健康扶貧作為我國社會治理的一項重要內容，有助于推進健康中國的全面建設。該文梳理了目前我國健康扶貧的實踐進展及創新舉措，歸納出實踐中的 4 類行動邏輯，發現目前存在：治理的制度供給亟待優化、參與治理主體單一、示范地區的引領作用弱、具體實踐與倡導理念相悖以及對治理行動者的激勵與監督機制缺乏關注等問題。基于此，該文提出健康扶貧治理需要堅持 5 項治理原則：循證性原則、系統性原則、經濟性原則、動態性原則以及人本性原則。最后，期望該文能為我國貧困人口健康治理的理論構建與推進實踐提供一定參考。
引用本文： 張敏, 張淑娥, 賀景平, 殷東, 尹紅艷, 黃穎, 孫濤. 我國健康扶貧治理評述：實踐、邏輯及原則. 華西醫學, 2019, 34(12): 1340-1347. doi: 10.7507/1002-0179.201910170 復制
自公共管理理論誕生以來，政府行政經歷了從“統治”到“管理”再到“治理”共 3 個層次的嬗變，目前正呈漸進式的發展狀態不斷完善其理論內涵。2013 年十八屆三中全會正式將“社會治理”寫入《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》[1]，標志著“治理”理念在我國社會管理領域的普適化。扶貧治理作為我國社會治理的重要組成部分，激發理論界在貧困經濟學[2]、貧困政治學[3]以及貧困心理學[4]等領域展開了廣泛的學術對話，并積累了豐碩的學術成果。然而，隨著貧困人口內生的經濟脆弱性、社會脆弱性以及健康脆弱性問題逐漸突顯[5]，“因病致貧”和“因病返貧”痼疾成為扶貧治理的主要瓶頸。在縱深推進“健康中國 2030”工程建設以及助力脫貧攻堅行動的大背景下，如何建設貧困人群的健康治理體系成為政府頂層設計層亟待關注的問題，也逐漸成為學界的一項重要使命。本文通過梳理我國各地的健康扶貧治理實踐，剖析健康扶貧的現實困境，進行探索性治理路徑的倡議，以增益于當前健康貧困治理的理論研究，同時也期望為構建我國健康貧困治理體系提供有價值的探索和借鑒。
1 健康扶貧理論評述
貧困人口指的是收入水平處于我國現行貧困線標準以下的群體。我國的扶貧開發實踐經歷了體制主導下的救濟式扶貧、解決溫飽的開發式扶貧、鞏固溫飽的全面扶貧以及全民小康的精準扶貧共 4 個階段[6]。健康扶貧是精準扶貧延伸出的一個子概念[7]。通過梳理文獻發現，學界對“健康扶貧”內涵的對話與“健康貧困”以及“精準扶貧”概念共同形成了一個遞進討論的概念鏈。首先，“精準扶貧”是指針對不同貧困區域環境以及不同貧困人群的客觀實際，運用科學有效的程序和手段對扶貧對象實施準確識別、精確幫扶、正確管理的治貧方式。其次，“健康貧困”是指居民由于喪失參與健康保障的機會，其獲得基本醫療衛生服務的能力被直接或間接剝奪，因而這些居民健康水平低下，并進一步導致個體收入減少、發生貧困現象且貧困程度逐漸加劇[8]。方鵬騫等[9]對“健康扶貧”內涵的界定是基于健康貧困而言的，指出健康扶貧正是為了紓解健康貧困困境，解決較為突出的“因病致貧”和“因病返貧”現象。總而言之，健康扶貧主要針對低收入群體、失能群體、老年群體、流動人群、留守兒童群體等健康脆弱人群[9]，通過多元主體采取循證有效的治理方法與手段形成共治，如擴大衛生資源投入規模、建立醫療保障機制、加強對貧困人口的健康教育及提高貧困人口的健康素養等，以防止“因病致貧和因病返貧”現象的發生[10]，進而防范健康脆弱風險，維護和發展健康生產力。
毋庸置疑的是，實施健康扶貧是一項針對脆弱人群的健康治理實踐，有利于保障貧困人口享有基本醫療衛生服務，維護他們的健康權益，進而打破“疾病-貧困-疾病”的僵死循環[11]，也是推進健康中國建設進程中的必然舉措[12]。有學者也指出，縱深推進健康扶貧治理，有利于助力貧困人口跳出“貧窮陷阱”[13]，同時也是有序推進健康中國建設以及順利實現全面建成小康社會目標的內在要求。可見，健康扶貧可以有效銜接“脫貧攻堅戰”“健康中國 2030 工程”以及“全面建成小康社會”3 項國家戰略工程，并成為 3 個項目在戰略目標價值鏈條上共同的鏈接節點。
2 我國健康扶貧實踐梳理與行動邏輯
自 2016 年 6 月，原國家衛生和計劃生育委員會等 15 個部門聯合發布《關于實施健康扶貧工程的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）[12]，全國各地政府依照《指導意見》以及各地特異性健康貧困客觀實際展開了多元化的探索，逐漸形成了多視角下的積極行動集。概而言之，我國各地在推進健康扶貧實踐中，不同的社會治理主體主要圍繞“看得起病”“看得好病”“看得上病”以及“少得病”4 個環節展開“健康貧困”的靶向治理（表 1）。
表1
我國各地健康扶貧實踐的積極探索與行動邏輯
2.1 扶貧靶點一：“看得起病”
“看得起病”重點關注于提升貧困人口的經濟支付可及性。主要指患者在享受醫療服務時，避免出現因支付不起醫療費用而放棄必需的醫學診治的現象。不同地方的實踐做法主要從“如何給貧困患者的經濟負擔減負”入手，從而拓展出不同的健康扶貧實踐路徑。
其一，就診流程上的經濟減負。首先，通過設置定點醫療機構，在提高基層貧困患者就醫可及性的同時有效降低患者的醫療費用；其次，通過“兩減免、兩減半”舉措，對貧困人群在接受治療服務過程中的掛號費、檢查費等進行一定程度優惠甚至減免，同時實施“先診療后付費”的程序，為扶貧對象開通綠色通道，最大程度地減少他們接受健康服務的“隱性壁壘”。
其二，結算流程上的經濟“減負”，即發揮醫療保障的綜合“減負”效應。諸如探索建立“城鄉居民醫療保險+大病保險+困難群眾大病補充醫療保險+民政醫療救助+慈善救助”的多元化醫療保障體系。通過提高貧困人口的報銷比例、擴大保障范圍、保證貧困人口的參保率、發揮醫療保險對重病的兜底作用。此外，在貧困患者出院時，由定點醫療單位統一實行基本醫療保險、大病保險、醫療救助和商業保險等“一站式”的現場即時結算手段，最大限度地控制貧困患者醫療費用的個人自費比例。概而言之，通過發揮多種醫療保障方的合力共同織密社會醫療保障網，建立起“因病致貧，因病返貧”的醫療保險防線，讓貧困患者及其家庭對“看病費用無畏懼”。
2.2 扶貧靶點二：“看得好病”
