引用本文： 李明忠, 陳恕, 沈莎. 基于乳腺包塊病種成本核算方法的對比分析與研究. 華西醫學, 2019, 34(12): 1395-1400. doi: 10.7507/1002-0179.201904211 復制
醫院病種成本管理以國際疾病分類第 10 次修訂版標準劃分的疾病種類為對象，對其消耗資源進行價值計算。病種成本管理體系可為政府定價、醫療保險支付、醫院管理等提供數據支撐。國外多數發達國家已實現按病種支付，醫院為保持正常運營，非常重視成本管理工作。英國要求醫院加強成本管理，節約資源，將后勤事務通過招投標方式引入第三方公司管理。德國為節約資源，對醫生處方作出了不得超出地區平均水平 25% 的限制[1]。近年來，我國公立醫院按病種付費改革持續推進，2016 年國家發展與改革委員會等部門發布的《關于印發推進醫療服務價格改革意見的通知》（發改價格﹝2016﹞1431 號）文件要求，到 2016 年底，城市公立醫院綜合改革試點地區實行按病種收費的病種不少于 100 個[2]。新形勢下，醫院要健康發展，必須重視病種成本管理、建立病種成本管理體系、理清病種的成本與費用結構。病種成本核算方法很多，醫院可根據成本管理實際情況選擇采用[3]。為探索最優的病種成本核算方案，本研究以某三級甲等醫院“乳腺包塊”病種數據為例，分別利用收支配比法、費用成本轉換法、項目疊加法、臨床路徑法、作業成本法進行病種成本核算[4]，找出最優方案并進行探討。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 資料來源
研究過程中查閱成本管理文獻、咨詢專家，以確定核算原則、標準、流程。收集案例醫院 2018 年的 1 329 例“乳腺包塊”病種業務數據、全院科室成本核算數據（含科室直接成本和間接成本數據）報表、患者醫囑明細、業務量報表、乳腺包塊臨床路徑表、全院醫療服務項目成本核算數據（含項目直接成本和間接成本數據）表[5]，以及與案例醫院成本管理專家及實施人員關于病種成本核算數據和方法的調研、訪談記錄。
1.2 成本核算方法
1.2.1 收支配比法
以科室成本為基礎，根據收入與支出一致性原則，利用病種收入與科室收入的比值（簡稱“收入比”）作為病種成本占科室成本的比值進行病種成本計算[6]。核算流程：① 計算收入比，即 1 329 例“乳腺包塊”病種總收入與病種科室收入的比值為 0.07。② 根據收入比計算該病種的總成本為 637.32 萬元，其中直接總成本 401.51 萬元，間接總成本 235.81 萬元。③ 根據患者總量計算病種平均成本，即病種平均成本為 4 795.46 元，其中平均直接成本 3 021.14 元，占比 63%；平均間接成本 1 774.32 元，占比 37%。④ 根據 1 329 例患者費用數據，利用收支配比法計算每例患者的直接與間接成本數據，結果如表1 所示。
表1
利用收支配比法計算單例患者的成本數據表
1.2.2 費用成本轉換法
是美國按疾病診斷相關分組權重的計算方法，核心是利用科室成本費用比值將資源消耗轉計為成本。核算過程與收支配比法類似，唯一區別是成本來源于不同的執行科室[7]。核算流程：① 獲取醫院科室二級核算成本及收入成本比。② 根據病種分類總收入計算病種分類總成本（按項目執行科室劃分）。③ 計算病種總成本，即 1 329 例“乳腺包塊”患者的分類執行項目總成本為 672.00 萬元，步驟 ①、②、③ 計算結果如表2 所示。其中直接總成本 450.24 萬元，間接總成本 221.76 萬元。④ 根據患者總量計算病種平均成本，即病種平均成本為 5 056.4 元，其中平均直接成本 3 387.79 元，占比 67%；平均間接成本 1 668.62 元，占比 33%。⑤ 根據 1 329 例患者費用數據，利用收支配比法計算每例患者的直接與間接成本數據，結果與表1 類似。
表2
費用成本轉換法核算病種成本數據表
1.2.3 項目疊加法
