引用本文： 楊華珍, 曾文麒, 王桾蔓, 李竹月, 文進, 張蕾. 四川省基層醫療服務可及性現狀研究. 華西醫學, 2019, 34(12): 1368-1373. doi: 10.7507/1002-0179.201902126 復制
目前，我國健康領域改革發展取得顯著成就，但城鎮化、人口老齡化等，也給維護和促進健康帶來一系列新的挑戰[1-2]。《“健康中國 2030”規劃綱要》提出到 2020 年，要實現人人享有基本醫療衛生服務的戰略目標。基層醫療服務的均衡可及是人們的基本權利之一[3]。近年來，為促進基層醫療服務均衡可及，我國相繼出臺了一系列相關指導性文件和舉措[4]。這些對促進目標的實現雖然取得了一定成績，但基層醫療服務可及性仍存在一定差異[5-6]。在新醫藥衛生體制改革的政策背景下，四川省對基層衛生服務建設進行了有價值的探索。但目前尚無研究綜合醫師、患者以及調查者三者角度，對中國基層醫療服務可及性現狀進行綜合了解。因此本研究基于歐洲基層醫療質量和成本中心（Quality and Costs of Primary Care in Europe，QUALICOPC）基層醫療服務調查問卷[7]，以四川省為例，通過問卷調查對基層醫療機構進行現場調查，旨在分別從醫師、患者，以及調查者的角度了解基層衛生服務的可及性現狀，提出相關政策建議。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2017 年 11 月—2018 年 2 月納入相關醫療機構、醫師和患者。
1.1.1 醫療機構
我國基層衛生服務體系是以縣級醫療衛生機構為龍頭、以社區衛生服務中心和鄉（鎮）衛生院為中心、以村衛生室為網底的三級衛生服務網絡，其中，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院是為廣大居民提供基本公共衛生服務的主要力量，起到承上啟下的作用。因此本研究以社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院為主要醫療機構調查對象。
本研究采用多階段分層抽樣，根據四川省區域發展規劃，結合當地人口密度、經濟發展水平、地域環境等多種因素的考慮，分別從四川省不同區域通過分層隨機抽樣選取 6 個市（州），其中：經濟綜合競爭力高的地區抽取成都市、德陽市；經濟綜合競爭力中等地區抽取內江市、遂寧市；經濟綜合競爭力較低地區選取廣元市、阿壩藏族羌族自治州。在每個市（州）亦分層隨機抽樣各選取具有代表性的 2 個區（縣），并在每個區縣中通過系統抽樣選取 2 個社區衛生服務中心與 2 個鄉鎮（街道）衛生院作為調查地點［注：成都市武侯區無鄉鎮（街道）衛生院，因此抽取了 4 個社區衛生服務中心；阿壩藏族羌族自治州黑水縣無社區衛生服務中心，因此抽取了 4 個鄉鎮（街道）衛生院］。因此，本次研究合計共調查了四川省 12 個區（縣）48 家基層醫療衛生機構，其中社區衛生服務中心共 24 家（50%），鄉鎮（街道）衛生院 24 家（50%）。所選取的基層醫療衛生機構，平均分布在經濟發達地區、經濟中等地區、經濟欠發達地區（均為 16 家，各占 33.33%）。
1.1.2 醫師和患者
根據基層醫療機構中實際的衛生人員數，每個機構中選取不少于 6 名執業醫師及 12 例患者進行調查（機構內執業醫師不足 6 人時，以實際人數作為調查樣本）。醫師納入標準：① 擁有執業醫師資格證的全科醫師，或部分內科醫師、中醫醫師；② 知情同意并愿意配合本次調查者。醫師排除標準：不滿足上述條件的醫師。患者納入標準：① 年滿 18 周歲及以上；② 完成該次就診流程的首次就診患者或已到該院多次就診的患者；③ 知情同意并愿意配合本次調查者。患者排除標準：不具有完全行為能力者。
1.2 研究方法
1.2.1 調查工具
本研究基于 QUALICOPC 基層醫療服務調查問卷，通過該問卷對抽樣基層醫療機構進行現場調查。該問卷由 3 個子問卷構成：《基層醫療現狀調查（醫生問卷）》《基層醫療現狀調查（患者問卷）》和《基層醫療現狀調查（調查機構問卷）》；共有 22 個條目分別從醫師（8 個條目）、患者（12 個條目）和調查者（調查員，2 個條目）的角度對基層醫療服務可及性維度進行調查。
此問卷是基于“結構-過程-結果”原理評價基層衛生服務能力，這種方法是在 2007 年—2010 年歐洲基層醫療監測研究中發展起來的，旨在分析和比較歐洲 35 個國家的基層醫療衛生系統在質量、成本和公平性方面的表現，經過嚴格制定和適用排除標準，為廣泛的國際比較研究研制一套適當的調查問卷，并具有良好的信效度和適用性[7-8]。
