引用本文： 田偉, 譚玲, 王波. 基于綜合評價模型的某醫院臨床科室運營狀況評價. 華西醫學, 2019, 34(12): 1374-1378. doi: 10.7507/1002-0179.201910032 復制
隨著分級診療、醫師多點執業、藥品零加成等一系列醫藥衛生體制改革政策的推進和物價水平的上漲，醫院的運營管理不斷面臨考驗。這就需要建立一套能全面、客觀分析醫院及科室運營狀況的評價指標體系，來及時發現科室運營過程中存在的問題，并作出科學分析判斷[1]。如何將科室的各項運營指標進行綜合評估，從而全面、直觀、科學地分析各科室運營狀況是醫院管理者亟待解決的問題之一。為順應國家醫藥衛生體制改革政策、實現醫院戰略目標、推動臨床科室的創新發展，2018 年 1 月－6 月某醫院對臨床科室薪酬分配制度進行了改革。本研究通過建立評價指標體系，構建綜合評價模型，客觀公正地評價該院臨床科室目前運營狀況，科學衡量各科室價值及貢獻，以分析發現目前存在的問題，進一步細化和優化內部績效考核和分配制度。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
某醫院是集醫教研三位一體的大型三級甲等綜合醫院，外科片區和內科片區各設置有 20 個科室。
1.2 研究方法
基于專家咨詢法建立科室評價指標體系，收集該醫院 2018 年 1 月—6 月臨床科室工作量、服務難度、服務效率、衛生經濟學等相關指標數據。在運用德爾菲法確定指標權重的基礎上，采用綜合評分法構建綜合評價模型，并對某院臨床科室運營狀況進行評價研究。
1.2.1 建立評價指標體系，并確定指標權重
① 篩選指標，建立評價指標體系。經文獻查閱法和專家咨詢法，結合醫院發展戰略目標和院領導意見，設計并建立臨床科室運營狀況評價指標體系。將各因素按照不同類型分為若干層次，同一層的各因素隸屬于上一層的因素或者對上層因素有影響，同時支配下一層的因素或者受下層因素的作用[2-4]。臨床科室運營狀況評價指標體系包括工作量、服務難度、服務效率、衛生經濟學 4 項一級指標和 12 項二級指標，所選指標均為較高優指標，可從醫院人力、財務、病案、疾病診斷相關分組（diagnosis-related group，DRG）信息系統提取原始數據。
② 運用德爾菲法確定指標權重。邀請 59 位來自醫院的專家組成專家組，其中正高級職稱者 30 位（占 50.8%）、副高級職稱者 29 位（占 49.2%），由醫院管理者、衛生經濟、醫療保險、統計、臨床醫生等組成，工作年限均為 10 年以上。經過 3 輪評估，專家參與調查的積極程度很高，回收率為 98%。專家的權威系數均≥0.7，專家的一致性判斷 Kendall W 系數為 0.753，一致性系數較好。專家組對各指標的重要性進行賦值，從而確定指標權重。工作量、服務難度、服務效率、衛生經濟學 4 項一級指標的權重依次為 23.70%、24.20%、20.70%、31.40%，各二級指標權重結果見表 1。
表1
2018 年 1 月—6 月某醫院評價指標權重
1.2.2 數據收集及整理
從醫院各信息系統導出 2018 年 1 月—6 月相關數據，包括從病案系統導出各科室出院人次、實有床位、各級別手術臺次、病床使用率、平均住院天數，從財務系統導出收益、直接成本、總成本、無藥收入、藥占比、耗占比，從 DRG 系統導出病例組合指數（case mix index，CMI），從人力系統導出醫生人數和科室總人數。在收集各臨床科室各項指標的基礎上，計算臨床科室上述表 1 中各項運營指標數據。
1.2.3 臨床科室運營狀況綜合評價模型的構建
在臨床科室運營評價指標體系及確定指標權重的前提條件下，采用綜合評分法建立區域醫療中心綜合評價模型，以加權求和的方式計算評分。
