引用本文： 鄭雪, 陳平, 鄧清華, 王苑, 李璐. 我國基于疾病診斷相關分組的醫療服務績效綜合評價方法的系統評價. 華西醫學, 2019, 34(12): 1384-1389. doi: 10.7507/1002-0179.201911133 復制
疾病診斷相關分組（diagnosis-related group，DRG）以診斷和/或操作為主要分組依據，將臨床診療過程和醫療資源消耗相似的病例分到同一組中[1]，是一種重要的醫療管理工具，廣泛應用于醫療支付、績效評估、質量控制等多個領域[2]。在中國內地，北京是首個成功將 DRG 本土化（2008 年）并將其應用到醫療保險支付和績效評價實踐中的城市[3]。北京版 DRG 分組平臺通過統一的標準計算出能力、效率、質量指標以實現醫院、科室、醫師之間的比較。隨著北京版 DRG 的推廣，許多學者基于分組平臺計算出 DRG 相關指標數據，對不同地區、不同專科的醫療服務績效進行了評價，但大多數研究僅停留在對指標或維度進行單項評價的階段，僅有少部分研究使用了綜合評價方法對評價單位作出了整體性的優劣評判。“綜合評價”是針對多屬性的復雜綜合體，采用一定的方法，對評價單位作出整體性的評價，幫助提高決策的科學性的評價方法[4]。本研究旨在系統評價國內運用 DRG 相關指標對醫療服務績效進行綜合評價的研究方法，分析指標的運用、權重的設定、綜合評價方法，為后續相關研究綜合評價方法的改進提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究對象：中國內地（不含我國香港、澳門、臺灣地區）的醫院集合、醫院、臨床科室、醫師組、醫師；② 研究內容：DRG 相關指標；③ 研究設計方法：綜合評價方法；④ 評價內容：醫療服務績效；⑤ 研究類型：定量研究。
1.1.2 排除標準
① 僅對 DRG 指標進行單項評價的文獻；② 未確切交代綜合評價值計算方法的文獻；③ 未給出明確的綜合評價結果的文獻；④ 綜述、新聞、評論、報告等。
1.2 檢索策略
數據源包括中國知網、萬方、維普和 PubMed 數據庫。以“DGR”“診斷相關分組”“病例組合”“績效”“評價”評估”等為關鍵詞進行檢索，檢索時間從各數據庫建庫至 2019 年 5 月。此外，對納入文獻引文進行檢索。以萬方為例，具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻資料提取
由 2 名研究人員獨立完成文獻篩選和資料提取工作，如遇分歧，則雙方討論或加入第三人協助判斷，直至達成統一意見。提取的資料包括：① 文章基本信息：題名、第一作者、文獻來源、發表時間；② 數據信息：數據來源、分組器版本、評價專科、評價層面；③ 評價方法：評價指標、權重確定方法、綜合評價方法。其中評價指標主要包括醫療服務能力、醫療服務效率、醫療質量和安全 3 個維度（表 1），各指標具體計算方法參照文獻[3]。
表1
基于 DRG 進行醫療服務績效評估指標
1.4 文獻質量評價
由 2 名研究者分別獨立采用 CASP（Critical Appraisal Skills Programme）研究工具[5]對納入文獻的質量進行評價，包括：研究目的、研究方法、研究設計、研究對象的選擇、資料收集、研究者與參與者關系、倫理考量、數據分析、研究結果和研究價值。對于分歧則加入第三人共同討論解決。
1.5 研究方法
采用定性分析的方法，描述我國基于 DRG 的醫療服務績效綜合評價方法，涵蓋指標的選用、權重的使用、綜合評價方法（包含指標預處理方法和綜合評價值計算方法）。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
根據檢索策略共獲得 678 篇文獻，剔重后獲得 282 篇文獻，通過層層篩選最終確定納入 24 篇綜合評價文獻[6-29]。文獻檢索流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：中國知網（
