引用本文： 王星月, 陳惠鈴, 于嗣民, 張偉. 西藏委托培養住院醫師與社會人身份住院醫師培訓質量比較. 華西醫學, 2020, 35(8): 974-978. doi: 10.7507/1002-0179.201911005 復制
西藏地區因歷史、地理原因，衛生資源較其他地區更匱乏，其配置與利用也不甚合理[1]。為幫助西藏地區培養更多優秀醫師，促進其醫療衛生事業發展，國家層面通過外送當地醫務人員到區域醫療高地進行屬地化培養后回輸到西藏地區，以提高當地衛生人才水平。2016 年起西藏自治區委托國家住院醫師規范化培訓示范基地四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）對西藏外送的住院醫師進行規范化培訓，以期契合國家醫療衛生人才培養戰略，也為西藏地區培養優質的醫療衛生人員做好儲備工作。本研究選取 2016 級西藏委托培養住院醫師臨床輪轉過程中的臨床培訓各項數據與同期同年級社會人身份住院醫師的相應數據進行比較，探究送培學員的培訓“暴露”[2]是否實現了均質化，并針對培訓過程中發現的問題及時調整，以期對兩類身份學員最后能通過國家層面組織的結業考核，實現終結性評價的同質化產出提供建議意見，也對科技援藏人才培養項目的實施提供科學參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
將華西醫院 2016 級西藏委托培養住院醫師共 170 人作為研究對象，2016 級社會人身份住院醫師共 96 人為對照組。
1.2 研究方法
回顧性采集兩類學員在 2016 年 9 月—2018 年 4 月共計 19 個月中輪轉科室的 47 個科室，其中 45 個科室為兩類學員均輪轉的科室，中西醫結合科僅有社會人學員輪轉，微生物實驗室僅有西藏委托培養學員輪轉。為了對比培訓期間的同質性，對培訓過程的“均質化培訓”進行實證研究，選取兩類學員在內科、外科、醫學影像、危急重科室中代表性科室的培訓項目進行對比，共選擇重癥監護病房、超聲科、放射科、急診科、呼吸科、心內科等共 11 個科室中記錄的 25 項操作次數和培訓時間的數據進行整理和比較。其中，兩類學員在各個臨床科室操作記錄的技能類別，根據培訓大綱的要求和征求臨床帶教師資、培訓管理專家意見，選擇具有代表性的臨床操作作為對比項目。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計分析。計數資料采用頻數和構成比進行統計描述，計量資料若符合正態分布采用均數±標準差，不符合正態分布則用中位數（下四分位數，上四分位數）進行統計描述。服從正態分布計量資料（年齡）組間比較采用t檢驗；不服從正態分布計量資料（輪轉操作培訓時長及操作次數）組間比較采用 Mann-Whitney U秩和檢驗。分類資料（學員性別、民族和學歷）組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 基本情況
2016 級西藏委托培養學員中，25～30 歲共 141 人，31～35 歲共 29 人；男性∶女性為 1∶1.62；民族分布為藏族 102 人，漢族 68 人。同期社會人身份學員中 25～30 歲共 91 人，31～35 歲共 5 人；男性∶女性為 1∶3.17 民族分布為少數民族 4 人，漢族 92 人。西藏委托培養學員與社會學員年齡、性別、民族、學歷分布差異具有統計學意義（P<0.05），學員基本情況具體如表 1。
表1
西藏委托培養學員與社會人學員基本情況比較