將病種治療消耗的資源分解成獨立的醫療項目（作業成本法核算），并對醫療項目、材料、藥品等成本疊加而形成病種成本[8]。核算流程：① 獲取 2018 年醫院項目成本核算結果并計算病種總成本為 710.91 萬元，其中直接總成本 497.64 萬元，間接總成本 213.27 萬元。② 根據患者總量計算病種平均成本，即病種平均成本為 5 349.21 元，其中平均直接成本 3 744.45 元，占比 70%；平均間接成本 1 604.76 元，占比 30%。見表3。③ 根據 1 329 例患者的醫療項目的直接與間接成本，采用項目疊加法計算每例患者的直接與間接成本數據。
表3
項目疊加法核算“乳腺包塊”病種成本的項目成本數據表
1.2.4 臨床路徑法
是根據病種治療標準路徑下的醫囑數據計算病種成本的一種方法[8]，與項目疊加法類似，區別是須在臨床路徑管理下實現。根據臨床路徑系統提供的“乳腺包塊”病種醫囑與收費項對應關系表可知：該病種涉及醫囑 32 個及收費項目 24 項[9]。核算流程：① 根據醫囑與對應關系，并獲取 2018 年收費項目成本（與表3 類似但項目不一定相同）。② 利用項目疊加法計算醫囑所對應的全部收費項成本（所有患者），即 1 329 例“乳腺包塊”患者總成本為 717.92 萬元，其中直接總成本 531.26 萬元，間接總成本 186.66 萬元。③ 根據患者總量計算病種平均成本，即病種平均成本為 5 401.94 元，其中平均直接成本 3 997.44 元，占比 74%；平均間接成本 1 404.50 元，占比 26%。④ 根據 1 329 例患者的醫療項目的直接與間接成本，采用項目疊加法計算每例患者的直接與間接成本數據。
1.2.5 作業成本法
是通過對作業行為追蹤并動態反映和計量，評價行為績效和資源利用成本的一種方法。該方法計算病種成本分兩步，即作業劃分和作業成本計算。“乳腺包塊”病種成本分為設備作業成本、診斷與手術作業成本、病房作業成本、床日成本 4 類[10]。核算流程：① 設備作業成本根據該病種全部檢查化驗所使用的設備時間進行折舊計算。② 診斷、檢查、手術作業成本根據該病種主治醫生的診斷時間、檢查技師的操作時間、手術作業的操作時間進行醫生、技師、手術醫生的成本分攤計算。③ 病房成本主要由護理人員、護工人員、醫輔部門（如入院服務中心、結算處、洗滌中心等）、材料領用、藥品使用等成本計算構成。④ 床日成本主要由床位費、空間折舊費等計算構成。⑤ 所有科室的間接成本在作業成本計算之前，先行分攤至各科室。根據上述計算過程，得到 2018 年 1 329 例“乳腺包塊”患者總成本為 713.87 萬元，其中直接總成本 571.10 萬元，間接總成本 142.77 萬元。⑥ 根據患者總量計算病種平均成本，即病種平均成本為 5 371.47 元，其中平均直接成本 4 297.18 元，占比 80%；平均間接成本 1 074.29 元，占比 20%。見表4。⑦ 根據 1 329 例患者費用數據，利用收支配比法計算每例患者的直接與間接成本數據，結果與表1 類似。
表4
作業成本法核算“乳腺包塊”病種成本的作業成本數據表
1.3 直接與間接成本分類及占比計算方法
為提高病種成本核算數據的應用價值，對各成本核算方法涉及的直接成本與間接成本進行分類。
1.3.1 直接成本
直接成本是指為開展醫療服務活動而發生的、確認與某個成本對象直接有關的支出費用。直接成本占比計算公式：直接成本占比值=直接成本÷總成本×100%。
1.3.2 間接成本
間接成本是指間接為開展醫療服務活動而發生的各項支出費用，按照“誰受益，誰承擔”的分配原則和分配標準分攤計入。間接成本占比計算公式：間接成本占比值=間接成本÷總成本×100%。
1.4 指標調研及評價方法
