否采取調度員指導下的 CPR（dispatcher-assisted CPR，DA-CPR）的建議。旁觀者 CPR 是提高 OHCA 患者存活的關鍵環節之一[4-5]。事實上，不論是成人[6]還是兒童[5-7]，旁觀者對患者實施 CPR 的概率并不高。在成人，DA-CPR 能提高旁觀者對 OHCA 患者實施 CPR 的概率，并改善預后[8-10]。然而，即使是在調度員指導下，OHCA 患兒獲得旁觀者 CPR 的概率仍低[11-12]。
在急救電話呼叫中心負責接聽電話，然后與呼救者溝通，并指派必要的醫療救助者到達現場的工作人員有多種稱呼，在本次指南更新后，統一稱為調度員（dispatcher）；由工作人員在電話中對旁觀者提供實時指導的 CPR 也有不同的表述，在本次指南更新后，統一稱為 DA-CPR。
既往指南未對 OHCA 患兒進行 DA-CPR 評價，也無相關的建議。2017 年 PBLS 更新后，一些機構對 DA-CPR 進行了研究。2019 年 ILCOR 兒童生命支持協作組對其進行了系統評價，提出以下推薦：① 推薦急救醫療調度中心為兒童心臟驟停提供 DA-CPR 操作指南（推薦等級 1 級，證據水平 C-LD）；② 如無旁觀者對心臟驟停患兒實施 CPR，推薦旁觀者采取 DA-CPR（推薦等級 1 級，證據水平 C-LD）。當旁觀者已經在進行 CPR 時，沒有足夠的證據來推薦或反對 DA-CPR 對兒童心臟驟停的指導。與不提供 DA-CPR 相比，DA-CPR 可提高心臟驟停 1 個月后患兒存活率[5]。同時，DA-CPR 還能提高旁觀者對患兒實施 CPR 的概率及減少開始 CPR 的時間[8]。研究表明：不管有無 DA-CPR，同沒有進行 CPR 相比，旁觀者實施 CPR 均可以改善患者預后[7]。盡管證據的水平和質量低，ILCOR 兒童協作組認為，OHCA 患兒從 DA-CPR 中獲益的可能性大于其風險。
有低質量的研究表明：對有旁觀者進行 CPR 的 OHCA 患兒提供 DA-CPR 可能與 1 個月后神經系統預后不佳相關[5]。由于證據不足，AHA 在衡量其風險與獲益后，不推薦旁觀者對已經進行 CPR 的 OHCA 患兒提供 DA-CPR。
對 DA-CPR 指導的內容尚未統一。盡管 2017 年指南更新中提出，不愿或不能進行人工呼吸的施救者可實施僅按壓的 CPR，但是，由于兒童心臟驟停主要繼發于呼吸衰竭或休克，傳統的 CPR（按壓+人工呼吸）對改善患兒預后相當重要。因此，DA-CPR 采用傳統的 CPR 或是僅進行按壓的 CPR 均需要進一步研究。
2 PALS
本次更新基于 3 個回顧性系統評價[13-15]，提出了 3 個方面內容更新：兒童心臟驟停的高級氣道管理和體外 CPR（extracorporeal CPR，ECPR），以及復蘇后目標溫度管理（targeted temperature management，TTM）。
2.1 兒童心臟驟停的高級氣道管理
大部分兒童心臟驟停是由呼吸系統的病情惡化所致[5, 16]，因此，高級生命支持時應加強氣道管理和通氣管理。盡管對大部分患兒可以成功實施球囊面罩通氣（bag-mask ventilation，BMV），但是，需要中斷胸外心臟按壓，并存在誤吸和氣壓傷的風險。氣管內插管可以減少誤吸風險，且不會中斷胸外心臟按壓，但是，需要特殊的設備和熟練的操作者。由于兒童氣道解剖同成人存在差異，即使非常熟練的專業人員，均可能插管失敗。聲門上氣道（supraglottic airway，SGA）如喉罩氣道，比氣管插管容易，但是，不能保證氣道成功建立，也存在誤吸風險。
2019 年 ILCOR 兒童生命支持協作組和 AHA 兒童協作組對氣管內插管與 BMV、SGA 置入與 BMV 以及 SGA 置入與氣管內插管等 14 個關于兒童心臟驟停后高級氣道管理的研究進行了系統評價[2]，提出以下推薦：在兒童 OHCA 時，與高級氣道管理（氣管內插管或 SGA）相比，BMV 更合理（推薦等級 2a 級，證據水平 C-LD）。由于關于院內心臟驟停（in-hospital cardiac arrest，IHCA）的研究較少，對 IHCA 高級氣道管理方法不作推薦。同時，也不推薦在 OHCA 或 IHCA 中，哪種高級氣道管理更為有效。