“看得好病”主要指滿足貧困人口對福利性高質量醫療服務的合理期望。各地在進行探索的過程中基于此靶點，祭出了 3 種特色“處方”，即：“醫療聯合體（醫聯體）+對口幫扶”策略、實施大病集中救治工程以及基層醫療平臺服務能力提升工程。
其一，實施“醫聯體+對口幫扶”策略。具體幫扶模式主要包括“醫療機構-貧困地區”以及“優勢地區-貧困地區”。實施“醫聯體+幫扶”策略主要指通過發揮醫聯體內的優勢醫療主體的幫扶作用，通過開發和培育基層醫院的臨床專科服務能力、基層醫務人員的常見病和多發病的診療能力，以及基層醫療平臺對高素質醫療人才的培育和孵化能力，試圖提升基層醫療機構醫務人員的綜合勝任力，讓基層醫療機構及基層醫務人員“診療供給有底氣”。
其二，實施大病集中救治工程。主要是由企業力量以及醫健領域的行業力量（例如中國紅十字會、商業保險公司等）倡導，主要以患有大病的農村貧困患者及其家庭為幫扶對象，以大病專項救治工作為幫扶重點，組織開展集中救治和分類施治活動（諸如白內障集中救治、出生缺陷集中救治等），以求提高健康扶貧的針對性。
其三，實施基層醫療平臺服務能力提升工程。集中發力于優化和升級基層醫療機構的軟件與硬件 2 個層面。其中，硬件升級包括 2 層含義。首先，幫扶升級基層醫療機構配套的基礎設施（例如：標準化衛生室的建設）。從基礎設施和基本設備 2 個方面實現衛生機構硬件的提檔升級，進而提高基層機構的基本醫療和公共衛生服務能力，讓貧困群眾在家門口就能享受到省、市大醫院專家的診療服務，一定程度上減輕貧困患者家庭的間接疾病經濟負擔并促進落實分級診療項目。其次，借助醫聯體建設和專科聯盟的優勢力量，聯盟中的優勢醫療單位主動下沉優質的醫療技術和資源，充分發揮“幫扶”以及“傳幫帶”作用以提升基層醫務人員的醫療衛生技能，緩解“基層醫療機構診療底氣不足”問題。
2.3 扶貧靶點三：“看得上病”
“看得上病”即保證貧困人口獲得優質醫療服務的公平性和可及性問題。通過梳理各地的實踐可以發現，主要圍繞完善優質資源的供給主體結構、搭建整合互動平臺以及拓展家庭醫生簽約的服務鏈條對接到健康扶貧端口，基于此 3 種模式開展了健康扶貧的系列探索。
其一，成立專家工作室。通過柔性引導業內的醫療專家下沉，鼓勵名醫成立個人工作室，最大化的激活或做大區域內的優質醫療資源。通過不斷增加域內優質醫療資源的有效供給，有效滿足區域內貧困人群多元化的診療需求。
其二，設置定點醫療機構并搭建整合聯動的醫聯體協作平臺和專科聯盟對口支援平臺。通過將定點醫療機構作為貧困患者接受健康服務的首選地，最大程度地縮短健康扶貧的服務半徑，方便貧困群眾就醫，增進了可及性；通過組織上級醫院醫生到基層醫療機構開展巡診、坐診活動，推動優質醫療資源下沉，讓貧困家庭及其成員可以在家門口享受到專家門診服務。同時積極開展遠程醫療服務，借助專業力量加強基層醫療機構的臨床科室建設，促進基層醫療服務能力提升。
其三，拓展家庭醫生簽約服務鏈條，對接到健康扶貧端口。將健康扶貧納入家庭醫生簽約服務包內，推進家庭醫生簽約服務在健康扶貧治理上的精益化發展，筑牢家庭醫生“守門人”和“控費人”角色。借助家庭簽約醫生的隨訪作用，打通健康扶貧到貧困家庭健康需求對接的“最后一公里”。由貧困心理學可知，貧困人口的認知能力低，導致他們自我診斷、健康素養、尋醫效能感較弱。因此，通過激活基層醫療機構網底的功能，尤其是激發家庭醫生在健康扶貧“守門人”的主觀能動性，強化隨訪流程的規范性以及保證隨訪的有效性，利用主動、定期健康隨訪的形式最大限度地發揮家庭醫生的“貧困人口健康守門人”職責，緩解貧困患者的“尋醫難”問題。
2.4 扶貧靶點四：“少得病”
個體是健康第一責任人，貧困人口的健康脆弱性之一主要體現在健康自我履責上的式微。貧困人口自我健康管理能力在信息、經濟、資源、認知以及生活方式等方面都具有明顯的弱勢。因此，幫助貧困人口健康自我履責以求“少得病”是對“健康脫貧”破題的根本性靶點，是健康扶貧治理的優先策略。不同區域對這一概念的理解基本達成了明晰的共識。當前具體做法包括：其一，集中開展義診和巡診活動，保障農村貧困人口享有基本醫療衛生服務“機會平等”的權利；其二，發揮家庭醫生的“健康守門人”的角色，完善居民健康檔案以及加強慢病篩查與管理工作；其三，組織貧困人口定期體檢，落實健康檢查與慢病篩查工作，努力控制因病致貧的增量；其四，實施健康教育與健康促進行動，積極開展健康教育講座、發放健康紅包（基本保健知識與技能）并且培育健康教育骨干，通過做實做細疾病預防工作，推進健康管理關口前移，讓健康扶貧的政策功能前移，實現幫扶對象“少得病”的目標。
3 我國健康扶貧實踐的創新舉措
健康中國戰略根植于我國本土情景與實踐，倚賴創新性理念和作為，試圖繪制出中國方案。不同地區在開展健康扶貧實踐過程中也積累了諸多創新做法，值得學術界及實務界的關注、討論、萃取、修正及推廣。
3.1 互聯網技術構筑多元化健康扶貧互動平臺
山東省煙臺市牟平區積極探索編制“互聯網+健康扶貧”的跨界組合的新圖景。通過借助互聯網的力量，從貧困人口數據、醫療衛生標準化信息、醫聯體協作、家庭醫生簽約服務以及“一站式”結算 5 個角度著手構建了系統化的信息平臺，開拓了健康扶貧的新路徑。另外，廣東省也試圖發掘數據價值，將全員人口系統居民健康檔案數據庫與“廣東扶貧大數據平臺”進行數據庫對接，整合建立貧困人口疾病信息數據庫，實現了對貧困人口健康狀況的數字動態化管理。
除了利用互聯網技術構筑多元輔助平臺外，在精準識別扶貧對象層面，互聯網技術也發揮了關鍵作用。陜西省漢中市在貧困群體的識別領域，推廣使用貧困戶“二維碼”，藉此順利擺脫了因病致貧對象的信息的“3 不”（不實、不準、不全）難題的困擾。江蘇省阜寧縣也進行“互聯網+精準識別”的嘗試，通過在醫療保險系統中對建檔立卡人口信息進行單獨的屬性標注，借此后續針對性地簡化建檔立卡人口的入院流程，提高了貧困患者的受益感。將互聯網技術引入健康扶貧的價值在于：首先，降低了精準識別扶貧對象的成本；其次，有益于實施貧困人口健康治理的動態化管理；再次，有益于推動健康扶貧主體與貧困對象的信息對稱，進而推出精準的、主動的、可互動的扶貧服務；最后，有助于彌合各利益相關者間的數據鴻溝。
3.2 “引才、育才、攻堅”三位一體的“師帶徒”健康扶貧的創新人才模式
