病例介紹　患者，女，19 歲，未婚，藏族。因“左踇趾術后不愈合 40 d，發現左腹股溝包塊 20 d”于 2018 年 9 月 12 日入西藏自治區人民政府駐成都辦事處醫院。患者入院前 40 d 于當地醫院診斷“左踇趾甲溝炎”，行拔甲術，術后給予換藥處理，創面不愈合；20 d 前發現左腹股溝區包塊，約鴿子蛋大小，伴局部皮膚紅腫、疼痛，給予抗感染治療無好轉，后包塊自行破潰，當地醫院取組織活檢提示“肉芽組織性炎癥”，經常規換藥處理不愈合，為求進一步診治入西藏自治區人民政府駐成都辦事處醫院。病程中無發熱、咳嗽咳痰、盜汗、消瘦等不適，飲食、睡眠、大小便均正常，體重無明顯變化；無糖尿病及結核病史。

入院體格檢查：體溫 36.9℃，脈搏 87 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 101/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。左大腿根部可見大小約 4 cm×3 cm 潰瘍創面，肉芽組織增生，表面少量膿性分泌物，周圍組織稍紅腫，輕度壓痛（圖 1a）；左踇趾結痂物覆蓋，去除后見創面肉芽組織增生，少量膿性分泌物（圖 1b）。入院后查血常規及肝腎功能未見明顯異常，結核抗體陰性，紅細胞沉降率 30 mm/h（稍增高），胸部 X 線片未見異常，腿部 MRI 檢查未見病灶累及股骨。入院后給予常規換藥處理，無明顯好轉，考慮為特殊類型病原菌感染，期間行結核菌素試驗提示強陽性。于 2018 年 9 月 17 日切取大腿根部肉芽組織送病理檢查，2018 年 9 月 29 日病理結果提示：查見多灶壞死伴肉芽腫性炎，抗酸染色陽性，結核桿菌聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）陽性。患者皮膚軟組織結核感染診斷明確，給予口服抗結核藥物治療，選擇 2HL₂EO/10HL₂E（異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇、左氧氟沙星）方案，即給予異煙肼（0.3 g/次，1 次/d）+利福噴丁（0.6 g/次，2 次/周）+乙胺丁醇（0.75 g/次，1 次/d）+左氧氟沙星（0.5 g/次，1 次/d）持續用藥 2 個月，然后再給予異煙肼（0.3 g/次，1 次/d）+利福噴丁（0.6 g/次，2 次/周）+乙胺丁醇（0.75 g/次，1 次/d）持續用藥 10 個月。同時外用利福噴丁膠囊內藥粉涂抹踇趾及大腿根部創面換藥處理，具體方法為：換藥時用聚維酮碘消毒處理后，將利福噴丁膠囊內藥粉涂抹于病灶內，對于較深的病灶，用棉簽蘸上藥粉后通過病灶竇道送至深部。在治療過程中發現患者表淺部位愈合較快，但深部仍有較多竇道，不利于引流，因此多次在局部麻醉下切除表淺部位肉芽組織，充分暴露深部病灶，利于局部用藥（每日換藥 1 次過渡至每 3 日換藥 1 次）。此外，患者足趾病灶表面有痂殼，用稀釋的聚維酮碘浸泡后去除痂殼，然后將利福噴丁涂抹于創面。

圖1 患者病灶彩色像

a. 初診時左大腿根部病灶；b. 初診時左足踇趾病灶；c. 治療后左大腿根部病灶；d. 治療后左足踇趾病灶

圖選項

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患者接受治療 2⁺個月后明顯好轉，大腿根部創面明顯縮小（圖 1c），足趾創面已完全愈合（圖 1d），于 2018 年 12 月 7 日出院，院外繼續采用 2HL₂EO/10HL₂E 方案治療，治療過程中每月電話隨訪，每月監測 1 次肝腎功能均未見明顯異常。患者治療 4 個月后左大腿根部創面完全愈合。

