引用本文： 金麗霞, 劉毅, 劉斌. 基于專科醫院某疾病診斷相關分組費用分析的管理思路探討. 華西醫學, 2019, 34(12): 1379-1383. doi: 10.7507/1002-0179.201908004 復制
為進一步深化公立醫院改革，推進現代醫院管理制度建設，2019 年，國務院辦公廳頒布《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》[1]，醫院績效考核工作將在全國范圍內全力推開。國家醫療保障局在其成立后，組織開展全國范圍內的疾病診斷相關分組（diagnosis-related group，DRG）試點工作，醫療保險（醫保）支付方式改革勢在必行。支付方式改革后，醫院的診療費用也會轉化為醫院的內部成本[2-5]，再加上藥品和耗材零加成政策的實施，需要醫院采取精細化管理的模式[6-9]，規范診療流程，合理控制成本，充分發揮績效考核的指揮棒作用，合理引導科室和醫生的診療行為。DRG 是按照解剖學或病因學標準分成多個主要診斷類目（major disease category，MDC），再按有無手術操作分為不同的基本組，最后結合影響臨床過程的年齡、性別、有無合并癥并發癥等其他因素得到最終的細分組。DRG 分組遵循的是“臨床過程一致性”和“資源消耗相似性”原則。本研究旨在通過 DRG 數據分析，發現目前醫院管理中存在的問題和有待改善的指標，分析原因并提出有針對性的績效管理建議，進而以績效為抓手引導職工改善醫療行為，規范臨床診療流程，調動職工積極性，保障醫院政策實施的持續性，在響應國家醫藥衛生體制改革（醫改）政策號召的同時，為醫院“十三五”發展規劃的實現提供保障。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2019 年 4 月，收集某三級甲等專科醫院 2018 年所有出院患者的病案首頁、DRG 分組結果。該醫院信息化程度較好，開放床位 700 多張，現有職工 1 300 余人，是一所集醫療、科研、教學、產業于一體的國家級科研型醫療機構。
1.2 研究方法
1.2.1 文獻研究法
2019 年 3 月，查閱萬方、維普、中國知網等數據庫，查詢互聯網網頁（如：谷歌學術）、紙質著作文獻、國家各部委發布政策文件，以關鍵詞“DRG”“精細化管理”“績效管理”“成本管理”等進行檢索，檢索 2005 年 1 月—2019 年 3 月期間的全部文章，初步篩選排除內容與本研究關聯不密切的文章，閱讀了 100 余篇文獻，針對部分核心期刊以及撰寫有新意的文獻進行了深入研究，以了解本研究的政策、研究背景。
1.2.2 現場調研法
現場調研搜集該院 2018 年全年的出院患者的 DRG 分組信息（包括患者基本信息、疾病診斷編碼、DRG 組、總費用、權重、平均住院日等），患者病案首頁信息（包括患者基本信息、費用明細等）。納入標準：住院天數>1 d<且≤60 d 的所有患者。
選取入組患者例數最高的 DRG 組，再在該 DRG 組中選取患者例數較高的 2 個診療中心作為分析對象。分析該 DRG 組在 2 個診療中心的患者基本情況，包括診療模式、平均住院日、病例組合指數（case-mix Index，CMI）（代表疾病難易程度和資源消耗）、平均住院費用、費用構成（其中的藥品費用是指全部藥品使用的費用，但本文重點關注抗菌藥物的使用情況）、診療模式。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件對數據進行統計學處理。計量資料中符合正態分布的，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；不符合正態分布的以中位數（第一四分位數，第三四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例數和百分比表示。檢驗水準 α=0.01。
2 結果
2.1 一般情況
共調查 11 936 例患者的病案首頁信息，覆蓋 18 個 MDC、93 個 DRG 細分組。