人力資源是衛生系統中最關鍵性因素，常被稱為“第一資源”或“關鍵資源”[14]。于當前貧困地區的健康扶貧實際而言，如果長效的人才保障機制缺位，欲保證扶貧治理效果的可持續性將猶如緣木求魚。貧困人口只是社會脆弱群體之一，各級健康服務體系必須具有應對脆弱人群健康治理的韌性。因此，基層衛生人才體系建筑與持續升級是破解醫藥衛生體制改革（醫改）和健康扶貧瓶頸的必要前提。囿于基層醫院人才吸引力不強，只有激活現有醫療隊伍的整體業務水平，才能補齊當地脫貧攻堅面臨的優質人才短板。在基層衛生人才培育環節，福建省探索“師帶徒”制模式，通過柔性引進北上廣的優秀專家作為下沉基層的師傅，選拔各基層醫院的潛力骨干作為徒弟，以基層醫院的學科建設為抓手，適時孵化出一批扎根當地的醫療學科帶頭人，探索出了一條“引才、育才、攻堅”三位一體的“師帶徒”健康扶貧的創新人才模式，有效提升當地健康扶貧的韌性。基層衛生服務能力薄弱是制約我國醫改以及健康扶貧的關鍵節點，創新健康扶貧的人才模式將是構建最具成本效益性、長效性以及靈活適宜性的健康扶貧治理模式的必要舉措。
3.3 “中途可參保，實施二次救助”靈活變革醫療保險政策助推健康扶貧
廣東地區發布了《廣東省健康扶貧三年行動計劃（2018-2020年）》[15]（以下簡稱《計劃》），通過開通貧困人口中途參保繳費綠色通道，允許貧困人口中途參保，并且承諾從參保繳費次月起享受基本醫療保險待遇。同時《計劃》也強調對經救助后自負醫療總費用仍然負擔過重、影響基本生活的人群，可按規定給予“二次救助”。即政府對經救助后醫療費用負擔仍較重的特殊困難對象，按照其自負醫療費用總額（含政策內和政策外費用），在年度最高救助限額內按照分類分段梯度救助模式，給予一定比例救助，最大限度減輕貧困人員醫療費用負擔。目前這一實踐在全國范圍內屬于先行探索，具體效果值得期待。但該政策的操作靈活性及制度福利性可有效降低貧困人口的健康經濟負擔。
3.4 “雙簽約”模式打造“全流程保姆式”健康扶貧服務鏈
基于貧困人口健康治理是一項系統性工程，單一的健康服務單元往往因受限于其他要素缺位而失靈。山西沁縣的健康扶貧實踐中，通過采取“雙簽約”模式，即建立鄉村干部、家庭醫生簽約團隊與建檔立卡貧困人口中的“因病致貧、因病返貧”困難群眾“雙簽約”，確保農村貧困人口中的“因病致貧、因病返貧”群眾都有一個健康服務家庭醫生團隊和醫療服務政策保障團隊，移除了貧困人口接受健康服務過程中的隱性壁壘，回應了貧困群眾看病就診問題以及就醫報銷問題，打通了健康扶貧的“最后一公里”。可見，貧困人口健康治理靶點不能局限于經濟可負擔單一層面，阻斷貧困人口健康服務需要轉化為需求的社會心理機制值得各界更多關注，例如，貧困人口接受健康服務的認知壁壘、加工所需的信息匱乏、就醫與報銷流程上的自我效能感等話題值得學術關注。
4 我國健康扶貧的實踐困境與治理原則
4.1 我國健康扶貧的實踐困境
4.1.1 治理的制度供給亟待優化
健康扶貧治理的制度供給亟待優化。首先，表現為縱向矛盾，即“委托-代理”矛盾。具體表現為“中央-地方”實施機械的行政發包制形式，推動地方履行健康扶貧職責[16]。地方政府再將具體的幫扶任務逐級發包至基層政府或組織，然而存在“只發包行政事務，權與利不到位”的情況。面對壓力型體制下的任務發包模式以及政治響應的慣性，有些地方政府處于迫于壓力下的“被動履責”。由于缺乏足夠的激勵以及資源，他們的治理內生性動力不足。另外，囿于信息不對稱現象引起的監督難度大，基層組織難免會出現策略性執行扶貧政策或口號式治理等短期行為，抑或是不計成本和可持續性的盲目治理，這勢必會影響健康扶貧的治理目標。其次，表現為橫向矛盾，即橫向晉升競爭矛盾[16]。具體表現為政治錦標賽制對同級政府間及基層組織間會產生負向的績效激勵[17]。
4.1.2 參與治理主體單一
健康扶貧治理主要依靠政府施發的壓力型體制推動，實踐的參與主體較單一，社會力量參與共治的效果不明顯。縱觀當前的系列實踐，政府作為“單一供給主體”，企業以及行業專業力量的治理潛能及積極性尚未被頂層制度設計所納入和激發。同時，由于缺位有效的平臺、渠道以及相應配合機制的模糊也無疑在一定程度上增加了政府的治理成本和社會組織之間的交易成本，威脅著各級政府財政投入以及社保基金的可持續性。一些企業在健康貧困治理的生態圈邊緣徘徊，尚未真正參與到健康扶貧的共治，這對于促進扶貧治理生態的良性發展而言，顯然是消極的。如何激勵社會組織進入健康扶貧治理場域，形成多元主體共治的格局是未來關注的重點。
4.1.3 示范地區的引領作用弱
試點地區健康扶貧工作的示范引領作用不強，尚未形成集聚效應和示范效應。盡管各地試點實踐遍地開花，但是不同區域仍然處于各自摸著石頭過河的零散局面，各地區之間缺乏有效的互動和薈萃，更缺少學術社群的有效關注，基于此類問題的客觀存在也正是本文撰寫的初心。首先，不同層級政府間在健康扶貧治理經驗層面的交流頻次較少；其次，各鄉鎮衛生院間在調度健康扶貧活動以及破解扶貧治理難題層面也缺乏有效的互動對話；最后，各基層醫務人員在優化家庭醫生簽約業務流程、提升幫扶對象健康檔案資料的真實有效性以及強化健康扶貧政策的宣傳力度等層面的互動力度也亟待加強。此外，由于隱性的經驗分布式保存在各區域間，碎片化實踐不能被學術有效識別，所以脆弱性人群的健康治理尚未形成學術社群，健康扶貧缺少了廣泛的學術關注。因此，只有構建整合型的脆弱性人群健康治理理論，才有益于系統性經驗被固定成顯性知識，進而被高層識別和傳播。總之，亟需脆弱性人群的健康治理理論關注。通過識別各地分布式實踐經驗，設立專有性議題，萃取提升理論自洽性，同時擴大健康扶貧的外界信號，講好健康中國的時代故事。
4.1.4 具體實踐與倡導理念相悖
當前諸多健康扶貧實踐中，“粗放式”的、缺乏循證和成本效益考慮的實際行動與“精準式”的倡導理念沖突。具體表現為有些試點區域在開展健康扶貧活動時，僅單純“給錢給物”，對于是否能有效滿足扶貧對象的核心需求及其幫扶期待欠缺循證的考慮。很明顯，這種粗放的“施-受”模式在一定程度上背離了“精準”靶向治理理念，存在明顯的印象管理、迎合上級政府以及運動式治理的傾向，也易疏忽激發貧困者及其家庭內生脫貧動力的重要性[18]。由于缺乏對貧困人口的內生發展潛能進行激發，所以也無法保證幫扶地區的健康治理效果的可持續，進而導致健康扶貧治理實踐陷入“運動式治理”失效的宿命。此外，如果單一的依賴社保基金的蓄水池，短期的政績工程可能帶來長期的可持續性危機以及引起威脅非貧困人群利益的倫理危機。