為滿足病種成本核算數據的可用性，在專家咨詢環節，設計了數據和方法關鍵績效指標（key performance indicator，KPI），含靈敏度、可采集性、準確性、政策導向性、可推廣性、測算便捷性等，并通過咨詢獲取了指標分值。指標權重分別為 15%、15%、25%、15%、20%、10%，分值為 1～10 分。KPI 指標定義、分值、權重等信息如表5 所示。KPI 評分規則：靈敏度、可采集性、準確性、政策導向性、可推廣性、測算便捷性分值每增加 1 分，指標總分值分別增加 0.15、0.15、0.25、0.15、0.20、0.10 分，核算方法總分值為 10 分，具體計算公式：總分值=∑（KPI 分值×權重）。
表5
KPI指標定義、分值、權重表
1.5 統計學方法
利用 Excel 2007 軟件對醫院病種成本核算的數據與方法 KPI 指標進行綜合評分統計。利用 SPSS 19.0 統計軟件對不同病種成本核算方法涉及的各類成本（直接成本、間接成本、總成本）的均數、標準差和占總成本比值等進行計算[11]。① 均數計算公式：各類成本均數=∑（各類成本）÷病例數。② 標準差計算公式：各類標準差=Sqrt(((x1-x)^2+...+(xn-x)^2)/n)（其中：x1、x2、…、xn 分別表示 n 個樣本的各類成本值）。在每種核算方法的計算過程中，均根據 1 329 例患者的總成本、直接成本、間接成本計算標準差，分別作為該核算方法的總成本標準差、直接成本標準差、間接成本標準差。③ 占總成本比值計算公式：各類成本比例值=各類成本÷總成本。
2 結果
2.1 病種成本核算結果
采用上述不同的核算方法，結合直接成本和間接成本的歸集，利用統計軟件對不同病種成本核算方法所涉及的直接成本、間接成本、總成本的均數、標準差、占比等數據進行綜合統計，其結果數據如表6 所示。從表6 可知：① 從不同成本核算方法的直接成本、間接成本的均數和標準差講，作業成本法的總成本差異性較小，有很強的優越性；② 從直接成本占總成本比例講，作業成本法因過程核算特點，其直接成本占比較高，結合臨床路徑管理，成本管理更加有效。
表6
樣本病例的成本核算結果及相關指標數據統計（n=1 329）
2.2 KPI指標評價結果
① 在數據指標中，收支配比法與費用成本轉換法的可采集性指標得分最高，靈敏度和真實性指標評價較差；項目疊加法、臨床路徑法、作業成本法數據指標較為均衡，但可采集性指標較差。② 在方法指標中，從政策導向性和可推廣性指標講，收支配比法和費用成本轉換法較差，不匹配當前病種成本核算實際應用環境，而項目疊加法、臨床路徑法、作業成本法在這兩項指標中優勢較大。從測算便捷性指標講，項目疊加法、臨床路徑法、作業成本法的測算便捷性明顯比收支配比法和費用成本轉換法較差。③ 根據指標綜合得分，作業成本法優勢性最強，測算便捷性較差。項目疊加法和臨床路徑法的難易程度與作業成本法相當，但數據靈敏度、可采集性、真實性等指標稍差。見表7。
表7
調整后的成本管理數據指標KPI調查分值（分）
3 討論
醫院病種成本管理不僅需要對方法論進行積極探索，還需要對醫院的成本管理業務數據進行規范化、精細化管理。
3.1 根據指標評價科學選擇病種成本核算方法，提高成本可控能力
從 KPI 指標統計結果可知，作業成本法以最高分表現出較強的優越性，而缺點是核算便捷性較差，因為作業成本法的核算宗旨是必須核算到患者的每個治療環節，全面反映各環節資源消耗情況[12]。劃分資源庫需調研大量的作業資源數據，以及橫向（如人力、材料、藥品、設備等）和縱向（如科室、項目、病種等）成本資源校驗，均需大量成本管理資源。過程核算讓作業成本法在政策導向性、推廣性兩個指標的評價中占據綜合優勢，滿足科室管理人員對病種資源消耗情況做到有的放矢，提高科室病種成本可控能力。但對無條件采用作業成本法和臨床路徑法的醫院，項目疊加法也不錯，缺點是無法體現治療過程的資源消耗情況。
3.2 重視作業過程核算有助于提高病種成本管理能力和水平
從表6 病種成本核算結果可知，利用作業成本法核算“乳腺包塊”病種成本得到的標準差最小。從統計學角度講，說明通過作業成本法的過程核算，組內病種樣本的實際值離散度較小；從臨床治療角度講，說明病種治療的過程和方式高度相似，可認為是標準的臨床路徑治療模式。另外，從直接和間接成本占比來看，作業成本法涉及的直接成本占比最高，說明采用作業過程核算有助于提高病種資源消耗的直接管控能力和水平[13]。綜合標準差和直接成本占比看，作業成本法滿足過程核算中成本控制能力，可為病種成本管理提供成本可控方案，并在醫院病種成本核算中占有較強優勢。