為了描述基層醫療機構服務能力，依據 QUALICOPC 的理論基礎及西方學者的實證研究基礎[7-10]，該問卷制定了 7 個維度來描述醫患對基層衛生服務能力指數的評價：“可及性”“連貫性”“綜合性”“協調性”“質量”“公平性”“效率”。其中“可及性”測量患者獲取醫療服務時在時間、距離、經濟方面的便捷程度。具體維度的測評及評分參考文獻[11]。
1.2.2 調查步驟
本研究在調查過程中，通過方便抽樣調查執業醫師及就診患者：① 患者角度：患者填寫調查問卷（患者問卷）時優先請門診患者本人填寫，只有病情危重和文盲患者由家屬代填問卷；對文化程度不高、不能正確理解調查問卷內容的填表人，由調查員口述解釋問卷內容幫助其完成問卷。② 醫師角度：填寫調查問卷（醫師問卷）時由醫師本人現場填寫。③ 調查者角度：調查人員根據每個醫療機構的情況填寫一份針對醫療機構調查問卷（調查機構問卷）。
1.3 觀察指標
本研究納入 QUALICOPC 基層醫療服務調查問卷中全部可及性相關條目（22 個條目）進行分析。同時也納入調查醫師、患者以及抽樣地區的一些基本特征信息，如年齡、性別、地區發展水平（經濟發達地區、經濟中等地區、經濟欠發達地區）等。
1.4 統計學方法
1.4.1 數據錄入及賦值
問卷數據通過 EpiData 3.1 軟件建立數據庫，實行雙錄入，并檢驗兩次數據錄入的一致性。參考文獻[8]研究方法，首先對所有條目計算了綜合可及性分數對基層醫療服務可及性進行評價。綜合可及性分數的計算原則如下[8]：對所有問卷條目的選項進行統一規范的賦值，賦值的范圍為?1（不贊成）到+1（贊成）；將正值賦值給“可及性好”的回答，將負值賦值給“可及性不好”的回答。對于采用二分類（是/否）選項測量的條目，對選項賦值為 1/?1（是/否）；對于利用等級選項測量的條目，根據等級程度和具體選項情況分別賦值為?1、?0.5、0、0.5 和 1；對于開放式問題（可及性維度開放式條目只涉及具體數字的填寫），則以平均水平為標準，高于平均水平則為 1，低于平均水平為?1；最后對所有條目分值計算均數得到綜合可及性分數。
1.4.2 統計分析
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計分析。調查對象一般情況中，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用方差分析；計數資料采用頻數和構成比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Kruskal-Wallis H 秩和檢驗，兩兩比較采用 χ2 分割進行檢驗（調整檢驗水準為雙側 α=0.017）或 Nemenyi 檢驗。對綜合可及性分數采用中位數（四分位數間距）表示，地區間綜合可及性分數比較采用 Kruskal-Wallis H 秩和檢驗，兩兩比較采用 Nemenyi 檢驗。檢驗水準為雙側 α=0.05。
2 結果
2.1 調查情況
本課題共調查樣本地區 48 個醫療機構，釆用現場訪談、發放問卷等方式。現場發放醫師問卷 331 份，回收 322 份，問卷回收率為 97.28%，其中有效問卷 319 份，問卷有效率為 99.07%。現場發放患者問卷 701 份，回收 655 份，問卷回收率為 93.44%，其中有效問卷 641 份，問卷有效率為 97.86%。發放機構調查問卷 48 份，回收 48 份，問卷回收率為 100%，問卷有效率為 100%。
2.2 醫師一般情況
本研究有效調查了 319 名基層醫療機構的執業醫師，其中男 159 人（49.84%），女 160 人（50.16%）；平均年齡為（39.40±12.09）歲；職稱主要集中在初級［160 人（50.16%）］，其次為中級［115 人（36.05%）］和高級［44 人（13.79%）］；131 人（41.07%）均取得本科及以上學歷，專科及以下 188 人（58.93%）；醫師的平均工作年限達（17.21±12.26）年。醫師專科類型主要為全科醫師［157 人（49.22%）］和中醫醫師［112 人（35.11%）］，以及其他［50 人（15.67%）］；就職醫療機構所在位置在城市為 136 人（42.63%）、農村 183 人（57.37%）。