2010 年指南關于高級氣道管理的推薦意見：在院前對嬰兒及兒童進行 BMV 是合理的，尤其是在轉運時間短的情況下（推薦等級 2a 級，證據水平 B）。在 OHCA 時，最恰當的氣道管理方式應根據轉運時間、轉運者技術水平和經驗以及設備的可獲得性來綜合評估。盡管 BMV 是合理的選擇，但是，在 BMV 無效時，應采用更高級的氣道管理。
關于兒童心臟驟停的高級氣道管理，2019 年重點重申了 2010 年的建議，沒有重大變化。
2.2 IHCA 時 ECPR
ECPR 定義為需要持續進行 CPR 或自主循環間歇性恢復的患兒快速進行動靜脈置管行體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治療。ECPR 是一項資源密集、需要多學科協作的治療措施，因此，限制其只能在擁有能處理兒童心臟病專家的大型醫療中心開展。在專業和經驗豐富的醫院，合理開展 ECPR，可挽救 IHCA 患者的生命[17]。
2019 年 ILCOR 兒童生命支持協作組和 AHA 兒童協作組對 3 個關于兒童心臟驟停后 ECPR 的研究進行了回顧性系統評價[2]，提出以下推薦：已有 ECMO 流程、專業和設備的醫院，對 IHCA 的心臟病患兒可以考慮使用 ECPR（推薦等級 2b 級，證據水平 C-LD）。沒有足夠的證據支持或反對 OHCA 患兒或 IHCA 的非心臟病患兒采用 ECPR。
2015 年 PALS 指南推薦：已有 ECMO 流程、專業和設備的醫院，對 IHCA 的心臟病患兒考慮使用 ECPR（推薦等級 2a 級，證據水平 C-LD）。由于存在倫理和經濟的原因，傳統 CPR 和 ECPR 目前尚無前瞻性對比分析，來自大型多中心的回顧性研究表明：使用 ECPR 能顯著提高難治性心臟驟停成人或兒童的存活率[18-20]，但是，仍需對 ECMO 后存活患者的神經系統后遺癥的持續性研究。
2.3 心臟驟停后 TTM
TTM 是指患者體溫持續維持在一個狹窄的規定范圍內。根據體溫的不同，分別稱為亞低溫治療（32～34℃），即 TTM 32～34℃，和控制性正常體溫治療（36～37.5℃），即 TTM 36～37.5℃。2019 年指南更新依據一項多中心前瞻性隨機對照試驗，包括兒童 IHCA 后亞低溫治療和兒童 OHCA 后亞低溫治療，納入對象為嬰兒、兒童及小于 18 歲的青少年，對 CPR 2 min 以上仍持續昏迷（格拉斯哥昏迷評分<5 分）患兒，采用在患兒前胸和后背放置自動降溫毯的方式控制溫度。其中，TTM 32～34℃ 組，在治療后第 1 個 48 h，同時使用神經肌肉阻滯劑及鎮靜劑將核心溫度控制在 33℃ 左右（32～34℃），然后，復溫至少 16 h，其后，在剩余的研究時間中將核心溫度控制在 36.8℃ 左右（36～37.5℃），共 120 h。TTM 36～37.5℃ 組則持續 120 h 控制核心溫度在 36.8℃ 左右（36～37.5℃）。因兩組在近期存活率、副作用發生率及遠期神經系統預后無差異，兒童 IHCA 后亞低溫治療已停止[21]。而 ILCOR 兒童生命支持協作組推薦如下：① 推薦在 TTM 期間，持續監測核心溫度（推薦等級 1 級，證據水平 B-NR）；② 推薦 OHCA 或 IHCA 后，對持續昏迷的嬰兒及兒童（出生后 24 h～18 歲）進行 TTM；控制體溫在 32～34℃，繼而維持在 36～37.5℃，或控制體溫在 36～37.5℃（推薦等級 2a 級，證據水平 B-NR）。因證據不充分，不對治療時間作推薦。
盡管兩組 TTM 治療之間結果差異無統計學意義，亞低溫治療在動物模型和新生兒缺氧缺血性腦病治療中，以及減輕心臟停搏后綜合征的副作用方面仍顯現出優勢。鑒于心臟驟停后神經系統后遺癥所造成的家庭及社會負擔的嚴重性，TTM 仍被推薦。
心臟驟停后患兒出現發熱是常見的，已有數據顯示，發熱預示預后欠佳[22]，因此，TTM 過程中，不論采用何種策略進行 TTM，須盡力避免體溫超過 37.5℃。
3 新生兒復蘇