3.3 建立臨床路徑管理體系，結合成本管理方法提升病種管理價值
從試點醫院看，為應對病種支付帶來的經濟運營問題，建立臨床路徑管理體系是一種優秀的解決方案。臨床路徑重點是患者治療過程清晰，涉及醫生、護理、患者等因素，與作業成本法的核算過程完全匹配，故在應用作業成本法的同時，建立科學合理的臨床路徑管理體系，醫護人員全部參與路徑的制定、執行、管理，對醫療質量管控與考核，以及降低平均住院日、患者費用等都有良好的效果。所以從病種成本角度講，臨床路徑除加強醫療質量監管外，對降低過度醫療、不斷提高病種成本管理水平有較高價值[9]。
3.4 公立醫院病種管理改革進一步展望
醫院病種成本管理取決于核算方法和疾病分類標準，重視掌握方法的同時也不能忽略疾病分組本身存在的問題。如患者的性別、年齡、合并癥及并發癥、診斷、手術等因素都可能對疾病分組產生影響。國外病種分組經驗并不一定適合國內醫療環境，所以必須建立符合國情的病種管理數據庫，保證疾病分組的科學性和實用性。
公立醫院按病種支付制度在降低患者負擔方面取得了積極效果，但還存在一定的缺陷，即未考慮醫療新技術、新材料與設備的研究運用，故醫院應與政府部門協商，從政策方面避免局限性因素，進一步推動病種支付制度改革，并提高醫院發展質量和效率[14]。
從全國病種支付試點情況看，作業成本法在控制成本等方面效果顯著，為病種成本管理和病種評價提供了合理方案。醫院成本管理只要從作業成本法的思路和原理出發，對核算過程中的成本要素及結構加以分析，就能在病種成本管理中科學合理地應用作業成本法并提高成本可控能力。
綜上所述，隨著國家公立醫院按病種收付費制度逐步推行，病種成本管理越來越重要。醫院要做好病種收付費管理業務，必須選擇適合醫院病種業務管理的成本核算方法，在病種成本核算的基礎上，結合醫院臨床路徑管理，不斷加強病種費用管控，促進病種資源合理分配，才能為醫院經濟運營提供強勁動力[15]。
醫院病種成本管理以國際疾病分類第 10 次修訂版標準劃分的疾病種類為對象，對其消耗資源進行價值計算。病種成本管理體系可為政府定價、醫療保險支付、醫院管理等提供數據支撐。國外多數發達國家已實現按病種支付，醫院為保持正常運營，非常重視成本管理工作。英國要求醫院加強成本管理，節約資源，將后勤事務通過招投標方式引入第三方公司管理。德國為節約資源，對醫生處方作出了不得超出地區平均水平 25% 的限制[1]。近年來，我國公立醫院按病種付費改革持續推進，2016 年國家發展與改革委員會等部門發布的《關于印發推進醫療服務價格改革意見的通知》（發改價格﹝2016﹞1431 號）文件要求，到 2016 年底，城市公立醫院綜合改革試點地區實行按病種收費的病種不少于 100 個[2]。新形勢下，醫院要健康發展，必須重視病種成本管理、建立病種成本管理體系、理清病種的成本與費用結構。病種成本核算方法很多，醫院可根據成本管理實際情況選擇采用[3]。為探索最優的病種成本核算方案，本研究以某三級甲等醫院“乳腺包塊”病種數據為例，分別利用收支配比法、費用成本轉換法、項目疊加法、臨床路徑法、作業成本法進行病種成本核算[4]，找出最優方案并進行探討。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 資料來源
研究過程中查閱成本管理文獻、咨詢專家，以確定核算原則、標準、流程。收集案例醫院 2018 年的 1 329 例“乳腺包塊”病種業務數據、全院科室成本核算數據（含科室直接成本和間接成本數據）報表、患者醫囑明細、業務量報表、乳腺包塊臨床路徑表、全院醫療服務項目成本核算數據（含項目直接成本和間接成本數據）表[5]，以及與案例醫院成本管理專家及實施人員關于病種成本核算數據和方法的調研、訪談記錄。
1.2 成本核算方法
1.2.1 收支配比法