不同經濟水平地區的醫師，其年齡、性別、教育程度及專科類型的構成情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；其職稱、工作年限、就職醫療機構所在位置構成差異有統計學意義（P<0.05），但醫師的職稱和工作年限在不同經濟水平地區的兩兩比較，差異均無統計學意義（P>0.017）。醫師就職醫療機構所在位置的分布在不同經濟水平地區兩兩比較，差異均有統計學意義（P<0.017），在經濟發達地區，基層醫療機構分布在農村的比例更高，其次是經濟中等地區，而經濟欠發達地區的基層醫療機構在城市的分布比例更高。見表1。
表1
醫師人口學特征
2.3 患者一般情況
本研究有效調查了 641 例在基層醫療機構就診的患者；男 301 例（46.96%），女 340 例（53.04%）；平均年齡為（53.12±11.36）歲。學歷在專科及其以上 72 例（11.23%）、高中或中專 189 例（29.49%）、初中 190 例（29.64%）、小學及其以下 190 例（29.64%）；出生在城市 188 例（29.33%）、農村 453 例（70.67%）；自評健康狀況差 124 例（19.34%）、一般 346 例（53.98%）、好 136 例（21.22%）、非常好 35 例（5.46%）；428 例（66.77%）患有高血壓、糖尿病等慢性疾病；家庭收入低于平均水平 326 例（50.86%），大約與平均水平持平 315 例（49.14%）；失業或無業 66 例（10.30%），務農 178 例（27.77%），非務農 397 例（61.93%）；未婚 13 例（2.03%），已婚 606 例（94.54%），其他 22 例（3.43%）；醫療保險類型以新型農村合作醫療（新農合）485 例（75.66%）為主，其次為城鎮職工醫療保險 72 例（11.23%），城鎮居民醫療保險 47 例（7.33%），無保險 37 例（5.77%）。
不同經濟水平地區的患者在年齡、性別、自評健康狀況、慢性病患病情況、家庭收入及婚姻狀況上比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；其教育程度、出生地、醫療保險類型及職業構成差異有統計學意義（P<0.05）。其中，不同經濟水平地區患者出生地兩兩比較，差異均有統計學意義（P<0.017）；經濟發達地區患者在教育程度（P<0.05）、職業構成上（P<0.017）分別與經濟中等地區和經濟欠發達地區比較，差異均有統計學意義，但經濟中等地區和經濟欠發達地區間比較，差異無統計學意義（P>0.017）；在醫療保險類型的分布上，患者在經濟發達地區與經濟中等地區、經濟發達地區與經濟欠發達地區、經濟中等地區與經濟欠發達地區分別比較，差異均有統計學意義（P<0.017）。總體來說，經濟欠發達地區的患者大部分出生在農村，學歷較低，且無醫療保險的患者比例較高。見表2。
表2
患者人口學特征
2.4 基層醫療服務可及性現狀
6 個抽樣地區基層醫療服務可及性總體平均水平為 0.25（0.30）。對醫師/患者問卷條目具體分析可知，調查地區基層醫療服務機構的可及性較好，但從調查者角度，基層醫療服務開放時間明確標識比例低。基層醫療服務可及性分數在不同經濟水平調查地區的綜合分布情況，見圖1。
圖1
不同經濟水平地區基層醫療服務可及性分數分布圖
① 時間可及性：48 家基層醫療機構的平均開放時間為 24 h，99.37%（317/319）的醫師回答其所在醫療機構會提供至少 1 次夜間/周末醫療服務，大多數患者［493 例（76.91%）］否認就診的基層醫療機構開門看病的時間有限，且認為夜間和周末找醫師看病不困難［463 例（72.23%）］；但仍有 37.29%（239/641）不知道和 34.17%（219/641）不清楚如何獲得夜間和周末服務。同時從調查者角度發現，僅有少部分醫療機構明確標示了就診開放時間［12 家（25.00%）］和夜間、周末就診方式［10 家（20.83%）］。
② 空間可及性：僅 5.15%（33/641）的患者到就診機構需花費 1 h 以上，多數患者［444 例（69.27%）］在 20 min 內可到達就診的基層醫療機構，且僅小部分患者［159 例（24.80%）］認為距離就診機構太遠。
③ 經濟可及性：在過去的 1 年中，較少［43 人（13.48%）］有醫師會經常覺察到患者因為經濟困難而推遲就診頻率，近半數醫師［160 人（50.16%）］偶爾會覺察到這種情況。但是遇到貧困患者，絕大多數［315 人（98.75%）］醫師會給貧困患者推薦質優價廉的藥品，近半數醫師還會給他們提供部分免費的藥品［166 人（52.04%）］或者不收費［150 人（47.02%）］。
