近年來免疫檢查點抑制劑開始用于癌癥靶向治療，其使用在改善癌癥預后的同時也帶來了多種免疫相關的不良事件，其中累及神經系統的不良事件以神經肌病更常見。隨著免疫檢查點抑制劑的使用增多，識別和治療這類神經肌病越來越受到關注。該文就免疫檢查點抑制劑引起的神經肌病（包括周圍神經病、重癥肌無力、肌炎）的流行病學、發病機制、臨床表現、評估、診斷和治療進行綜述，旨在為提高免疫檢查點抑制劑使用者對此類神經肌病的診斷、治療能力和降低免疫檢查點抑制劑導致的殘疾率和病死率提供一定理論基礎。
引用本文： 鐘慶玲, 曾莉, 談頌. 免疫檢查點抑制劑相關神經肌病. 華西醫學, 2020, 35(6): 734-737. doi: 10.7507/1002-0179.202003528 復制
免疫檢查點是一類可以終止免疫反應的蛋白。免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）通過激活免疫通路增強免疫，用在癌癥的免疫治療上，可以提高抗腫瘤作用。目前 ICI 主要包括 3 類：① 細胞毒性 T 淋巴細胞相關抗原-4 抗體；② 程序性死亡蛋白-1 抗體；③ 程序性死亡蛋白配體-1 抗體。ICI 可導致免疫相關不良事件，其發生率與癌癥類型無關，但不同類型 ICI 的免疫相關不良事件發生率不同[1-2]，免疫相關不良事件幾乎涉及所有系統，常見的是消化系統、皮膚、內分泌腺。ICI 引起神經系統的不良反應少見，發生率不超過 3%[3]，但發生嚴重免疫相關不良事件的概率較其他器官或系統高 0.4%～0.7%[1]。ICI 相關周圍神經肌肉系統免疫不良事件又被稱為 ICI 相關神經肌病，最常見的包括周圍神經病、重癥肌無力、肌炎[4]。此類神經肌病大多可控，但也可能很嚴重或危及生命[1, 5]。本文就 3 種常見的 ICI 相關神經肌病進行綜述，旨在為提高 ICI 使用者對此類神經肌病的診斷、治療能力和降低 ICI 導致的殘疾率和病死率提供一定理論基礎。
1 流行病學
ICI 相關神經肌病多為急性或亞急性起病，可發生在 ICI 治療期間或之后的任何時間。2010 年 9 月—2015 年 12 月，英國皇家馬斯登醫院的一項回顧性研究發現，ICI 單藥治療出現神經系統不良反應的發生率為 1.6%，其中程序性死亡蛋白-1 抑制劑為 3%，細胞毒性 T 淋巴細胞相關抗原-4 抑制劑為 1.1%，聯合治療相關神經系統不良反應的發生率高達 14%[2]。周圍神經病是最常見的 ICI 相關神經系統不良反應，其發生率不超過 1%，占所有 ICI 相關神經系統不良反應的 1/3～2/3[2, 6-8]。ICI 相關周圍神經病種類較多，其中 ICI 相關脫髓鞘性多發神經根神經病報道最多，其發生率為 0.1%～0.3%[4]。有文獻報道 ICI 相關重癥肌無力的發病率僅為 0.12%～0.2%[4, 9]，而 ICI 相關肌炎的發生率為 0.3%[4]。
2 發病機制
2.1 周圍神經病
免疫介導的周圍神經脫髓鞘是發生 ICI 相關周圍神經病的主要潛在機制，其原因在于機體失去對周圍神經的髓鞘或軸突抗原的免疫耐受[10]。臨床研究顯示，對周圍神經組織的自身免疫反應并不局限于髓鞘，還能影響細胞體、郎飛結和神經肌肉接頭處的軸突結構[10]。