2.2 兩組學員操作數據比較
11 個比較科室中，西藏委托培養學員在麻醉科的平均受訓時間低于同級社會人學員（P<0.001），見表 2。在已統計的 25 項數據中，有 7 項數據差異具有統計學意義，其中 6 項（重癥監護病房：動脈穿刺、呼吸機管理；急診科：患者處理；麻醉科：動脈穿刺、呼吸機管理、術中監測）提示西藏委托培養學員操作次數低于社會人學員，剩余 1 項（放射科：肺與縱隔檢查）則顯示西藏委托培養學員操作次數高于社會人學員。見表 3。
表2
西藏委托培養學員與社會人學員不同輪轉科室培訓時長比較
表3
西藏委托培養學員與社會人學員不同輪轉科室各項操作次數比較［M（QL，QU），次］
3 討論
住院醫師規范化培訓是每個醫學生成為一個合格的醫生的必經之路，同時，對住院醫師的嚴格培訓也是“強基層”的重要手段[3]，因此，華西醫院自 2000 年啟動社會人規范化培訓以來一直致力于提高住院醫師規范化培訓的質量和要求[3-4]。從 2016 年接收西藏委托培養學員以來，醫院也一直追求達到各類學員培訓的同質化。結合本研究的對比結果，要實現不同學員在培訓期間的均質化培訓，同質化產出的目標，仍需要在保證各類學員嚴格按照培訓大綱規范輪轉的前提下，加強精細化管理。
在有代表性的 25 項數據中，有 7 組數據在兩類學員之間差異有統計學意義，而造成兩組人員培訓差異的原因是多方面的。首先，從表 2 的對比中可見，兩類學員根據培訓二級學科專業不同在各科輪轉時間與對應國家培訓大綱比較，符合國家培訓要求，實現了輪轉時間上的同質化。而在總體符合國家規定的培訓輪轉時間基礎上，本研究對各科室培訓時長進行對比，發現在麻醉科輪轉時，西藏委托培養學員的培訓時長要顯著低于社會人學員。探究其原因，可能與西藏地區缺乏麻醉相關專業人才導致西藏學員的麻醉基本功薄弱有關[5]，也可能與基地性質有關，華西醫院的規范化培訓基地是國家第一批的示范基地，“魔鬼培訓”開始于華西醫院[5]，麻醉科是全國醫學排名第一的學科，在臨床中，華西醫院麻醉科承擔的危急重癥病患多，為此對培訓學員有內在的高標準和嚴格要求，因此社會人學員在麻醉科的學習和培訓更加系統，在時間安排上需要學員額外付出更多的時間，為了病患的安全和救治，麻醉醫生超過 8 h 工作的情況比較常見，社會人學員在麻醉科培訓期間只是科室的“過客”，今后要面臨二次就業，內在的技能要求使其更愿意付出額外的時間和經歷在科室學習，加班加點的情況屢見不鮮，所以在工作時長的數據統計上就顯著高于西藏委托培養學員。
從表 3 臨床技能操作次數差異來看，西藏委托培養學員的操作量高于社會人學員的 1 項指標是放射科的肺與縱隔檢查。其原因可能是委托培養學員工作經驗相對社會人學員更豐富，對這些操作更加熟悉，也因為西藏地區醫務人員配置不足，尤其影像科室醫師配置不足，發展較其他地區相對滯后，完成培訓后回到當地執業的醫師需要是多面手，在這一類臨床技能上需要更多練手，提高專業技能[6-7]。其次，動脈穿刺操作、呼吸機管理、術中監測、急診收治患者數等 6 項操作次數指標西藏委托培養學員明顯低于社會人學員，因這一類患者處理時往往時間急迫性優先于慢性患者處理，也有面對四川本地患者時語言交流障礙等原因，導致西藏學員在受訓前期無法達到與社會人身份學員相同的水平，這也提示研究者后續的研究中需加強對高年資輪轉西藏學員的調研，再與社會人學員數據進行對比得出科學的結論。最后，對于帶教師資，考慮到臨床操作的風險性，可能造成其對不同身份學員安排上的偏倚，如表 3 中麻醉科項目的偏差，相對于其他科室，麻醉科的操作多在手術室中進行，如果缺乏對學員既往培訓經歷的了解和技能水平評估就貿然讓其上手操作，一旦疏忽，會造成不良后果的風險較大，也不利于維護患者健康。西藏委托培養學員之前未接受過華西醫院的系統、嚴格麻醉培訓，基礎相對較弱，加上教師與學員之間可能存在語言交流障礙，導致在缺乏有效監督和指導的情況下，教師可能不讓學員親自進行麻醉操作，這勢必導致委托培養學員的“暴露”[2]差別。