4.1.5 對治理行動者的激勵與監督機制缺乏關注
健康扶貧過程中貧困者、非貧困者、地方政府以及上級政府之間紛繁復雜的動態博弈關系尚待理順。不同“利益相關者”的利益博弈一直以來都是戰略管理層考慮的重點。結合諸多健康扶貧治理實踐來看，主要集中于扶貧流程的逐步優化以及頂層設計的理念的逐漸細化，較少關注治理過程中的利益相關者訴求分析以及激勵偏好。然而利益掣肘問題很可能對健康扶貧實踐的順利推進形成“遏阻效應”，同時健康扶貧實踐中主要治理行動者存在消極治理行為、組織退藕現象、策略性健康扶貧、個體利益矛盾與公共利益矛盾等問題，所以健康扶貧治理行動者的激勵與監督機制也應該逐步引起各界的有效關注。
4.2 健康扶貧行動的治理原則
4.2.1 循證性原則
囿于政府在健康貧困治理中的決策時間和注意力分配存在有限性，以及當前制度環境存在模糊性，致使健康扶貧治理實踐在不同階段的決策行動存在諸多不確定性，因此迫切呼吁理論界開展多維度、深層次的學術對話，為健康扶貧實踐提供政策轉化的循證依據，以求減少行動的盲目性，提升治理效率。其中，既需要學者對健康扶貧治理的規制建設進行循證，預測治理效果，降低試錯成本以及治理成本，也需要對實施過程中不同利益集團的利益掣肘進行循證剖析，最大程度地克服利益集團的阻滯，紓解治理困境，更需要對健康扶貧實踐進行循證評價，降低或糾偏“口號式”“粗放式”“避責式”“逢迎式”“退藕式”等無效治理模仿。另外，針對當前健康扶貧治理實踐“碎片化”的窘境，同樣呼吁學者關注各地的先行試點實踐，凝練治理共識，向政策制定者發出循證聲音，從而為提升健康貧困治理的有效性提供新理路，推動建構和完善脆弱人群健康治理的理論場域，激活社會關注健康扶貧的輿論場域。通過學界全流程的循證實踐以及政府與學界之間建立長效的互動機制，優化治理的內外生態，凝練中國特色治理經驗，鞏固健康扶貧的治理成果。
4.2.2 系統性原則
第一，健康扶貧行動的系統設計和規制層面需要堅持系統原則[7]。其一，轉變戰略構建層面僵化的線性思維，呼吁運用網絡思維思考當前“健康扶貧存量與增量”問題；其二，基于兼收并蓄理念，把握醫改和精準扶貧的結合點，用深化醫改的政策（例如：分級診療、區域醫聯體、家庭醫生簽約服務、基層衛生服務能力提升工程、互聯網+醫療等）助推健康扶貧實踐，將健康扶貧治理以及體系建設、短期目標與長期可持續治理、醫療供給與公共衛生融合，建立健康扶貧與深化醫改緊密結合的大治理格局，進而提升健康扶貧治理的整體效能。
第二，健康扶貧階段目標的落實需要借助整合原則。其一，整合機構資源，建立治理共同體[19]。加快推進縣、鄉、村級醫療衛生服務機構之間的一體化改革，明晰不同層級醫療機構的權責利關系，成立健康扶貧綜合辦公室以協調各級政府、民政、社保、衛生等不同職能部門間和不同業務部門間的互聯互通，逐步降低治理的運行成本；其二，整合醫療資源。諸如整合醫療保險資源提高保障的可及性與公平性；采取“團隊式”模式開展醫療服務，通過發揮不同醫務人員的協同聯動作用，彌合傳統診療模式低效化和低質化的弊端。貧困人群健康治理作為一項由政府發起的反貧困計劃，計劃的實施層僅僅依靠政府單主體的治理力量是不可持續的治理觀的體現必須倚賴多元主體的協同治理，將治理效果最大化。
4.2.3 經濟性原則
第一，健康扶貧治理需要堅持時效性原則。首先，治理指標的落實應堅持時效性原則，不僅要求基層政府具備快速的執行能力，更重要的是體現在強調注重健康扶貧治理的質量，各項健康扶貧行動需要兼顧效率和效能，而不是盲目追求單個幫扶指標的突破量值和閾值。其次，治理行動的踐行應堅持效率原則，立足貧困人口健康問題，制定理性的行動方案；通過激發主體在前端健康預防層面的能動性，有效地促進經濟扶貧和教育扶貧治理實踐；優化貧困人口健康治理的制度體系和運行機制，降低制度的運行成本和交易成本，最終實現健康扶貧治理的經濟效率、社會性效率以及制度效率的有機統一。
第二，健康扶貧治理有效性的實現需要堅持重點論原則。其中“抓重點”集中體現在要求健康扶貧工作要在識別、幫扶、管理以及考核環節實現“流程精準化”[7]。首先，健康扶貧策略的選擇要在具體針對人群層面體現“精準化”，在幫扶客體的需求滿足層面體現“重點化”，規避“泛扶貧”問題，藉此提升健康扶貧的深度和效能；其次，健康扶貧要以問題為切入點，深度剖析“致貧”的窮根和“健康脆弱性”的病根，瞄準健康貧困的痛點和靶心，通過解難點提升扶貧質量，進而鞏固和擴大健康脫貧的成果。
4.2.4 動態性原則
第一，健康扶貧治理效果的良性循環需要堅持動態治理原則，即堅持彈性化健康扶貧思想。其一，貧困對象的區域流動性以及因病致貧和因病返貧新發人群的難測性，一定程度上決定了健康扶貧治理的長效性特征，所以不同社會治理主體對于健康貧困群體的關注也應該是動態變化的，避免健康扶貧主體“斷檔”問題的發生，促進健康扶貧治理的良性發展態勢。其二，由于不同扶貧對象之間的健康需求以及同一扶貧對象不同階段的健康需求具有顯著的動態化特性，所以同樣呼吁動態理念的回歸，通過動態關注不同幫扶群體的多元化需求，形成以個體需求為導向的扶貧模式，同時也會有助于精準化健康扶貧目標的達成。
第二，健康扶貧治理需要堅持動態創新原則。創新是人類發展的不竭動力，也是優化健康治理效果的核心價值觀。首先，政府決策層在縱深推進健康扶貧治理行動中需要創新治理理念，秉持共建共治理念，適度還權于基層政府。同時呼吁建立健康扶貧的問題清單式的治理模式，另外倡導政府應科學履職，降低社會主體參與治理的準入門檻，減少政府行政過度干預，科學優化政府的服務職能和監管職能；其次，基層政府實施層應創新治理實踐，避免僵化的套用其他先行地區的試點經驗，呼吁秉承“摸著石頭過河”的觀念，鼓勵試錯，謹慎使用粗暴的問責制，鼓勵各地大膽實踐，進而開發出一套適用于本地方實際的創新治理模式；最后，各級政府均應該積極擁抱“互聯網+”趨勢，在政府間搭建共享的網絡化治理平臺，以求為貧困人口的尋醫行動構筑公平可及的渠道，助力分級診療和醫聯體建設。
4.2.5 人本性原則
