引用本文： 崔鑫宇, 朱方, 謝娟. 藥品零加成前后某醫院腫瘤內科胃癌住院患者費用分析. 華西醫學, 2019, 34(12): 1390-1394. doi: 10.7507/1002-0179.201907175 復制
目前，胃癌是全球常見的惡性腫瘤之一，每年約有 100 萬胃癌新發病例，其中 70% 的新發病例和死亡病例發生在發展中國家[1]。而我國的胃癌發病率及死亡率均已經處于惡性腫瘤第 2 位，在惡性腫瘤醫療人均總費用中胃癌醫療費用最高，其藥品費用支出負擔占據其醫療支出的大部分[2-3]。完善藥品政策，解決藥價虛高問題作為醫藥衛生體制改革（醫改）的重要環節之一，首先是停止醫院“以藥養醫”的模式，通過建立新的補償機制，多渠道補償取消藥品加成減少的收入。在醫療服務價格方面，重點提高偏低的診療、護理、病理、手術等體現醫務人員勞務價值、技術難度和風險程度的醫療服務項目價格。確保醫療服務價格調整后的醫療費用增長不超過取消藥品加成騰出的醫療費用空間，確保醫療保險（醫保）基金可承受[4]。總體上，保持公立醫院人均費用水平相對穩定，從而有效控制醫療費用不合理增長，降低患者醫藥費用負擔，通過醫療服務價格體系的內部構成的整體調整，促進醫院依靠提供優質的診療服務求發展[5-6]。因此，本研究以四川省某三級甲等醫院腫瘤內科胃癌住院患者為例對該病種取消藥品加成前后費用情況進行比較分析，探究患者醫療經濟負擔變化，以了解取消藥品加成補償辦法政策實施效果，為政策實施效果評價，推動公立醫院改革提供一定參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
鑒于《四川省城市公立醫院取消藥品加成補償辦法》[7]于 2016 年 12 月正式執行，為確保數據同期可比，此次研究選擇 2016 年 1 月—9 月（實施前）及 2017 年 1 月—9 月（實施后）兩個時間段對該政策落實前后某三級綜合醫院腫瘤內科患者費用情況進行對比分析。查閱醫院信息管理系統（hospital information system，HIS）獲取某三級綜合醫院腫瘤內科患者相關信息，患者納入標準為上述兩個時間段出院結算患者，出院主要診斷編碼為 ICD-10 編碼“C16”。政策實施前后服務價格分別源于《成都市醫療服務項目與價格匯編（2016 版）》[8]及《省管公立醫院取消藥品加成后調整的醫療服務項目價格表》[9]。排出標準：信息不全或費用異常者。
1.2 研究方法
通過醫院 HIS 系統獲得患者性別、年齡（依據胃癌規范化診療指南[10]，以 10 歲為組距進行分組）、民族（漢族及其他）、婚姻狀況（已婚及其他）、醫保支付（現金支付、市醫保、省醫保）、住院天數［根據我院胃癌輔助化療臨床路徑（2012 年版）推薦平均住院日分組，包括：1～3 或≥10、4～9 d］、住院費用。將患者住院費用按照病案首頁住院費用分類細化為以下 7 大類：藥品費、材料費、放射治療（放療）費、介入費、治療費、檢查檢驗費、其他費用。觀察分析各項費用內部構成及前后變化。
1.3 質量控制
內科性質科室對于研究費用數據，尤其是藥品變動相關問題，可比性較好[11]。對于此次選定腫瘤內科胃癌患者，其病種單一、診治方案差異化較小，許多患者均為重復就診患者，取消藥品加成對費用的變化敏感性強，因此，費用數據的可比性也較好。
1.4 統計學方法
數據導出利用 Excel 2013 建立數據庫，利用 SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布的情況下采用均數±標準差表示，非正態分布采用中位數（四分位數間距）表示。計數資料采用例數和構成比表示。對兩個樣本的基本情況構成比比較采用 χ2檢驗，兩獨立樣本比較采用非參數 Wilcoxon 秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 基本情況