同時，西藏委托培養學員參與培訓的自我要求也有待提高。一方面，由于西藏委托培養學員的選派條件和社會人學員不同，委托培養學員均為西藏地區在崗職工，穩定的工作使其沒有社會人學員的競爭壓力和緊迫感，沒有就業壓力，學員學習主動性不足。另一方面，相對于西藏地區較為匱乏、落后的醫療資源和較小的工作量[8-9]，華西醫院高強度、快節奏的診療環境給其帶來的巨大沖擊也需要一個適應的過程。西藏地區本身人口較少，由于其地理環境、藏醫傳統文化影響和發展限制，居民到現代化醫院的就醫主動性相對較低[10-11]，導致西藏委托培養學員以前的工作強度與培訓強度形成很大對比，也使得部分學員有消極怠工的情況出現。此外，華西醫院先進的醫療技術、嚴格的規章和操作流程也需要其花費時間來適應，尤其是從在職醫生轉換為學員的身份，這其中產生的落差也可能影響學員的積極性。
此外，在本次調查中，關于西藏委托培養學員教學參與情況的數據不多。培訓基地的教學參與主要包括病例討論、教學查房、小講課等多種形式，但在本調查中，只有感染科、呼吸科有 2 項教學活動（病例討論）參與統計在內，且差異無統計學意義，后續研究可進一步延長統計數據時間和完善相關資料，以完善教學維度的比較[12]。
筆者建議通過對西藏委托培養學員的思想教育，使其意識到在住院醫師階段進行基本技能培訓的重要性，接納自己身份的變化，并體現在培訓行動中。同時，也要加強對委托培養學員的關懷，使西藏學員逐漸適應、融入華西醫院的工作、學習節奏，并真正從臨床實踐和思考中獲益。通過開展學員經驗交流分享的活動，使兩類學員的學習狀態達到同質化，促進相互交流，讓委托培養學員融入普通學員中，有利于其適應屬地培訓基地快節奏的學習方式，同時彌補由于多種因素導致的基礎知識上的差距。對于西藏委托培養學員可以專門開設一些基礎課程，對其基本技能和基礎知識進行鞏固和提高。由于很多西藏委托培養學員自身專業知識、基本操作技能較弱，統一的學習中既容易造成培訓結果的不理想，也容易打擊學員積極性。根據學員特點有針對性地開設一些基礎課程將可能有助于西藏委托培養學員完善知識體系和提高臨床基本技能，也有助于更深入地融入臨床實踐和在培訓中運用知識與融會貫通[13]。加強培訓基地師資的配置，尤其是在保障各類學員均有合格的帶教師資的前提下，為西藏學員配置 1∶1 的帶教師資，讓學員能夠在麻醉、急診、重癥監護病房等危重科室有專人進行指導，提高臨床實訓暴露率，通過豐富的病例和良師的指導，切實提高崗位勝任力，為今后回到藏區服務群眾奠定扎實基礎。
本次研究為課題進行中的中期數據采集和分析，目前數據僅僅限于過程評價，有明顯的局限和不足。兩類人員輪轉 45 個相同科室，在數據對比中，尚未對比所有科室，研究的周期為 19 個月，尚未達到一個完整的住院醫師培訓周期（36 個月），這對研究結論的全面性和系統性有影響，需要后續研究更加深入跟進。不同身份學員完成培訓后參加國家層面的終結性評價并通過考核，以及課題組對返藏學員的臨床能力進行隨訪和跟進，通過終結性評價的對比進行研究將作為課題的進一步深入提供思路，也為今后進一步的深入研究提供了方向[13-15]。
