引用本文： 程國濤, 鄭義, 王升忠, 孔曙兵, 楊濤. 雙源 CT 雙能量碘圖在原發性肝細胞肝癌患者經導管動脈化療栓塞術治療后復查中的應用價值. 華西醫學, 2021, 36(9): 1221-1226. doi: 10.7507/1002-0179.201910205 復制
臨床上廣泛應用經導管動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治療中晚期肝癌，術后療效的隨訪主要依靠各種影像學檢查，尋找一種合適的影像學檢查方法對肝癌經 TACE 術后治療效果進行正確評估，并早期及時的發現病灶內碘油栓塞欠佳區域及碘油周邊的殘留、復發癌灶，對患者的治療及預后具有重要的臨床意義[1-2]。常規 CT 動態增強掃描是評價 TACE 治療效果最常用的影像檢查方法[3]，隨著雙源 CT 的出現，應用雙能量掃描對肝癌 TACE 治療效果進行影像學評估是一種新的研究方向，雙源 CT 動脈期雙能量碘圖成像方法可獲得碘分布信息，通過測定其含碘值獲得量化信息，為臨床診斷以及病灶定性提供重要信息。本研究通過對肝癌經 TACE 治療后患者行雙源 CT 增強動脈期雙能量掃描，選擇肝臟 VNC（Live VNC）后處理軟件得到碘圖，通過分析應用雙源 CT 增強動脈期雙能量碘圖成像方法與動脈期雙能量線性融合成像方法在顯示肝癌經 TACE 治療后碘油栓塞欠佳區域和/或病灶周邊區改變的差異性，探討了雙源 CT 動脈期雙能量增強掃描雙源 CT 雙能量碘圖在 TACE 治療后復查中的臨床應用價值，可為 TACE 患者治療后評估提供最佳的影像學檢查方法。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2015 年 9 月—2018 年 11 月在我院行 TACE 治療，并完成雙源 CT 動脈期雙能量檢查及再次數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）復查的原發性肝細胞肝癌患者的影像資料。納入標準（全部滿足）：① 依據原衛生部《原發性肝癌診療規范（2011 年版）》[4]最終確立原發性肝細胞肝癌診斷；② 自愿行 TACE 治療；③ 簽署知情同意書，雙源 CT 雙能量檢查及 DSA 術后資料完整。排除標準（滿足其一）：① 有碘對比劑過敏史；② 嚴重的心、肺、腎功能不全。本研究已通過咸寧市中心醫院倫理委員會申請。
1.2 方法
1.2.1 檢查方法
所有患者均采用德國第 3 代 Siemens SOMATOM Definition Flash with Stellar Detector（德國西門子醫療系統有限公司）完成檢查，檢查者行常規禁食及呼吸訓練準備，掃描體位為平躺仰臥位，掃描方向為頭-足方向，掃描范圍從橫膈頂至腎臟下極，平掃（因為進一步研究需要平掃圖像）后行增強動脈期雙能量掃描（于注射對比劑后 25～30 s）、門脈期（于注射對比劑后 60～70 s）及延遲期（于注射對比劑后 3～4 min）掃描，范圍同平掃，對比劑采用碘克沙醇（320 mgI/mL），掃描參數：管電壓 Sn140 kV/80 kV，管電流 95 mAS/404 mAs。采用實時曝光量調節（CARE DOSE 4D）技術，準直器寬度 14×1.2 mm，掃描螺距 0.55，球管旋轉時間 0.5 s，層厚 5.0 mm，層間距 5.0 mm，矩陣 512×512，重建 Kernel 為 D30F，線性融合圖像系數 M=0.5。
1.2.2 圖像后處理