第一，健康扶貧治理需要堅持人本原則，即以幫扶對象為本。也需要強調“個人自主脫貧意識的覺醒”以及扶貧的內生性演進。通過發揮扶貧對象自身及其家庭的主觀能動性，將前端疾病預防的主要責任下放到個人和家庭自身，激發個人的預防保健的積極性，提升貧困人口的基本健康水平。同時也強調“授之以漁”，降低制約幫扶對象健康素質提升的隱性壁壘。通過發揮經濟脫貧的聯動作用夯實貧困家庭的經濟基礎，有效紓解健康貧困現狀，進而助力健康扶貧治理實踐的有序推進。
第二，健康扶貧治理實踐需要秉持多主體共治原則，即每一個社會主體均有合法的權利參與到健康扶貧治理行動中來。在后新公共管理時代，貧困人群的健康治理行動作為精準脫貧工程的重要組成部分，僅倚賴政府這一單方治理主體發揮絕對性統治作用的時代已經式微，當前社會治理領域愈加強調通過構建多中心治理格局以提升政府治理效能。具體在健康扶貧治理領域，突出表現在呼吁借鑒“福利多元主義”理論思潮，改變健康扶貧治理“單邊治理”格局。通過發揮多元治理主體，諸如政府、社會扶貧資本、家庭醫生、家庭以及各合作伙伴關系之間的共治作用，彼此尊重，增信釋疑，聚力健康貧困，構筑健康扶貧治理的良好生態。
5 結語
當前我國健康扶貧的號角已經吹響，全國各地針對“健康貧困”已經展開了豐富有益的探索，逐漸形成了諸多亮點實踐，為“健康中國”以及“精準脫貧”工程的縱深推進積蓄了寶貴的中國經驗。貧困人群健康治理是社會治理的重要一環，如何進一步明晰健康扶貧治理的行動邏輯，完善健康扶貧治理的自洽性邏輯體系以打通推行實踐軌道上的各個“堵點”，期待政府以及學界迸發出更多元的學術對話。此外，隨著“互聯網+”技術愈加成熟，政府在優化健康貧困治理的長效應對機制層面也應該積極呼吁利用“數目字”管理技術，以期為多治理主體搭建整合化的健康扶貧動態治理平臺，重塑健康扶貧的治理邊界，重構傳統粗放型的“施-受”扶貧模式，關注貧困人口的社會心理壁壘，全新共筑“平等合作”“互利共贏”的健康扶貧治理生態。沒有全民健康就沒有全面小康，無論在國家發展的任何階段，切實保障全體公民“健康”這一基本權利都應該是政府的首要擔當。
自公共管理理論誕生以來，政府行政經歷了從“統治”到“管理”再到“治理”共 3 個層次的嬗變，目前正呈漸進式的發展狀態不斷完善其理論內涵。2013 年十八屆三中全會正式將“社會治理”寫入《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》[1]，標志著“治理”理念在我國社會管理領域的普適化。扶貧治理作為我國社會治理的重要組成部分，激發理論界在貧困經濟學[2]、貧困政治學[3]以及貧困心理學[4]等領域展開了廣泛的學術對話，并積累了豐碩的學術成果。然而，隨著貧困人口內生的經濟脆弱性、社會脆弱性以及健康脆弱性問題逐漸突顯[5]，“因病致貧”和“因病返貧”痼疾成為扶貧治理的主要瓶頸。在縱深推進“健康中國 2030”工程建設以及助力脫貧攻堅行動的大背景下，如何建設貧困人群的健康治理體系成為政府頂層設計層亟待關注的問題，也逐漸成為學界的一項重要使命。本文通過梳理我國各地的健康扶貧治理實踐，剖析健康扶貧的現實困境，進行探索性治理路徑的倡議，以增益于當前健康貧困治理的理論研究，同時也期望為構建我國健康貧困治理體系提供有價值的探索和借鑒。
1 健康扶貧理論評述
貧困人口指的是收入水平處于我國現行貧困線標準以下的群體。我國的扶貧開發實踐經歷了體制主導下的救濟式扶貧、解決溫飽的開發式扶貧、鞏固溫飽的全面扶貧以及全民小康的精準扶貧共 4 個階段[6]。健康扶貧是精準扶貧延伸出的一個子概念[7]。通過梳理文獻發現，學界對“健康扶貧”內涵的對話與“健康貧困”以及“精準扶貧”概念共同形成了一個遞進討論的概念鏈。首先，“精準扶貧”是指針對不同貧困區域環境以及不同貧困人群的客觀實際，運用科學有效的程序和手段對扶貧對象實施準確識別、精確幫扶、正確管理的治貧方式。其次，“健康貧困”是指居民由于喪失參與健康保障的機會，其獲得基本醫療衛生服務的能力被直接或間接剝奪，因而這些居民健康水平低下，并進一步導致個體收入減少、發生貧困現象且貧困程度逐漸加劇[8]。方鵬騫等[9]對“健康扶貧”內涵的界定是基于健康貧困而言的，指出健康扶貧正是為了紓解健康貧困困境，解決較為突出的“因病致貧”和“因病返貧”現象。總而言之，健康扶貧主要針對低收入群體、失能群體、老年群體、流動人群、留守兒童群體等健康脆弱人群[9]，通過多元主體采取循證有效的治理方法與手段形成共治，如擴大衛生資源投入規模、建立醫療保障機制、加強對貧困人口的健康教育及提高貧困人口的健康素養等，以防止“因病致貧和因病返貧”現象的發生[10]，進而防范健康脆弱風險，維護和發展健康生產力。
毋庸置疑的是，實施健康扶貧是一項針對脆弱人群的健康治理實踐，有利于保障貧困人口享有基本醫療衛生服務，維護他們的健康權益，進而打破“疾病-貧困-疾病”的僵死循環[11]，也是推進健康中國建設進程中的必然舉措[12]。有學者也指出，縱深推進健康扶貧治理，有利于助力貧困人口跳出“貧窮陷阱”[13]，同時也是有序推進健康中國建設以及順利實現全面建成小康社會目標的內在要求。可見，健康扶貧可以有效銜接“脫貧攻堅戰”“健康中國 2030 工程”以及“全面建成小康社會”3 項國家戰略工程，并成為 3 個項目在戰略目標價值鏈條上共同的鏈接節點。
2 我國健康扶貧實踐梳理與行動邏輯
自 2016 年 6 月，原國家衛生和計劃生育委員會等 15 個部門聯合發布《關于實施健康扶貧工程的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）[12]，全國各地政府依照《指導意見》以及各地特異性健康貧困客觀實際展開了多元化的探索，逐漸形成了多視角下的積極行動集。概而言之，我國各地在推進健康扶貧實踐中，不同的社會治理主體主要圍繞“看得起病”“看得好病”“看得上病”以及“少得病”4 個環節展開“健康貧困”的靶向治理（表 1）。
表1
我國各地健康扶貧實踐的積極探索與行動邏輯
2.1 扶貧靶點一：“看得起病”
“看得起病”重點關注于提升貧困人口的經濟支付可及性。主要指患者在享受醫療服務時，避免出現因支付不起醫療費用而放棄必需的醫學診治的現象。不同地方的實踐做法主要從“如何給貧困患者的經濟負擔減負”入手，從而拓展出不同的健康扶貧實踐路徑。