討論　結核病是全世界十大死因之一，也是最大的單一感染性病原體致死原因^[1]。結核最常見感染部位為肺部，肺外結核占 14%，肺外結核以周圍淋巴結、骨、關節結核常見，皮膚軟組織結核占 1%～2%^[2]。皮膚結核好發于年輕女性，多見于面部，其次為頸部和軀干^[3]。皮膚軟組織結核感染的途徑包括：外源性接種、血源性或淋巴轉移及內因性^[4]。本例患者為青年女性，既往無結核感染病史，入院胸部 X 線片檢查排除肺結核；患者因甲溝炎行拔甲術，術后創面經長期換藥不愈合，考慮醫源性接種結核感染可能，不排除術前結核性甲溝炎。在術后 20 d 足趾換藥治療期間出現左大腿根部膿腫，表現為紅腫、疼痛，后自行破潰形成潰瘍，常規抗感染治療無效，考慮為足趾結核感染后經血源性或淋巴途徑轉移種植至左大腿根部。

皮膚軟組織結核感染早期臨床癥狀不典型，易與細菌、真菌感染所致炎性肉芽腫混淆，影像學亦無特征表現，且該病發病率低，因此早期誤診率極高^[5-6]。本例患者從發病到確診時間長達 2 個月，入我院前曾在外院就診，均按照常規細菌感染換藥處理，無好轉。皮膚軟組織結核感染病灶亦有其特點，賈赤宇教授提出結核性創面概念^[7]，同時還總結了其特點：① 口小底大，皮膚破潰口一般較小，但皮下組織侵犯范圍較大、累積的層次較深；② 易侵犯骨質，如胸壁結核創面常伴有胸骨的累積，關節附近的創面常伴有骨關節結核；③ 常為多條竇道形成，軌跡曲折成鼠洞狀；④ 受累組織成干奶酪樣組織壞死，可伴有淡黃綠色膿性分泌物，無明顯惡臭氣味；⑤ 絕大多數有深部的明確原發病灶，由于體位的因素，創面部位常較原發病灶位置低。本例患者左大腿根部病灶用棉簽探查發現符合結核性創面的口小底大、多條竇道形成、組織肉芽增生伴有膿性分泌物特點。皮膚結核的確診方法主要包括病灶組織及滲出物的結核分枝桿菌涂片、培養、PCR，但存在陽性率低的缺陷，許多患者多次送檢均為陰性，同樣無法排除結核，只能根據病史、臨床表現診斷，同時進行診斷性抗結核治療。有研究對臨床診斷證實的皮膚結核患者的病灶組織樣本進行結核涂片、培養及 PCR 檢查，共納入 95 例，檢出 65 例，總陽性率 68.4%^[4]。本例患者切除肉芽組織送病理檢查涂片及 PCR 均為陽性，確診為結核感染，為抗結核治療提供可靠依據。

對于皮膚軟組織結核的治療，抗結核治療是肺外結核治療的主要方法，一些專家認為肺外結核和肺結核的治療方案大致相同^[8]，但對于療程尚無統一標準，從 6 個月至 1 年不等，本例患者采 2HL₂EO/10HL₂E 方案抗結核藥物治療。對于局部病灶如何選擇最佳治療方式，目前尚無成熟經驗，常用治療包括局部藥物治療及手術治療，局部常用藥物包括利福平和異煙肼^[9]，或在抗結核治療基礎上，待病灶感染控制縮小后一次性切除縫合，縮短治療時間^[10]。本例患者病灶深部緊鄰大隱靜脈及深部的股動靜脈，手術切除風險較大，因此選擇局部外用利福噴丁換藥治療。

綜上，皮膚軟組織結核較為少見，同時伴遠處轉移形成結核性潰瘍罕見。該病臨床表現無特征性，早期診斷困難，易誤診，很多病例患者在長期常規抗感染、換藥治療無效后懷疑結核感染，給予診斷性抗結核治療，取得療效后診斷結核感染。同時對于該病的治療尚無規范的治療方案，多是醫生根據自身的治療經驗進行診治，本例患者通過 2HL₂EO/10HL₂E 方案抗結核治療，同時外用利福噴丁換藥處理，取得良好的療效，值得推廣。