將雙能量掃描后獲得 140 kV、80 kV 兩組薄層圖像以及線性融合（M=0.5）圖像數據傳送到 Siemens syngo via client 工作站上，采用兩種后處理方法（常規線性融合法、雙能量碘圖成像法）對動脈期 CT 雙能量圖像進行研究分析，常規線性融合法將掃描所獲得的平掃圖像、動脈期線性融合（M=0.5）圖像即普通增強圖像、門脈期及延遲期圖像及調入“viwe”卡中對圖像進行測量分析；雙能量碘圖成像法在雙能量軟件中調入動脈期 80 kV 及 140 kV 兩組數據，選擇工作站 Live VNC 后處理軟件獲得碘圖，方法為將碘融合比率調節滑塊向右調至 100% 即顯示為碘圖偽彩圖像[5]。
1.2.3 圖像質量評估
由 2 名影像科高年資醫師采用雙盲法獨立評估兩種不同處理方法獲取的圖像，重點評價兩種不同成像方法對分析判斷 TACE 術后復查碘油栓塞欠佳區域和/或病灶周邊區強化改變的差異性，并以 DSA 為金標準，將兩種不同成像方法獲得的測量值與 DSA 復查結果進行統計學分析，以 DSA 復發病灶顯示 DSA 有造影劑異常濃染為標準。常規線性融合法及雙能量碘圖成像法處理方法下碘油栓塞欠佳區域和病灶周邊區圖像的評價及評分標準[6-7]：① 0 分，無法診斷病灶強化改變，噪聲嚴重，栓塞病灶碘油附近及遠處大量偽影，碘油形態無法觀察，碘油栓塞欠佳區域和/或病灶周邊區顯示不滿意；② 1 分，不能明確診斷病灶強化改變，噪聲較明顯，病灶碘油附近中等量偽影，碘油形態不清楚，碘油栓塞欠佳區域和病灶周邊區顯示欠滿意；③ 2 分，病灶強化改變能明確診斷，噪聲不明顯，碘油形態顯示清晰，碘油栓塞欠佳區域和病灶周邊區顯示滿意。
1.3 觀察指標
收集患者基本情況，測量相關參數及指標：① 常規線性融合法測量動脈期圖像上興趣區的 CT 值，動脈期凈強化值（CTE）=動脈期 CT 值?平掃 CT 值；② 雙能量碘圖成像法測量對應動脈期碘圖上興趣區的碘濃度值，碘濃度增加值=動脈期碘濃度值?平掃碘濃度值。通過兩種方法各自標準判斷肝癌經 TACE 術后肝內有無異常強化病灶。CTE>10 HU 為常規線性融合法病灶強化的標準，碘濃度增加值>0.5 mg/mL 為雙能量碘圖成像法病灶強化的標準。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 24.0 版本統計軟件包進行統計學處理分析。患者年齡符合正態分布，采用均數±標準差表示。圖像評分為等級資料，兩種方法的圖像評分采用 Wilcoxon 符號秩檢驗進行比較。計數資料采用例數和百分比表示。
以 DSA 為金標準，計算兩種方法檢出結果的靈敏度、特異度、準確性、陰性預測值以及陽性預測值，以及正確診斷病灶數、誤診或漏診病灶數。靈敏度=真陽性數/（真陽性數+假陰性數）×100%，準確性=（真陽性數+真陰性數）/總數×100%，特異度=真陰性數/（真陰性數+假陽性數）×100%，陰性預測值=真陰性數/（真陰性數+假陰性數）×100%，陽性預測值=真陽性數/（真陽性數+假陽性數）×100%。采用 McNemar 檢驗比較兩種方法的準確度，用 Kappa 檢驗評價比較常規線性融合法、雙能量碘圖成像法與 DSA 檢查結果的一致性。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 DSA 復查病灶檢出結果
共納入患者 31 例，其中男 24 例，女 7 例；年齡 41～72 歲，平均（51.63±9.72）歲。DSA 復查共檢出 57 個病灶，其中 43 個殘留或復發新病灶顯示有明顯腫瘤血管和染色改變，14 個病灶 DSA 無染色。
2.2 圖像評分的統計分析結果
常規線性融合法和雙能量碘圖成像法碘油栓塞欠佳區域（Z=–3.464，P=0.001）及碘油周邊區域圖像評分（Z=–4.796，P<0.001）比較，雙能量碘圖成像法均高于常規線性融合法。見表 1、2。
表1
兩種方法碘油栓塞欠佳區域評分比較（n=31，例）
表2
兩種碘油周邊區域圖像評分比較（n=31，例）
2.3 不同方法對肝癌經 TACE 術后強化病灶檢出結果