2.2 重癥肌無力
ICI 相關重癥肌無力的發生機制尚不清楚，推測與細胞毒性 T 淋巴細胞激活和抗乙酰膽堿受體抗體的產生相關[3]。
2.3 肌炎
ICI 相關肌炎的病理生理學機制尚不完全清楚，有假說提出可能源于腫瘤與健康骨骼肌細胞和心肌細胞之間的免疫交叉反應[3]。
3 臨床表現
3.1 周圍神經病
ICI 相關周圍神經病種類較多，其中 ICI 相關脫髓鞘性多發神經根神經病的報道最多。ICI 相關周圍神經病的特點為：① 臨床表現：急性感覺運動障礙，同時伴神經反射減弱，常累及顱神經[4]。② 實驗室檢查：ICI 相關脫髓鞘性多發神經根神經病患者的血清抗神經節苷脂抗體常為陰性，腦脊液呈蛋白-細胞分離、輕度淋巴細胞增多（10～15 個細胞/mm3）、葡萄糖水平正常[3, 11]。③ 電生理檢查：顯示脫髓鞘改變，包括 F 波潛伏期延長、周圍神經傳導速度降低和傳導阻滯等改變[12]。④ 病理檢查：部分病例提示炎細胞浸潤，神經外可見以 T 淋巴細胞為主的血管周圍炎[4]。也有文獻報道 ICI 相關周圍神經病可表現為孤立的顱神經病變[12]。多數患者表現為運動神經損害為主，一部分患者也可表現為單純感覺神經損害[10]。2 項 meta 分析報道服用程序性死亡蛋白-1/程序性死亡蛋白配體-1 抑制劑后出現感覺周圍神經損害的發病率分別為 8.6% 和 6.31%[12-13]。
3.2 重癥肌無力
ICI 相關重癥肌無力多見于 70 歲以上患者，通常發生在 ICI 治療后的 2～6 周，ICI 相關重癥肌無力出現的時間越早，預后越差[4]。該病的特點為：① 臨床表現：波動性無力和易疲勞，全身的骨骼肌均可受累[14]。單純的眼肌型 ICI 相關重癥肌無力少見，中軸肌、面肌、延髓肌受累較常見，可迅速發展為肌無力危象[9, 15]。有學者發現 42%～50% 的全身型 ICI 相關重癥肌無力患者需要呼吸支持，是特發性重癥肌無力患者的 7 倍[4]。② 實驗室檢查：ICI 相關重癥肌無力患者的新斯的明試驗、冰敷試驗可出現陽性，抗乙酰膽堿受體抗體陽性率為 57%～83%[11, 14]。部分患者可合并高肌酸激酶血癥，提示可能同時合并 ICI 相關肌炎[4]。肌酸激酶和抗乙酰膽堿受體抗體的測定已被推薦作為腫瘤患者使用 ICI 前篩查的常規檢查[14]。③ 神經電生理改變：低頻重復神經電刺激異常主要是 3 Hz 的低頻動作電位波幅減低，或者單纖維肌電圖異常表現為顫抖增寬[16-17]。
3.3 肌炎
ICI 相關肌炎多見于 70 歲以上的老年患者，男性多于女性[4]。臨床癥狀通常在 ICI 治療的最初 2 個月出現，并迅速惡化，癥狀的高峰通常發生在起病后 30 d 內，中位數為 9 d[18-19]。該病的特點為：① 臨床表現：不同 ICI 相關肌炎患者的臨床表現相對一致，最常見的表現為肌痛伴中軸、肢帶、眼外肌無力。肌痛是最常見的早期癥狀之一，通常局限在頸、背、近端肢體[19]。無力以中軸肌無力為主，表現為骨盆肌和肩帶肌的對稱無力[19]。不同于多肌炎或免疫介導的壞死性肌病，ICI 相關肌炎患者常有眼肌受累，其中上瞼下垂常見，可以是單側或雙側不對稱的，50%～68% 的患者有復視，部分患者可合并重癥肌無力[19]。