對基層醫療服務的利用，絕大多數［617 例（96.26%）］患者都沒有通過預約就直接進行就診。即使是預約的患者也表示預約非常容易［641 例（100.00%）］，通常就提前 1 d 預約即可。在基層醫療機構就診需要等待的時間也一般不超過 15 min［630 例（98.28%）］。
不同經濟發展地區，基層醫療衛生服務可及性現狀有一定的差異（圖1、表3）。經濟中等地區［0.30（0.27）］和經濟發達地區［0.28（0.46）］可及性較好，經濟欠發達地區［0.23（0.23）］可及性稍差，3 個地區間比較差異有統計學意義（χ2=22.418，P<0.001）；經濟欠發達地區分別與經濟中等地區（P<0.001）、經濟發達地區（P<0.001）比較，差異有統計學意義；但經濟中等地區與經濟發達地區相比，差異無統計學意義（P=0.795）。
表3
不同經濟發展地區基層醫療衛生服務可及性現狀比較
醫師/患者問卷條目的具體在不同維度的可及性情況在不同經濟發展地區仍然存在一定差異，其中欠發達地區在不同維度的基層醫療衛生服務可及性均較差。對于時間可及性，在經濟發達地區，僅有 1.82%（4/220）的患者認為夜間和周末到基層醫療機構就診困難，而這個比例在經濟欠發達地區為 12.96%（28/216）。對于空間可及性，在經濟欠發達地區，有近一半［49.54%（107/216）］的患者覺得就診的基層醫療機構距離他居住/工作的地方太遠，而在經濟發達和中等地區分別只有 0.45%（1/220）和 24.88%（51/205）的患者有這個問題。大多數在經濟發達［83.18%（183/220）］和中等地區［74.63%（153/205）］的患者可以在 20 min 內到達就診的基層醫療機構，但在經濟欠發達地區只有近一半［50.00%（108/216）］的患者可以在 20 min 內就診。對于經濟可及性，在經濟發達地區，在過去 12 個月中，沒有醫師經常察覺到患者因為經濟困難而推遲就診，一半以上［52.34%（56/107）］的醫師從來沒有發現這種情況。但在經濟欠發達地區，有 35.05%（34/97）的醫師經常發現這種情況，僅有 16.49%（16/97）的醫師未發現過這種情況。
3 討論
本研究基于 QUALICOPC 基層醫療服務調查問卷對四川省 6 個抽樣地區的 48 家基層醫療機構進行了問卷調查。結果顯示，調查地區總體基層醫療服務的可及性較好，大部分被調查患者都有較好的時間可及性、空間可及性和經濟可及性。但仍存在一定的地區差異。經濟發達和中等地區的基層醫療服務可及性較好，經濟欠發達地區的基層醫療服務可及性最差。這與 Wang 等[12]研究的四川省基層醫療機構的空間可及性結論一致。同時，調查結果顯示，經濟欠發達地區的基層醫療服務在時間、空間、經濟 3 個方面的可及性都較差。
對于時間可及性，在經濟發達地區，僅有 1.82% 的患者認為夜間和周末到基層醫療機構就診困難，而這個比例在經濟欠發達地區為 12.96%。這可能與基層醫療機構夜間和周末就診時間的標識比例低有關。對于空間可及性，在經濟欠發達地區，有近一半（49.54%）的患者覺得就診的基層醫療機構距離他居住/工作的地方太遠，而在經濟發達和中等地區分別只有 0.45% 和 24.88% 的患者有這個問題。基層醫療機構的空間可及性與地區經濟發展水平高度相關[12]。經濟發達地區，一般醫療機構密度較高，而經濟欠發達地區，醫療機構密度一方面往往較低，另一方面往往較集中地分布在城鎮中心等發展較好地帶[13]。因此對于農村或者在偏遠地區的患者，往往需要花費更長的時間就診。對于經濟可及性，在經濟發達地區，沒有醫師經常察覺到患者因為經濟困難而推遲就診，一半以上的醫師從來沒有發現這種情況。但在經濟欠發達地區，有近 1/3 的醫師經常發現這種情況，僅有 16.49% 的醫師未發現過這種情況。并且在經濟欠發達地區，有 15.28% 的患者沒有保險，全部費用只能自費。且有超過一半的患者（61.57%）患有慢性病。因此，因病致貧或因病返貧可能是經濟欠發達地區患者基層醫療服務經濟可及性差的一個重要原因[14]。
雖整體抽樣地區基層服務可及性尚可，但根據問卷調查結果顯示，經濟欠發達地區的可及性仍存在很多問題。四川省在基層醫療的可及性方面依然有很大的進步空間。針對上述存在問題，本研究提出以下建議：① 基層醫療機構應注意明確標識夜間和周末就診服務開放時間，并提高就診患者知曉率；② 對可及性較差地區，政府可通過改善交通狀況，增加基層醫療衛生投入，促進醫療資源的均衡分布來縮小基層醫療服務可及性差距，促進人人享有基本醫療衛生服務目標的實現；③ 對于因病致貧/因病返貧患者，或其他因經濟因素而延遲就醫的患者，政府可推進/加大健康扶貧的幫扶政策，促進基本醫療保險的全覆蓋，減輕其經濟負擔。