① 數據進行集中化處理。為消除指標量綱對評價結果的影響，對 2018 年 1 月—6 月某醫院收集的各指標數據進行集中化處理，使數據集中分布在 1 左右兩邊[5-7]。其計算公式為
 |
式中 Sij 表示第 i 個一級指標的第 j 個二級指標的集中化處理計算結果，aij 表示第 i 個一級指標的第 j 個二級指標的科室實際值，bij 表示第 i 個一級指標的第 j 個二級指標的當年全院平均值。對于反向指標住院天數、可控成本費率、藥占比、耗占比取倒數，得到各指標 Sij 值。
② 計算各級指標分值，構建綜合評價模型。
二級指標分值計算方法為
 |
式中 
表示第 i 個一級指標的第 j 個二級指標的分值，Wij 表示第 i 個一級指標的第 j 個二級指標的權重，Sij 表示第 i 個一級指標的第 j 個二級指標的集中化處理結果[8-10]。
一級指標分值計算方法為
 '/> |
式中 
表示第 i 個一級指標的分值，n 表示第 i 個一級指標下的二級指標數，其余變量含義同上。
由于不同科室間住院天數、藥占比、耗占比不具有可比性，因此對住院天數、藥占比、耗占比指標計算 O/E值，用于科室間的比較。O/E值為科室實際值與目標值之比，該院目標值為參照某地數十家三級甲等醫院各科室的平均值計算。
總評分計算方法為所有二級指標分值的累加和，也可以用一級指標的累加和計算[11-13]，即
 '/> |
式中ST表示總評分，m表示一級指標數，其余變量含義同上。
將數據代入上述公式分別進行計算，得到某醫院外科、內科評價指標評分結果。
1.3 統計學方法
本研究使用 Microsoft Excel 2010 軟件建立數據庫，運用 SPSS 17.0 軟件計算指標權重及構建綜合評價模型。
2 結果
2.1 外科評價結果
在綜合評分方面，評分最高的 3 個科室依次為胸外科、乳腺外科、血管外科，評分最低的 3 個科室依次為耳鼻喉科、兒童醫學中心、燒傷科。在運營細項指標方面，每醫師年出院人次胸外科得分最高，整形科得分最低；技術難度 CMI 值心臟外科得分最高，婦產科、眼科、兒童醫學中心得分最低；三四級手術占比整形科得分最高，婦產科得分最低；病床使用率移植中心和耳鼻喉科得分最高，燒傷科得分最低；人均收益乳腺外科得分最高，兒童醫學中心和耳鼻喉科得分最低；可控成本費率乳腺外科得分最高，眼科、整形科、兒童醫學中心得分最低；藥占比機器人微創中心得分最高，乳腺外科得分最低；耗占比機器人微創中心和整形科得分最高，胃腸外科得分最低。見表 2。
表2
2018 年 1 月—6 月某醫院外科評價指標評分結果
2.2 內科評價結果
在綜合評分方面，評分最高的 3 個科室依次為腫瘤科、心內科、血液科，評分最低的 3 個科室依次為康復科、兒內科、高壓氧科。在運營細項指標方面，每醫師年出院人次血液科得分最高，皮膚科得分最低；技術難度 CMI 值重癥監護病房得分最高，腫瘤科、風濕科得分最低；病床使用率腫瘤科得分最高，心內科、心身科、老年科、高壓氧科得分最低；人均收益腫瘤科得分最高，康復科得分最低；可控成本費率心內科得分最高，康復科得分最低；藥占比感染科得分最高，腫瘤科、心內科、血液科、老年科得分最低；耗占比心身科得分最高，重癥監護病房、內分泌科得分最低。見表 3。
表3
2018 年 1 月—6 月某醫院內科評價指標評分結果
3 討論
3.1 科室運營評價指標選擇的重要性
在績效改革進程中，醫院臨床科室運營評價指標是醫院績效調整完善的重要依據。科室評價指標要選擇代表性強、區分度高、敏感性好的指標，重點體現科室價值與貢獻、難度與效率。選取的指標要盡量精簡，要重點突出[14-15]，切忌眉毛胡子一把抓，要讓科主任能把握醫院發展的戰略導向和管理的重點。此評價指標體系也不是一成不變的，各項指標及權重要根據當年的政策及管理重點變化適時調整。
3.2 基礎數據的準確性直接影響評價結果