其一，就診流程上的經濟減負。首先，通過設置定點醫療機構，在提高基層貧困患者就醫可及性的同時有效降低患者的醫療費用；其次，通過“兩減免、兩減半”舉措，對貧困人群在接受治療服務過程中的掛號費、檢查費等進行一定程度優惠甚至減免，同時實施“先診療后付費”的程序，為扶貧對象開通綠色通道，最大程度地減少他們接受健康服務的“隱性壁壘”。
其二，結算流程上的經濟“減負”，即發揮醫療保障的綜合“減負”效應。諸如探索建立“城鄉居民醫療保險+大病保險+困難群眾大病補充醫療保險+民政醫療救助+慈善救助”的多元化醫療保障體系。通過提高貧困人口的報銷比例、擴大保障范圍、保證貧困人口的參保率、發揮醫療保險對重病的兜底作用。此外，在貧困患者出院時，由定點醫療單位統一實行基本醫療保險、大病保險、醫療救助和商業保險等“一站式”的現場即時結算手段，最大限度地控制貧困患者醫療費用的個人自費比例。概而言之，通過發揮多種醫療保障方的合力共同織密社會醫療保障網，建立起“因病致貧，因病返貧”的醫療保險防線，讓貧困患者及其家庭對“看病費用無畏懼”。
2.2 扶貧靶點二：“看得好病”
“看得好病”主要指滿足貧困人口對福利性高質量醫療服務的合理期望。各地在進行探索的過程中基于此靶點，祭出了 3 種特色“處方”，即：“醫療聯合體（醫聯體）+對口幫扶”策略、實施大病集中救治工程以及基層醫療平臺服務能力提升工程。
其一，實施“醫聯體+對口幫扶”策略。具體幫扶模式主要包括“醫療機構-貧困地區”以及“優勢地區-貧困地區”。實施“醫聯體+幫扶”策略主要指通過發揮醫聯體內的優勢醫療主體的幫扶作用，通過開發和培育基層醫院的臨床專科服務能力、基層醫務人員的常見病和多發病的診療能力，以及基層醫療平臺對高素質醫療人才的培育和孵化能力，試圖提升基層醫療機構醫務人員的綜合勝任力，讓基層醫療機構及基層醫務人員“診療供給有底氣”。
其二，實施大病集中救治工程。主要是由企業力量以及醫健領域的行業力量（例如中國紅十字會、商業保險公司等）倡導，主要以患有大病的農村貧困患者及其家庭為幫扶對象，以大病專項救治工作為幫扶重點，組織開展集中救治和分類施治活動（諸如白內障集中救治、出生缺陷集中救治等），以求提高健康扶貧的針對性。
其三，實施基層醫療平臺服務能力提升工程。集中發力于優化和升級基層醫療機構的軟件與硬件 2 個層面。其中，硬件升級包括 2 層含義。首先，幫扶升級基層醫療機構配套的基礎設施（例如：標準化衛生室的建設）。從基礎設施和基本設備 2 個方面實現衛生機構硬件的提檔升級，進而提高基層機構的基本醫療和公共衛生服務能力，讓貧困群眾在家門口就能享受到省、市大醫院專家的診療服務，一定程度上減輕貧困患者家庭的間接疾病經濟負擔并促進落實分級診療項目。其次，借助醫聯體建設和專科聯盟的優勢力量，聯盟中的優勢醫療單位主動下沉優質的醫療技術和資源，充分發揮“幫扶”以及“傳幫帶”作用以提升基層醫務人員的醫療衛生技能，緩解“基層醫療機構診療底氣不足”問題。
2.3 扶貧靶點三：“看得上病”
“看得上病”即保證貧困人口獲得優質醫療服務的公平性和可及性問題。通過梳理各地的實踐可以發現，主要圍繞完善優質資源的供給主體結構、搭建整合互動平臺以及拓展家庭醫生簽約的服務鏈條對接到健康扶貧端口，基于此 3 種模式開展了健康扶貧的系列探索。
其一，成立專家工作室。通過柔性引導業內的醫療專家下沉，鼓勵名醫成立個人工作室，最大化的激活或做大區域內的優質醫療資源。通過不斷增加域內優質醫療資源的有效供給，有效滿足區域內貧困人群多元化的診療需求。
其二，設置定點醫療機構并搭建整合聯動的醫聯體協作平臺和專科聯盟對口支援平臺。通過將定點醫療機構作為貧困患者接受健康服務的首選地，最大程度地縮短健康扶貧的服務半徑，方便貧困群眾就醫，增進了可及性；通過組織上級醫院醫生到基層醫療機構開展巡診、坐診活動，推動優質醫療資源下沉，讓貧困家庭及其成員可以在家門口享受到專家門診服務。同時積極開展遠程醫療服務，借助專業力量加強基層醫療機構的臨床科室建設，促進基層醫療服務能力提升。
其三，拓展家庭醫生簽約服務鏈條，對接到健康扶貧端口。將健康扶貧納入家庭醫生簽約服務包內，推進家庭醫生簽約服務在健康扶貧治理上的精益化發展，筑牢家庭醫生“守門人”和“控費人”角色。借助家庭簽約醫生的隨訪作用，打通健康扶貧到貧困家庭健康需求對接的“最后一公里”。由貧困心理學可知，貧困人口的認知能力低，導致他們自我診斷、健康素養、尋醫效能感較弱。因此，通過激活基層醫療機構網底的功能，尤其是激發家庭醫生在健康扶貧“守門人”的主觀能動性，強化隨訪流程的規范性以及保證隨訪的有效性，利用主動、定期健康隨訪的形式最大限度地發揮家庭醫生的“貧困人口健康守門人”職責，緩解貧困患者的“尋醫難”問題。
2.4 扶貧靶點四：“少得病”
個體是健康第一責任人，貧困人口的健康脆弱性之一主要體現在健康自我履責上的式微。貧困人口自我健康管理能力在信息、經濟、資源、認知以及生活方式等方面都具有明顯的弱勢。因此，幫助貧困人口健康自我履責以求“少得病”是對“健康脫貧”破題的根本性靶點，是健康扶貧治理的優先策略。不同區域對這一概念的理解基本達成了明晰的共識。當前具體做法包括：其一，集中開展義診和巡診活動，保障農村貧困人口享有基本醫療衛生服務“機會平等”的權利；其二，發揮家庭醫生的“健康守門人”的角色，完善居民健康檔案以及加強慢病篩查與管理工作；其三，組織貧困人口定期體檢，落實健康檢查與慢病篩查工作，努力控制因病致貧的增量；其四，實施健康教育與健康促進行動，積極開展健康教育講座、發放健康紅包（基本保健知識與技能）并且培育健康教育骨干，通過做實做細疾病預防工作，推進健康管理關口前移，讓健康扶貧的政策功能前移，實現幫扶對象“少得病”的目標。
3 我國健康扶貧實踐的創新舉措
健康中國戰略根植于我國本土情景與實踐，倚賴創新性理念和作為，試圖繪制出中國方案。不同地區在開展健康扶貧實踐過程中也積累了諸多創新做法，值得學術界及實務界的關注、討論、萃取、修正及推廣。
3.1 互聯網技術構筑多元化健康扶貧互動平臺
山東省煙臺市牟平區積極探索編制“互聯網+健康扶貧”的跨界組合的新圖景。通過借助互聯網的力量，從貧困人口數據、醫療衛生標準化信息、醫聯體協作、家庭醫生簽約服務以及“一站式”結算 5 個角度著手構建了系統化的信息平臺，開拓了健康扶貧的新路徑。另外，廣東省也試圖發掘數據價值，將全員人口系統居民健康檔案數據庫與“廣東扶貧大數據平臺”進行數據庫對接，整合建立貧困人口疾病信息數據庫，實現了對貧困人口健康狀況的數字動態化管理。