以 DSA 復查結果為金標準，共檢出病灶 57 個，其中 43 個為有活性的陽性病灶，14 個為無血供病灶。常規線性融合法檢出強化病灶 35 個，5 個無血供的病灶誤判斷為有活性（1 個病灶位于碘油栓塞欠佳區域，4 個病灶位于碘油周邊區域），漏診 13 個有活性的陽性病灶（7 個病灶位于碘油栓塞欠佳區域，5 個病灶位于碘油周邊區域，1 個為新發病灶）。雙能量碘圖成像法檢出強化病灶 42 個，漏診 2 個有活性的陽性病灶（病灶均位于碘油周邊區域），誤診 l 個為強化病灶（病灶位于碘油栓塞欠佳區域）。雙能量碘圖成像法的靈敏度、特異度、準確性、陽性預測值和陰性預測值均高于常規線性融合法。以 DSA 復查結果為金標準，兩種成像方法檢出結果比較見表 3～6。新發腫瘤病灶見圖 1，碘油栓塞欠佳區域病灶見圖 2。
表3
TACE 術后常規線性融合法與 DSA 復查檢出病灶結果比較（n=57，個）
表4
TACE 術后雙能量碘圖成像法與 DSA 復查檢出病灶結果比較（n=57，個）
表5
以 DSA 復查結果為金標準，兩種成像方法診斷指標比較
表6
以 DSA 復查結果為金標準，兩種成像方法檢出病灶準確性比較 （n=57，個）
圖1
肝癌經 TACE 術后 CT 及 DSA 顯示新發病灶圖像
a. CT 平掃軸位圖像，CT 值約 49.5 HU，碘濃度值約 0.5 mg/mL；b. CT 增強掃描動脈期，CT 值約 53.5 HU，CTE=4 HU；c. CT 雙能量碘圖動脈期碘濃度值為 1.2 mg/mL，碘濃度值增加 0.7 mg/mL，從定性及定量兩方面判斷為新發腫瘤病灶；d. DSA 示肝左葉病灶見對比劑異常濃染區。患者男，54 歲，末次行 TACE 術后 5 周復查，肝左葉可見一新發病灶（白箭）
圖2
肝癌經 TACE 術后 CT 及 DSA 顯示碘油栓塞欠佳區域病灶圖像
a. CT 平掃軸位圖像，肝右葉碘油栓塞欠佳區域（白箭）及周邊區可見較多硬化偽影，測得栓塞欠佳區域 CT 值約 42.3 HU，碘濃度值約 1.1 mg/mL；b. CT 增強掃描動脈期圖像，碘油栓塞欠佳區域（白箭）CT 值約 44.2 HU，CTE=1.9 HU；c. CT 雙能量碘圖動脈期圖像，碘油栓塞欠佳區域（白箭）碘濃度值為 2.1 mg/mL，碘濃度值增加 1.0 mg/mL，從定性及定量兩方面判斷碘油栓塞欠佳區域為腫瘤病灶；d. DSA 示肝內碘油栓塞欠佳區域（白箭）可見多發對比劑異常濃染區。患者男，47 歲，行 1 次 TACE 術后 4 周復查
McNemar 檢驗顯示，兩種方法測定準確性差異有統計學意義（P<0.001），雙能量碘圖成像法好于常規線性融合法。常規線性融合法與 DSA 的一致性較低（Kappa=0.286，P=0.023），雙能量碘圖成像法與 DSA 的一致性優（Kappa=0.861，P<0.001）。
3 討論
原發性肝細胞肝癌患者經 TACE 治療后療效需要正確評價，而肝癌經 TACE 治療后首選復查方法為 CT 常規腹部增強[8]，增強檢查動脈期圖像可用于觀察碘油栓塞欠佳區域及病灶周邊是否有強化改變，以診斷是否有活性殘留病灶或復發新陽性病灶，但碘油栓塞欠佳區域及病灶周邊強化值因受碘油硬射線束偽影的影響較為明顯，因而正確評估的價值受到限制。第 3 代雙源 CT 雙能量檢查采用 CARE Dose 4D 技術，該技術是依據受檢者身體不同部位的厚度和組織器官衰減系數不同而自動調節電流，進而降低輻射劑量；管電壓采用了 80 kV 及 Sn140 kV，在管電壓 Sn140 kV 時使用能譜純化錫濾線器，進行雙能量掃描時可有效減少高能譜射線中無效的低光子部分，使高能譜變得更純，高能譜與低能譜射線組合提高了低能譜射線的利用率，并明顯降低偽影。已有研究發現，雙源 CT 雙能量掃描并未增加受檢者所接受的受照劑量[9-10]，且提示在保證圖像質量的前提下雙源 CT 的虛擬平掃技術降低了受照部位總體的輻射劑量[11]。近年來，臨床上逐漸應用雙源 CT 雙能量碘圖成像法評估腫瘤治療后療效[12]，在 TACE 治療后療效評估時，雙源 CT 增強檢查動脈期雙能量成像碘圖成像即組織增強信息圖象[13]，雙能量碘圖不僅有效避免碘油偽影，而且可定量及定性評價肝內有活性陽性病灶，因此相對常規 CT 增強成像，雙能量碘圖成像多個參數能夠提供更多的診斷及鑒別診斷的價值，能夠成為很好的評價 TACE 治療后療效檢查方法。