基礎數據的準確性是整個評價過程關鍵因素中的一環[16-17]。為了保證評價結果的準確客觀，基礎數據要盡量做到準確可靠。這就對醫院各個信息系統提出了更高的要求。目前該醫院的現狀是各系統科室口徑不統一，某些科室的指標要手工加總，人為增加了錯誤風險。
在接下來信息系統改造過程中，建議醫院出臺統一的科室編碼和統計口徑，從而保證財務系統、病案系統、DRG 系統、人力系統等數據歸口的一致性。
3.3 臨床科室評價結果的應用及啟示
從綜合評價模型研究結果來看，各臨床科室發展不均衡，各科室運營狀況存在差異。通過各項指標的對比，有利于科室明確自身定位，找到自己的不足，從而不斷完善和改進。比如：同為肝膽外科，肝膽外科 2 在外科片區整體排名第 8 位，而肝膽外科 1 排名第 17 位，在每醫師年出院人次、難度 CMI、三四級手術占比、人均收益、床均收益、可控成本費率、人均無藥收入、床均無藥收入、藥占比等方面均存在差異。對比兩個科室：在工作量方面，肝膽外科 2 的每醫師年出院人次高于肝膽外科 1；在服務難度方面，肝膽外科 2 的 CMI 和三四級手術占比均高于肝膽外科 1；在服務效率方面，兩個科室相差不大；在衛生經濟學指標方面，因工作量和服務難度肝膽外科 2 均好于肝膽外科 1，所以肝膽外科 2 運營狀況明顯好于肝膽外科 1，肝膽外科 1 在工作量及服務難度方面應當加強。可見科室管理者可以通過此分析找到科室的差距和短板，明確科室發展目標，利于科室改善運營狀況。
該評價指標體系導向工作量、服務難度、服務效率及貢獻，有利于糾正工作量、風險難度和對醫院的貢獻與績效分配倒掛的現象。根據評價結果將各科分成若干層次，并可賦予不同的科室系數，調動臨床科室員工的工作積極性，實現多勞多得、優績優酬。當然，也可半年或全年評價 1 次，可起到監測和預警的作用。
綜上所述，本研究運用德爾菲法建立評價指標體系并確定指標權重，通過建立綜合評價模型對某醫院臨床科室進行評價研究發現，不同臨床科室運營狀況存在一定的差異，在不同科室運營細項指標方面也存在一定的差異，可通過分析找到問題和差距，改善科室運營狀況。各項評價指標的選取可根據醫院發展戰略，在實踐工作中不斷修正和完善。
隨著分級診療、醫師多點執業、藥品零加成等一系列醫藥衛生體制改革政策的推進和物價水平的上漲，醫院的運營管理不斷面臨考驗。這就需要建立一套能全面、客觀分析醫院及科室運營狀況的評價指標體系，來及時發現科室運營過程中存在的問題，并作出科學分析判斷[1]。如何將科室的各項運營指標進行綜合評估，從而全面、直觀、科學地分析各科室運營狀況是醫院管理者亟待解決的問題之一。為順應國家醫藥衛生體制改革政策、實現醫院戰略目標、推動臨床科室的創新發展，2018 年 1 月－6 月某醫院對臨床科室薪酬分配制度進行了改革。本研究通過建立評價指標體系，構建綜合評價模型，客觀公正地評價該院臨床科室目前運營狀況，科學衡量各科室價值及貢獻，以分析發現目前存在的問題，進一步細化和優化內部績效考核和分配制度。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
某醫院是集醫教研三位一體的大型三級甲等綜合醫院，外科片區和內科片區各設置有 20 個科室。
1.2 研究方法
基于專家咨詢法建立科室評價指標體系，收集該醫院 2018 年 1 月—6 月臨床科室工作量、服務難度、服務效率、衛生經濟學等相關指標數據。在運用德爾菲法確定指標權重的基礎上，采用綜合評分法構建綜合評價模型，并對某院臨床科室運營狀況進行評價研究。
1.2.1 建立評價指標體系，并確定指標權重