延髓肌受累時表現為構音障礙、吞咽困難。ICI 相關肌炎患者還可能出現進行性全身肌無力，最嚴重的可累及呼吸肌或心肌，累及心肌時可無癥狀，也可表現為非特異性胸悶、胸痛或突發心律失常。需要指出的是，部分 ICI 相關肌炎患者的臨床表現類似于 ICI 相關重癥肌無力，這兩種疾病可同時存在，這類患者更易發生肌無力危象[14, 18]。② 實驗室檢查：ICI 相關肌炎患者通常肌酸激酶明顯升高，重癥患者的肌酸激酶可波動于 333～20 270 U/L（中位數為 4 565 U/L）[14]。除肌酸激酶增高外，部分患者心肌損傷標志物及肌鈣蛋白 T 也可升高，提示心肌炎可能[20]。肌炎相關抗體及肌炎特異抗體通常呈陰性[18-19, 21]。抗乙酰膽堿受體抗體陽性且沒有自身免疫病史的胸腺瘤患者使用 ICI 可誘發 ICI 相關肌炎[22]。此外，ICI 相關肌炎和 ICI 相關重癥肌無力也可同時存在，除了肌炎相關檢查外，重復神經電刺激和乙酰膽堿受體自身抗體檢查是必需的[9, 18]。肌電圖可能提示肌源性損害[4]。③ 病理檢查：在病理方面，ICI 相關肌炎與其他類型的特發性肌炎不同[23-24]，前者的肌肉活檢提示重度局灶性肌纖維壞死、少量炎性細胞浸潤和肌膜主要組織相容性復合體Ⅰ分子表達上調，炎性細胞以 CD68+巨噬細胞為主，部分病例可伴少量 CD8+或 CD4+ T 細胞浸潤，而 CD20+ T 細胞少見[16]。病理方面需注意兩點：A. ICI 相關肌炎所致肌肉損害為局灶性，肌肉活檢前通過電生理檢查及肌肉 MRI 選擇合適肌肉進行活檢有助于提高肌肉病理陽性檢出率；B. 類固醇激素治療一段時間后再行肌肉活檢可能會導致假陰性結果[16, 25]。
4 評估、診斷和治療
當接受 ICI 治療的患者出現急性神經癥狀，根據臨床表現，可完善頭顱 MRI、腰椎穿刺腦脊液檢查、神經電生理檢查等，排除代謝、內分泌、感染、中毒和腫瘤復發等原因后，可診斷 ICI 相關神經肌病。早期神經系統評估是制定合理的診療方案的基礎。目前缺乏生物標志物來預測有神經肌肉損傷風險的患者，加強神經肌病相關癥狀的評估和關注實驗室異常，有助于早期識別這種可能危及生命的不良反應[15, 26]。即使周圍神經肌肉方面的 ICI 相關不良事件初始癥狀很嚴重，但只要早期積極予以免疫調節療法，往往都有不錯的療效。及時診斷、停藥，早期使用皮質激素治療，加強多學科協作對臨床預后非常重要。嚴重病例應考慮靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換和其他免疫調節治療。下文分別介紹了 ICI 相關周圍神經病、重癥肌無力和肌炎的評估、診斷和治療。
4.1 周圍神經病
ICI 相關周圍神經病根據臨床表現、實驗室檢查、肌電圖表現綜合分析作出診斷，病理檢查不是必須的。ICI 相關脫髓鞘性多發神經根神經病的癥狀與吉蘭-巴雷綜合征非常相似，不同的是激素作一線用藥對 ICI 相關脫髓鞘性多發神經根神經病有較好的療效[13]。原則上大劑量激素治療無效者，免疫抑制治療需要立即升級[4]。靜脈注射免疫球蛋白和血漿交換是最常見的二線治療方案[8, 16]。
4.2 重癥肌無力