雙能量碘圖成像依據不同物質在不同能量 X 線下具有不同衰減特性，可獲得對應組織碘能量衰減曲線圖，進一步通過計算機后處理將碘分離出來從而描述病變信息；雙能量碘圖成像行彩色編碼形成的偽彩圖像可以反映病灶血供并計算碘物質在不同組織內的分布情況以獲得更多診斷及鑒別診斷信息[14-15]，可以通過測量病灶內的碘濃度值以獲得組織器官血流灌注狀態特點[13]，可以直接計算出碘的定量信息，這是線性融合 CT 圖像所不能做到的。
本研究利用雙源 CT 增強動脈期雙能量掃描，采用兩種后處理方法分析評價動脈期雙能量圖像，雙能量碘圖成像法分析圖像碘油栓塞欠佳區域及碘油周邊區域平均得分均較常規線性融合法高，提示雙能量碘圖成像法顯示肝癌經 TACE 術后碘油栓塞欠佳區域及碘油周邊區域強化能力強于常規線性融合法。復習相關文獻，我們認為雙源 CT 雙能量成像獲得碘劑信息即組織器官血流灌注信息圖像，通過雙能量碘圖測量碘濃度值可反映組織器官血流變化，以及碘油彩色編碼圖像更有利于顯示活性強化灶，并且普通增強圖像需綜合分析增強 3 期掃描圖像才能獲得組織結構增強信息[16-17]；雙能量碘圖不僅可避免碘油偽影的影響而且可較準確發現 TACE 術后肝內的異常強化灶[18]。因此對于肝癌經 TACE 術后碘油栓塞欠佳區域及周邊區增強情況顯示，雙源 CT 動脈期雙能量碘圖成像法效果相對較好。
本研究利用雙源 CT 增強動脈期雙能量碘圖成像法在 31 例肝癌經 TACE 治療后復查受檢者中共檢出活性病灶 42 個，以 DSA 復查結果為金標準進行對比分析，常規線性融合法準確診斷 39 個病灶，誤診或漏診 18 個病灶，雙能量碘圖成像法準確診斷 54 個病灶，誤診或漏診 3 個病灶；雙能量碘圖成像法診斷肝癌殘余或新發病灶的靈敏度為 95.35%，特異度為 92.86%，準確性為 94.74%，陽性預測值為 97.62%，陰性預測值為 86.67%。其靈敏度和準確性較常規線性融合法高，提示在評估肝癌經 TACE 治療后療效中雙能量碘圖成像主要的優勢為可有效減少碘油沉積的硬射線束偽影的影響，且能較好地獲得細微強化灶的信息，而普通增強圖像難以很好地避免碘油沉積的放射狀偽影的影響，且圖像對碘油的高密度影響較為敏感。
對比分析本研究中動脈期雙能量線性融合圖像及雙能量碘圖圖像可見，TACE 治療后有 4 個病灶增強動脈期碘油栓塞欠佳區域與周圍肝組織在雙能量線性融合圖像中呈相對等密度改變，明確判斷強化改變較困難，分析原因為碘油沉積的硬射線束偽影影響導致 CT 值測量結果改變不明顯，導致不符合臨床診斷活性病灶影像標準；對比增強動脈期雙能量碘圖圖像發現，碘圖圖像碘油栓塞欠佳區域內測得的碘濃度值較平掃升高，且較 CT 凈強化值測量結果變化明顯，并發現動脈期碘圖圖像中碘油栓塞欠佳區域病灶內碘濃度變化與原發性肝癌 CT 影像強化特征的相符合，故對這 4 個病灶診斷為碘油栓塞欠佳區域殘留活性病灶。
本研究有一定局限性：僅對 TACE 術后患者行 CT 動脈期雙能量掃描，未行門脈期及延遲期雙能量掃描，樣本量較少且 TACE 術后患者腫塊較大，導致陽性預測值較高。本研究認為雙源 CT 增強動脈期雙能量碘圖成像法對減少碘油沉積的硬射線束偽影的干擾較常規 CT 增強成像效果要好，可提高 TACE 術后陽性病灶檢出率，較好顯示 TACE 治療后碘油栓塞欠佳區域和/或病灶周邊區血流灌注改變差異，敏感性和準確性較高（P<0.05），與 DSA 的一致性優（Kappa=0.861，P<0.001）。在肝癌經 TACE 治療后復查療效評估中，雙源 CT 雙能量碘圖成像法較常規線性融合法更客觀準確。