2.2 診療中心總體入組情況
“RU12 惡性增生性疾病的化學及/或免疫治療（30 d 內）”（以下簡稱“RU12”）為入組例數最高的 DRG 組，其中的 A 診療中心和 B 診療中心為入組例數較高的2個診療中心。A、B 診療中心為本研究樣本醫院中的 2 個診療中心，同時收治 RU12 組的患者，涉及 8 個 MDC、34 個 DRG 細分組。
A 診療中心共有患者 1 116 例，該診療中心參與了國家衛生健康委員會組織的該專業的臨床路徑制定，收治患者中納入臨床研究者較多（893 例）；B 診療中心共有患者 470 例，收治患者進入臨床研究者較少（141 例）。兩個診療中心平均住院日差異無統計學意義（t=?1.926，P=0.054）；CMI 亦相同，疾病難易程度和資源消耗理應差異不大，但平均住院費用 B 診療中心比 A 診療中心高（t=?3.260，P=0.001），總體費用控制欠佳。見表 1。
表1
DRG 組“RU12”患者基本情況
2.3 患者費用構成情況
B 診療中心相對于 A 診療中心藥品費用（Z=?9.812，P<0.001）、其他費用（Z=?3.573，P<0.001）較高，醫技費用和護理費用較低（t=12.324、8.187，P<0.001），其中醫技費用主要為實驗室診斷費用。見表 2。
表2
DRG 組“RU12”費用構成情況
3 討論
同一個 DRG 組疾病嚴重程度與資源消耗程度應該是相當的，但在本研究中可見不同診療中心在費用、費用構成比上都存在一定差異。無論是按病種付費還是將來按 DRG 付費，從醫院層面看，A 診療中心將更占優勢。因為 DRG 付費以后，所有的費用都將轉化為醫院的成本。在保證醫療質量的情況下，同一 DRG 組醫保支付價格相同，費用過高，醫院面臨的將是嚴重虧損。
結合該醫院的具體情況，深入分析可見該醫院收治同一 DRG 組的 2 個診療中心在疾病的診療模式上是有差別的。專家咨詢得知，A 中心收治的患者 80% 以上需要進入臨床研究，在該類疾病的分層治療中 A 診療中心做得更細、更規范，患者的長期受益更佳，其疾病的實驗室診斷費用相對更高。B 診療中心在規范診療上還需按臨床路徑加強，保證患者的長期受益，降低資源消耗。特總結如下。
3.1 合理用藥考核有待完善
通過藥品費用占比指標，可見藥品費用依然是占該 DRG 組總費用的很大比例，占比均在 50% 左右。但是單純通過藥品費用占比指標就判斷用藥的合理性是有很大偏差的，尤其是對于需要大量用藥的內科疾病而言。以前績效考核中藥品費用占比雖然能夠反映一些濫用藥物的問題，但是這個指標相對來說比較粗放，已經不適用于精細化管理的要求。藥品在醫療收入結構中的占比，最為關鍵的是如何轉化為高質量醫療服務，這就需要合理用藥[10-13]。在新的國務院公立醫院績效考核方案中，使用了合理用藥的相關指標，把每一張處方的合理性和用藥安全放在更加重要的位置上，考核更貼近診療行為的具體行動。
3.2 疾病診療流程有待規范
臨床路徑作為一種單病種質量管理模式，在規范和引導醫生診療行為、控制醫藥費用、縮短平均住院日等方面具有十分積極的作用[14]，同時也會為 DRG 的實施奠定基礎[15]。
DRG 組費用構成數據側面反映出，由于內科疾病相對來說比較復雜，疾病不確定性多，所以臨床路徑開展有一定的難度。因此，臨床路徑實施有待加強，流程有待優化。DRG 在醫院真正實施以后，海量數據有待于挖掘，粗放式的管理必須向精細化管理轉型。
3.3 新診療技術對 DRG 的影響
新的臨床研究會采用新的治療方案，這些診療方案從患者生存角度和療效考慮患者是受益的，比如針對常規療效不好的患者采取的嵌合抗原受體 T 細胞療法等，這會大大加大資源消耗，導致費用增加[16]。
在 DRG 分組中要考慮新技術的影響，同一疾病需要增加 DRG 組數以滿足新技術的要求。DRG 醫保付費也需考慮新技術的影響，對同一組中費用異常的病例進行分析，這是醫院管理下一步需要加強的地方。
3.4 DRG 應用于專科醫院的局限性