病例介紹　患者，女，19 歲，未婚，藏族。因“左踇趾術后不愈合 40 d，發現左腹股溝包塊 20 d”于 2018 年 9 月 12 日入西藏自治區人民政府駐成都辦事處醫院。患者入院前 40 d 于當地醫院診斷“左踇趾甲溝炎”，行拔甲術，術后給予換藥處理，創面不愈合；20 d 前發現左腹股溝區包塊，約鴿子蛋大小，伴局部皮膚紅腫、疼痛，給予抗感染治療無好轉，后包塊自行破潰，當地醫院取組織活檢提示“肉芽組織性炎癥”，經常規換藥處理不愈合，為求進一步診治入西藏自治區人民政府駐成都辦事處醫院。病程中無發熱、咳嗽咳痰、盜汗、消瘦等不適，飲食、睡眠、大小便均正常，體重無明顯變化；無糖尿病及結核病史。

入院體格檢查：體溫 36.9℃，脈搏 87 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 101/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。左大腿根部可見大小約 4 cm×3 cm 潰瘍創面，肉芽組織增生，表面少量膿性分泌物，周圍組織稍紅腫，輕度壓痛（圖 1a）；左踇趾結痂物覆蓋，去除后見創面肉芽組織增生，少量膿性分泌物（圖 1b）。入院后查血常規及肝腎功能未見明顯異常，結核抗體陰性，紅細胞沉降率 30 mm/h（稍增高），胸部 X 線片未見異常，腿部 MRI 檢查未見病灶累及股骨。入院后給予常規換藥處理，無明顯好轉，考慮為特殊類型病原菌感染，期間行結核菌素試驗提示強陽性。于 2018 年 9 月 17 日切取大腿根部肉芽組織送病理檢查，2018 年 9 月 29 日病理結果提示：查見多灶壞死伴肉芽腫性炎，抗酸染色陽性，結核桿菌聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）陽性。患者皮膚軟組織結核感染診斷明確，給予口服抗結核藥物治療，選擇 2HL₂EO/10HL₂E（異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇、左氧氟沙星）方案，即給予異煙肼（0.3 g/次，1 次/d）+利福噴丁（0.6 g/次，2 次/周）+乙胺丁醇（0.75 g/次，1 次/d）+左氧氟沙星（0.5 g/次，1 次/d）持續用藥 2 個月，然后再給予異煙肼（0.3 g/次，1 次/d）+利福噴丁（0.6 g/次，2 次/周）+乙胺丁醇（0.75 g/次，1 次/d）持續用藥 10 個月。同時外用利福噴丁膠囊內藥粉涂抹踇趾及大腿根部創面換藥處理，具體方法為：換藥時用聚維酮碘消毒處理后，將利福噴丁膠囊內藥粉涂抹于病灶內，對于較深的病灶，用棉簽蘸上藥粉后通過病灶竇道送至深部。在治療過程中發現患者表淺部位愈合較快，但深部仍有較多竇道，不利于引流，因此多次在局部麻醉下切除表淺部位肉芽組織，充分暴露深部病灶，利于局部用藥（每日換藥 1 次過渡至每 3 日換藥 1 次）。此外，患者足趾病灶表面有痂殼，用稀釋的聚維酮碘浸泡后去除痂殼，然后將利福噴丁涂抹于創面。

圖1 患者病灶彩色像

a. 初診時左大腿根部病灶；b. 初診時左足踇趾病灶；c. 治療后左大腿根部病灶；d. 治療后左足踇趾病灶

圖選項

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患者接受治療 2⁺個月后明顯好轉，大腿根部創面明顯縮小（圖 1c），足趾創面已完全愈合（圖 1d），于 2018 年 12 月 7 日出院，院外繼續采用 2HL₂EO/10HL₂E 方案治療，治療過程中每月電話隨訪，每月監測 1 次肝腎功能均未見明顯異常。患者治療 4 個月后左大腿根部創面完全愈合。