ICI 相關重癥肌無力根據臨床表現、實驗室檢查、神經電生理改變綜合診斷[4, 11]。ICI 相關重癥肌無力幾乎不能自發緩解，一旦發現需立即住院。除輕癥患者可單獨使用膽堿酯酶抑制劑，絕大多數需要聯合激素和免疫抑制劑治療。合并心肌炎、肌炎的 ICI 相關重癥肌無力患者預后差[21]。尚無證據表明抗乙酰膽堿受體陽性的腫瘤患者使用 ICI 后會增加發生重癥肌無力的風險，提示此類患者可以安全使用 ICI[4]。此外，需注意的是，既往已確診的重癥肌無力，在使用 ICI 后出現惡化也屬于 ICI 相關重癥肌無力[4]。
4.3 肌炎
ICI 相關肌炎的診斷除了結合臨床表現、實驗室檢查、肌電圖外，也常需要進行病理活檢[4, 14]。此外，相比非心肌炎患者（病死率為 14.9%），合并重癥心肌炎的 ICI 相關肌炎患者預后極差，病死率為 51.5%[21, 27-28]。合并心肌炎時，應予以心電圖、超聲心動圖和心臟 MRI 進行評估。考慮到細胞毒性 T 淋巴細胞相關抗原-4 抗體和程序性死亡蛋白-1 抗體的半衰期為 3～4 周，對于 ICI 相關肌炎患者，建議激素至少維持 3 個月后緩慢減量[1, 23]。腫瘤患者使用 ICI 治療過程中發生 ICI 相關肌炎時應停用 ICI 并使用皮質類固醇治療，大約 84% 的 ICI 相關肌炎患者在 ICI 停藥和免疫調節治療后臨床癥狀可明顯改善，且預后良好[14]。
5 小結與展望
ICI 相關神經肌病雖然不常見，但若未及時干預，可發展至嚴重危及生命的情況。臨床醫生應了解這些可能出現的不良反應，快速診斷和治療至關重要，顯著降低由于治療副作用導致的殘疾率和病死率。多學科協作、及時停用 ICI、使用皮質類固醇或其他免疫抑制劑、啟動支持對癥治療，這些都是改善這類神經肌病預后的重要措施。目前預防和減少 ICI 相關神經肌病仍然是一個挑戰，未來研究的重點是 ICI 相關不良事件發生的確切病理生理機制和探究 ICI 相關神經系統不良事件進展的預測因素，這將有助于優化監測和指導治療策略的制定。
免疫檢查點是一類可以終止免疫反應的蛋白。免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）通過激活免疫通路增強免疫，用在癌癥的免疫治療上，可以提高抗腫瘤作用。目前 ICI 主要包括 3 類：① 細胞毒性 T 淋巴細胞相關抗原-4 抗體；② 程序性死亡蛋白-1 抗體；③ 程序性死亡蛋白配體-1 抗體。ICI 可導致免疫相關不良事件，其發生率與癌癥類型無關，但不同類型 ICI 的免疫相關不良事件發生率不同[1-2]，免疫相關不良事件幾乎涉及所有系統，常見的是消化系統、皮膚、內分泌腺。ICI 引起神經系統的不良反應少見，發生率不超過 3%[3]，但發生嚴重免疫相關不良事件的概率較其他器官或系統高 0.4%～0.7%[1]。ICI 相關周圍神經肌肉系統免疫不良事件又被稱為 ICI 相關神經肌病，最常見的包括周圍神經病、重癥肌無力、肌炎[4]。此類神經肌病大多可控，但也可能很嚴重或危及生命[1, 5]。本文就 3 種常見的 ICI 相關神經肌病進行綜述，旨在為提高 ICI 使用者對此類神經肌病的診斷、治療能力和降低 ICI 導致的殘疾率和病死率提供一定理論基礎。
1 流行病學