以 DRG 為調整工具的績效管理適用于短期住院醫療服務，對于住院時間普遍較長的內科型醫院有一定的參考價值，但同時也存在一定的局限性。目前的 DRG 評價甚至是 DRG 支付若要真正用于內科型專科醫院，還存在一些問題。比如接診的患者很多是異地重癥患者；同樣的疾病診斷，消耗的資源等往往比行業平均消耗水平要高得多；DRG通過大數據測算，對 DRG 組的費用消耗、時間消耗有規定標桿值；這種方式只能規范消耗過髙的科室向業界平均水平靠攏，但對于行業內的專科治療特色是忽略的，下一步需要結合專科特點，政府在支付規則等方面給予一定的政策傾斜。
總體來說，需要：① 關注重點指標，完善績效考核。通過數據分析發現目前存在的一些問題，而作為績效管理部門，要充分發揮績效管理的指揮棒作用，績效考核的過程中應該重視臨床路徑入組率、藥品費用占比，尤其是抗菌藥物使用等關鍵指標，進行合理的權重傾斜，從而達到引導醫護人員改善醫療行為的目的。2019 年三級公立醫院績效考核工作已在全國陸續開展，具體績效考核方案已發布，醫院應在國家績效考核體系的指導思想下，結合醫院的實際情況，更新考核指標，比如：考慮用合理用藥的相關指標取代單一藥品費用占比指標。② 規范診療流程，推動臨床路徑。結合臨床路徑工作的開展，推動醫院相關診療規范的貫徹執行，建立專門臨床路徑工作小組，確定試點病種、路徑流程、評價標準等，通過臨床路徑的實施，簡練醫療流程、規范診療行為、控制醫療成本、提高診療質量[17-21]。③ 深度數據挖掘，績效精細管理。在全國大數據時代的背景下，醫院也應該提高醫學數據的利用效率，通過對數據的精細化分析，績效管理部門應該給予科室有數據支撐的分析結果，通過深入挖掘數據中存在的問題，進而找出相應的建議，采取措施加以解決，使得醫院管理思路得以拓寬，有效的提升醫院的管理服務質量與水平，更好地適應時代發展要求。
綜上，DRG 改革在中國衛生系統正在如火如荼地進行，在醫院內部，臨床路徑的實施、信息化平臺的改造、績效體系的調整等很多的配套需要系統的改革與之相適應。不久的將來，DRG 真正實施以后，醫院管理的精細化需要以績效管理為抓手，通過 DRG 數據挖掘，發現問題、解決問題，建立符合醫院戰略性特色的績效管理體系。
為進一步深化公立醫院改革，推進現代醫院管理制度建設，2019 年，國務院辦公廳頒布《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》[1]，醫院績效考核工作將在全國范圍內全力推開。國家醫療保障局在其成立后，組織開展全國范圍內的疾病診斷相關分組（diagnosis-related group，DRG）試點工作，醫療保險（醫保）支付方式改革勢在必行。支付方式改革后，醫院的診療費用也會轉化為醫院的內部成本[2-5]，再加上藥品和耗材零加成政策的實施，需要醫院采取精細化管理的模式[6-9]，規范診療流程，合理控制成本，充分發揮績效考核的指揮棒作用，合理引導科室和醫生的診療行為。DRG 是按照解剖學或病因學標準分成多個主要診斷類目（major disease category，MDC），再按有無手術操作分為不同的基本組，最后結合影響臨床過程的年齡、性別、有無合并癥并發癥等其他因素得到最終的細分組。DRG 分組遵循的是“臨床過程一致性”和“資源消耗相似性”原則。本研究旨在通過 DRG 數據分析，發現目前醫院管理中存在的問題和有待改善的指標，分析原因并提出有針對性的績效管理建議，進而以績效為抓手引導職工改善醫療行為，規范臨床診療流程，調動職工積極性，保障醫院政策實施的持續性，在響應國家醫藥衛生體制改革（醫改）政策號召的同時，為醫院“十三五”發展規劃的實現提供保障。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2019 年 4 月，收集某三級甲等專科醫院 2018 年所有出院患者的病案首頁、DRG 分組結果。該醫院信息化程度較好，開放床位 700 多張，現有職工 1 300 余人，是一所集醫療、科研、教學、產業于一體的國家級科研型醫療機構。
1.2 研究方法
1.2.1 文獻研究法