臨床上廣泛應用經導管動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治療中晚期肝癌，術后療效的隨訪主要依靠各種影像學檢查，尋找一種合適的影像學檢查方法對肝癌經 TACE 術后治療效果進行正確評估，并早期及時的發現病灶內碘油栓塞欠佳區域及碘油周邊的殘留、復發癌灶，對患者的治療及預后具有重要的臨床意義[1-2]。常規 CT 動態增強掃描是評價 TACE 治療效果最常用的影像檢查方法[3]，隨著雙源 CT 的出現，應用雙能量掃描對肝癌 TACE 治療效果進行影像學評估是一種新的研究方向，雙源 CT 動脈期雙能量碘圖成像方法可獲得碘分布信息，通過測定其含碘值獲得量化信息，為臨床診斷以及病灶定性提供重要信息。本研究通過對肝癌經 TACE 治療后患者行雙源 CT 增強動脈期雙能量掃描，選擇肝臟 VNC（Live VNC）后處理軟件得到碘圖，通過分析應用雙源 CT 增強動脈期雙能量碘圖成像方法與動脈期雙能量線性融合成像方法在顯示肝癌經 TACE 治療后碘油栓塞欠佳區域和/或病灶周邊區改變的差異性，探討了雙源 CT 動脈期雙能量增強掃描雙源 CT 雙能量碘圖在 TACE 治療后復查中的臨床應用價值，可為 TACE 患者治療后評估提供最佳的影像學檢查方法。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析 2015 年 9 月—2018 年 11 月在我院行 TACE 治療，并完成雙源 CT 動脈期雙能量檢查及再次數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）復查的原發性肝細胞肝癌患者的影像資料。納入標準（全部滿足）：① 依據原衛生部《原發性肝癌診療規范（2011 年版）》[4]最終確立原發性肝細胞肝癌診斷；② 自愿行 TACE 治療；③ 簽署知情同意書，雙源 CT 雙能量檢查及 DSA 術后資料完整。排除標準（滿足其一）：① 有碘對比劑過敏史；② 嚴重的心、肺、腎功能不全。本研究已通過咸寧市中心醫院倫理委員會申請。
1.2 方法
1.2.1 檢查方法
所有患者均采用德國第 3 代 Siemens SOMATOM Definition Flash with Stellar Detector（德國西門子醫療系統有限公司）完成檢查，檢查者行常規禁食及呼吸訓練準備，掃描體位為平躺仰臥位，掃描方向為頭-足方向，掃描范圍從橫膈頂至腎臟下極，平掃（因為進一步研究需要平掃圖像）后行增強動脈期雙能量掃描（于注射對比劑后 25～30 s）、門脈期（于注射對比劑后 60～70 s）及延遲期（于注射對比劑后 3～4 min）掃描，范圍同平掃，對比劑采用碘克沙醇（320 mgI/mL），掃描參數：管電壓 Sn140 kV/80 kV，管電流 95 mAS/404 mAs。采用實時曝光量調節（CARE DOSE 4D）技術，準直器寬度 14×1.2 mm，掃描螺距 0.55，球管旋轉時間 0.5 s，層厚 5.0 mm，層間距 5.0 mm，矩陣 512×512，重建 Kernel 為 D30F，線性融合圖像系數 M=0.5。
1.2.2 圖像后處理
將雙能量掃描后獲得 140 kV、80 kV 兩組薄層圖像以及線性融合（M=0.5）圖像數據傳送到 Siemens syngo via client 工作站上，采用兩種后處理方法（常規線性融合法、雙能量碘圖成像法）對動脈期 CT 雙能量圖像進行研究分析，常規線性融合法將掃描所獲得的平掃圖像、動脈期線性融合（M=0.5）圖像即普通增強圖像、門脈期及延遲期圖像及調入“viwe”卡中對圖像進行測量分析；雙能量碘圖成像法在雙能量軟件中調入動脈期 80 kV 及 140 kV 兩組數據，選擇工作站 Live VNC 后處理軟件獲得碘圖，方法為將碘融合比率調節滑塊向右調至 100% 即顯示為碘圖偽彩圖像[5]。