ICI 相關神經肌病多為急性或亞急性起病，可發生在 ICI 治療期間或之后的任何時間。2010 年 9 月—2015 年 12 月，英國皇家馬斯登醫院的一項回顧性研究發現，ICI 單藥治療出現神經系統不良反應的發生率為 1.6%，其中程序性死亡蛋白-1 抑制劑為 3%，細胞毒性 T 淋巴細胞相關抗原-4 抑制劑為 1.1%，聯合治療相關神經系統不良反應的發生率高達 14%[2]。周圍神經病是最常見的 ICI 相關神經系統不良反應，其發生率不超過 1%，占所有 ICI 相關神經系統不良反應的 1/3～2/3[2, 6-8]。ICI 相關周圍神經病種類較多，其中 ICI 相關脫髓鞘性多發神經根神經病報道最多，其發生率為 0.1%～0.3%[4]。有文獻報道 ICI 相關重癥肌無力的發病率僅為 0.12%～0.2%[4, 9]，而 ICI 相關肌炎的發生率為 0.3%[4]。
2 發病機制
2.1 周圍神經病
免疫介導的周圍神經脫髓鞘是發生 ICI 相關周圍神經病的主要潛在機制，其原因在于機體失去對周圍神經的髓鞘或軸突抗原的免疫耐受[10]。臨床研究顯示，對周圍神經組織的自身免疫反應并不局限于髓鞘，還能影響細胞體、郎飛結和神經肌肉接頭處的軸突結構[10]。
2.2 重癥肌無力
ICI 相關重癥肌無力的發生機制尚不清楚，推測與細胞毒性 T 淋巴細胞激活和抗乙酰膽堿受體抗體的產生相關[3]。
2.3 肌炎
ICI 相關肌炎的病理生理學機制尚不完全清楚，有假說提出可能源于腫瘤與健康骨骼肌細胞和心肌細胞之間的免疫交叉反應[3]。
3 臨床表現
3.1 周圍神經病
ICI 相關周圍神經病種類較多，其中 ICI 相關脫髓鞘性多發神經根神經病的報道最多。ICI 相關周圍神經病的特點為：① 臨床表現：急性感覺運動障礙，同時伴神經反射減弱，常累及顱神經[4]。② 實驗室檢查：ICI 相關脫髓鞘性多發神經根神經病患者的血清抗神經節苷脂抗體常為陰性，腦脊液呈蛋白-細胞分離、輕度淋巴細胞增多（10～15 個細胞/mm3）、葡萄糖水平正常[3, 11]。③ 電生理檢查：顯示脫髓鞘改變，包括 F 波潛伏期延長、周圍神經傳導速度降低和傳導阻滯等改變[12]。④ 病理檢查：部分病例提示炎細胞浸潤，神經外可見以 T 淋巴細胞為主的血管周圍炎[4]。也有文獻報道 ICI 相關周圍神經病可表現為孤立的顱神經病變[12]。多數患者表現為運動神經損害為主，一部分患者也可表現為單純感覺神經損害[10]。2 項 meta 分析報道服用程序性死亡蛋白-1/程序性死亡蛋白配體-1 抑制劑后出現感覺周圍神經損害的發病率分別為 8.6% 和 6.31%[12-13]。
3.2 重癥肌無力
ICI 相關重癥肌無力多見于 70 歲以上患者，通常發生在 ICI 治療后的 2～6 周，ICI 相關重癥肌無力出現的時間越早，預后越差[4]。該病的特點為：① 臨床表現：波動性無力和易疲勞，全身的骨骼肌均可受累[14]。單純的眼肌型 ICI 相關重癥肌無力少見，中軸肌、面肌、延髓肌受累較常見，可迅速發展為肌無力危象[9, 15]。有學者發現 42%～50% 的全身型 ICI 相關重癥肌無力患者需要呼吸支持，是特發性重癥肌無力患者的 7 倍[4]。