① 篩選指標，建立評價指標體系。經文獻查閱法和專家咨詢法，結合醫院發展戰略目標和院領導意見，設計并建立臨床科室運營狀況評價指標體系。將各因素按照不同類型分為若干層次，同一層的各因素隸屬于上一層的因素或者對上層因素有影響，同時支配下一層的因素或者受下層因素的作用[2-4]。臨床科室運營狀況評價指標體系包括工作量、服務難度、服務效率、衛生經濟學 4 項一級指標和 12 項二級指標，所選指標均為較高優指標，可從醫院人力、財務、病案、疾病診斷相關分組（diagnosis-related group，DRG）信息系統提取原始數據。
② 運用德爾菲法確定指標權重。邀請 59 位來自醫院的專家組成專家組，其中正高級職稱者 30 位（占 50.8%）、副高級職稱者 29 位（占 49.2%），由醫院管理者、衛生經濟、醫療保險、統計、臨床醫生等組成，工作年限均為 10 年以上。經過 3 輪評估，專家參與調查的積極程度很高，回收率為 98%。專家的權威系數均≥0.7，專家的一致性判斷 Kendall W 系數為 0.753，一致性系數較好。專家組對各指標的重要性進行賦值，從而確定指標權重。工作量、服務難度、服務效率、衛生經濟學 4 項一級指標的權重依次為 23.70%、24.20%、20.70%、31.40%，各二級指標權重結果見表 1。
表1
2018 年 1 月—6 月某醫院評價指標權重
1.2.2 數據收集及整理
從醫院各信息系統導出 2018 年 1 月—6 月相關數據，包括從病案系統導出各科室出院人次、實有床位、各級別手術臺次、病床使用率、平均住院天數，從財務系統導出收益、直接成本、總成本、無藥收入、藥占比、耗占比，從 DRG 系統導出病例組合指數（case mix index，CMI），從人力系統導出醫生人數和科室總人數。在收集各臨床科室各項指標的基礎上，計算臨床科室上述表 1 中各項運營指標數據。
1.2.3 臨床科室運營狀況綜合評價模型的構建
在臨床科室運營評價指標體系及確定指標權重的前提條件下，采用綜合評分法建立區域醫療中心綜合評價模型，以加權求和的方式計算評分。
① 數據進行集中化處理。為消除指標量綱對評價結果的影響，對 2018 年 1 月—6 月某醫院收集的各指標數據進行集中化處理，使數據集中分布在 1 左右兩邊[5-7]。其計算公式為
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式中 Sij 表示第 i 個一級指標的第 j 個二級指標的集中化處理計算結果，aij 表示第 i 個一級指標的第 j 個二級指標的科室實際值，bij 表示第 i 個一級指標的第 j 個二級指標的當年全院平均值。對于反向指標住院天數、可控成本費率、藥占比、耗占比取倒數，得到各指標 Sij 值。
② 計算各級指標分值，構建綜合評價模型。
二級指標分值計算方法為
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式中 表示第 i 個一級指標的第 j 個二級指標的分值，Wij 表示第 i 個一級指標的第 j 個二級指標的權重，Sij 表示第 i 個一級指標的第 j 個二級指標的集中化處理結果[8-10]。
一級指標分值計算方法為
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將數據代入上述公式分別進行計算，得到某醫院外科、內科評價指標評分結果。
1.3 統計學方法
本研究使用 Microsoft Excel 2010 軟件建立數據庫，運用 SPSS 17.0 軟件計算指標權重及構建綜合評價模型。
2 結果
2.1 外科評價結果
在綜合評分方面，評分最高的 3 個科室依次為胸外科、乳腺外科、血管外科，評分最低的 3 個科室依次為耳鼻喉科、兒童醫學中心、燒傷科。在運營細項指標方面，每醫師年出院人次胸外科得分最高，整形科得分最低；技術難度 CMI 值心臟外科得分最高，婦產科、眼科、兒童醫學中心得分最低；三四級手術占比整形科得分最高，婦產科得分最低；病床使用率移植中心和耳鼻喉科得分最高，燒傷科得分最低；人均收益乳腺外科得分最高，兒童醫學中心和耳鼻喉科得分最低；可控成本費率乳腺外科得分最高，眼科、整形科、兒童醫學中心得分最低；藥占比機器人微創中心得分最高，乳腺外科得分最低；耗占比機器人微創中心和整形科得分最高，胃腸外科得分最低。見表 2。