2016 年 1 月—9 月共納入患者 1 457 例，2017 年 1 月—9 月共納入患者 1 428 例，合計 2 885 例。刪除其中主要信息不全及費用異常病例個案 7 例（2016 年 1 月—9 月 4 例，2017 年 1 月—9 月 3 例），最終納入患者 2 878 例。其中，2016 年 1 月—9 月 1 453 例，年齡 23～86 歲，平均（54.47±11.52）歲；住院天數 1～29 d，平均（5.97±3.12）d。2017 年 1 月—9 月 1 425 例，年齡 17～82 歲，平均（55.20±11.58）歲；住院天數 1～29 d，平均住院日（5.47±2.98）d。實施前后患者性別、婚姻狀況、醫保支付、住院天數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
藥品零加成政策實施前后胃癌住院患者一般人口學信息［例（%）］
2.2 取消藥品加成前后胃癌住院患者費用情況
2016 年 1 月—9 月，累計出院結算胃癌患者 1 453 例；2017 年 1 月—9 月，累計出院結算胃癌患者 1 425 例。政策實施前后，該院胃癌患者住院總費用中位數由 7 331.31 元下降到 7 145.12 元，下降 2.54%。藥品費中位數由 4 839.79 元下降到 4 246.10 元，下降 12.27%；檢查檢驗費由 740.00 元上升到 859.00 元，上升 16.08%；治療費由 251.00 元上升到 424.00 元，上升 68.92%。與政策實施前比較，政策實施后的總費用（Z=?3.099，P=0.002）及藥品費用下降（Z=?10.777，P<0.001），材料費（Z=?4.318，P<0.001）、治療費（Z=?31.376，P<0.001）、檢查檢驗費（Z=?6.109，P<0.001）及其他費用（Z=?7.245，P<0.001）有所上升，差異均有統計學意義；但放療費（Z=?0.194，P=0.846）、介入費（Z=?0.872，P=0.383）在政策實施前后比較，差異均無統計學意義。取消藥品加成政策實施前后胃癌住院患者費用，見表 2。各月費用變化情況見圖 1、2。
表2
取消藥品加成政策實施前后胃癌患者住院費用比較（元）
圖1
2016 年 1 月—9 月胃癌患者費用變化情況
圖2
2017 年 1 月—9 月胃癌患者費用變化情況
3 討論
3.1 腫瘤內科等內科醫療費用構成變化，其他科室及醫院層面需進一步研究
長久以來合理解決“看病貴”問題，降低患者醫藥負擔，是我國衛生行政部門工作的持續性目標[12]。本次研究結果表明，以胃癌患者費用為切入點，針對以腫瘤內科為代表的內科治療性質科室藥占比較高，藥品費用占患者醫療費用支出的絕大部分，藥品零加成實施后，其醫療費用內部構成發生一定變化，藥品費用及其比例下降，體現醫療服務價值的治療性費用有所上升，總體醫療費用略有下降。該項政策的落實將有助于減輕患者醫療經濟負擔，與金萍妹[13]的研究一致。由于此次研究僅針對胃癌患者住院費用進行分析，未將手術科室以及門診費用等情況納入研究，故亦無法對醫院層面費用構成進行描述和分析，此外，由于患者胃癌分期人數比例分布、合并癥、病患復雜程度及治療方法仍有進一步納入研究的必要，因此本文存在一定的局限性。也有研究顯示，不同科室對于藥品零加成政策的實施，費用變化不一。但對非手術科室等內科性質的科室管理和轉型提供了一些參考[14]。
3.2 優化醫療服務結構，強化公立醫院運營管理