② 實驗室檢查：ICI 相關重癥肌無力患者的新斯的明試驗、冰敷試驗可出現陽性，抗乙酰膽堿受體抗體陽性率為 57%～83%[11, 14]。部分患者可合并高肌酸激酶血癥，提示可能同時合并 ICI 相關肌炎[4]。肌酸激酶和抗乙酰膽堿受體抗體的測定已被推薦作為腫瘤患者使用 ICI 前篩查的常規檢查[14]。③ 神經電生理改變：低頻重復神經電刺激異常主要是 3 Hz 的低頻動作電位波幅減低，或者單纖維肌電圖異常表現為顫抖增寬[16-17]。
3.3 肌炎
ICI 相關肌炎多見于 70 歲以上的老年患者，男性多于女性[4]。臨床癥狀通常在 ICI 治療的最初 2 個月出現，并迅速惡化，癥狀的高峰通常發生在起病后 30 d 內，中位數為 9 d[18-19]。該病的特點為：① 臨床表現：不同 ICI 相關肌炎患者的臨床表現相對一致，最常見的表現為肌痛伴中軸、肢帶、眼外肌無力。肌痛是最常見的早期癥狀之一，通常局限在頸、背、近端肢體[19]。無力以中軸肌無力為主，表現為骨盆肌和肩帶肌的對稱無力[19]。不同于多肌炎或免疫介導的壞死性肌病，ICI 相關肌炎患者常有眼肌受累，其中上瞼下垂常見，可以是單側或雙側不對稱的，50%～68% 的患者有復視，部分患者可合并重癥肌無力[19]。延髓肌受累時表現為構音障礙、吞咽困難。ICI 相關肌炎患者還可能出現進行性全身肌無力，最嚴重的可累及呼吸肌或心肌，累及心肌時可無癥狀，也可表現為非特異性胸悶、胸痛或突發心律失常。需要指出的是，部分 ICI 相關肌炎患者的臨床表現類似于 ICI 相關重癥肌無力，這兩種疾病可同時存在，這類患者更易發生肌無力危象[14, 18]。② 實驗室檢查：ICI 相關肌炎患者通常肌酸激酶明顯升高，重癥患者的肌酸激酶可波動于 333～20 270 U/L（中位數為 4 565 U/L）[14]。除肌酸激酶增高外，部分患者心肌損傷標志物及肌鈣蛋白 T 也可升高，提示心肌炎可能[20]。肌炎相關抗體及肌炎特異抗體通常呈陰性[18-19, 21]。抗乙酰膽堿受體抗體陽性且沒有自身免疫病史的胸腺瘤患者使用 ICI 可誘發 ICI 相關肌炎[22]。此外，ICI 相關肌炎和 ICI 相關重癥肌無力也可同時存在，除了肌炎相關檢查外，重復神經電刺激和乙酰膽堿受體自身抗體檢查是必需的[9, 18]。肌電圖可能提示肌源性損害[4]。③ 病理檢查：在病理方面，ICI 相關肌炎與其他類型的特發性肌炎不同[23-24]，前者的肌肉活檢提示重度局灶性肌纖維壞死、少量炎性細胞浸潤和肌膜主要組織相容性復合體Ⅰ分子表達上調，炎性細胞以 CD68+巨噬細胞為主，部分病例可伴少量 CD8+或 CD4+ T 細胞浸潤，而 CD20+ T 細胞少見[16]。病理方面需注意兩點：A. ICI 相關肌炎所致肌肉損害為局灶性，肌肉活檢前通過電生理檢查及肌肉 MRI 選擇合適肌肉進行活檢有助于提高肌肉病理陽性檢出率；B. 類固醇激素治療一段時間后再行肌肉活檢可能會導致假陰性結果[16, 25]。
4 評估、診斷和治療