1.2.3 圖像質量評估
由 2 名影像科高年資醫師采用雙盲法獨立評估兩種不同處理方法獲取的圖像，重點評價兩種不同成像方法對分析判斷 TACE 術后復查碘油栓塞欠佳區域和/或病灶周邊區強化改變的差異性，并以 DSA 為金標準，將兩種不同成像方法獲得的測量值與 DSA 復查結果進行統計學分析，以 DSA 復發病灶顯示 DSA 有造影劑異常濃染為標準。常規線性融合法及雙能量碘圖成像法處理方法下碘油栓塞欠佳區域和病灶周邊區圖像的評價及評分標準[6-7]：① 0 分，無法診斷病灶強化改變，噪聲嚴重，栓塞病灶碘油附近及遠處大量偽影，碘油形態無法觀察，碘油栓塞欠佳區域和/或病灶周邊區顯示不滿意；② 1 分，不能明確診斷病灶強化改變，噪聲較明顯，病灶碘油附近中等量偽影，碘油形態不清楚，碘油栓塞欠佳區域和病灶周邊區顯示欠滿意；③ 2 分，病灶強化改變能明確診斷，噪聲不明顯，碘油形態顯示清晰，碘油栓塞欠佳區域和病灶周邊區顯示滿意。
1.3 觀察指標
收集患者基本情況，測量相關參數及指標：① 常規線性融合法測量動脈期圖像上興趣區的 CT 值，動脈期凈強化值（CTE）=動脈期 CT 值?平掃 CT 值；② 雙能量碘圖成像法測量對應動脈期碘圖上興趣區的碘濃度值，碘濃度增加值=動脈期碘濃度值?平掃碘濃度值。通過兩種方法各自標準判斷肝癌經 TACE 術后肝內有無異常強化病灶。CTE>10 HU 為常規線性融合法病灶強化的標準，碘濃度增加值>0.5 mg/mL 為雙能量碘圖成像法病灶強化的標準。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 24.0 版本統計軟件包進行統計學處理分析。患者年齡符合正態分布，采用均數±標準差表示。圖像評分為等級資料，兩種方法的圖像評分采用 Wilcoxon 符號秩檢驗進行比較。計數資料采用例數和百分比表示。
以 DSA 為金標準，計算兩種方法檢出結果的靈敏度、特異度、準確性、陰性預測值以及陽性預測值，以及正確診斷病灶數、誤診或漏診病灶數。靈敏度=真陽性數/（真陽性數+假陰性數）×100%，準確性=（真陽性數+真陰性數）/總數×100%，特異度=真陰性數/（真陰性數+假陽性數）×100%，陰性預測值=真陰性數/（真陰性數+假陰性數）×100%，陽性預測值=真陽性數/（真陽性數+假陽性數）×100%。采用 McNemar 檢驗比較兩種方法的準確度，用 Kappa 檢驗評價比較常規線性融合法、雙能量碘圖成像法與 DSA 檢查結果的一致性。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 DSA 復查病灶檢出結果
共納入患者 31 例，其中男 24 例，女 7 例；年齡 41～72 歲，平均（51.63±9.72）歲。DSA 復查共檢出 57 個病灶，其中 43 個殘留或復發新病灶顯示有明顯腫瘤血管和染色改變，14 個病灶 DSA 無染色。
2.2 圖像評分的統計分析結果
常規線性融合法和雙能量碘圖成像法碘油栓塞欠佳區域（Z=–3.464，P=0.001）及碘油周邊區域圖像評分（Z=–4.796，P<0.001）比較，雙能量碘圖成像法均高于常規線性融合法。見表 1、2。
表1
兩種方法碘油栓塞欠佳區域評分比較（n=31，例）
表2
兩種碘油周邊區域圖像評分比較（n=31，例）
2.3 不同方法對肝癌經 TACE 術后強化病灶檢出結果