目前，我國健康領域改革發展取得顯著成就，但城鎮化、人口老齡化等，也給維護和促進健康帶來一系列新的挑戰[1-2]。《“健康中國 2030”規劃綱要》提出到 2020 年，要實現人人享有基本醫療衛生服務的戰略目標。基層醫療服務的均衡可及是人們的基本權利之一[3]。近年來，為促進基層醫療服務均衡可及，我國相繼出臺了一系列相關指導性文件和舉措[4]。這些對促進目標的實現雖然取得了一定成績，但基層醫療服務可及性仍存在一定差異[5-6]。在新醫藥衛生體制改革的政策背景下，四川省對基層衛生服務建設進行了有價值的探索。但目前尚無研究綜合醫師、患者以及調查者三者角度，對中國基層醫療服務可及性現狀進行綜合了解。因此本研究基于歐洲基層醫療質量和成本中心（Quality and Costs of Primary Care in Europe，QUALICOPC）基層醫療服務調查問卷[7]，以四川省為例，通過問卷調查對基層醫療機構進行現場調查，旨在分別從醫師、患者，以及調查者的角度了解基層衛生服務的可及性現狀，提出相關政策建議。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2017 年 11 月—2018 年 2 月納入相關醫療機構、醫師和患者。
1.1.1 醫療機構
我國基層衛生服務體系是以縣級醫療衛生機構為龍頭、以社區衛生服務中心和鄉（鎮）衛生院為中心、以村衛生室為網底的三級衛生服務網絡，其中，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院是為廣大居民提供基本公共衛生服務的主要力量，起到承上啟下的作用。因此本研究以社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院為主要醫療機構調查對象。
本研究采用多階段分層抽樣，根據四川省區域發展規劃，結合當地人口密度、經濟發展水平、地域環境等多種因素的考慮，分別從四川省不同區域通過分層隨機抽樣選取 6 個市（州），其中：經濟綜合競爭力高的地區抽取成都市、德陽市；經濟綜合競爭力中等地區抽取內江市、遂寧市；經濟綜合競爭力較低地區選取廣元市、阿壩藏族羌族自治州。在每個市（州）亦分層隨機抽樣各選取具有代表性的 2 個區（縣），并在每個區縣中通過系統抽樣選取 2 個社區衛生服務中心與 2 個鄉鎮（街道）衛生院作為調查地點［注：成都市武侯區無鄉鎮（街道）衛生院，因此抽取了 4 個社區衛生服務中心；阿壩藏族羌族自治州黑水縣無社區衛生服務中心，因此抽取了 4 個鄉鎮（街道）衛生院］。因此，本次研究合計共調查了四川省 12 個區（縣）48 家基層醫療衛生機構，其中社區衛生服務中心共 24 家（50%），鄉鎮（街道）衛生院 24 家（50%）。所選取的基層醫療衛生機構，平均分布在經濟發達地區、經濟中等地區、經濟欠發達地區（均為 16 家，各占 33.33%）。
1.1.2 醫師和患者
根據基層醫療機構中實際的衛生人員數，每個機構中選取不少于 6 名執業醫師及 12 例患者進行調查（機構內執業醫師不足 6 人時，以實際人數作為調查樣本）。醫師納入標準：① 擁有執業醫師資格證的全科醫師，或部分內科醫師、中醫醫師；② 知情同意并愿意配合本次調查者。醫師排除標準：不滿足上述條件的醫師。患者納入標準：① 年滿 18 周歲及以上；② 完成該次就診流程的首次就診患者或已到該院多次就診的患者；③ 知情同意并愿意配合本次調查者。患者排除標準：不具有完全行為能力者。
1.2 研究方法
1.2.1 調查工具
本研究基于 QUALICOPC 基層醫療服務調查問卷，通過該問卷對抽樣基層醫療機構進行現場調查。該問卷由 3 個子問卷構成：《基層醫療現狀調查（醫生問卷）》《基層醫療現狀調查（患者問卷）》和《基層醫療現狀調查（調查機構問卷）》；共有 22 個條目分別從醫師（8 個條目）、患者（12 個條目）和調查者（調查員，2 個條目）的角度對基層醫療服務可及性維度進行調查。
此問卷是基于“結構-過程-結果”原理評價基層衛生服務能力，這種方法是在 2007 年—2010 年歐洲基層醫療監測研究中發展起來的，旨在分析和比較歐洲 35 個國家的基層醫療衛生系統在質量、成本和公平性方面的表現，經過嚴格制定和適用排除標準，為廣泛的國際比較研究研制一套適當的調查問卷，并具有良好的信效度和適用性[7-8]。