本次更新僅針對新生兒起始復蘇氧氣濃度進行了系統評價。盡管缺氧和缺血可造成多器官損害，但是，在復蘇期間和復蘇后高濃度氧也可能造成嚴重的不良后果[23]。同足月兒相比，高濃度氧更容易造成早產兒損傷，如支氣管肺發育不良、早產兒視網膜病變等[24-25]。因此，本次國際共識分別對足月兒和晚期早產兒（孕周≥35 周）及早產兒（孕周<35 周）在復蘇、干預措施和預后指標上提出不同建議。
3.1 足月兒和晚期早產兒（孕周≥35 周）起始氧濃度推薦
早在 2010 年，ILCOR 就提出了足月兒起始復蘇氧濃度的問題，并推薦氧濃度為 21%，然后，根據脈氧儀監測到的氧飽和度與目標氧飽和度對比調整氧濃度。本次更新基于此后 10 年的研究進行證據分析，并提出以下推薦：① 出生時需要呼吸支持治療的足月兒及晚期早產兒（孕周≥35 周），推薦起始氧濃度為 21%（推薦等級 2a 級，證據水平 B-R）。② 初期復蘇不應使用 100% 純氧，因為可能導致高的死亡率（推薦等級 3 級：有害，證據水平 B-R）。此次推薦與 2010 年和 2015 年 AHA 指南一致，并將不使用 100% 純氧進行初期復蘇的推薦擴展至新生兒和晚期早產兒。盡管目前無足夠證據確定新生兒目標氧飽和度值，但是，使用在海平面經陰道分娩的健康足月兒動脈導管關閉之前氧飽和度的第 75 百分位作為目標氧飽和度值，可以避免過高濃度的氧暴露，具有一定臨床意義。
3.2 早產兒（孕周<35 周）起始氧濃度推薦
本次更新回顧性系統評價了 16 項研究，但是，大多數研究因為不準確、不一致，以及干預和結果未采用盲法，被 ILCOR 評為存在難以確定的偏倚風險[26]。因此，結果存在不確定性。目前推薦意見：對出生時需要呼吸支持治療的早產兒（孕周<35 周），初始用 21%～30% 氧濃度可能是合理的，隨后，根據脈氧飽和度調整氧濃度（推薦等級 2b 級，證據水平 C-LD）。這一推薦與 2015 年指南推薦相同，2015 年指南還提到，需要根據氧飽和度調整氧濃度，使其接近目標氧飽和度值，即在海平面經陰道分娩的健康足月兒動脈導管關閉之前氧飽和度的第 75 百分位[27]。
自 2015 年指南發表以后，對早產兒初始復蘇氧濃度研究不斷發表，其中，2017 年 Oei 等[28]研究提示：同 100% 純氧相比，對孕周<28 周早產兒采用 21% 氧復蘇會增加死亡率，但是，ILCOR 認為，該研究存在納入例數有限、研究提前終止等各種不足，且將該項研究納入系統回顧和 meta 分析后，結果無差異，故推薦意見不變。
目前對足月兒、晚期早產兒和早產兒復蘇仍存在較多的知識空缺：① 不能確定不同臍帶處理方法的影響；②不能確定氧飽和度監測和吸入氧濃度目標值改變的影響；③不能確定中等濃度氧的影響；④不確定單一初始復蘇氧濃度是否適合有不同病理或病情的新生兒，如任何胎齡的胎兒宮內窘迫；⑤不確定低初始復蘇氧濃度對早產兒神經發育及預后的影響。
4 總結
盡管全球小兒急救醫務工作者在兒童及新生兒 CPR 和 ECC 方面做了大量的臨床研究工作，積累了大量的臨床資料，ILCOR 也對其進行了系統評價，2015 年以來，幾乎每年 AHA 均根據系統評價結果進行指南更新，提高了心臟驟停患兒搶救的成功率，改善了預后，但是，目前仍存在以下不足：①不同地區的醫務工作者對小兒心臟驟停的認識、CPR 操作流程、臨床研究納入標準、預后判定等存在差異，導致納入系統評價的高質量臨床研究較少。②重視專業醫務工作者在 CPR 中的作用，忽略了對非醫務工作者在心臟驟停救治中作用的研究，缺乏非專業人員的規范性操作流程，及相關高質量評價性研究。③信息化的發展給心臟驟停患兒院內外救治同質化提供了可靠的平臺，但是，該方面的相關研究仍不足或缺乏。④新的心臟驟停救治措施的出現（如 ECMO、機械心肺復蘇機等），雖然缺乏系統評價，但是，其可靠的性能，也給一些傳統的觀念提出了挑戰。⑤心臟驟停患兒救治過程中，過分依賴指南，缺乏對疾病個體差異的認識，即同一疾病不同患兒在臨床表現及救治措施上可能存在差異，在救治過程中，相關人員如何采取應急措施，如何面對可能存在的法律和倫理問題，如何制定相關操作流程等問題均亟待解決。預計未來的科學證據將提供新的見解和救治措施，并需要不斷更新指南，但是，在有可靠證據之前，建議采用目前的推薦意見。