以 DSA 復查結果為金標準，共檢出病灶 57 個，其中 43 個為有活性的陽性病灶，14 個為無血供病灶。常規線性融合法檢出強化病灶 35 個，5 個無血供的病灶誤判斷為有活性（1 個病灶位于碘油栓塞欠佳區域，4 個病灶位于碘油周邊區域），漏診 13 個有活性的陽性病灶（7 個病灶位于碘油栓塞欠佳區域，5 個病灶位于碘油周邊區域，1 個為新發病灶）。雙能量碘圖成像法檢出強化病灶 42 個，漏診 2 個有活性的陽性病灶（病灶均位于碘油周邊區域），誤診 l 個為強化病灶（病灶位于碘油栓塞欠佳區域）。雙能量碘圖成像法的靈敏度、特異度、準確性、陽性預測值和陰性預測值均高于常規線性融合法。以 DSA 復查結果為金標準，兩種成像方法檢出結果比較見表 3～6。新發腫瘤病灶見圖 1，碘油栓塞欠佳區域病灶見圖 2。
表3
TACE 術后常規線性融合法與 DSA 復查檢出病灶結果比較（n=57，個）
表4
TACE 術后雙能量碘圖成像法與 DSA 復查檢出病灶結果比較（n=57，個）
表5
以 DSA 復查結果為金標準，兩種成像方法診斷指標比較
表6
以 DSA 復查結果為金標準，兩種成像方法檢出病灶準確性比較 （n=57，個）
圖1
肝癌經 TACE 術后 CT 及 DSA 顯示新發病灶圖像
a. CT 平掃軸位圖像，CT 值約 49.5 HU，碘濃度值約 0.5 mg/mL；b. CT 增強掃描動脈期，CT 值約 53.5 HU，CTE=4 HU；c. CT 雙能量碘圖動脈期碘濃度值為 1.2 mg/mL，碘濃度值增加 0.7 mg/mL，從定性及定量兩方面判斷為新發腫瘤病灶；d. DSA 示肝左葉病灶見對比劑異常濃染區。患者男，54 歲，末次行 TACE 術后 5 周復查，肝左葉可見一新發病灶（白箭）
圖2
肝癌經 TACE 術后 CT 及 DSA 顯示碘油栓塞欠佳區域病灶圖像
a. CT 平掃軸位圖像，肝右葉碘油栓塞欠佳區域（白箭）及周邊區可見較多硬化偽影，測得栓塞欠佳區域 CT 值約 42.3 HU，碘濃度值約 1.1 mg/mL；b. CT 增強掃描動脈期圖像，碘油栓塞欠佳區域（白箭）CT 值約 44.2 HU，CTE=1.9 HU；c. CT 雙能量碘圖動脈期圖像，碘油栓塞欠佳區域（白箭）碘濃度值為 2.1 mg/mL，碘濃度值增加 1.0 mg/mL，從定性及定量兩方面判斷碘油栓塞欠佳區域為腫瘤病灶；d. DSA 示肝內碘油栓塞欠佳區域（白箭）可見多發對比劑異常濃染區。患者男，47 歲，行 1 次 TACE 術后 4 周復查
McNemar 檢驗顯示，兩種方法測定準確性差異有統計學意義（P<0.001），雙能量碘圖成像法好于常規線性融合法。常規線性融合法與 DSA 的一致性較低（Kappa=0.286，P=0.023），雙能量碘圖成像法與 DSA 的一致性優（Kappa=0.861，P<0.001）。
3 討論
原發性肝細胞肝癌患者經 TACE 治療后療效需要正確評價，而肝癌經 TACE 治療后首選復查方法為 CT 常規腹部增強[8]，增強檢查動脈期圖像可用于觀察碘油栓塞欠佳區域及病灶周邊是否有強化改變，以診斷是否有活性殘留病灶或復發新陽性病灶，但碘油栓塞欠佳區域及病灶周邊強化值因受碘油硬射線束偽影的影響較為明顯，因而正確評估的價值受到限制。第 3 代雙源 CT 雙能量檢查采用 CARE Dose 4D 技術，該技術是依據受檢者身體不同部位的厚度和組織器官衰減系數不同而自動調節電流，進而降低輻射劑量；管電壓采用了 80 kV 及 Sn140 kV，在管電壓 Sn140 kV 時使用能譜純化錫濾線器，進行雙能量掃描時可有效減少高能譜射線中無效的低光子部分，使高能譜變得更純，高能譜與低能譜射線組合提高了低能譜射線的利用率，并明顯降低偽影。已有研究發現，雙源 CT 雙能量掃描并未增加受檢者所接受的受照劑量[9-10]，且提示在保證圖像質量的前提下雙源 CT 的虛擬平掃技術降低了受照部位總體的輻射劑量[11]。近年來，臨床上逐漸應用雙源 CT 雙能量碘圖成像法評估腫瘤治療后療效[12]，在 TACE 治療后療效評估時，雙源 CT 增強檢查動脈期雙能量成像碘圖成像即組織增強信息圖象[13]，雙能量碘圖不僅有效避免碘油偽影，而且可定量及定性評價肝內有活性陽性病灶，因此相對常規 CT 增強成像，雙能量碘圖成像多個參數能夠提供更多的診斷及鑒別診斷的價值，能夠成為很好的評價 TACE 治療后療效檢查方法。
