腦卒中具有高發病率、高死亡率、高致殘率、高復發率和高經濟負擔五大特點。除了腦卒中后的二級預防，康復治療一直是腦卒中后功能障礙恢復的重要手段。傳統的康復治療方法對腦卒中后遺留功能障礙的患者治療作用有限。鏡像療法作為一種低成本、安全易行的治療方法，已被廣泛應用于眾多疾病的康復治療。該文對國內外應用鏡像療法治療腦卒中的文獻進行總結分析，就其在腦卒中后肢體功能障礙、偏側忽略、吞咽障礙、復雜性區域性疼痛綜合征等康復方面的應用及其所涉及的作用機制進行綜述，以期研究鏡像療法在腦卒中后功能障礙患者中的影響及應用。
引用本文： 何思錦, 周劍英, 陳小霞, 顧力華, 陳奇剛. 鏡像療法在腦卒中后康復治療中的研究進展. 華西醫學, 2020, 35(6): 729-733. doi: 10.7507/1002-0179.201911018 復制
1995 年 Ramachandran 等[1]首先提出了鏡像療法（mirror therapy，MT）的概念并將其應用于截肢后幻肢痛的治療取得良好效果。MT 的經典模式是將一面鏡子立于健側手和患側手之間，患側手被鏡子遮擋不能直接看見，讓患者觀察健側手投射在鏡子里的活動，通過“欺騙”大腦來影響患側手的感覺和運動功能。1999 年 MT 被首次運用于腦卒中后上肢運動障礙的治療[2]，開啟了 MT 治療腦卒中后功能障礙研究的新篇章。腦卒中具有高發病率、高死亡率、高致殘率、高復發率和高經濟負擔五大特點。2018 年中國腦卒中防治報告研究數據顯示，腦卒中是我國成年人致死和致殘的首位原因。除了腦卒中后的二級預防，康復治療一直是腦卒中后功能障礙恢復的重要手段。近年來，MT 作為一種新的卒中后康復治療手段，正受到越來越多的學者關注。本文將對 MT 在腦卒中康復治療中的研究進展進行綜述。
1 MT 在腦卒中后康復治療的應用
1.1 上肢功能障礙
腦卒中后有 30%～60% 的患者遺留上肢運動功能障礙[3]，臨床常表現為關節活動度受限、肩手綜合征、感知覺障礙及協調能力下降等。最初大多數學者接觸 MT 這一治療方法時，更多的是驗證它在腦卒中后上肢功能障礙康復治療中的有效性，研究已證明單純使用 MT 可以改善腦卒中后上肢的運動機能、觸覺以及手指活動度等[4-5]。隨著對 MT 研究的深入，部分學者開始嘗試將 MT 與其他治療方法［如功能電刺激（functional electrical stimulation，FES）[6]、重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）[7]、經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）[8]、中藥[9]、針刺[10]等］相結合治療腦卒中后遺留的上肢功能障礙并取得良好療效。2014 年 Kim 等[6]將 23 例腦卒中患者分為試驗組（MT 聯合 FES 組）、對照組（FES 組），治療 1 個月后結果顯示 MT 聯合 FES 組及 FES 組均可以改善手腕運動和協調功能，但相較于 FES 組，MT 聯合 FES 組功能改善更加明顯。2019 年楊延輝等[7]對 1 例卒中 3 個月后的男性患者進行了個案報道，運用 rTMS 聯合 MT 對其上肢和手功能進行康復，采用明尼蘇達協調性測試和 Jebsen 手功能測試分別對治療前、治療 3 周、治療 6 周進行評定發現患側手功能有明顯提高。亦有學者將 44 例患者隨機分為常規治療+tDCS 組、常規治療+MT 組、常規治療+tDCS+MT 組，治療 4 周后進行效果評價得出 tDCS 聯合 MT 治療可改善早期腦卒中患者的上肢運動功能[8]。雖然多種方法聯合 MT 治療腦卒中后上肢功能障礙效果顯著，但目前并不清楚 MT 聯合其他方法治療的效果是否是兩種療效的單純疊加，尚需大量研究探索 MT 聯合特定治療方法的交互治療機制。