2019 年 3 月，查閱萬方、維普、中國知網等數據庫，查詢互聯網網頁（如：谷歌學術）、紙質著作文獻、國家各部委發布政策文件，以關鍵詞“DRG”“精細化管理”“績效管理”“成本管理”等進行檢索，檢索 2005 年 1 月—2019 年 3 月期間的全部文章，初步篩選排除內容與本研究關聯不密切的文章，閱讀了 100 余篇文獻，針對部分核心期刊以及撰寫有新意的文獻進行了深入研究，以了解本研究的政策、研究背景。
1.2.2 現場調研法
現場調研搜集該院 2018 年全年的出院患者的 DRG 分組信息（包括患者基本信息、疾病診斷編碼、DRG 組、總費用、權重、平均住院日等），患者病案首頁信息（包括患者基本信息、費用明細等）。納入標準：住院天數>1 d<且≤60 d 的所有患者。
選取入組患者例數最高的 DRG 組，再在該 DRG 組中選取患者例數較高的 2 個診療中心作為分析對象。分析該 DRG 組在 2 個診療中心的患者基本情況，包括診療模式、平均住院日、病例組合指數（case-mix Index，CMI）（代表疾病難易程度和資源消耗）、平均住院費用、費用構成（其中的藥品費用是指全部藥品使用的費用，但本文重點關注抗菌藥物的使用情況）、診療模式。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件對數據進行統計學處理。計量資料中符合正態分布的，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；不符合正態分布的以中位數（第一四分位數，第三四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例數和百分比表示。檢驗水準 α=0.01。
2 結果
2.1 一般情況
共調查 11 936 例患者的病案首頁信息，覆蓋 18 個 MDC、93 個 DRG 細分組。
2.2 診療中心總體入組情況
“RU12 惡性增生性疾病的化學及/或免疫治療（30 d 內）”（以下簡稱“RU12”）為入組例數最高的 DRG 組，其中的 A 診療中心和 B 診療中心為入組例數較高的2個診療中心。A、B 診療中心為本研究樣本醫院中的 2 個診療中心，同時收治 RU12 組的患者，涉及 8 個 MDC、34 個 DRG 細分組。
A 診療中心共有患者 1 116 例，該診療中心參與了國家衛生健康委員會組織的該專業的臨床路徑制定，收治患者中納入臨床研究者較多（893 例）；B 診療中心共有患者 470 例，收治患者進入臨床研究者較少（141 例）。兩個診療中心平均住院日差異無統計學意義（t=?1.926，P=0.054）；CMI 亦相同，疾病難易程度和資源消耗理應差異不大，但平均住院費用 B 診療中心比 A 診療中心高（t=?3.260，P=0.001），總體費用控制欠佳。見表 1。
表1
DRG 組“RU12”患者基本情況
2.3 患者費用構成情況
B 診療中心相對于 A 診療中心藥品費用（Z=?9.812，P<0.001）、其他費用（Z=?3.573，P<0.001）較高，醫技費用和護理費用較低（t=12.324、8.187，P<0.001），其中醫技費用主要為實驗室診斷費用。見表 2。
表2
DRG 組“RU12”費用構成情況
3 討論
同一個 DRG 組疾病嚴重程度與資源消耗程度應該是相當的，但在本研究中可見不同診療中心在費用、費用構成比上都存在一定差異。無論是按病種付費還是將來按 DRG 付費，從醫院層面看，A 診療中心將更占優勢。因為 DRG 付費以后，所有的費用都將轉化為醫院的成本。在保證醫療質量的情況下，同一 DRG 組醫保支付價格相同，費用過高，醫院面臨的將是嚴重虧損。
結合該醫院的具體情況，深入分析可見該醫院收治同一 DRG 組的 2 個診療中心在疾病的診療模式上是有差別的。專家咨詢得知，A 中心收治的患者 80% 以上需要進入臨床研究，在該類疾病的分層治療中 A 診療中心做得更細、更規范，患者的長期受益更佳，其疾病的實驗室診斷費用相對更高。B 診療中心在規范診療上還需按臨床路徑加強，保證患者的長期受益，降低資源消耗。特總結如下。