當接受 ICI 治療的患者出現急性神經癥狀，根據臨床表現，可完善頭顱 MRI、腰椎穿刺腦脊液檢查、神經電生理檢查等，排除代謝、內分泌、感染、中毒和腫瘤復發等原因后，可診斷 ICI 相關神經肌病。早期神經系統評估是制定合理的診療方案的基礎。目前缺乏生物標志物來預測有神經肌肉損傷風險的患者，加強神經肌病相關癥狀的評估和關注實驗室異常，有助于早期識別這種可能危及生命的不良反應[15, 26]。即使周圍神經肌肉方面的 ICI 相關不良事件初始癥狀很嚴重，但只要早期積極予以免疫調節療法，往往都有不錯的療效。及時診斷、停藥，早期使用皮質激素治療，加強多學科協作對臨床預后非常重要。嚴重病例應考慮靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換和其他免疫調節治療。下文分別介紹了 ICI 相關周圍神經病、重癥肌無力和肌炎的評估、診斷和治療。
4.1 周圍神經病
ICI 相關周圍神經病根據臨床表現、實驗室檢查、肌電圖表現綜合分析作出診斷，病理檢查不是必須的。ICI 相關脫髓鞘性多發神經根神經病的癥狀與吉蘭-巴雷綜合征非常相似，不同的是激素作一線用藥對 ICI 相關脫髓鞘性多發神經根神經病有較好的療效[13]。原則上大劑量激素治療無效者，免疫抑制治療需要立即升級[4]。靜脈注射免疫球蛋白和血漿交換是最常見的二線治療方案[8, 16]。
4.2 重癥肌無力
ICI 相關重癥肌無力根據臨床表現、實驗室檢查、神經電生理改變綜合診斷[4, 11]。ICI 相關重癥肌無力幾乎不能自發緩解，一旦發現需立即住院。除輕癥患者可單獨使用膽堿酯酶抑制劑，絕大多數需要聯合激素和免疫抑制劑治療。合并心肌炎、肌炎的 ICI 相關重癥肌無力患者預后差[21]。尚無證據表明抗乙酰膽堿受體陽性的腫瘤患者使用 ICI 后會增加發生重癥肌無力的風險，提示此類患者可以安全使用 ICI[4]。此外，需注意的是，既往已確診的重癥肌無力，在使用 ICI 后出現惡化也屬于 ICI 相關重癥肌無力[4]。
4.3 肌炎
ICI 相關肌炎的診斷除了結合臨床表現、實驗室檢查、肌電圖外，也常需要進行病理活檢[4, 14]。此外，相比非心肌炎患者（病死率為 14.9%），合并重癥心肌炎的 ICI 相關肌炎患者預后極差，病死率為 51.5%[21, 27-28]。合并心肌炎時，應予以心電圖、超聲心動圖和心臟 MRI 進行評估。考慮到細胞毒性 T 淋巴細胞相關抗原-4 抗體和程序性死亡蛋白-1 抗體的半衰期為 3～4 周，對于 ICI 相關肌炎患者，建議激素至少維持 3 個月后緩慢減量[1, 23]。腫瘤患者使用 ICI 治療過程中發生 ICI 相關肌炎時應停用 ICI 并使用皮質類固醇治療，大約 84% 的 ICI 相關肌炎患者在 ICI 停藥和免疫調節治療后臨床癥狀可明顯改善，且預后良好[14]。
5 小結與展望
ICI 相關神經肌病雖然不常見，但若未及時干預，可發展至嚴重危及生命的情況。臨床醫生應了解這些可能出現的不良反應，快速診斷和治療至關重要，顯著降低由于治療副作用導致的殘疾率和病死率。多學科協作、及時停用 ICI、使用皮質類固醇或其他免疫抑制劑、啟動支持對癥治療，這些都是改善這類神經肌病預后的重要措施。目前預防和減少 ICI 相關神經肌病仍然是一個挑戰，未來研究的重點是 ICI 相關不良事件發生的確切病理生理機制和探究 ICI 相關神經系統不良事件進展的預測因素，這將有助于優化監測和指導治療策略的制定。