1.2 下肢功能障礙
腦卒中后易遺留平衡和步行功能障礙，加之住院期間及出院后卒中患者久坐不動[11-12]，常使下肢的康復治療效果大打折扣。隨著 MT 廣泛應用于上肢功能障礙的治療，部分研究開始探索 MT 在下肢功能障礙中的治療。Sütbeyaz 等[13]首次發現 MT 治療下肢功能障礙的顯著療效。該團隊讓患者半坐于床上，鏡子立于患者兩腿間正中矢狀位，使患者觀察健側腿投射在鏡子里的踝背屈動作，治療 4 周后發現相較于一般物理治療組，MT 組能有效促進下肢運動功能的恢復，但在改善下肢痙攣及步行能力方面與對照組無明顯差異。后續研究進一步證明了 MT 治療下肢功能障礙的有效性，該研究將 36 例慢性卒中后下肢功能受限的患者隨機分為 MT 組和對照組，治療 12 周后采用 Brunnstrom、Fugl-Meyer 運動功能評分（Fugl-Meyer assessment，FMA）、Rivermead 視覺步態評估及 10 m 步行測試進行評估，相比對照組，MT 組能更顯著地改善患者對下肢的運動控制以及步態[14]。有研究將 MT 與其他方法聯合進行了療效研究[15-16]。Xu 等[15]利用 MT 結合神經肌肉電刺激對受試者進行為期 6 周的治療，結果表明與常規治療及單純 MT 相比，MT 結合神經肌肉電刺激能更有效地改善卒中患者的步行能力、減少痙攣和足下垂癥狀。Cha 等[16]發現 MT 聯合 rTMS 能較好改善患者患側下肢的單腿支撐期、步幅、步長和步速等指標。雖然單純 MT 以及 MT 聯合其他療法均可改善腦卒中后下肢運動功能、步態，增強下肢活動能力，但此方面的研究和報道較少，尚需大量臨床及基礎研究尋求 MT 改善下肢功能障礙的作用機制。
1.3 偏側忽略
偏側忽略是指患者對半側空間（常見左側）的刺激反應變慢或無感知，常見類型包括視空間忽略、聽覺忽略、軀體感覺忽略和運動忽略[17]。急性卒中患者中約有 30% 表現為偏側忽略[18]，患者對肢體的忽略會嚴重影響治療效果。目前腦卒中后偏側忽略的治療方法主要有藥物治療和康復治療，常見的康復治療方法主要包括右眼遮蔽、棱鏡適應、rTMS 等。近幾年來，隨著 MT 在腦卒中的不斷運用，有部分國內外學者致力于研究 MT 在偏側忽略治療中的效果。Pandian 等[19]進行了一項為期 6 個月的試驗，將腦卒中急性期出現單側忽略的患者隨機分為 MT 組和對照組，每天治療 1～2 h，每周 5 d，共 4 周，分別于 4 周、3 個月、6 個月時采用星星刪除測試、二等分測試和圖片識別測試評估患者忽略癥狀的嚴重程度。評估后得出 MT 能較好地改善患者的忽略癥狀，且能維持一定時效。除了 MT 治療腦卒中急性期以外，我國學者發現在腦卒中恢復期 MT 結合常規康復訓練可以在短期內明顯改善患者的偏側忽略癥狀[20]。亦有研究將 MT 與運動想象相結合來治療偏側忽略，采用單側忽略的行為學評估量表、FMA、改良后的 Barthel 指數進行評定[21]。結果顯示 MT 聯合運動想象訓練較常規康復能明顯的改善患者的偏側忽略癥狀。綜上所述，MT 治療腦卒中急性期及恢復期患者偏側忽略癥狀均有一定療效，然而目前尚無 MT 與其他康復療法治療偏側忽略的比較研究，MT 的療效是否優于其他康復療法還需進一步探討。此外，目前的研究中涉及的評估方法并不統一，尚需評估方法較為科學統一的研究進一步探討 MT 治療偏側忽略的確切效果。