2.2 納入文獻基本情況
納入的 24 篇文獻多發表于 2016 年及之后，評價層面涉及醫師個體、醫師組、病區、科室、醫院乃至醫院集合。納入研究中大部分基于北京版 DRG（包括 BJ-DRG 和 CN-DRG）進行分組；4 篇文獻[6, 9, 26-27]通過省級衛生健康委員會或信息中心平臺得到分組及指標結果，未明確給出分組器版本；雷敏等[28]使用企業開發的 J-DRG 進行分組；張瑞迪[14]主要依據人均費用對病例進行組合；王振宇[19]則未提及分組工具。見表 2。
表2
基于 DRG 進行綜合評價的納入研究
2.3 指標的選用
納入研究立足于評價問題和評價對象的實際情況對 DRG 指標的選用有所不同，見表 2。
在醫療服務能力指標的使用中，3 篇文獻[8, 20, 26]認為能力指標應與評價對象規模相適應，因此使用床位數對能力指標進行了調整，最終使用床均總權重、床均 DRG 組數評價能力維度。
在對醫療服務效率維度的評價上，22 篇文獻[6-22, 24-26, 28-29]使用時間消耗指數和費用消耗指數，羅禮生等[27]則使用平均住院日和平均總費用，戴卉等[23]則在針對床位使用效率的評價中僅選用了時間消耗指數。
在醫療質量與安全指標的選定上，部分研究中評價對象低風險組死亡率為 0，存在指標失效的現象，所以有學者[29]將低風險死亡率結合其他質量指標，如中低風險組死亡率，進行醫療安全維度的評價，也有部分學者[6, 8, 10, 20, 26]選用了其他指標進行質量評價，如死亡指數、再返指數、出院人數死亡率、非計劃 14 日再入院率、醫院感染率、非計劃二次手術率、權重大于 2 的病例占比等。
除了 DRG 相關的能力、效率、質量 3 個維度的指標外，部分研究也引入了其他維度指標加入綜合評價體系。王振宇[19]使用層次分析法構建的評價體系除了 6 個 DRG 指標外，還包含了醫療、財務、教學與科研、人才梯隊等其他 15 個指標；楊業春[26]基于 DRG 計算時間指數和費用指數的方法計算出了中醫治療指數、中藥飲片使用指數，將這 2 個中醫能力維度指標與 DRG 指標相結合評價中醫骨科的綜合績效。
2.4 權重的設定
納入研究中僅有 8 篇文獻[11, 14, 16, 18-19, 22, 26-27]使用了指標權重。李順飛等[18]和田小蕓等[22]均參照了北京市 DRG 住院績效評價方法的權重設定，王振宇[19]聯合使用德爾菲法和層次分析法確定各指標和維度權重，白玲[11]、楊業春[26]、羅禮生等[27]分別使用德爾菲法、專家討論法、Saaty 法，其中 3 篇文獻[19, 26-27]在使用相應的方法定權后明確給出了權重的系數結果，另 2 篇研究[14, 16]在計算綜合評價值的步驟中使用了維度權重卻未說明權重設置依據。
2.5 綜合評價方法
2.5.1 秩和比法
納入文獻中，5 篇文獻[7, 21, 25, 28-29]使用常規的秩和比法，郝晉等[9]和戴卉等[23]認為使用非整秩次編秩可以在一定程度上彌補常規方法信息損失的不足，因而選用了非整秩次秩和比法；陳穎等[6]和劉豆等[15]則使用平均秩次法，以評價對象各指標秩次的算數平均數作為評價優劣等級的依據。
2.5.2 逼近理想解排序（Technique for Order Preference by Similarity to Solution，TOPSIS）法
在 7 篇[8, 11, 13, 20, 25-27]將 TOPSIS 法運用于 DRG 相關指標的綜合評價中，歐氏距離和最優值接近程度的計算方法并無不同，但低優指標的正向化處理方法和歸一化處理方法有所區別。見表 3。
表3
使用 TOPSIS 法進行綜合評價的研究指標預處理方法
2.5.3 綜合指數法