表2
2018 年 1 月—6 月某醫院外科評價指標評分結果
2.2 內科評價結果
在綜合評分方面，評分最高的 3 個科室依次為腫瘤科、心內科、血液科，評分最低的 3 個科室依次為康復科、兒內科、高壓氧科。在運營細項指標方面，每醫師年出院人次血液科得分最高，皮膚科得分最低；技術難度 CMI 值重癥監護病房得分最高，腫瘤科、風濕科得分最低；病床使用率腫瘤科得分最高，心內科、心身科、老年科、高壓氧科得分最低；人均收益腫瘤科得分最高，康復科得分最低；可控成本費率心內科得分最高，康復科得分最低；藥占比感染科得分最高，腫瘤科、心內科、血液科、老年科得分最低；耗占比心身科得分最高，重癥監護病房、內分泌科得分最低。見表 3。
表3
2018 年 1 月—6 月某醫院內科評價指標評分結果
3 討論
3.1 科室運營評價指標選擇的重要性
在績效改革進程中，醫院臨床科室運營評價指標是醫院績效調整完善的重要依據。科室評價指標要選擇代表性強、區分度高、敏感性好的指標，重點體現科室價值與貢獻、難度與效率。選取的指標要盡量精簡，要重點突出[14-15]，切忌眉毛胡子一把抓，要讓科主任能把握醫院發展的戰略導向和管理的重點。此評價指標體系也不是一成不變的，各項指標及權重要根據當年的政策及管理重點變化適時調整。
3.2 基礎數據的準確性直接影響評價結果
基礎數據的準確性是整個評價過程關鍵因素中的一環[16-17]。為了保證評價結果的準確客觀，基礎數據要盡量做到準確可靠。這就對醫院各個信息系統提出了更高的要求。目前該醫院的現狀是各系統科室口徑不統一，某些科室的指標要手工加總，人為增加了錯誤風險。
在接下來信息系統改造過程中，建議醫院出臺統一的科室編碼和統計口徑，從而保證財務系統、病案系統、DRG 系統、人力系統等數據歸口的一致性。
3.3 臨床科室評價結果的應用及啟示
從綜合評價模型研究結果來看，各臨床科室發展不均衡，各科室運營狀況存在差異。通過各項指標的對比，有利于科室明確自身定位，找到自己的不足，從而不斷完善和改進。比如：同為肝膽外科，肝膽外科 2 在外科片區整體排名第 8 位，而肝膽外科 1 排名第 17 位，在每醫師年出院人次、難度 CMI、三四級手術占比、人均收益、床均收益、可控成本費率、人均無藥收入、床均無藥收入、藥占比等方面均存在差異。對比兩個科室：在工作量方面，肝膽外科 2 的每醫師年出院人次高于肝膽外科 1；在服務難度方面，肝膽外科 2 的 CMI 和三四級手術占比均高于肝膽外科 1；在服務效率方面，兩個科室相差不大；在衛生經濟學指標方面，因工作量和服務難度肝膽外科 2 均好于肝膽外科 1，所以肝膽外科 2 運營狀況明顯好于肝膽外科 1，肝膽外科 1 在工作量及服務難度方面應當加強。可見科室管理者可以通過此分析找到科室的差距和短板，明確科室發展目標，利于科室改善運營狀況。
該評價指標體系導向工作量、服務難度、服務效率及貢獻，有利于糾正工作量、風險難度和對醫院的貢獻與績效分配倒掛的現象。根據評價結果將各科分成若干層次，并可賦予不同的科室系數，調動臨床科室員工的工作積極性，實現多勞多得、優績優酬。當然，也可半年或全年評價 1 次，可起到監測和預警的作用。
綜上所述，本研究運用德爾菲法建立評價指標體系并確定指標權重，通過建立綜合評價模型對某醫院臨床科室進行評價研究發現，不同臨床科室運營狀況存在一定的差異，在不同科室運營細項指標方面也存在一定的差異，可通過分析找到問題和差距，改善科室運營狀況。各項評價指標的選取可根據醫院發展戰略，在實踐工作中不斷修正和完善。