1.4 吞咽障礙
腦卒中后吞咽障礙發生率高達 44%～55%[22]，吞咽功能障礙容易引起誤吸，導致吸入性肺炎、營養不良等并發癥。臨床上針對吞咽障礙的康復治療包括功能恢復訓練（口唇舌運動訓練、寒冷刺激法、轉頭吞咽、球囊導管擴張法等），進食訓練（進食體位和食物的選擇）以及心理治療等。此外，有學者嘗試將 MT 運用于腦卒中后吞咽功能障礙治療的研究。Ushioda 等[23]研究了吞咽過程中大腦皮質與鏡像神經元系統（mirror neuron system，MNS）相關腦區的激活情況，令 10 名受試者觀看正常人咽水過程的左側輪廓動畫圖像，喉部抬高作為視覺的吞咽刺激，吞咽聲音作為聽覺的吞咽刺激，研究人員通過腦磁圖評估發現受試者的大腦皮質活化區所對應的 MNS 是由與吞咽有關的視、聽覺刺激激活的。鑒于以上研究成果，龍耀斌等[24]將此方法用于急性期腦卒中吞咽障礙患者的治療，對照組給予常規康復治療，使 MT 組患者觀看時長 7 min 的正常人吞咽視頻，觀看視頻的同時鼓勵患者配合做咀嚼動作并模仿喝水做空吞咽練習，結果表明 MT 能進一步改善急性期腦卒中患者的吞咽功能，降低誤吸風險。2019 年該團隊利用功能性磁共振成像技術觀察 MT 結合進食訓練對腦梗死后吞咽障礙患者靜息態低頻振幅（amplitude of low frequency fluctuations，ALFF）變化的影響，結果提示腦梗死后吞咽功能的恢復可能與扣帶回及右視聽覺皮質 ALFF 的增強有關[25]。
1.5 復雜性區域性疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS）
CRPS 是常見的腦卒中后肢體疼痛類型。CRPS 的特點是在原有的刺激性損傷消失后，肢體的疼痛、腫脹、膚色和溫度改變仍然持續存在，甚至有加重的趨勢。CRPS 分為Ⅰ型和Ⅱ型，CRPSⅠ型（無神經損傷）在腦卒中的發病率較高，常見于偏癱上肢。其發病機制可能與免疫調控異常、微血管功能損害和神經功能障礙有關[26]。目前針對腦卒中后 CRPS 的治療常采取多學科綜合治療的形式，包括藥物、手術治療、針灸治療、心理治療、康復治療（如超聲波、經顱磁刺激、MT）等。國外學者[27-28]對 MT 治療腦卒中后 CRPS Ⅰ型研究較多，采用 MT 組和常規治療組作對比發現 MT 組視覺模擬評分比對照組有明顯改善，其中有研究表明療效可持續至 6 個月[27]。國內這方面的研究較為少見。2018 年王英[29]將 31 例腦卒中后 CRPSⅠ型患者隨機分為常規康復治療組和鏡像治療組，評價 2 組治療前后的視覺模擬評分、Brunnstrom 運動功能分期、FMA、改良的 Ashworth 痙攣評價量表和功能獨立性評分。結果顯示 MT 聯合常規康復措施能有效改善 CRPSⅠ型患者的運動功能和疼痛癥狀。亦有研究者在西醫基礎治療和常規康復訓練同時，運用電針聯合 MT 明顯地減輕了卒中后Ⅰ期肩手綜合征（屬 CRPSⅠ型）患者的疼痛[30]。腦卒中后的 CRPS 屬于難治性神經病理性疼痛之一，MT 的介入也許能提供更優的治療手段。
2 MT 改善腦卒中后功能障礙的可能機制
2.1 視覺反饋-運動觀察
視覺是知覺的主導，向大腦傳輸人體從外界感知的主要信息來源。研究發現鏡子里的右手（移動手）影像提供的視覺反饋在 MT 中起著驅動錯覺的作用，與改善左手（鏡子后面的靜止手）的運動關系密切[31-32]。在 MT 中，通過不斷的視覺刺激能激活運動同側的初級運動皮質區（M1）從而影響到運動對側肌肉（即癱瘓手），檢測到癱瘓手的運動誘發電位、主動運動閾值有所提高[33-34]。