以科室成本為基礎，根據收入與支出一致性原則，利用病種收入與科室收入的比值（簡稱“收入比”）作為病種成本占科室成本的比值進行病種成本計算[6]。核算流程：① 計算收入比，即 1 329 例“乳腺包塊”病種總收入與病種科室收入的比值為 0.07。② 根據收入比計算該病種的總成本為 637.32 萬元，其中直接總成本 401.51 萬元，間接總成本 235.81 萬元。③ 根據患者總量計算病種平均成本，即病種平均成本為 4 795.46 元，其中平均直接成本 3 021.14 元，占比 63%；平均間接成本 1 774.32 元，占比 37%。④ 根據 1 329 例患者費用數據，利用收支配比法計算每例患者的直接與間接成本數據，結果如表1 所示。
表1
利用收支配比法計算單例患者的成本數據表
1.2.2 費用成本轉換法
是美國按疾病診斷相關分組權重的計算方法，核心是利用科室成本費用比值將資源消耗轉計為成本。核算過程與收支配比法類似，唯一區別是成本來源于不同的執行科室[7]。核算流程：① 獲取醫院科室二級核算成本及收入成本比。② 根據病種分類總收入計算病種分類總成本（按項目執行科室劃分）。③ 計算病種總成本，即 1 329 例“乳腺包塊”患者的分類執行項目總成本為 672.00 萬元，步驟 ①、②、③ 計算結果如表2 所示。其中直接總成本 450.24 萬元，間接總成本 221.76 萬元。④ 根據患者總量計算病種平均成本，即病種平均成本為 5 056.4 元，其中平均直接成本 3 387.79 元，占比 67%；平均間接成本 1 668.62 元，占比 33%。⑤ 根據 1 329 例患者費用數據，利用收支配比法計算每例患者的直接與間接成本數據，結果與表1 類似。
表2
費用成本轉換法核算病種成本數據表
1.2.3 項目疊加法
將病種治療消耗的資源分解成獨立的醫療項目（作業成本法核算），并對醫療項目、材料、藥品等成本疊加而形成病種成本[8]。核算流程：① 獲取 2018 年醫院項目成本核算結果并計算病種總成本為 710.91 萬元，其中直接總成本 497.64 萬元，間接總成本 213.27 萬元。② 根據患者總量計算病種平均成本，即病種平均成本為 5 349.21 元，其中平均直接成本 3 744.45 元，占比 70%；平均間接成本 1 604.76 元，占比 30%。見表3。③ 根據 1 329 例患者的醫療項目的直接與間接成本，采用項目疊加法計算每例患者的直接與間接成本數據。
表3
項目疊加法核算“乳腺包塊”病種成本的項目成本數據表
1.2.4 臨床路徑法
是根據病種治療標準路徑下的醫囑數據計算病種成本的一種方法[8]，與項目疊加法類似，區別是須在臨床路徑管理下實現。根據臨床路徑系統提供的“乳腺包塊”病種醫囑與收費項對應關系表可知：該病種涉及醫囑 32 個及收費項目 24 項[9]。核算流程：① 根據醫囑與對應關系，并獲取 2018 年收費項目成本（與表3 類似但項目不一定相同）。② 利用項目疊加法計算醫囑所對應的全部收費項成本（所有患者），即 1 329 例“乳腺包塊”患者總成本為 717.92 萬元，其中直接總成本 531.26 萬元，間接總成本 186.66 萬元。③ 根據患者總量計算病種平均成本，即病種平均成本為 5 401.94 元，其中平均直接成本 3 997.44 元，占比 74%；平均間接成本 1 404.50 元，占比 26%。④ 根據 1 329 例患者的醫療項目的直接與間接成本，采用項目疊加法計算每例患者的直接與間接成本數據。
1.2.5 作業成本法