隨著新醫改的進程不斷推進，醫院需要充分利用現代化醫院管理的思維，采取先進的管理方法，打造可持續化、精細化運營模式，逐步適應政策和醫療市場需求。本研究顯示治療費、檢查檢驗費等體現醫務人員價值的費用均上升，但在總費用的占比仍相對較少。這就要求轉變公立醫院的原有的收支結構，提升體現醫療技術等方面的收入占比，促進醫院通過精細化管理挖掘自身潛力[15]。建立以精細化運營為導向，加強成本管控，優化資源配置；建立以患者為中心，以患者滿意度為核心的綜合工作流程及動態考核機制；建立適合醫療行業自身特點的薪酬制度，提升醫務人員的勞務價值，使得醫務人員回歸治病救人的本位[16]。因此，公立醫院不僅要以學科牽頭不斷創新醫療服務，保持在競爭中的差異性與附加值，提升醫療服務效果轉化，建立具有影響力的品牌；而且要充分體現公立醫院的公益性質，保障人民群眾衛生醫療服務需求。
3.3 落實政府補償機制及價格調整，豐富醫保支付方式
鑒于公立醫院承擔著保障廣大人民群眾健康的職責，承擔著一定的醫療公共屬性，這就需要國家在醫療改革進程中給予公立醫療機構更大的政策及財政支持。有研究表明，藥品零差率政策實施后，醫院收入結構發生變化，但患者醫療費用并沒有明顯降低[17]。需要切實落實國家、省市級財政補償機制，根據各地不同社會經濟發展水平及人均收入水平，加大政府、社會醫療投入力度，減少個人醫療服務費用占比，建立動態調整機制，確保公立醫療機構高效運轉[18]。在確保政府投入增加和可持續的基礎上，提高政府投入的效率，通過定量及定性研究制定科學的考核標準和方法，構建科學績效考核制度。其次，還應因時因地調整醫療服務價格，由于醫療服務能力和技術不斷提升，醫療投入及成本不斷加大，醫改政策實施對醫療服務價格變動可能產生遲滯效應。最后，要充分利用醫保支付方式用以調整醫療服務行為，完善醫保支付政策，加快建立以按人頭付費、按病種付費、總額預付改革、疾病診斷相關分類等為主的復合型支付方式[19]，加快建立符合中國特色新時代醫療保障制度，強化醫療機構主動控費責任，切實降低不合理醫療費用。
綜上所述，取消藥品加成補償辦法的落地實施初步達到了預期目標，基本破除“以藥養醫”，調整了醫療費用內部結構，降低了醫藥費用負擔，可有效控制醫療費用不合理增長。
目前，胃癌是全球常見的惡性腫瘤之一，每年約有 100 萬胃癌新發病例，其中 70% 的新發病例和死亡病例發生在發展中國家[1]。而我國的胃癌發病率及死亡率均已經處于惡性腫瘤第 2 位，在惡性腫瘤醫療人均總費用中胃癌醫療費用最高，其藥品費用支出負擔占據其醫療支出的大部分[2-3]。完善藥品政策，解決藥價虛高問題作為醫藥衛生體制改革（醫改）的重要環節之一，首先是停止醫院“以藥養醫”的模式，通過建立新的補償機制，多渠道補償取消藥品加成減少的收入。在醫療服務價格方面，重點提高偏低的診療、護理、病理、手術等體現醫務人員勞務價值、技術難度和風險程度的醫療服務項目價格。確保醫療服務價格調整后的醫療費用增長不超過取消藥品加成騰出的醫療費用空間，確保醫療保險（醫保）基金可承受[4]。總體上，保持公立醫院人均費用水平相對穩定，從而有效控制醫療費用不合理增長，降低患者醫藥費用負擔，通過醫療服務價格體系的內部構成的整體調整，促進醫院依靠提供優質的診療服務求發展[5-6]。因此，本研究以四川省某三級甲等醫院腫瘤內科胃癌住院患者為例對該病種取消藥品加成前后費用情況進行比較分析，探究患者醫療經濟負擔變化，以了解取消藥品加成補償辦法政策實施效果，為政策實施效果評價，推動公立醫院改革提供一定參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