2.2 激活 MNS
MNS 最初由 Rizzolatti 等[35]在針對恒河猴的功能解剖學研究中發現，后來在人類身上得以證實[36]。MNS 由分布在大腦皮質多個區域的復雜神經元網絡組成，在動作觀察，運動模仿、運動想象以及情感認知方面發揮著重要作用[37-39]。
有研究指出 MNS 連接著視覺處理的感覺神經元和動作信號傳遞的運動神經元，在運動觀察和執行任務時會被激活[40]。在簡單和熟悉的任務中，視覺信息在顳上溝被處理，隨后被傳送至額頂葉對應的 MNS 區域，該區域對特定的運動程序進行編碼，編碼后的運動程序被轉移到顳上溝中，顳上溝將其與實際看到的影像對比并輸出[41-42]。而在執行一項新的任務時則會激活額外的 MNS 區域，如額中回、背側前運動皮質、頂上小葉[37]。同時，有研究認為 MT 中所涉及到的運動觀察、運動想象能通過激活 MNS [43]，促使神經進行重塑[33]，從而促進卒中患者的功能恢復。
2.3 消除習得性麻痹
Ramachandran 等[44]在研究幻肢患者時提出了“習得性麻痹”的概念。他們發現在截肢前幾個月，當患者向癱瘓側手臂發出運動指令時，患者往往試圖移動整個癱瘓手臂且都會導致視覺上觀察到的無法移動（本體感受器會發出手臂不服從命令的信號）。長此以往，在移動肢體的嘗試和不能動之間建立了一種 Hebbian 聯系，導致了習得性麻痹，然后這種麻痹延續到幻肢中，患者會產生一種幻肢不能動的錯覺[45]。這一概念被用來推測卒中后偏癱的可能性。雖然神經的不可逆損傷是導致卒中偏癱的主要原因，但 Ramachandran [46]認為卒中后偏癱有一部分是“習得的”，即卒中后鄰近發炎、腫脹的組織對正常纖維束和細胞會有暫時抑制或壓迫，腫脹消退后癱瘓可有部分恢復，但有一部分患者即使腫脹早已消退，癱瘓仍然存在，有可能是由于移動肢體的指令和無法移動肢體之間形成了“習得性麻痹”。基于這一推論，Altschuler 等[2]首次將 MT 運用于卒中后上肢運動功能障礙的患者并取得一定療效，指出 MT 可能是通過阻斷 Hebbian 聯系來消除習得性麻痹[45]。
2.4 運動通路易化機制
在健康的大腦中，左右半球運動區域的神經活動在功能上是耦合的，它們相互抑制并達到平衡狀態。在腦卒中的患者中，不僅僅存在皮質脊髓束損傷所造成的對側肢體功能障礙，同時，健側半球的 M1 區對患側半球的 M1 區存在半球間抑制，會導致患側肢體的功能進一步惡化[47-48]。在 MT 的研究中進行單側肢體運動訓練，研究員發現單側肢體的自主運動能易化對側皮質區興奮[49]，這種行為的改善與促進皮質脊髓通路的興奮功能有關，而在雙側肢體進行對稱運動時，有可能同時激活左右半球的 M1 區[50]，減輕皮質間抑制。綜上，MT 能夠易化部分運動通路，促進肢體運動功能的恢復。
3 總結與展望
MT 運用于腦卒中后功能障礙的治療日益廣泛，MT 能有效提高腦卒中患者上肢關節活動度、感知覺，改善下肢步行能力，減少痙攣、足下垂以及提高日常生活活動能力。對于偏側忽略、吞咽障礙及卒中后 CRPS 亦有一定療效，為上述功能障礙的治療提供了一種新的選擇。但目前 MT 仍存在一些問題，值得進一步探討：MT 需要在患者產生視錯覺的基礎上才能進行，若患者通過鏡子里的影像一直無法產生視錯覺，治療效果將受到影響，基于此，有研究人員改變傳統的 MT，研發上肢康復機器人[51-52]、虛擬現實反饋裝置[53]，并將其運用于臨床以增強 MT 的參與感及真實感。然而此類裝置目前在臨床尚未得到廣泛使用，其有效性有待進一步證實；其次，學術界對腦卒中后 MT 的最佳介入時機，治療方式，單次治療時間、頻率、周期，治療后效果持續時間和療效評價方式尚無定論；另外，MT 對偏側忽略、吞咽障礙及卒中后 CRPS 治療報道較少，仍需要大樣本多中心隨機對照試驗證明其治療效果。相信隨著對 MT 作用機制的研究日益深入、鏡像輔具的優化、治療方法的進一步規范以及評價方式的客觀化，該項治療技術可以得到更廣泛的應用，造福更多患者。