9 篇使用綜合指數法的文獻[10, 12, 14, 16-18, 22, 24-25]在 DRG 指標標準值的選定中，DRG 組數、總權重一般選擇評價對象均值；病例組合指數、費用消耗指數、時間消耗指數既可選擇評價對象均值，也可選擇平臺均值 1；低風險死亡率的標準值為 0，但季新強[10]先將指標使用差值法進行正向化，再將正向化后的均值作為標準值以計算指數。在計算相對比上，一般而言，正向指標計算方法為“實際值/標準值”，負向指標計算方法為“標準值/實際值”。在使用 DRG 相關指標時，由于低風險死亡率的平臺標準值為 0，選用此標準值的研究不適用一般的指數計算方法，因此部分研究[12, 14, 16, 18, 22, 25]采用了區間分段法對指標進行賦值，而李順飛等[17]則使用差值法“1－低風險死亡率/10”計算指標指數。在綜合指數值的計算中，2 篇研究[18, 22]使用了加權求和法；4 篇文獻[10, 12, 24-25]使用乘加法，即同類相乘、異類相加，先將同一維度下各指標相乘，再將各維度指標乘積相加得到綜合指數；李順飛等[17]研究中使用連乘法計算綜合指數并將其命名為臨床績效指數；張瑞迪[14]和魏俊麗等[16]則在計算出能力和效率維度的綜合指數后使用質量指標得分作為直接系數對綜合指數進行調整。
2.5.4 其他綜合評價方法
除以上使用最多的 3 種綜合評價方法外，王振宇[19]使用層次分析法方法，將 DRG 指標同其他醫療、質量、財務指標相結合，綜合評價不同醫院的心血管內科專科績效；陳園園等[25]分別使用秩和比法、TOPSIS 法和綜合指數法基于同一 DRG 指標體系評價了不同醫師的醫療服務績效，并使用平均值法將 3 種評價結果進行組合綜合評價。
3 討論
3.1 綜合評價方法的應用
3.1.1 指標選用
科學的指標體系是綜合評價的前提，指標選擇應考慮全面性、科學性、層次性、可操作性和目的性[30]。本次系統評價納入的各研究基于評價目的對 DRG 相關指標進行了篩選，但也有部分研究缺乏對質量指標的納入。部分研究應用了一些其他指標以完善評價體系，如權重≥2 占比、學科發展均衡性、每床位權重、中醫治療指數，為 DRG 住院服務績效評價指標體系的豐富與完善提供了借鑒。
3.1.2 權重設定
在綜合評價中，指標權重系數是指標重要程度的衡量，是作出科學評價的關鍵。本次系統評價發現，納入研究少有對權重系數的設定進行探討，僅有 3 篇文獻[19, 26-27]使用了主觀定權法且列出了確切的權重系數結果。權重的確定方法可分為主觀定權法和客觀定權法，主觀定權法客觀性差但可反映決策者的意向，客觀定權法精度較高但解釋性差且計算復雜，實際應用相對較少。在后續的相關研究中，基于專業解釋選用合理可行的定權方法應得到更多的注重，同時，可探索將主客觀賦權法組合應用于 DRG 相關指標權重的確定。
3.1.3 綜合評價方法
納入研究綜合評價方法中，秩和比法、TOPSIS 法和綜合指數法是使用頻次最多的方法，此 3 種方法的共同優點是對數據無嚴格要求、能消除指標量綱的影響、操作相對簡單[31]。但是，我們在本次系統評價過程中發現，不少文獻缺乏對指標預處理公式或綜合評價值計算方法的具體交代，由此許多較有意義的研究并未被納入系統評價。同時，各評價方法原理不同，方法的屬性層次相異，當不同方法運用于同一評價體系時可能存在結果不一致的問題[32]，陳園園等[25]在研究中給出的 3 種不同評價結果就是例證。國內外的綜合評價方法有數百種之多，目前尚無客觀的標準對評價方法進行評價或優劣檢驗，不同方法評價結果的不一致是綜合評價領域的共性問題。陳園園等[25]還同時將 3 種結果的序值使用平均值法進行了組合評價。組合 2 種或 2 種以上的綜合評價方法是解決評價結果不一致難題的方法之一，組合評價可在發揮各方法優勢的同時互相彌補不足，評價結果更加客觀、準確、穩定。基于 DRG 的住院醫療服務評價中，更多的組合評價方法應當得到探索應用，如 Borda 法、Copeland 法、模糊 Borda 法等。
3.2 高質量的信息源是科學評價的前提