鑒于《四川省城市公立醫院取消藥品加成補償辦法》[7]于 2016 年 12 月正式執行，為確保數據同期可比，此次研究選擇 2016 年 1 月—9 月（實施前）及 2017 年 1 月—9 月（實施后）兩個時間段對該政策落實前后某三級綜合醫院腫瘤內科患者費用情況進行對比分析。查閱醫院信息管理系統（hospital information system，HIS）獲取某三級綜合醫院腫瘤內科患者相關信息，患者納入標準為上述兩個時間段出院結算患者，出院主要診斷編碼為 ICD-10 編碼“C16”。政策實施前后服務價格分別源于《成都市醫療服務項目與價格匯編（2016 版）》[8]及《省管公立醫院取消藥品加成后調整的醫療服務項目價格表》[9]。排出標準：信息不全或費用異常者。
1.2 研究方法
通過醫院 HIS 系統獲得患者性別、年齡（依據胃癌規范化診療指南[10]，以 10 歲為組距進行分組）、民族（漢族及其他）、婚姻狀況（已婚及其他）、醫保支付（現金支付、市醫保、省醫保）、住院天數［根據我院胃癌輔助化療臨床路徑（2012 年版）推薦平均住院日分組，包括：1～3 或≥10、4～9 d］、住院費用。將患者住院費用按照病案首頁住院費用分類細化為以下 7 大類：藥品費、材料費、放射治療（放療）費、介入費、治療費、檢查檢驗費、其他費用。觀察分析各項費用內部構成及前后變化。
1.3 質量控制
內科性質科室對于研究費用數據，尤其是藥品變動相關問題，可比性較好[11]。對于此次選定腫瘤內科胃癌患者，其病種單一、診治方案差異化較小，許多患者均為重復就診患者，取消藥品加成對費用的變化敏感性強，因此，費用數據的可比性也較好。
1.4 統計學方法
數據導出利用 Excel 2013 建立數據庫，利用 SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布的情況下采用均數±標準差表示，非正態分布采用中位數（四分位數間距）表示。計數資料采用例數和構成比表示。對兩個樣本的基本情況構成比比較采用 χ2檢驗，兩獨立樣本比較采用非參數 Wilcoxon 秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 基本情況
2016 年 1 月—9 月共納入患者 1 457 例，2017 年 1 月—9 月共納入患者 1 428 例，合計 2 885 例。刪除其中主要信息不全及費用異常病例個案 7 例（2016 年 1 月—9 月 4 例，2017 年 1 月—9 月 3 例），最終納入患者 2 878 例。其中，2016 年 1 月—9 月 1 453 例，年齡 23～86 歲，平均（54.47±11.52）歲；住院天數 1～29 d，平均（5.97±3.12）d。2017 年 1 月—9 月 1 425 例，年齡 17～82 歲，平均（55.20±11.58）歲；住院天數 1～29 d，平均住院日（5.47±2.98）d。實施前后患者性別、婚姻狀況、醫保支付、住院天數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
藥品零加成政策實施前后胃癌住院患者一般人口學信息［例（%）］
2.2 取消藥品加成前后胃癌住院患者費用情況
2016 年 1 月—9 月，累計出院結算胃癌患者 1 453 例；2017 年 1 月—9 月，累計出院結算胃癌患者 1 425 例。政策實施前后，該院胃癌患者住院總費用中位數由 7 331.31 元下降到 7 145.12 元，下降 2.54%。藥品費中位數由 4 839.79 元下降到 4 246.10 元，下降 12.27%；檢查檢驗費由 740.00 元上升到 859.00 元，上升 16.08%；治療費由 251.00 元上升到 424.00 元，上升 68.92%。與政策實施前比較，政策實施后的總費用（Z=?3.099，P=0.002）及藥品費用下降（Z=?10.777，P<0.001），材料費（Z=?4.318，P<0.001）、治療費（Z=?31.376，P<0.001）、檢查檢驗費（Z=?6.109，P<0.001）及其他費用（Z=?7.245，P<0.001）有所上升，差異均有統計學意義；但放療費（Z=?0.194，P=0.846）、介入費（Z=?0.872，P=0.383）在政策實施前后比較，差異均無統計學意義。取消藥品加成政策實施前后胃癌住院患者費用，見表 2。各月費用變化情況見圖 1、2。