1995 年 Ramachandran 等[1]首先提出了鏡像療法（mirror therapy，MT）的概念并將其應用于截肢后幻肢痛的治療取得良好效果。MT 的經典模式是將一面鏡子立于健側手和患側手之間，患側手被鏡子遮擋不能直接看見，讓患者觀察健側手投射在鏡子里的活動，通過“欺騙”大腦來影響患側手的感覺和運動功能。1999 年 MT 被首次運用于腦卒中后上肢運動障礙的治療[2]，開啟了 MT 治療腦卒中后功能障礙研究的新篇章。腦卒中具有高發病率、高死亡率、高致殘率、高復發率和高經濟負擔五大特點。2018 年中國腦卒中防治報告研究數據顯示，腦卒中是我國成年人致死和致殘的首位原因。除了腦卒中后的二級預防，康復治療一直是腦卒中后功能障礙恢復的重要手段。近年來，MT 作為一種新的卒中后康復治療手段，正受到越來越多的學者關注。本文將對 MT 在腦卒中康復治療中的研究進展進行綜述。
1 MT 在腦卒中后康復治療的應用
1.1 上肢功能障礙
腦卒中后有 30%～60% 的患者遺留上肢運動功能障礙[3]，臨床常表現為關節活動度受限、肩手綜合征、感知覺障礙及協調能力下降等。最初大多數學者接觸 MT 這一治療方法時，更多的是驗證它在腦卒中后上肢功能障礙康復治療中的有效性，研究已證明單純使用 MT 可以改善腦卒中后上肢的運動機能、觸覺以及手指活動度等[4-5]。隨著對 MT 研究的深入，部分學者開始嘗試將 MT 與其他治療方法［如功能電刺激（functional electrical stimulation，FES）[6]、重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）[7]、經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）[8]、中藥[9]、針刺[10]等］相結合治療腦卒中后遺留的上肢功能障礙并取得良好療效。2014 年 Kim 等[6]將 23 例腦卒中患者分為試驗組（MT 聯合 FES 組）、對照組（FES 組），治療 1 個月后結果顯示 MT 聯合 FES 組及 FES 組均可以改善手腕運動和協調功能，但相較于 FES 組，MT 聯合 FES 組功能改善更加明顯。2019 年楊延輝等[7]對 1 例卒中 3 個月后的男性患者進行了個案報道，運用 rTMS 聯合 MT 對其上肢和手功能進行康復，采用明尼蘇達協調性測試和 Jebsen 手功能測試分別對治療前、治療 3 周、治療 6 周進行評定發現患側手功能有明顯提高。亦有學者將 44 例患者隨機分為常規治療+tDCS 組、常規治療+MT 組、常規治療+tDCS+MT 組，治療 4 周后進行效果評價得出 tDCS 聯合 MT 治療可改善早期腦卒中患者的上肢運動功能[8]。雖然多種方法聯合 MT 治療腦卒中后上肢功能障礙效果顯著，但目前并不清楚 MT 聯合其他方法治療的效果是否是兩種療效的單純疊加，尚需大量研究探索 MT 聯合特定治療方法的交互治療機制。
1.2 下肢功能障礙