為了描述基層醫療機構服務能力，依據 QUALICOPC 的理論基礎及西方學者的實證研究基礎[7-10]，該問卷制定了 7 個維度來描述醫患對基層衛生服務能力指數的評價：“可及性”“連貫性”“綜合性”“協調性”“質量”“公平性”“效率”。其中“可及性”測量患者獲取醫療服務時在時間、距離、經濟方面的便捷程度。具體維度的測評及評分參考文獻[11]。
1.2.2 調查步驟
本研究在調查過程中，通過方便抽樣調查執業醫師及就診患者：① 患者角度：患者填寫調查問卷（患者問卷）時優先請門診患者本人填寫，只有病情危重和文盲患者由家屬代填問卷；對文化程度不高、不能正確理解調查問卷內容的填表人，由調查員口述解釋問卷內容幫助其完成問卷。② 醫師角度：填寫調查問卷（醫師問卷）時由醫師本人現場填寫。③ 調查者角度：調查人員根據每個醫療機構的情況填寫一份針對醫療機構調查問卷（調查機構問卷）。
1.3 觀察指標
本研究納入 QUALICOPC 基層醫療服務調查問卷中全部可及性相關條目（22 個條目）進行分析。同時也納入調查醫師、患者以及抽樣地區的一些基本特征信息，如年齡、性別、地區發展水平（經濟發達地區、經濟中等地區、經濟欠發達地區）等。
1.4 統計學方法
1.4.1 數據錄入及賦值
問卷數據通過 EpiData 3.1 軟件建立數據庫，實行雙錄入，并檢驗兩次數據錄入的一致性。參考文獻[8]研究方法，首先對所有條目計算了綜合可及性分數對基層醫療服務可及性進行評價。綜合可及性分數的計算原則如下[8]：對所有問卷條目的選項進行統一規范的賦值，賦值的范圍為?1（不贊成）到+1（贊成）；將正值賦值給“可及性好”的回答，將負值賦值給“可及性不好”的回答。對于采用二分類（是/否）選項測量的條目，對選項賦值為 1/?1（是/否）；對于利用等級選項測量的條目，根據等級程度和具體選項情況分別賦值為?1、?0.5、0、0.5 和 1；對于開放式問題（可及性維度開放式條目只涉及具體數字的填寫），則以平均水平為標準，高于平均水平則為 1，低于平均水平為?1；最后對所有條目分值計算均數得到綜合可及性分數。
1.4.2 統計分析
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計分析。調查對象一般情況中，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用方差分析；計數資料采用頻數和構成比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Kruskal-Wallis H 秩和檢驗，兩兩比較采用 χ2 分割進行檢驗（調整檢驗水準為雙側 α=0.017）或 Nemenyi 檢驗。對綜合可及性分數采用中位數（四分位數間距）表示，地區間綜合可及性分數比較采用 Kruskal-Wallis H 秩和檢驗，兩兩比較采用 Nemenyi 檢驗。檢驗水準為雙側 α=0.05。
2 結果
2.1 調查情況
本課題共調查樣本地區 48 個醫療機構，釆用現場訪談、發放問卷等方式。現場發放醫師問卷 331 份，回收 322 份，問卷回收率為 97.28%，其中有效問卷 319 份，問卷有效率為 99.07%。現場發放患者問卷 701 份，回收 655 份，問卷回收率為 93.44%，其中有效問卷 641 份，問卷有效率為 97.86%。發放機構調查問卷 48 份，回收 48 份，問卷回收率為 100%，問卷有效率為 100%。
2.2 醫師一般情況
本研究有效調查了 319 名基層醫療機構的執業醫師，其中男 159 人（49.84%），女 160 人（50.16%）；平均年齡為（39.40±12.09）歲；職稱主要集中在初級［160 人（50.16%）］，其次為中級［115 人（36.05%）］和高級［44 人（13.79%）］；131 人（41.07%）均取得本科及以上學歷，專科及以下 188 人（58.93%）；醫師的平均工作年限達（17.21±12.26）年。醫師專科類型主要為全科醫師［157 人（49.22%）］和中醫醫師［112 人（35.11%）］，以及其他［50 人（15.67%）］；就職醫療機構所在位置在城市為 136 人（42.63%）、農村 183 人（57.37%）。
不同經濟水平地區的醫師，其年齡、性別、教育程度及專科類型的構成情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；其職稱、工作年限、就職醫療機構所在位置構成差異有統計學意義（P<0.05），但醫師的職稱和工作年限在不同經濟水平地區的兩兩比較，差異均無統計學意義（P>0.017）。醫師就職醫療機構所在位置的分布在不同經濟水平地區兩兩比較，差異均有統計學意義（P<0.017），在經濟發達地區，基層醫療機構分布在農村的比例更高，其次是經濟中等地區，而經濟欠發達地區的基層醫療機構在城市的分布比例更高。見表1。