雙能量碘圖成像依據不同物質在不同能量 X 線下具有不同衰減特性，可獲得對應組織碘能量衰減曲線圖，進一步通過計算機后處理將碘分離出來從而描述病變信息；雙能量碘圖成像行彩色編碼形成的偽彩圖像可以反映病灶血供并計算碘物質在不同組織內的分布情況以獲得更多診斷及鑒別診斷信息[14-15]，可以通過測量病灶內的碘濃度值以獲得組織器官血流灌注狀態特點[13]，可以直接計算出碘的定量信息，這是線性融合 CT 圖像所不能做到的。
本研究利用雙源 CT 增強動脈期雙能量掃描，采用兩種后處理方法分析評價動脈期雙能量圖像，雙能量碘圖成像法分析圖像碘油栓塞欠佳區域及碘油周邊區域平均得分均較常規線性融合法高，提示雙能量碘圖成像法顯示肝癌經 TACE 術后碘油栓塞欠佳區域及碘油周邊區域強化能力強于常規線性融合法。復習相關文獻，我們認為雙源 CT 雙能量成像獲得碘劑信息即組織器官血流灌注信息圖像，通過雙能量碘圖測量碘濃度值可反映組織器官血流變化，以及碘油彩色編碼圖像更有利于顯示活性強化灶，并且普通增強圖像需綜合分析增強 3 期掃描圖像才能獲得組織結構增強信息[16-17]；雙能量碘圖不僅可避免碘油偽影的影響而且可較準確發現 TACE 術后肝內的異常強化灶[18]。因此對于肝癌經 TACE 術后碘油栓塞欠佳區域及周邊區增強情況顯示，雙源 CT 動脈期雙能量碘圖成像法效果相對較好。
本研究利用雙源 CT 增強動脈期雙能量碘圖成像法在 31 例肝癌經 TACE 治療后復查受檢者中共檢出活性病灶 42 個，以 DSA 復查結果為金標準進行對比分析，常規線性融合法準確診斷 39 個病灶，誤診或漏診 18 個病灶，雙能量碘圖成像法準確診斷 54 個病灶，誤診或漏診 3 個病灶；雙能量碘圖成像法診斷肝癌殘余或新發病灶的靈敏度為 95.35%，特異度為 92.86%，準確性為 94.74%，陽性預測值為 97.62%，陰性預測值為 86.67%。其靈敏度和準確性較常規線性融合法高，提示在評估肝癌經 TACE 治療后療效中雙能量碘圖成像主要的優勢為可有效減少碘油沉積的硬射線束偽影的影響，且能較好地獲得細微強化灶的信息，而普通增強圖像難以很好地避免碘油沉積的放射狀偽影的影響，且圖像對碘油的高密度影響較為敏感。
對比分析本研究中動脈期雙能量線性融合圖像及雙能量碘圖圖像可見，TACE 治療后有 4 個病灶增強動脈期碘油栓塞欠佳區域與周圍肝組織在雙能量線性融合圖像中呈相對等密度改變，明確判斷強化改變較困難，分析原因為碘油沉積的硬射線束偽影影響導致 CT 值測量結果改變不明顯，導致不符合臨床診斷活性病灶影像標準；對比增強動脈期雙能量碘圖圖像發現，碘圖圖像碘油栓塞欠佳區域內測得的碘濃度值較平掃升高，且較 CT 凈強化值測量結果變化明顯，并發現動脈期碘圖圖像中碘油栓塞欠佳區域病灶內碘濃度變化與原發性肝癌 CT 影像強化特征的相符合，故對這 4 個病灶診斷為碘油栓塞欠佳區域殘留活性病灶。
本研究有一定局限性：僅對 TACE 術后患者行 CT 動脈期雙能量掃描，未行門脈期及延遲期雙能量掃描，樣本量較少且 TACE 術后患者腫塊較大，導致陽性預測值較高。本研究認為雙源 CT 增強動脈期雙能量碘圖成像法對減少碘油沉積的硬射線束偽影的干擾較常規 CT 增強成像效果要好，可提高 TACE 術后陽性病灶檢出率，較好顯示 TACE 治療后碘油栓塞欠佳區域和/或病灶周邊區血流灌注改變差異，敏感性和準確性較高（P<0.05），與 DSA 的一致性優（Kappa=0.861，P<0.001）。在肝癌經 TACE 治療后復查療效評估中，雙源 CT 雙能量碘圖成像法較常規線性融合法更客觀準確。