志謝：對課題實施過程中提供幫助的華西醫院畢業后培訓部楊洋和李蘭、實驗醫學科吳濤、肝膽胰外科易江、呼吸內科羅鳳鳴表示感謝。
西藏地區因歷史、地理原因，衛生資源較其他地區更匱乏，其配置與利用也不甚合理[1]。為幫助西藏地區培養更多優秀醫師，促進其醫療衛生事業發展，國家層面通過外送當地醫務人員到區域醫療高地進行屬地化培養后回輸到西藏地區，以提高當地衛生人才水平。2016 年起西藏自治區委托國家住院醫師規范化培訓示范基地四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）對西藏外送的住院醫師進行規范化培訓，以期契合國家醫療衛生人才培養戰略，也為西藏地區培養優質的醫療衛生人員做好儲備工作。本研究選取 2016 級西藏委托培養住院醫師臨床輪轉過程中的臨床培訓各項數據與同期同年級社會人身份住院醫師的相應數據進行比較，探究送培學員的培訓“暴露”[2]是否實現了均質化，并針對培訓過程中發現的問題及時調整，以期對兩類身份學員最后能通過國家層面組織的結業考核，實現終結性評價的同質化產出提供建議意見，也對科技援藏人才培養項目的實施提供科學參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
將華西醫院 2016 級西藏委托培養住院醫師共 170 人作為研究對象，2016 級社會人身份住院醫師共 96 人為對照組。
1.2 研究方法
回顧性采集兩類學員在 2016 年 9 月—2018 年 4 月共計 19 個月中輪轉科室的 47 個科室，其中 45 個科室為兩類學員均輪轉的科室，中西醫結合科僅有社會人學員輪轉，微生物實驗室僅有西藏委托培養學員輪轉。為了對比培訓期間的同質性，對培訓過程的“均質化培訓”進行實證研究，選取兩類學員在內科、外科、醫學影像、危急重科室中代表性科室的培訓項目進行對比，共選擇重癥監護病房、超聲科、放射科、急診科、呼吸科、心內科等共 11 個科室中記錄的 25 項操作次數和培訓時間的數據進行整理和比較。其中，兩類學員在各個臨床科室操作記錄的技能類別，根據培訓大綱的要求和征求臨床帶教師資、培訓管理專家意見，選擇具有代表性的臨床操作作為對比項目。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行統計分析。計數資料采用頻數和構成比進行統計描述，計量資料若符合正態分布采用均數±標準差，不符合正態分布則用中位數（下四分位數，上四分位數）進行統計描述。服從正態分布計量資料（年齡）組間比較采用t檢驗；不服從正態分布計量資料（輪轉操作培訓時長及操作次數）組間比較采用 Mann-Whitney U秩和檢驗。分類資料（學員性別、民族和學歷）組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 基本情況
2016 級西藏委托培養學員中，25～30 歲共 141 人，31～35 歲共 29 人；男性∶女性為 1∶1.62；民族分布為藏族 102 人，漢族 68 人。同期社會人身份學員中 25～30 歲共 91 人，31～35 歲共 5 人；男性∶女性為 1∶3.17 民族分布為少數民族 4 人，漢族 92 人。西藏委托培養學員與社會學員年齡、性別、民族、學歷分布差異具有統計學意義（P<0.05），學員基本情況具體如表 1。
表1
西藏委托培養學員與社會人學員基本情況比較
2.2 兩組學員操作數據比較