腦卒中后易遺留平衡和步行功能障礙，加之住院期間及出院后卒中患者久坐不動[11-12]，常使下肢的康復治療效果大打折扣。隨著 MT 廣泛應用于上肢功能障礙的治療，部分研究開始探索 MT 在下肢功能障礙中的治療。Sütbeyaz 等[13]首次發現 MT 治療下肢功能障礙的顯著療效。該團隊讓患者半坐于床上，鏡子立于患者兩腿間正中矢狀位，使患者觀察健側腿投射在鏡子里的踝背屈動作，治療 4 周后發現相較于一般物理治療組，MT 組能有效促進下肢運動功能的恢復，但在改善下肢痙攣及步行能力方面與對照組無明顯差異。后續研究進一步證明了 MT 治療下肢功能障礙的有效性，該研究將 36 例慢性卒中后下肢功能受限的患者隨機分為 MT 組和對照組，治療 12 周后采用 Brunnstrom、Fugl-Meyer 運動功能評分（Fugl-Meyer assessment，FMA）、Rivermead 視覺步態評估及 10 m 步行測試進行評估，相比對照組，MT 組能更顯著地改善患者對下肢的運動控制以及步態[14]。有研究將 MT 與其他方法聯合進行了療效研究[15-16]。Xu 等[15]利用 MT 結合神經肌肉電刺激對受試者進行為期 6 周的治療，結果表明與常規治療及單純 MT 相比，MT 結合神經肌肉電刺激能更有效地改善卒中患者的步行能力、減少痙攣和足下垂癥狀。Cha 等[16]發現 MT 聯合 rTMS 能較好改善患者患側下肢的單腿支撐期、步幅、步長和步速等指標。雖然單純 MT 以及 MT 聯合其他療法均可改善腦卒中后下肢運動功能、步態，增強下肢活動能力，但此方面的研究和報道較少，尚需大量臨床及基礎研究尋求 MT 改善下肢功能障礙的作用機制。
1.3 偏側忽略
偏側忽略是指患者對半側空間（常見左側）的刺激反應變慢或無感知，常見類型包括視空間忽略、聽覺忽略、軀體感覺忽略和運動忽略[17]。急性卒中患者中約有 30% 表現為偏側忽略[18]，患者對肢體的忽略會嚴重影響治療效果。目前腦卒中后偏側忽略的治療方法主要有藥物治療和康復治療，常見的康復治療方法主要包括右眼遮蔽、棱鏡適應、rTMS 等。近幾年來，隨著 MT 在腦卒中的不斷運用，有部分國內外學者致力于研究 MT 在偏側忽略治療中的效果。Pandian 等[19]進行了一項為期 6 個月的試驗，將腦卒中急性期出現單側忽略的患者隨機分為 MT 組和對照組，每天治療 1～2 h，每周 5 d，共 4 周，分別于 4 周、3 個月、6 個月時采用星星刪除測試、二等分測試和圖片識別測試評估患者忽略癥狀的嚴重程度。評估后得出 MT 能較好地改善患者的忽略癥狀，且能維持一定時效。除了 MT 治療腦卒中急性期以外，我國學者發現在腦卒中恢復期 MT 結合常規康復訓練可以在短期內明顯改善患者的偏側忽略癥狀[20]。亦有研究將 MT 與運動想象相結合來治療偏側忽略，采用單側忽略的行為學評估量表、FMA、改良后的 Barthel 指數進行評定[21]。結果顯示 MT 聯合運動想象訓練較常規康復能明顯的改善患者的偏側忽略癥狀。綜上所述，MT 治療腦卒中急性期及恢復期患者偏側忽略癥狀均有一定療效，然而目前尚無 MT 與其他康復療法治療偏側忽略的比較研究，MT 的療效是否優于其他康復療法還需進一步探討。此外，目前的研究中涉及的評估方法并不統一，尚需評估方法較為科學統一的研究進一步探討 MT 治療偏側忽略的確切效果。
1.4 吞咽障礙