表2
取消藥品加成政策實施前后胃癌患者住院費用比較（元）
圖1
2016 年 1 月—9 月胃癌患者費用變化情況
圖2
2017 年 1 月—9 月胃癌患者費用變化情況
3 討論
3.1 腫瘤內科等內科醫療費用構成變化，其他科室及醫院層面需進一步研究
長久以來合理解決“看病貴”問題，降低患者醫藥負擔，是我國衛生行政部門工作的持續性目標[12]。本次研究結果表明，以胃癌患者費用為切入點，針對以腫瘤內科為代表的內科治療性質科室藥占比較高，藥品費用占患者醫療費用支出的絕大部分，藥品零加成實施后，其醫療費用內部構成發生一定變化，藥品費用及其比例下降，體現醫療服務價值的治療性費用有所上升，總體醫療費用略有下降。該項政策的落實將有助于減輕患者醫療經濟負擔，與金萍妹[13]的研究一致。由于此次研究僅針對胃癌患者住院費用進行分析，未將手術科室以及門診費用等情況納入研究，故亦無法對醫院層面費用構成進行描述和分析，此外，由于患者胃癌分期人數比例分布、合并癥、病患復雜程度及治療方法仍有進一步納入研究的必要，因此本文存在一定的局限性。也有研究顯示，不同科室對于藥品零加成政策的實施，費用變化不一。但對非手術科室等內科性質的科室管理和轉型提供了一些參考[14]。
3.2 優化醫療服務結構，強化公立醫院運營管理
隨著新醫改的進程不斷推進，醫院需要充分利用現代化醫院管理的思維，采取先進的管理方法，打造可持續化、精細化運營模式，逐步適應政策和醫療市場需求。本研究顯示治療費、檢查檢驗費等體現醫務人員價值的費用均上升，但在總費用的占比仍相對較少。這就要求轉變公立醫院的原有的收支結構，提升體現醫療技術等方面的收入占比，促進醫院通過精細化管理挖掘自身潛力[15]。建立以精細化運營為導向，加強成本管控，優化資源配置；建立以患者為中心，以患者滿意度為核心的綜合工作流程及動態考核機制；建立適合醫療行業自身特點的薪酬制度，提升醫務人員的勞務價值，使得醫務人員回歸治病救人的本位[16]。因此，公立醫院不僅要以學科牽頭不斷創新醫療服務，保持在競爭中的差異性與附加值，提升醫療服務效果轉化，建立具有影響力的品牌；而且要充分體現公立醫院的公益性質，保障人民群眾衛生醫療服務需求。
3.3 落實政府補償機制及價格調整，豐富醫保支付方式
鑒于公立醫院承擔著保障廣大人民群眾健康的職責，承擔著一定的醫療公共屬性，這就需要國家在醫療改革進程中給予公立醫療機構更大的政策及財政支持。有研究表明，藥品零差率政策實施后，醫院收入結構發生變化，但患者醫療費用并沒有明顯降低[17]。需要切實落實國家、省市級財政補償機制，根據各地不同社會經濟發展水平及人均收入水平，加大政府、社會醫療投入力度，減少個人醫療服務費用占比，建立動態調整機制，確保公立醫療機構高效運轉[18]。在確保政府投入增加和可持續的基礎上，提高政府投入的效率，通過定量及定性研究制定科學的考核標準和方法，構建科學績效考核制度。其次，還應因時因地調整醫療服務價格，由于醫療服務能力和技術不斷提升，醫療投入及成本不斷加大，醫改政策實施對醫療服務價格變動可能產生遲滯效應。最后，要充分利用醫保支付方式用以調整醫療服務行為，完善醫保支付政策，加快建立以按人頭付費、按病種付費、總額預付改革、疾病診斷相關分類等為主的復合型支付方式[19]，加快建立符合中國特色新時代醫療保障制度，強化醫療機構主動控費責任，切實降低不合理醫療費用。
綜上所述，取消藥品加成補償辦法的落地實施初步達到了預期目標，基本破除“以藥養醫”，調整了醫療費用內部結構，降低了醫藥費用負擔，可有效控制醫療費用不合理增長。