是通過對作業行為追蹤并動態反映和計量，評價行為績效和資源利用成本的一種方法。該方法計算病種成本分兩步，即作業劃分和作業成本計算。“乳腺包塊”病種成本分為設備作業成本、診斷與手術作業成本、病房作業成本、床日成本 4 類[10]。核算流程：① 設備作業成本根據該病種全部檢查化驗所使用的設備時間進行折舊計算。② 診斷、檢查、手術作業成本根據該病種主治醫生的診斷時間、檢查技師的操作時間、手術作業的操作時間進行醫生、技師、手術醫生的成本分攤計算。③ 病房成本主要由護理人員、護工人員、醫輔部門（如入院服務中心、結算處、洗滌中心等）、材料領用、藥品使用等成本計算構成。④ 床日成本主要由床位費、空間折舊費等計算構成。⑤ 所有科室的間接成本在作業成本計算之前，先行分攤至各科室。根據上述計算過程，得到 2018 年 1 329 例“乳腺包塊”患者總成本為 713.87 萬元，其中直接總成本 571.10 萬元，間接總成本 142.77 萬元。⑥ 根據患者總量計算病種平均成本，即病種平均成本為 5 371.47 元，其中平均直接成本 4 297.18 元，占比 80%；平均間接成本 1 074.29 元，占比 20%。見表4。⑦ 根據 1 329 例患者費用數據，利用收支配比法計算每例患者的直接與間接成本數據，結果與表1 類似。
表4
作業成本法核算“乳腺包塊”病種成本的作業成本數據表
1.3 直接與間接成本分類及占比計算方法
為提高病種成本核算數據的應用價值，對各成本核算方法涉及的直接成本與間接成本進行分類。
1.3.1 直接成本
直接成本是指為開展醫療服務活動而發生的、確認與某個成本對象直接有關的支出費用。直接成本占比計算公式：直接成本占比值=直接成本÷總成本×100%。
1.3.2 間接成本
間接成本是指間接為開展醫療服務活動而發生的各項支出費用，按照“誰受益，誰承擔”的分配原則和分配標準分攤計入。間接成本占比計算公式：間接成本占比值=間接成本÷總成本×100%。
1.4 指標調研及評價方法
為滿足病種成本核算數據的可用性，在專家咨詢環節，設計了數據和方法關鍵績效指標（key performance indicator，KPI），含靈敏度、可采集性、準確性、政策導向性、可推廣性、測算便捷性等，并通過咨詢獲取了指標分值。指標權重分別為 15%、15%、25%、15%、20%、10%，分值為 1～10 分。KPI 指標定義、分值、權重等信息如表5 所示。KPI 評分規則：靈敏度、可采集性、準確性、政策導向性、可推廣性、測算便捷性分值每增加 1 分，指標總分值分別增加 0.15、0.15、0.25、0.15、0.20、0.10 分，核算方法總分值為 10 分，具體計算公式：總分值=∑（KPI 分值×權重）。
表5
KPI指標定義、分值、權重表
1.5 統計學方法
利用 Excel 2007 軟件對醫院病種成本核算的數據與方法 KPI 指標進行綜合評分統計。利用 SPSS 19.0 統計軟件對不同病種成本核算方法涉及的各類成本（直接成本、間接成本、總成本）的均數、標準差和占總成本比值等進行計算[11]。① 均數計算公式：各類成本均數=∑（各類成本）÷病例數。② 標準差計算公式：各類標準差=Sqrt(((x1-x)^2+...+(xn-x)^2)/n)（其中：x1、x2、…、xn 分別表示 n 個樣本的各類成本值）。在每種核算方法的計算過程中，均根據 1 329 例患者的總成本、直接成本、間接成本計算標準差，分別作為該核算方法的總成本標準差、直接成本標準差、間接成本標準差。③ 占總成本比值計算公式：各類成本比例值=各類成本÷總成本。
2 結果
2.1 病種成本核算結果
采用上述不同的核算方法，結合直接成本和間接成本的歸集，利用統計軟件對不同病種成本核算方法所涉及的直接成本、間接成本、總成本的均數、標準差、占比等數據進行綜合統計，其結果數據如表6 所示。從表6 可知：① 從不同成本核算方法的直接成本、間接成本的均數和標準差講，作業成本法的總成本差異性較小，有很強的優越性；② 從直接成本占總成本比例講，作業成本法因過程核算特點，其直接成本占比較高，結合臨床路徑管理，成本管理更加有效。
表6
樣本病例的成本核算結果及相關指標數據統計（n=1 329）
2.2 KPI指標評價結果