基于 DRG 的住院服務績效評價，首先數據來源于病案信息首頁，其次依托于 DRG 分組平臺。病案首頁是住院患者診療信息的總結與歸納，主要包括患者基本信息、主要診斷、主要操作方式、出院情況等及其相應的編碼，是分組的依據，納入研究均對病案信息的質量有所強調。高質量的病案首頁信息應當準確、規范、完整，這依賴于醫院完善的信息系統建設、具有高度專業技能的編碼員以及相應的病案質量監測機制，如此方能確保分組結果的真實可靠，提高評價結果的可信度。DRG 分組器根據病案信息將病例分至唯一的 DRG 組，分組規則是 DRG 系統運作的核心，已有研究表明，目前受到推廣應用最多的北京版 DRG 具有良好的分組效果[33]，但是 DRG 分組工具制定極其復雜且專業性強，難免存在漏洞，已有學者發現 CN-DRG 在應用過程中存在系統不完善、數據偏差的問題[34]，因此，DRG 分組平臺應當從設計層面適時調整、不斷優化，保證分組規則能科學合理地適用于我國醫療衛生行業。
3.3 綜合評價結果的應用
基于 DRG 的綜合評價結果可為衛生管理者進行衛生規劃等相關決策提供客觀的數據支持。納入研究針對綜合評價結果均有不同程度的分析討論。綜合評價結果是評價對象醫療能力、技術、效率、質量的整體反饋，不僅可以通過內部分析找到醫療管理中的薄弱環節，有針對性地幫助改進診療服務流程，加強相應管理體制的建設，指導評價對象的科學發展，還可用于醫院之間、學科之間、醫師之間的橫向比較，明確評價對象的行業定位以及優勢劣勢，以便于外部管理者據此進行相應的衛生資源配置，促進醫療衛生行業的健康發展。
綜上所述，秩和比法通過對各項指標秩次之和進行比較評價，操作相對簡便，可消除異常值的影響，但會損失一部分信息；TOPSIS 法通過計算各評價對象與評價對象中的相對最優值的接近程度來進行相對優劣的評判，可充分利用數據原始信息，但無法反映與理想方案的接近程度，靈敏度不高；綜合指數法通過指數化來統一不同評價指標的綜合水平，并運用一定方法進行綜合，然后比較評價，此方法計算簡便，適用范圍廣，但容易受到權重的影響，因此權重的確定較為關鍵。目前不同的綜合評價方法均存在一定缺陷，不同的研究可立足于評價目的，根據可得數據選用相對合適的指標及方法對醫療服務績效進行綜合評價。
疾病診斷相關分組（diagnosis-related group，DRG）以診斷和/或操作為主要分組依據，將臨床診療過程和醫療資源消耗相似的病例分到同一組中[1]，是一種重要的醫療管理工具，廣泛應用于醫療支付、績效評估、質量控制等多個領域[2]。在中國內地，北京是首個成功將 DRG 本土化（2008 年）并將其應用到醫療保險支付和績效評價實踐中的城市[3]。北京版 DRG 分組平臺通過統一的標準計算出能力、效率、質量指標以實現醫院、科室、醫師之間的比較。隨著北京版 DRG 的推廣，許多學者基于分組平臺計算出 DRG 相關指標數據，對不同地區、不同專科的醫療服務績效進行了評價，但大多數研究僅停留在對指標或維度進行單項評價的階段，僅有少部分研究使用了綜合評價方法對評價單位作出了整體性的優劣評判。“綜合評價”是針對多屬性的復雜綜合體，采用一定的方法，對評價單位作出整體性的評價，幫助提高決策的科學性的評價方法[4]。本研究旨在系統評價國內運用 DRG 相關指標對醫療服務績效進行綜合評價的研究方法，分析指標的運用、權重的設定、綜合評價方法，為后續相關研究綜合評價方法的改進提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究對象：中國內地（不含我國香港、澳門、臺灣地區）的醫院集合、醫院、臨床科室、醫師組、醫師；② 研究內容：DRG 相關指標；③ 研究設計方法：綜合評價方法；④ 評價內容：醫療服務績效；⑤ 研究類型：定量研究。
1.1.2 排除標準
① 僅對 DRG 指標進行單項評價的文獻；② 未確切交代綜合評價值計算方法的文獻；③ 未給出明確的綜合評價結果的文獻；④ 綜述、新聞、評論、報告等。
1.2 檢索策略