腦卒中后吞咽障礙發生率高達 44%～55%[22]，吞咽功能障礙容易引起誤吸，導致吸入性肺炎、營養不良等并發癥。臨床上針對吞咽障礙的康復治療包括功能恢復訓練（口唇舌運動訓練、寒冷刺激法、轉頭吞咽、球囊導管擴張法等），進食訓練（進食體位和食物的選擇）以及心理治療等。此外，有學者嘗試將 MT 運用于腦卒中后吞咽功能障礙治療的研究。Ushioda 等[23]研究了吞咽過程中大腦皮質與鏡像神經元系統（mirror neuron system，MNS）相關腦區的激活情況，令 10 名受試者觀看正常人咽水過程的左側輪廓動畫圖像，喉部抬高作為視覺的吞咽刺激，吞咽聲音作為聽覺的吞咽刺激，研究人員通過腦磁圖評估發現受試者的大腦皮質活化區所對應的 MNS 是由與吞咽有關的視、聽覺刺激激活的。鑒于以上研究成果，龍耀斌等[24]將此方法用于急性期腦卒中吞咽障礙患者的治療，對照組給予常規康復治療，使 MT 組患者觀看時長 7 min 的正常人吞咽視頻，觀看視頻的同時鼓勵患者配合做咀嚼動作并模仿喝水做空吞咽練習，結果表明 MT 能進一步改善急性期腦卒中患者的吞咽功能，降低誤吸風險。2019 年該團隊利用功能性磁共振成像技術觀察 MT 結合進食訓練對腦梗死后吞咽障礙患者靜息態低頻振幅（amplitude of low frequency fluctuations，ALFF）變化的影響，結果提示腦梗死后吞咽功能的恢復可能與扣帶回及右視聽覺皮質 ALFF 的增強有關[25]。
1.5 復雜性區域性疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS）
CRPS 是常見的腦卒中后肢體疼痛類型。CRPS 的特點是在原有的刺激性損傷消失后，肢體的疼痛、腫脹、膚色和溫度改變仍然持續存在，甚至有加重的趨勢。CRPS 分為Ⅰ型和Ⅱ型，CRPSⅠ型（無神經損傷）在腦卒中的發病率較高，常見于偏癱上肢。其發病機制可能與免疫調控異常、微血管功能損害和神經功能障礙有關[26]。目前針對腦卒中后 CRPS 的治療常采取多學科綜合治療的形式，包括藥物、手術治療、針灸治療、心理治療、康復治療（如超聲波、經顱磁刺激、MT）等。國外學者[27-28]對 MT 治療腦卒中后 CRPS Ⅰ型研究較多，采用 MT 組和常規治療組作對比發現 MT 組視覺模擬評分比對照組有明顯改善，其中有研究表明療效可持續至 6 個月[27]。國內這方面的研究較為少見。2018 年王英[29]將 31 例腦卒中后 CRPSⅠ型患者隨機分為常規康復治療組和鏡像治療組，評價 2 組治療前后的視覺模擬評分、Brunnstrom 運動功能分期、FMA、改良的 Ashworth 痙攣評價量表和功能獨立性評分。結果顯示 MT 聯合常規康復措施能有效改善 CRPSⅠ型患者的運動功能和疼痛癥狀。亦有研究者在西醫基礎治療和常規康復訓練同時，運用電針聯合 MT 明顯地減輕了卒中后Ⅰ期肩手綜合征（屬 CRPSⅠ型）患者的疼痛[30]。腦卒中后的 CRPS 屬于難治性神經病理性疼痛之一，MT 的介入也許能提供更優的治療手段。
2 MT 改善腦卒中后功能障礙的可能機制
2.1 視覺反饋-運動觀察
視覺是知覺的主導，向大腦傳輸人體從外界感知的主要信息來源。研究發現鏡子里的右手（移動手）影像提供的視覺反饋在 MT 中起著驅動錯覺的作用，與改善左手（鏡子后面的靜止手）的運動關系密切[31-32]。在 MT 中，通過不斷的視覺刺激能激活運動同側的初級運動皮質區（M1）從而影響到運動對側肌肉（即癱瘓手），檢測到癱瘓手的運動誘發電位、主動運動閾值有所提高[33-34]。
2.2 激活 MNS
MNS 最初由 Rizzolatti 等[35]在針對恒河猴的功能解剖學研究中發現，后來在人類身上得以證實[36]。MNS 由分布在大腦皮質多個區域的復雜神經元網絡組成，在動作觀察，運動模仿、運動想象以及情感認知方面發揮著重要作用[37-39]。