① 在數據指標中，收支配比法與費用成本轉換法的可采集性指標得分最高，靈敏度和真實性指標評價較差；項目疊加法、臨床路徑法、作業成本法數據指標較為均衡，但可采集性指標較差。② 在方法指標中，從政策導向性和可推廣性指標講，收支配比法和費用成本轉換法較差，不匹配當前病種成本核算實際應用環境，而項目疊加法、臨床路徑法、作業成本法在這兩項指標中優勢較大。從測算便捷性指標講，項目疊加法、臨床路徑法、作業成本法的測算便捷性明顯比收支配比法和費用成本轉換法較差。③ 根據指標綜合得分，作業成本法優勢性最強，測算便捷性較差。項目疊加法和臨床路徑法的難易程度與作業成本法相當，但數據靈敏度、可采集性、真實性等指標稍差。見表7。
表7
調整后的成本管理數據指標KPI調查分值（分）
3 討論
醫院病種成本管理不僅需要對方法論進行積極探索，還需要對醫院的成本管理業務數據進行規范化、精細化管理。
3.1 根據指標評價科學選擇病種成本核算方法，提高成本可控能力
從 KPI 指標統計結果可知，作業成本法以最高分表現出較強的優越性，而缺點是核算便捷性較差，因為作業成本法的核算宗旨是必須核算到患者的每個治療環節，全面反映各環節資源消耗情況[12]。劃分資源庫需調研大量的作業資源數據，以及橫向（如人力、材料、藥品、設備等）和縱向（如科室、項目、病種等）成本資源校驗，均需大量成本管理資源。過程核算讓作業成本法在政策導向性、推廣性兩個指標的評價中占據綜合優勢，滿足科室管理人員對病種資源消耗情況做到有的放矢，提高科室病種成本可控能力。但對無條件采用作業成本法和臨床路徑法的醫院，項目疊加法也不錯，缺點是無法體現治療過程的資源消耗情況。
3.2 重視作業過程核算有助于提高病種成本管理能力和水平
從表6 病種成本核算結果可知，利用作業成本法核算“乳腺包塊”病種成本得到的標準差最小。從統計學角度講，說明通過作業成本法的過程核算，組內病種樣本的實際值離散度較小；從臨床治療角度講，說明病種治療的過程和方式高度相似，可認為是標準的臨床路徑治療模式。另外，從直接和間接成本占比來看，作業成本法涉及的直接成本占比最高，說明采用作業過程核算有助于提高病種資源消耗的直接管控能力和水平[13]。綜合標準差和直接成本占比看，作業成本法滿足過程核算中成本控制能力，可為病種成本管理提供成本可控方案，并在醫院病種成本核算中占有較強優勢。
3.3 建立臨床路徑管理體系，結合成本管理方法提升病種管理價值
從試點醫院看，為應對病種支付帶來的經濟運營問題，建立臨床路徑管理體系是一種優秀的解決方案。臨床路徑重點是患者治療過程清晰，涉及醫生、護理、患者等因素，與作業成本法的核算過程完全匹配，故在應用作業成本法的同時，建立科學合理的臨床路徑管理體系，醫護人員全部參與路徑的制定、執行、管理，對醫療質量管控與考核，以及降低平均住院日、患者費用等都有良好的效果。所以從病種成本角度講，臨床路徑除加強醫療質量監管外，對降低過度醫療、不斷提高病種成本管理水平有較高價值[9]。
3.4 公立醫院病種管理改革進一步展望
醫院病種成本管理取決于核算方法和疾病分類標準，重視掌握方法的同時也不能忽略疾病分組本身存在的問題。如患者的性別、年齡、合并癥及并發癥、診斷、手術等因素都可能對疾病分組產生影響。國外病種分組經驗并不一定適合國內醫療環境，所以必須建立符合國情的病種管理數據庫，保證疾病分組的科學性和實用性。
公立醫院按病種支付制度在降低患者負擔方面取得了積極效果，但還存在一定的缺陷，即未考慮醫療新技術、新材料與設備的研究運用，故醫院應與政府部門協商，從政策方面避免局限性因素，進一步推動病種支付制度改革，并提高醫院發展質量和效率[14]。
從全國病種支付試點情況看，作業成本法在控制成本等方面效果顯著，為病種成本管理和病種評價提供了合理方案。醫院成本管理只要從作業成本法的思路和原理出發，對核算過程中的成本要素及結構加以分析，就能在病種成本管理中科學合理地應用作業成本法并提高成本可控能力。
綜上所述，隨著國家公立醫院按病種收付費制度逐步推行，病種成本管理越來越重要。醫院要做好病種收付費管理業務，必須選擇適合醫院病種業務管理的成本核算方法，在病種成本核算的基礎上，結合醫院臨床路徑管理，不斷加強病種費用管控，促進病種資源合理分配，才能為醫院經濟運營提供強勁動力[15]。