11 個比較科室中，西藏委托培養學員在麻醉科的平均受訓時間低于同級社會人學員（P<0.001），見表 2。在已統計的 25 項數據中，有 7 項數據差異具有統計學意義，其中 6 項（重癥監護病房：動脈穿刺、呼吸機管理；急診科：患者處理；麻醉科：動脈穿刺、呼吸機管理、術中監測）提示西藏委托培養學員操作次數低于社會人學員，剩余 1 項（放射科：肺與縱隔檢查）則顯示西藏委托培養學員操作次數高于社會人學員。見表 3。
表2
西藏委托培養學員與社會人學員不同輪轉科室培訓時長比較
表3
西藏委托培養學員與社會人學員不同輪轉科室各項操作次數比較［M（QL，QU），次］
3 討論
住院醫師規范化培訓是每個醫學生成為一個合格的醫生的必經之路，同時，對住院醫師的嚴格培訓也是“強基層”的重要手段[3]，因此，華西醫院自 2000 年啟動社會人規范化培訓以來一直致力于提高住院醫師規范化培訓的質量和要求[3-4]。從 2016 年接收西藏委托培養學員以來，醫院也一直追求達到各類學員培訓的同質化。結合本研究的對比結果，要實現不同學員在培訓期間的均質化培訓，同質化產出的目標，仍需要在保證各類學員嚴格按照培訓大綱規范輪轉的前提下，加強精細化管理。
在有代表性的 25 項數據中，有 7 組數據在兩類學員之間差異有統計學意義，而造成兩組人員培訓差異的原因是多方面的。首先，從表 2 的對比中可見，兩類學員根據培訓二級學科專業不同在各科輪轉時間與對應國家培訓大綱比較，符合國家培訓要求，實現了輪轉時間上的同質化。而在總體符合國家規定的培訓輪轉時間基礎上，本研究對各科室培訓時長進行對比，發現在麻醉科輪轉時，西藏委托培養學員的培訓時長要顯著低于社會人學員。探究其原因，可能與西藏地區缺乏麻醉相關專業人才導致西藏學員的麻醉基本功薄弱有關[5]，也可能與基地性質有關，華西醫院的規范化培訓基地是國家第一批的示范基地，“魔鬼培訓”開始于華西醫院[5]，麻醉科是全國醫學排名第一的學科，在臨床中，華西醫院麻醉科承擔的危急重癥病患多，為此對培訓學員有內在的高標準和嚴格要求，因此社會人學員在麻醉科的學習和培訓更加系統，在時間安排上需要學員額外付出更多的時間，為了病患的安全和救治，麻醉醫生超過 8 h 工作的情況比較常見，社會人學員在麻醉科培訓期間只是科室的“過客”，今后要面臨二次就業，內在的技能要求使其更愿意付出額外的時間和經歷在科室學習，加班加點的情況屢見不鮮，所以在工作時長的數據統計上就顯著高于西藏委托培養學員。
從表 3 臨床技能操作次數差異來看，西藏委托培養學員的操作量高于社會人學員的 1 項指標是放射科的肺與縱隔檢查。其原因可能是委托培養學員工作經驗相對社會人學員更豐富，對這些操作更加熟悉，也因為西藏地區醫務人員配置不足，尤其影像科室醫師配置不足，發展較其他地區相對滯后，完成培訓后回到當地執業的醫師需要是多面手，在這一類臨床技能上需要更多練手，提高專業技能[6-7]。其次，動脈穿刺操作、呼吸機管理、術中監測、急診收治患者數等 6 項操作次數指標西藏委托培養學員明顯低于社會人學員，因這一類患者處理時往往時間急迫性優先于慢性患者處理，也有面對四川本地患者時語言交流障礙等原因，導致西藏學員在受訓前期無法達到與社會人身份學員相同的水平，這也提示研究者后續的研究中需加強對高年資輪轉西藏學員的調研，再與社會人學員數據進行對比得出科學的結論。最后，對于帶教師資，考慮到臨床操作的風險性，可能造成其對不同身份學員安排上的偏倚，如表 3 中麻醉科項目的偏差，相對于其他科室，麻醉科的操作多在手術室中進行，如果缺乏對學員既往培訓經歷的了解和技能水平評估就貿然讓其上手操作，一旦疏忽，會造成不良后果的風險較大，也不利于維護患者健康。西藏委托培養學員之前未接受過華西醫院的系統、嚴格麻醉培訓，基礎相對較弱，加上教師與學員之間可能存在語言交流障礙，導致在缺乏有效監督和指導的情況下，教師可能不讓學員親自進行麻醉操作，這勢必導致委托培養學員的“暴露”[2]差別。