討論　結核病是全世界十大死因之一，也是最大的單一感染性病原體致死原因^[1]。結核最常見感染部位為肺部，肺外結核占 14%，肺外結核以周圍淋巴結、骨、關節結核常見，皮膚軟組織結核占 1%～2%^[2]。皮膚結核好發于年輕女性，多見于面部，其次為頸部和軀干^[3]。皮膚軟組織結核感染的途徑包括：外源性接種、血源性或淋巴轉移及內因性^[4]。本例患者為青年女性，既往無結核感染病史，入院胸部 X 線片檢查排除肺結核；患者因甲溝炎行拔甲術，術后創面經長期換藥不愈合，考慮醫源性接種結核感染可能，不排除術前結核性甲溝炎。在術后 20 d 足趾換藥治療期間出現左大腿根部膿腫，表現為紅腫、疼痛，后自行破潰形成潰瘍，常規抗感染治療無效，考慮為足趾結核感染后經血源性或淋巴途徑轉移種植至左大腿根部。

皮膚軟組織結核感染早期臨床癥狀不典型，易與細菌、真菌感染所致炎性肉芽腫混淆，影像學亦無特征表現，且該病發病率低，因此早期誤診率極高^[5-6]。本例患者從發病到確診時間長達 2 個月，入我院前曾在外院就診，均按照常規細菌感染換藥處理，無好轉。皮膚軟組織結核感染病灶亦有其特點，賈赤宇教授提出結核性創面概念^[7]，同時還總結了其特點：① 口小底大，皮膚破潰口一般較小，但皮下組織侵犯范圍較大、累積的層次較深；② 易侵犯骨質，如胸壁結核創面常伴有胸骨的累積，關節附近的創面常伴有骨關節結核；③ 常為多條竇道形成，軌跡曲折成鼠洞狀；④ 受累組織成干奶酪樣組織壞死，可伴有淡黃綠色膿性分泌物，無明顯惡臭氣味；⑤ 絕大多數有深部的明確原發病灶，由于體位的因素，創面部位常較原發病灶位置低。本例患者左大腿根部病灶用棉簽探查發現符合結核性創面的口小底大、多條竇道形成、組織肉芽增生伴有膿性分泌物特點。皮膚結核的確診方法主要包括病灶組織及滲出物的結核分枝桿菌涂片、培養、PCR，但存在陽性率低的缺陷，許多患者多次送檢均為陰性，同樣無法排除結核，只能根據病史、臨床表現診斷，同時進行診斷性抗結核治療。有研究對臨床診斷證實的皮膚結核患者的病灶組織樣本進行結核涂片、培養及 PCR 檢查，共納入 95 例，檢出 65 例，總陽性率 68.4%^[4]。本例患者切除肉芽組織送病理檢查涂片及 PCR 均為陽性，確診為結核感染，為抗結核治療提供可靠依據。

對于皮膚軟組織結核的治療，抗結核治療是肺外結核治療的主要方法，一些專家認為肺外結核和肺結核的治療方案大致相同^[8]，但對于療程尚無統一標準，從 6 個月至 1 年不等，本例患者采 2HL₂EO/10HL₂E 方案抗結核藥物治療。對于局部病灶如何選擇最佳治療方式，目前尚無成熟經驗，常用治療包括局部藥物治療及手術治療，局部常用藥物包括利福平和異煙肼^[9]，或在抗結核治療基礎上，待病灶感染控制縮小后一次性切除縫合，縮短治療時間^[10]。本例患者病灶深部緊鄰大隱靜脈及深部的股動靜脈，手術切除風險較大，因此選擇局部外用利福噴丁換藥治療。

綜上，皮膚軟組織結核較為少見，同時伴遠處轉移形成結核性潰瘍罕見。該病臨床表現無特征性，早期診斷困難，易誤診，很多病例患者在長期常規抗感染、換藥治療無效后懷疑結核感染，給予診斷性抗結核治療，取得療效后診斷結核感染。同時對于該病的治療尚無規范的治療方案，多是醫生根據自身的治療經驗進行診治，本例患者通過 2HL₂EO/10HL₂E 方案抗結核治療，同時外用利福噴丁換藥處理，取得良好的療效，值得推廣。