3.1 合理用藥考核有待完善
通過藥品費用占比指標，可見藥品費用依然是占該 DRG 組總費用的很大比例，占比均在 50% 左右。但是單純通過藥品費用占比指標就判斷用藥的合理性是有很大偏差的，尤其是對于需要大量用藥的內科疾病而言。以前績效考核中藥品費用占比雖然能夠反映一些濫用藥物的問題，但是這個指標相對來說比較粗放，已經不適用于精細化管理的要求。藥品在醫療收入結構中的占比，最為關鍵的是如何轉化為高質量醫療服務，這就需要合理用藥[10-13]。在新的國務院公立醫院績效考核方案中，使用了合理用藥的相關指標，把每一張處方的合理性和用藥安全放在更加重要的位置上，考核更貼近診療行為的具體行動。
3.2 疾病診療流程有待規范
臨床路徑作為一種單病種質量管理模式，在規范和引導醫生診療行為、控制醫藥費用、縮短平均住院日等方面具有十分積極的作用[14]，同時也會為 DRG 的實施奠定基礎[15]。
DRG 組費用構成數據側面反映出，由于內科疾病相對來說比較復雜，疾病不確定性多，所以臨床路徑開展有一定的難度。因此，臨床路徑實施有待加強，流程有待優化。DRG 在醫院真正實施以后，海量數據有待于挖掘，粗放式的管理必須向精細化管理轉型。
3.3 新診療技術對 DRG 的影響
新的臨床研究會采用新的治療方案，這些診療方案從患者生存角度和療效考慮患者是受益的，比如針對常規療效不好的患者采取的嵌合抗原受體 T 細胞療法等，這會大大加大資源消耗，導致費用增加[16]。
在 DRG 分組中要考慮新技術的影響，同一疾病需要增加 DRG 組數以滿足新技術的要求。DRG 醫保付費也需考慮新技術的影響，對同一組中費用異常的病例進行分析，這是醫院管理下一步需要加強的地方。
3.4 DRG 應用于專科醫院的局限性
以 DRG 為調整工具的績效管理適用于短期住院醫療服務，對于住院時間普遍較長的內科型醫院有一定的參考價值，但同時也存在一定的局限性。目前的 DRG 評價甚至是 DRG 支付若要真正用于內科型專科醫院，還存在一些問題。比如接診的患者很多是異地重癥患者；同樣的疾病診斷，消耗的資源等往往比行業平均消耗水平要高得多；DRG通過大數據測算，對 DRG 組的費用消耗、時間消耗有規定標桿值；這種方式只能規范消耗過髙的科室向業界平均水平靠攏，但對于行業內的專科治療特色是忽略的，下一步需要結合專科特點，政府在支付規則等方面給予一定的政策傾斜。
總體來說，需要：① 關注重點指標，完善績效考核。通過數據分析發現目前存在的一些問題，而作為績效管理部門，要充分發揮績效管理的指揮棒作用，績效考核的過程中應該重視臨床路徑入組率、藥品費用占比，尤其是抗菌藥物使用等關鍵指標，進行合理的權重傾斜，從而達到引導醫護人員改善醫療行為的目的。2019 年三級公立醫院績效考核工作已在全國陸續開展，具體績效考核方案已發布，醫院應在國家績效考核體系的指導思想下，結合醫院的實際情況，更新考核指標，比如：考慮用合理用藥的相關指標取代單一藥品費用占比指標。② 規范診療流程，推動臨床路徑。結合臨床路徑工作的開展，推動醫院相關診療規范的貫徹執行，建立專門臨床路徑工作小組，確定試點病種、路徑流程、評價標準等，通過臨床路徑的實施，簡練醫療流程、規范診療行為、控制醫療成本、提高診療質量[17-21]。③ 深度數據挖掘，績效精細管理。在全國大數據時代的背景下，醫院也應該提高醫學數據的利用效率，通過對數據的精細化分析，績效管理部門應該給予科室有數據支撐的分析結果，通過深入挖掘數據中存在的問題，進而找出相應的建議，采取措施加以解決，使得醫院管理思路得以拓寬，有效的提升醫院的管理服務質量與水平，更好地適應時代發展要求。
綜上，DRG 改革在中國衛生系統正在如火如荼地進行，在醫院內部，臨床路徑的實施、信息化平臺的改造、績效體系的調整等很多的配套需要系統的改革與之相適應。不久的將來，DRG 真正實施以后，醫院管理的精細化需要以績效管理為抓手，通過 DRG 數據挖掘，發現問題、解決問題，建立符合醫院戰略性特色的績效管理體系。