除了利用互聯網技術構筑多元輔助平臺外，在精準識別扶貧對象層面，互聯網技術也發揮了關鍵作用。陜西省漢中市在貧困群體的識別領域，推廣使用貧困戶“二維碼”，藉此順利擺脫了因病致貧對象的信息的“3 不”（不實、不準、不全）難題的困擾。江蘇省阜寧縣也進行“互聯網+精準識別”的嘗試，通過在醫療保險系統中對建檔立卡人口信息進行單獨的屬性標注，借此后續針對性地簡化建檔立卡人口的入院流程，提高了貧困患者的受益感。將互聯網技術引入健康扶貧的價值在于：首先，降低了精準識別扶貧對象的成本；其次，有益于實施貧困人口健康治理的動態化管理；再次，有益于推動健康扶貧主體與貧困對象的信息對稱，進而推出精準的、主動的、可互動的扶貧服務；最后，有助于彌合各利益相關者間的數據鴻溝。
3.2 “引才、育才、攻堅”三位一體的“師帶徒”健康扶貧的創新人才模式
人力資源是衛生系統中最關鍵性因素，常被稱為“第一資源”或“關鍵資源”[14]。于當前貧困地區的健康扶貧實際而言，如果長效的人才保障機制缺位，欲保證扶貧治理效果的可持續性將猶如緣木求魚。貧困人口只是社會脆弱群體之一，各級健康服務體系必須具有應對脆弱人群健康治理的韌性。因此，基層衛生人才體系建筑與持續升級是破解醫藥衛生體制改革（醫改）和健康扶貧瓶頸的必要前提。囿于基層醫院人才吸引力不強，只有激活現有醫療隊伍的整體業務水平，才能補齊當地脫貧攻堅面臨的優質人才短板。在基層衛生人才培育環節，福建省探索“師帶徒”制模式，通過柔性引進北上廣的優秀專家作為下沉基層的師傅，選拔各基層醫院的潛力骨干作為徒弟，以基層醫院的學科建設為抓手，適時孵化出一批扎根當地的醫療學科帶頭人，探索出了一條“引才、育才、攻堅”三位一體的“師帶徒”健康扶貧的創新人才模式，有效提升當地健康扶貧的韌性。基層衛生服務能力薄弱是制約我國醫改以及健康扶貧的關鍵節點，創新健康扶貧的人才模式將是構建最具成本效益性、長效性以及靈活適宜性的健康扶貧治理模式的必要舉措。
3.3 “中途可參保，實施二次救助”靈活變革醫療保險政策助推健康扶貧
廣東地區發布了《廣東省健康扶貧三年行動計劃（2018-2020年）》[15]（以下簡稱《計劃》），通過開通貧困人口中途參保繳費綠色通道，允許貧困人口中途參保，并且承諾從參保繳費次月起享受基本醫療保險待遇。同時《計劃》也強調對經救助后自負醫療總費用仍然負擔過重、影響基本生活的人群，可按規定給予“二次救助”。即政府對經救助后醫療費用負擔仍較重的特殊困難對象，按照其自負醫療費用總額（含政策內和政策外費用），在年度最高救助限額內按照分類分段梯度救助模式，給予一定比例救助，最大限度減輕貧困人員醫療費用負擔。目前這一實踐在全國范圍內屬于先行探索，具體效果值得期待。但該政策的操作靈活性及制度福利性可有效降低貧困人口的健康經濟負擔。
3.4 “雙簽約”模式打造“全流程保姆式”健康扶貧服務鏈
基于貧困人口健康治理是一項系統性工程，單一的健康服務單元往往因受限于其他要素缺位而失靈。山西沁縣的健康扶貧實踐中，通過采取“雙簽約”模式，即建立鄉村干部、家庭醫生簽約團隊與建檔立卡貧困人口中的“因病致貧、因病返貧”困難群眾“雙簽約”，確保農村貧困人口中的“因病致貧、因病返貧”群眾都有一個健康服務家庭醫生團隊和醫療服務政策保障團隊，移除了貧困人口接受健康服務過程中的隱性壁壘，回應了貧困群眾看病就診問題以及就醫報銷問題，打通了健康扶貧的“最后一公里”。可見，貧困人口健康治理靶點不能局限于經濟可負擔單一層面，阻斷貧困人口健康服務需要轉化為需求的社會心理機制值得各界更多關注，例如，貧困人口接受健康服務的認知壁壘、加工所需的信息匱乏、就醫與報銷流程上的自我效能感等話題值得學術關注。
4 我國健康扶貧的實踐困境與治理原則
4.1 我國健康扶貧的實踐困境
4.1.1 治理的制度供給亟待優化
健康扶貧治理的制度供給亟待優化。首先，表現為縱向矛盾，即“委托-代理”矛盾。具體表現為“中央-地方”實施機械的行政發包制形式，推動地方履行健康扶貧職責[16]。地方政府再將具體的幫扶任務逐級發包至基層政府或組織，然而存在“只發包行政事務，權與利不到位”的情況。面對壓力型體制下的任務發包模式以及政治響應的慣性，有些地方政府處于迫于壓力下的“被動履責”。由于缺乏足夠的激勵以及資源，他們的治理內生性動力不足。另外，囿于信息不對稱現象引起的監督難度大，基層組織難免會出現策略性執行扶貧政策或口號式治理等短期行為，抑或是不計成本和可持續性的盲目治理，這勢必會影響健康扶貧的治理目標。其次，表現為橫向矛盾，即橫向晉升競爭矛盾[16]。具體表現為政治錦標賽制對同級政府間及基層組織間會產生負向的績效激勵[17]。
4.1.2 參與治理主體單一
健康扶貧治理主要依靠政府施發的壓力型體制推動，實踐的參與主體較單一，社會力量參與共治的效果不明顯。縱觀當前的系列實踐，政府作為“單一供給主體”，企業以及行業專業力量的治理潛能及積極性尚未被頂層制度設計所納入和激發。同時，由于缺位有效的平臺、渠道以及相應配合機制的模糊也無疑在一定程度上增加了政府的治理成本和社會組織之間的交易成本，威脅著各級政府財政投入以及社保基金的可持續性。一些企業在健康貧困治理的生態圈邊緣徘徊，尚未真正參與到健康扶貧的共治，這對于促進扶貧治理生態的良性發展而言，顯然是消極的。如何激勵社會組織進入健康扶貧治理場域，形成多元主體共治的格局是未來關注的重點。
4.1.3 示范地區的引領作用弱
試點地區健康扶貧工作的示范引領作用不強，尚未形成集聚效應和示范效應。盡管各地試點實踐遍地開花，但是不同區域仍然處于各自摸著石頭過河的零散局面，各地區之間缺乏有效的互動和薈萃，更缺少學術社群的有效關注，基于此類問題的客觀存在也正是本文撰寫的初心。首先，不同層級政府間在健康扶貧治理經驗層面的交流頻次較少；其次，各鄉鎮衛生院間在調度健康扶貧活動以及破解扶貧治理難題層面也缺乏有效的互動對話；最后，各基層醫務人員在優化家庭醫生簽約業務流程、提升幫扶對象健康檔案資料的真實有效性以及強化健康扶貧政策的宣傳力度等層面的互動力度也亟待加強。此外，由于隱性的經驗分布式保存在各區域間，碎片化實踐不能被學術有效識別，所以脆弱性人群的健康治理尚未形成學術社群，健康扶貧缺少了廣泛的學術關注。因此，只有構建整合型的脆弱性人群健康治理理論，才有益于系統性經驗被固定成顯性知識，進而被高層識別和傳播。總之，亟需脆弱性人群的健康治理理論關注。通過識別各地分布式實踐經驗，設立專有性議題，萃取提升理論自洽性，同時擴大健康扶貧的外界信號，講好健康中國的時代故事。