表1
醫師人口學特征
2.3 患者一般情況
本研究有效調查了 641 例在基層醫療機構就診的患者；男 301 例（46.96%），女 340 例（53.04%）；平均年齡為（53.12±11.36）歲。學歷在專科及其以上 72 例（11.23%）、高中或中專 189 例（29.49%）、初中 190 例（29.64%）、小學及其以下 190 例（29.64%）；出生在城市 188 例（29.33%）、農村 453 例（70.67%）；自評健康狀況差 124 例（19.34%）、一般 346 例（53.98%）、好 136 例（21.22%）、非常好 35 例（5.46%）；428 例（66.77%）患有高血壓、糖尿病等慢性疾病；家庭收入低于平均水平 326 例（50.86%），大約與平均水平持平 315 例（49.14%）；失業或無業 66 例（10.30%），務農 178 例（27.77%），非務農 397 例（61.93%）；未婚 13 例（2.03%），已婚 606 例（94.54%），其他 22 例（3.43%）；醫療保險類型以新型農村合作醫療（新農合）485 例（75.66%）為主，其次為城鎮職工醫療保險 72 例（11.23%），城鎮居民醫療保險 47 例（7.33%），無保險 37 例（5.77%）。
不同經濟水平地區的患者在年齡、性別、自評健康狀況、慢性病患病情況、家庭收入及婚姻狀況上比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；其教育程度、出生地、醫療保險類型及職業構成差異有統計學意義（P<0.05）。其中，不同經濟水平地區患者出生地兩兩比較，差異均有統計學意義（P<0.017）；經濟發達地區患者在教育程度（P<0.05）、職業構成上（P<0.017）分別與經濟中等地區和經濟欠發達地區比較，差異均有統計學意義，但經濟中等地區和經濟欠發達地區間比較，差異無統計學意義（P>0.017）；在醫療保險類型的分布上，患者在經濟發達地區與經濟中等地區、經濟發達地區與經濟欠發達地區、經濟中等地區與經濟欠發達地區分別比較，差異均有統計學意義（P<0.017）。總體來說，經濟欠發達地區的患者大部分出生在農村，學歷較低，且無醫療保險的患者比例較高。見表2。
表2
患者人口學特征
2.4 基層醫療服務可及性現狀
6 個抽樣地區基層醫療服務可及性總體平均水平為 0.25（0.30）。對醫師/患者問卷條目具體分析可知，調查地區基層醫療服務機構的可及性較好，但從調查者角度，基層醫療服務開放時間明確標識比例低。基層醫療服務可及性分數在不同經濟水平調查地區的綜合分布情況，見圖1。
圖1
不同經濟水平地區基層醫療服務可及性分數分布圖
① 時間可及性：48 家基層醫療機構的平均開放時間為 24 h，99.37%（317/319）的醫師回答其所在醫療機構會提供至少 1 次夜間/周末醫療服務，大多數患者［493 例（76.91%）］否認就診的基層醫療機構開門看病的時間有限，且認為夜間和周末找醫師看病不困難［463 例（72.23%）］；但仍有 37.29%（239/641）不知道和 34.17%（219/641）不清楚如何獲得夜間和周末服務。同時從調查者角度發現，僅有少部分醫療機構明確標示了就診開放時間［12 家（25.00%）］和夜間、周末就診方式［10 家（20.83%）］。
② 空間可及性：僅 5.15%（33/641）的患者到就診機構需花費 1 h 以上，多數患者［444 例（69.27%）］在 20 min 內可到達就診的基層醫療機構，且僅小部分患者［159 例（24.80%）］認為距離就診機構太遠。
③ 經濟可及性：在過去的 1 年中，較少［43 人（13.48%）］有醫師會經常覺察到患者因為經濟困難而推遲就診頻率，近半數醫師［160 人（50.16%）］偶爾會覺察到這種情況。但是遇到貧困患者，絕大多數［315 人（98.75%）］醫師會給貧困患者推薦質優價廉的藥品，近半數醫師還會給他們提供部分免費的藥品［166 人（52.04%）］或者不收費［150 人（47.02%）］。
對基層醫療服務的利用，絕大多數［617 例（96.26%）］患者都沒有通過預約就直接進行就診。即使是預約的患者也表示預約非常容易［641 例（100.00%）］，通常就提前 1 d 預約即可。在基層醫療機構就診需要等待的時間也一般不超過 15 min［630 例（98.28%）］。