數據源包括中國知網、萬方、維普和 PubMed 數據庫。以“DGR”“診斷相關分組”“病例組合”“績效”“評價”評估”等為關鍵詞進行檢索，檢索時間從各數據庫建庫至 2019 年 5 月。此外，對納入文獻引文進行檢索。以萬方為例，具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻資料提取
由 2 名研究人員獨立完成文獻篩選和資料提取工作，如遇分歧，則雙方討論或加入第三人協助判斷，直至達成統一意見。提取的資料包括：① 文章基本信息：題名、第一作者、文獻來源、發表時間；② 數據信息：數據來源、分組器版本、評價專科、評價層面；③ 評價方法：評價指標、權重確定方法、綜合評價方法。其中評價指標主要包括醫療服務能力、醫療服務效率、醫療質量和安全 3 個維度（表 1），各指標具體計算方法參照文獻[3]。
表1
基于 DRG 進行醫療服務績效評估指標
1.4 文獻質量評價
由 2 名研究者分別獨立采用 CASP（Critical Appraisal Skills Programme）研究工具[5]對納入文獻的質量進行評價，包括：研究目的、研究方法、研究設計、研究對象的選擇、資料收集、研究者與參與者關系、倫理考量、數據分析、研究結果和研究價值。對于分歧則加入第三人共同討論解決。
1.5 研究方法
采用定性分析的方法，描述我國基于 DRG 的醫療服務績效綜合評價方法，涵蓋指標的選用、權重的使用、綜合評價方法（包含指標預處理方法和綜合評價值計算方法）。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
根據檢索策略共獲得 678 篇文獻，剔重后獲得 282 篇文獻，通過層層篩選最終確定納入 24 篇綜合評價文獻[6-29]。文獻檢索流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：中國知網（
2.2 納入文獻基本情況
納入的 24 篇文獻多發表于 2016 年及之后，評價層面涉及醫師個體、醫師組、病區、科室、醫院乃至醫院集合。納入研究中大部分基于北京版 DRG（包括 BJ-DRG 和 CN-DRG）進行分組；4 篇文獻[6, 9, 26-27]通過省級衛生健康委員會或信息中心平臺得到分組及指標結果，未明確給出分組器版本；雷敏等[28]使用企業開發的 J-DRG 進行分組；張瑞迪[14]主要依據人均費用對病例進行組合；王振宇[19]則未提及分組工具。見表 2。
表2
基于 DRG 進行綜合評價的納入研究
2.3 指標的選用
納入研究立足于評價問題和評價對象的實際情況對 DRG 指標的選用有所不同，見表 2。
在醫療服務能力指標的使用中，3 篇文獻[8, 20, 26]認為能力指標應與評價對象規模相適應，因此使用床位數對能力指標進行了調整，最終使用床均總權重、床均 DRG 組數評價能力維度。
在對醫療服務效率維度的評價上，22 篇文獻[6-22, 24-26, 28-29]使用時間消耗指數和費用消耗指數，羅禮生等[27]則使用平均住院日和平均總費用，戴卉等[23]則在針對床位使用效率的評價中僅選用了時間消耗指數。
在醫療質量與安全指標的選定上，部分研究中評價對象低風險組死亡率為 0，存在指標失效的現象，所以有學者[29]將低風險死亡率結合其他質量指標，如中低風險組死亡率，進行醫療安全維度的評價，也有部分學者[6, 8, 10, 20, 26]選用了其他指標進行質量評價，如死亡指數、再返指數、出院人數死亡率、非計劃 14 日再入院率、醫院感染率、非計劃二次手術率、權重大于 2 的病例占比等。
除了 DRG 相關的能力、效率、質量 3 個維度的指標外，部分研究也引入了其他維度指標加入綜合評價體系。王振宇[19]使用層次分析法構建的評價體系除了 6 個 DRG 指標外，還包含了醫療、財務、教學與科研、人才梯隊等其他 15 個指標；楊業春[26]基于 DRG 計算時間指數和費用指數的方法計算出了中醫治療指數、中藥飲片使用指數，將這 2 個中醫能力維度指標與 DRG 指標相結合評價中醫骨科的綜合績效。