同時，西藏委托培養學員參與培訓的自我要求也有待提高。一方面，由于西藏委托培養學員的選派條件和社會人學員不同，委托培養學員均為西藏地區在崗職工，穩定的工作使其沒有社會人學員的競爭壓力和緊迫感，沒有就業壓力，學員學習主動性不足。另一方面，相對于西藏地區較為匱乏、落后的醫療資源和較小的工作量[8-9]，華西醫院高強度、快節奏的診療環境給其帶來的巨大沖擊也需要一個適應的過程。西藏地區本身人口較少，由于其地理環境、藏醫傳統文化影響和發展限制，居民到現代化醫院的就醫主動性相對較低[10-11]，導致西藏委托培養學員以前的工作強度與培訓強度形成很大對比，也使得部分學員有消極怠工的情況出現。此外，華西醫院先進的醫療技術、嚴格的規章和操作流程也需要其花費時間來適應，尤其是從在職醫生轉換為學員的身份，這其中產生的落差也可能影響學員的積極性。
此外，在本次調查中，關于西藏委托培養學員教學參與情況的數據不多。培訓基地的教學參與主要包括病例討論、教學查房、小講課等多種形式，但在本調查中，只有感染科、呼吸科有 2 項教學活動（病例討論）參與統計在內，且差異無統計學意義，后續研究可進一步延長統計數據時間和完善相關資料，以完善教學維度的比較[12]。
筆者建議通過對西藏委托培養學員的思想教育，使其意識到在住院醫師階段進行基本技能培訓的重要性，接納自己身份的變化，并體現在培訓行動中。同時，也要加強對委托培養學員的關懷，使西藏學員逐漸適應、融入華西醫院的工作、學習節奏，并真正從臨床實踐和思考中獲益。通過開展學員經驗交流分享的活動，使兩類學員的學習狀態達到同質化，促進相互交流，讓委托培養學員融入普通學員中，有利于其適應屬地培訓基地快節奏的學習方式，同時彌補由于多種因素導致的基礎知識上的差距。對于西藏委托培養學員可以專門開設一些基礎課程，對其基本技能和基礎知識進行鞏固和提高。由于很多西藏委托培養學員自身專業知識、基本操作技能較弱，統一的學習中既容易造成培訓結果的不理想，也容易打擊學員積極性。根據學員特點有針對性地開設一些基礎課程將可能有助于西藏委托培養學員完善知識體系和提高臨床基本技能，也有助于更深入地融入臨床實踐和在培訓中運用知識與融會貫通[13]。加強培訓基地師資的配置，尤其是在保障各類學員均有合格的帶教師資的前提下，為西藏學員配置 1∶1 的帶教師資，讓學員能夠在麻醉、急診、重癥監護病房等危重科室有專人進行指導，提高臨床實訓暴露率，通過豐富的病例和良師的指導，切實提高崗位勝任力，為今后回到藏區服務群眾奠定扎實基礎。
本次研究為課題進行中的中期數據采集和分析，目前數據僅僅限于過程評價，有明顯的局限和不足。兩類人員輪轉 45 個相同科室，在數據對比中，尚未對比所有科室，研究的周期為 19 個月，尚未達到一個完整的住院醫師培訓周期（36 個月），這對研究結論的全面性和系統性有影響，需要后續研究更加深入跟進。不同身份學員完成培訓后參加國家層面的終結性評價并通過考核，以及課題組對返藏學員的臨床能力進行隨訪和跟進，通過終結性評價的對比進行研究將作為課題的進一步深入提供思路，也為今后進一步的深入研究提供了方向[13-15]。
志謝：對課題實施過程中提供幫助的華西醫院畢業后培訓部楊洋和李蘭、實驗醫學科吳濤、肝膽胰外科易江、呼吸內科羅鳳鳴表示感謝。