不同經濟發展地區，基層醫療衛生服務可及性現狀有一定的差異（圖1、表3）。經濟中等地區［0.30（0.27）］和經濟發達地區［0.28（0.46）］可及性較好，經濟欠發達地區［0.23（0.23）］可及性稍差，3 個地區間比較差異有統計學意義（χ2=22.418，P<0.001）；經濟欠發達地區分別與經濟中等地區（P<0.001）、經濟發達地區（P<0.001）比較，差異有統計學意義；但經濟中等地區與經濟發達地區相比，差異無統計學意義（P=0.795）。
表3
不同經濟發展地區基層醫療衛生服務可及性現狀比較
醫師/患者問卷條目的具體在不同維度的可及性情況在不同經濟發展地區仍然存在一定差異，其中欠發達地區在不同維度的基層醫療衛生服務可及性均較差。對于時間可及性，在經濟發達地區，僅有 1.82%（4/220）的患者認為夜間和周末到基層醫療機構就診困難，而這個比例在經濟欠發達地區為 12.96%（28/216）。對于空間可及性，在經濟欠發達地區，有近一半［49.54%（107/216）］的患者覺得就診的基層醫療機構距離他居住/工作的地方太遠，而在經濟發達和中等地區分別只有 0.45%（1/220）和 24.88%（51/205）的患者有這個問題。大多數在經濟發達［83.18%（183/220）］和中等地區［74.63%（153/205）］的患者可以在 20 min 內到達就診的基層醫療機構，但在經濟欠發達地區只有近一半［50.00%（108/216）］的患者可以在 20 min 內就診。對于經濟可及性，在經濟發達地區，在過去 12 個月中，沒有醫師經常察覺到患者因為經濟困難而推遲就診，一半以上［52.34%（56/107）］的醫師從來沒有發現這種情況。但在經濟欠發達地區，有 35.05%（34/97）的醫師經常發現這種情況，僅有 16.49%（16/97）的醫師未發現過這種情況。
3 討論
本研究基于 QUALICOPC 基層醫療服務調查問卷對四川省 6 個抽樣地區的 48 家基層醫療機構進行了問卷調查。結果顯示，調查地區總體基層醫療服務的可及性較好，大部分被調查患者都有較好的時間可及性、空間可及性和經濟可及性。但仍存在一定的地區差異。經濟發達和中等地區的基層醫療服務可及性較好，經濟欠發達地區的基層醫療服務可及性最差。這與 Wang 等[12]研究的四川省基層醫療機構的空間可及性結論一致。同時，調查結果顯示，經濟欠發達地區的基層醫療服務在時間、空間、經濟 3 個方面的可及性都較差。
對于時間可及性，在經濟發達地區，僅有 1.82% 的患者認為夜間和周末到基層醫療機構就診困難，而這個比例在經濟欠發達地區為 12.96%。這可能與基層醫療機構夜間和周末就診時間的標識比例低有關。對于空間可及性，在經濟欠發達地區，有近一半（49.54%）的患者覺得就診的基層醫療機構距離他居住/工作的地方太遠，而在經濟發達和中等地區分別只有 0.45% 和 24.88% 的患者有這個問題。基層醫療機構的空間可及性與地區經濟發展水平高度相關[12]。經濟發達地區，一般醫療機構密度較高，而經濟欠發達地區，醫療機構密度一方面往往較低，另一方面往往較集中地分布在城鎮中心等發展較好地帶[13]。因此對于農村或者在偏遠地區的患者，往往需要花費更長的時間就診。對于經濟可及性，在經濟發達地區，沒有醫師經常察覺到患者因為經濟困難而推遲就診，一半以上的醫師從來沒有發現這種情況。但在經濟欠發達地區，有近 1/3 的醫師經常發現這種情況，僅有 16.49% 的醫師未發現過這種情況。并且在經濟欠發達地區，有 15.28% 的患者沒有保險，全部費用只能自費。且有超過一半的患者（61.57%）患有慢性病。因此，因病致貧或因病返貧可能是經濟欠發達地區患者基層醫療服務經濟可及性差的一個重要原因[14]。
雖整體抽樣地區基層服務可及性尚可，但根據問卷調查結果顯示，經濟欠發達地區的可及性仍存在很多問題。四川省在基層醫療的可及性方面依然有很大的進步空間。針對上述存在問題，本研究提出以下建議：① 基層醫療機構應注意明確標識夜間和周末就診服務開放時間，并提高就診患者知曉率；② 對可及性較差地區，政府可通過改善交通狀況，增加基層醫療衛生投入，促進醫療資源的均衡分布來縮小基層醫療服務可及性差距，促進人人享有基本醫療衛生服務目標的實現；③ 對于因病致貧/因病返貧患者，或其他因經濟因素而延遲就醫的患者，政府可推進/加大健康扶貧的幫扶政策，促進基本醫療保險的全覆蓋，減輕其經濟負擔。