2.4 權重的設定
納入研究中僅有 8 篇文獻[11, 14, 16, 18-19, 22, 26-27]使用了指標權重。李順飛等[18]和田小蕓等[22]均參照了北京市 DRG 住院績效評價方法的權重設定，王振宇[19]聯合使用德爾菲法和層次分析法確定各指標和維度權重，白玲[11]、楊業春[26]、羅禮生等[27]分別使用德爾菲法、專家討論法、Saaty 法，其中 3 篇文獻[19, 26-27]在使用相應的方法定權后明確給出了權重的系數結果，另 2 篇研究[14, 16]在計算綜合評價值的步驟中使用了維度權重卻未說明權重設置依據。
2.5 綜合評價方法
2.5.1 秩和比法
納入文獻中，5 篇文獻[7, 21, 25, 28-29]使用常規的秩和比法，郝晉等[9]和戴卉等[23]認為使用非整秩次編秩可以在一定程度上彌補常規方法信息損失的不足，因而選用了非整秩次秩和比法；陳穎等[6]和劉豆等[15]則使用平均秩次法，以評價對象各指標秩次的算數平均數作為評價優劣等級的依據。
2.5.2 逼近理想解排序（Technique for Order Preference by Similarity to Solution，TOPSIS）法
在 7 篇[8, 11, 13, 20, 25-27]將 TOPSIS 法運用于 DRG 相關指標的綜合評價中，歐氏距離和最優值接近程度的計算方法并無不同，但低優指標的正向化處理方法和歸一化處理方法有所區別。見表 3。
表3
使用 TOPSIS 法進行綜合評價的研究指標預處理方法
2.5.3 綜合指數法
9 篇使用綜合指數法的文獻[10, 12, 14, 16-18, 22, 24-25]在 DRG 指標標準值的選定中，DRG 組數、總權重一般選擇評價對象均值；病例組合指數、費用消耗指數、時間消耗指數既可選擇評價對象均值，也可選擇平臺均值 1；低風險死亡率的標準值為 0，但季新強[10]先將指標使用差值法進行正向化，再將正向化后的均值作為標準值以計算指數。在計算相對比上，一般而言，正向指標計算方法為“實際值/標準值”，負向指標計算方法為“標準值/實際值”。在使用 DRG 相關指標時，由于低風險死亡率的平臺標準值為 0，選用此標準值的研究不適用一般的指數計算方法，因此部分研究[12, 14, 16, 18, 22, 25]采用了區間分段法對指標進行賦值，而李順飛等[17]則使用差值法“1－低風險死亡率/10”計算指標指數。在綜合指數值的計算中，2 篇研究[18, 22]使用了加權求和法；4 篇文獻[10, 12, 24-25]使用乘加法，即同類相乘、異類相加，先將同一維度下各指標相乘，再將各維度指標乘積相加得到綜合指數；李順飛等[17]研究中使用連乘法計算綜合指數并將其命名為臨床績效指數；張瑞迪[14]和魏俊麗等[16]則在計算出能力和效率維度的綜合指數后使用質量指標得分作為直接系數對綜合指數進行調整。
2.5.4 其他綜合評價方法
除以上使用最多的 3 種綜合評價方法外，王振宇[19]使用層次分析法方法，將 DRG 指標同其他醫療、質量、財務指標相結合，綜合評價不同醫院的心血管內科專科績效；陳園園等[25]分別使用秩和比法、TOPSIS 法和綜合指數法基于同一 DRG 指標體系評價了不同醫師的醫療服務績效，并使用平均值法將 3 種評價結果進行組合綜合評價。
3 討論
3.1 綜合評價方法的應用
3.1.1 指標選用
科學的指標體系是綜合評價的前提，指標選擇應考慮全面性、科學性、層次性、可操作性和目的性[30]。本次系統評價納入的各研究基于評價目的對 DRG 相關指標進行了篩選，但也有部分研究缺乏對質量指標的納入。部分研究應用了一些其他指標以完善評價體系，如權重≥2 占比、學科發展均衡性、每床位權重、中醫治療指數，為 DRG 住院服務績效評價指標體系的豐富與完善提供了借鑒。
3.1.2 權重設定