有研究指出 MNS 連接著視覺處理的感覺神經元和動作信號傳遞的運動神經元，在運動觀察和執行任務時會被激活[40]。在簡單和熟悉的任務中，視覺信息在顳上溝被處理，隨后被傳送至額頂葉對應的 MNS 區域，該區域對特定的運動程序進行編碼，編碼后的運動程序被轉移到顳上溝中，顳上溝將其與實際看到的影像對比并輸出[41-42]。而在執行一項新的任務時則會激活額外的 MNS 區域，如額中回、背側前運動皮質、頂上小葉[37]。同時，有研究認為 MT 中所涉及到的運動觀察、運動想象能通過激活 MNS [43]，促使神經進行重塑[33]，從而促進卒中患者的功能恢復。
2.3 消除習得性麻痹
Ramachandran 等[44]在研究幻肢患者時提出了“習得性麻痹”的概念。他們發現在截肢前幾個月，當患者向癱瘓側手臂發出運動指令時，患者往往試圖移動整個癱瘓手臂且都會導致視覺上觀察到的無法移動（本體感受器會發出手臂不服從命令的信號）。長此以往，在移動肢體的嘗試和不能動之間建立了一種 Hebbian 聯系，導致了習得性麻痹，然后這種麻痹延續到幻肢中，患者會產生一種幻肢不能動的錯覺[45]。這一概念被用來推測卒中后偏癱的可能性。雖然神經的不可逆損傷是導致卒中偏癱的主要原因，但 Ramachandran [46]認為卒中后偏癱有一部分是“習得的”，即卒中后鄰近發炎、腫脹的組織對正常纖維束和細胞會有暫時抑制或壓迫，腫脹消退后癱瘓可有部分恢復，但有一部分患者即使腫脹早已消退，癱瘓仍然存在，有可能是由于移動肢體的指令和無法移動肢體之間形成了“習得性麻痹”。基于這一推論，Altschuler 等[2]首次將 MT 運用于卒中后上肢運動功能障礙的患者并取得一定療效，指出 MT 可能是通過阻斷 Hebbian 聯系來消除習得性麻痹[45]。
2.4 運動通路易化機制
在健康的大腦中，左右半球運動區域的神經活動在功能上是耦合的，它們相互抑制并達到平衡狀態。在腦卒中的患者中，不僅僅存在皮質脊髓束損傷所造成的對側肢體功能障礙，同時，健側半球的 M1 區對患側半球的 M1 區存在半球間抑制，會導致患側肢體的功能進一步惡化[47-48]。在 MT 的研究中進行單側肢體運動訓練，研究員發現單側肢體的自主運動能易化對側皮質區興奮[49]，這種行為的改善與促進皮質脊髓通路的興奮功能有關，而在雙側肢體進行對稱運動時，有可能同時激活左右半球的 M1 區[50]，減輕皮質間抑制。綜上，MT 能夠易化部分運動通路，促進肢體運動功能的恢復。
3 總結與展望
MT 運用于腦卒中后功能障礙的治療日益廣泛，MT 能有效提高腦卒中患者上肢關節活動度、感知覺，改善下肢步行能力，減少痙攣、足下垂以及提高日常生活活動能力。對于偏側忽略、吞咽障礙及卒中后 CRPS 亦有一定療效，為上述功能障礙的治療提供了一種新的選擇。但目前 MT 仍存在一些問題，值得進一步探討：MT 需要在患者產生視錯覺的基礎上才能進行，若患者通過鏡子里的影像一直無法產生視錯覺，治療效果將受到影響，基于此，有研究人員改變傳統的 MT，研發上肢康復機器人[51-52]、虛擬現實反饋裝置[53]，并將其運用于臨床以增強 MT 的參與感及真實感。然而此類裝置目前在臨床尚未得到廣泛使用，其有效性有待進一步證實；其次，學術界對腦卒中后 MT 的最佳介入時機，治療方式，單次治療時間、頻率、周期，治療后效果持續時間和療效評價方式尚無定論；另外，MT 對偏側忽略、吞咽障礙及卒中后 CRPS 治療報道較少，仍需要大樣本多中心隨機對照試驗證明其治療效果。相信隨著對 MT 作用機制的研究日益深入、鏡像輔具的優化、治療方法的進一步規范以及評價方式的客觀化，該項治療技術可以得到更廣泛的應用，造福更多患者。