在綜合評價中，指標權重系數是指標重要程度的衡量，是作出科學評價的關鍵。本次系統評價發現，納入研究少有對權重系數的設定進行探討，僅有 3 篇文獻[19, 26-27]使用了主觀定權法且列出了確切的權重系數結果。權重的確定方法可分為主觀定權法和客觀定權法，主觀定權法客觀性差但可反映決策者的意向，客觀定權法精度較高但解釋性差且計算復雜，實際應用相對較少。在后續的相關研究中，基于專業解釋選用合理可行的定權方法應得到更多的注重，同時，可探索將主客觀賦權法組合應用于 DRG 相關指標權重的確定。
3.1.3 綜合評價方法
納入研究綜合評價方法中，秩和比法、TOPSIS 法和綜合指數法是使用頻次最多的方法，此 3 種方法的共同優點是對數據無嚴格要求、能消除指標量綱的影響、操作相對簡單[31]。但是，我們在本次系統評價過程中發現，不少文獻缺乏對指標預處理公式或綜合評價值計算方法的具體交代，由此許多較有意義的研究并未被納入系統評價。同時，各評價方法原理不同，方法的屬性層次相異，當不同方法運用于同一評價體系時可能存在結果不一致的問題[32]，陳園園等[25]在研究中給出的 3 種不同評價結果就是例證。國內外的綜合評價方法有數百種之多，目前尚無客觀的標準對評價方法進行評價或優劣檢驗，不同方法評價結果的不一致是綜合評價領域的共性問題。陳園園等[25]還同時將 3 種結果的序值使用平均值法進行了組合評價。組合 2 種或 2 種以上的綜合評價方法是解決評價結果不一致難題的方法之一，組合評價可在發揮各方法優勢的同時互相彌補不足，評價結果更加客觀、準確、穩定。基于 DRG 的住院醫療服務評價中，更多的組合評價方法應當得到探索應用，如 Borda 法、Copeland 法、模糊 Borda 法等。
3.2 高質量的信息源是科學評價的前提
基于 DRG 的住院服務績效評價，首先數據來源于病案信息首頁，其次依托于 DRG 分組平臺。病案首頁是住院患者診療信息的總結與歸納，主要包括患者基本信息、主要診斷、主要操作方式、出院情況等及其相應的編碼，是分組的依據，納入研究均對病案信息的質量有所強調。高質量的病案首頁信息應當準確、規范、完整，這依賴于醫院完善的信息系統建設、具有高度專業技能的編碼員以及相應的病案質量監測機制，如此方能確保分組結果的真實可靠，提高評價結果的可信度。DRG 分組器根據病案信息將病例分至唯一的 DRG 組，分組規則是 DRG 系統運作的核心，已有研究表明，目前受到推廣應用最多的北京版 DRG 具有良好的分組效果[33]，但是 DRG 分組工具制定極其復雜且專業性強，難免存在漏洞，已有學者發現 CN-DRG 在應用過程中存在系統不完善、數據偏差的問題[34]，因此，DRG 分組平臺應當從設計層面適時調整、不斷優化，保證分組規則能科學合理地適用于我國醫療衛生行業。
3.3 綜合評價結果的應用
基于 DRG 的綜合評價結果可為衛生管理者進行衛生規劃等相關決策提供客觀的數據支持。納入研究針對綜合評價結果均有不同程度的分析討論。綜合評價結果是評價對象醫療能力、技術、效率、質量的整體反饋，不僅可以通過內部分析找到醫療管理中的薄弱環節，有針對性地幫助改進診療服務流程，加強相應管理體制的建設，指導評價對象的科學發展，還可用于醫院之間、學科之間、醫師之間的橫向比較，明確評價對象的行業定位以及優勢劣勢，以便于外部管理者據此進行相應的衛生資源配置，促進醫療衛生行業的健康發展。
綜上所述，秩和比法通過對各項指標秩次之和進行比較評價，操作相對簡便，可消除異常值的影響，但會損失一部分信息；TOPSIS 法通過計算各評價對象與評價對象中的相對最優值的接近程度來進行相對優劣的評判，可充分利用數據原始信息，但無法反映與理想方案的接近程度，靈敏度不高；綜合指數法通過指數化來統一不同評價指標的綜合水平，并運用一定方法進行綜合，然后比較評價，此方法計算簡便，適用范圍廣，但容易受到權重的影響，因此權重的確定較為關鍵。目前不同的綜合評價方法均存在一定缺陷，不同的研究可立足于評價目的，根據可得數據選用相對合適的指標及方法對醫療服務績效進行綜合評價。