4.1.4 具體實踐與倡導理念相悖
當前諸多健康扶貧實踐中，“粗放式”的、缺乏循證和成本效益考慮的實際行動與“精準式”的倡導理念沖突。具體表現為有些試點區域在開展健康扶貧活動時，僅單純“給錢給物”，對于是否能有效滿足扶貧對象的核心需求及其幫扶期待欠缺循證的考慮。很明顯，這種粗放的“施-受”模式在一定程度上背離了“精準”靶向治理理念，存在明顯的印象管理、迎合上級政府以及運動式治理的傾向，也易疏忽激發貧困者及其家庭內生脫貧動力的重要性[18]。由于缺乏對貧困人口的內生發展潛能進行激發，所以也無法保證幫扶地區的健康治理效果的可持續，進而導致健康扶貧治理實踐陷入“運動式治理”失效的宿命。此外，如果單一的依賴社保基金的蓄水池，短期的政績工程可能帶來長期的可持續性危機以及引起威脅非貧困人群利益的倫理危機。
4.1.5 對治理行動者的激勵與監督機制缺乏關注
健康扶貧過程中貧困者、非貧困者、地方政府以及上級政府之間紛繁復雜的動態博弈關系尚待理順。不同“利益相關者”的利益博弈一直以來都是戰略管理層考慮的重點。結合諸多健康扶貧治理實踐來看，主要集中于扶貧流程的逐步優化以及頂層設計的理念的逐漸細化，較少關注治理過程中的利益相關者訴求分析以及激勵偏好。然而利益掣肘問題很可能對健康扶貧實踐的順利推進形成“遏阻效應”，同時健康扶貧實踐中主要治理行動者存在消極治理行為、組織退藕現象、策略性健康扶貧、個體利益矛盾與公共利益矛盾等問題，所以健康扶貧治理行動者的激勵與監督機制也應該逐步引起各界的有效關注。
4.2 健康扶貧行動的治理原則
4.2.1 循證性原則
囿于政府在健康貧困治理中的決策時間和注意力分配存在有限性，以及當前制度環境存在模糊性，致使健康扶貧治理實踐在不同階段的決策行動存在諸多不確定性，因此迫切呼吁理論界開展多維度、深層次的學術對話，為健康扶貧實踐提供政策轉化的循證依據，以求減少行動的盲目性，提升治理效率。其中，既需要學者對健康扶貧治理的規制建設進行循證，預測治理效果，降低試錯成本以及治理成本，也需要對實施過程中不同利益集團的利益掣肘進行循證剖析，最大程度地克服利益集團的阻滯，紓解治理困境，更需要對健康扶貧實踐進行循證評價，降低或糾偏“口號式”“粗放式”“避責式”“逢迎式”“退藕式”等無效治理模仿。另外，針對當前健康扶貧治理實踐“碎片化”的窘境，同樣呼吁學者關注各地的先行試點實踐，凝練治理共識，向政策制定者發出循證聲音，從而為提升健康貧困治理的有效性提供新理路，推動建構和完善脆弱人群健康治理的理論場域，激活社會關注健康扶貧的輿論場域。通過學界全流程的循證實踐以及政府與學界之間建立長效的互動機制，優化治理的內外生態，凝練中國特色治理經驗，鞏固健康扶貧的治理成果。
4.2.2 系統性原則
第一，健康扶貧行動的系統設計和規制層面需要堅持系統原則[7]。其一，轉變戰略構建層面僵化的線性思維，呼吁運用網絡思維思考當前“健康扶貧存量與增量”問題；其二，基于兼收并蓄理念，把握醫改和精準扶貧的結合點，用深化醫改的政策（例如：分級診療、區域醫聯體、家庭醫生簽約服務、基層衛生服務能力提升工程、互聯網+醫療等）助推健康扶貧實踐，將健康扶貧治理以及體系建設、短期目標與長期可持續治理、醫療供給與公共衛生融合，建立健康扶貧與深化醫改緊密結合的大治理格局，進而提升健康扶貧治理的整體效能。
第二，健康扶貧階段目標的落實需要借助整合原則。其一，整合機構資源，建立治理共同體[19]。加快推進縣、鄉、村級醫療衛生服務機構之間的一體化改革，明晰不同層級醫療機構的權責利關系，成立健康扶貧綜合辦公室以協調各級政府、民政、社保、衛生等不同職能部門間和不同業務部門間的互聯互通，逐步降低治理的運行成本；其二，整合醫療資源。諸如整合醫療保險資源提高保障的可及性與公平性；采取“團隊式”模式開展醫療服務，通過發揮不同醫務人員的協同聯動作用，彌合傳統診療模式低效化和低質化的弊端。貧困人群健康治理作為一項由政府發起的反貧困計劃，計劃的實施層僅僅依靠政府單主體的治理力量是不可持續的治理觀的體現必須倚賴多元主體的協同治理，將治理效果最大化。
4.2.3 經濟性原則
第一，健康扶貧治理需要堅持時效性原則。首先，治理指標的落實應堅持時效性原則，不僅要求基層政府具備快速的執行能力，更重要的是體現在強調注重健康扶貧治理的質量，各項健康扶貧行動需要兼顧效率和效能，而不是盲目追求單個幫扶指標的突破量值和閾值。其次，治理行動的踐行應堅持效率原則，立足貧困人口健康問題，制定理性的行動方案；通過激發主體在前端健康預防層面的能動性，有效地促進經濟扶貧和教育扶貧治理實踐；優化貧困人口健康治理的制度體系和運行機制，降低制度的運行成本和交易成本，最終實現健康扶貧治理的經濟效率、社會性效率以及制度效率的有機統一。
第二，健康扶貧治理有效性的實現需要堅持重點論原則。其中“抓重點”集中體現在要求健康扶貧工作要在識別、幫扶、管理以及考核環節實現“流程精準化”[7]。首先，健康扶貧策略的選擇要在具體針對人群層面體現“精準化”，在幫扶客體的需求滿足層面體現“重點化”，規避“泛扶貧”問題，藉此提升健康扶貧的深度和效能；其次，健康扶貧要以問題為切入點，深度剖析“致貧”的窮根和“健康脆弱性”的病根，瞄準健康貧困的痛點和靶心，通過解難點提升扶貧質量，進而鞏固和擴大健康脫貧的成果。
4.2.4 動態性原則
第一，健康扶貧治理效果的良性循環需要堅持動態治理原則，即堅持彈性化健康扶貧思想。其一，貧困對象的區域流動性以及因病致貧和因病返貧新發人群的難測性，一定程度上決定了健康扶貧治理的長效性特征，所以不同社會治理主體對于健康貧困群體的關注也應該是動態變化的，避免健康扶貧主體“斷檔”問題的發生，促進健康扶貧治理的良性發展態勢。其二，由于不同扶貧對象之間的健康需求以及同一扶貧對象不同階段的健康需求具有顯著的動態化特性，所以同樣呼吁動態理念的回歸，通過動態關注不同幫扶群體的多元化需求，形成以個體需求為導向的扶貧模式，同時也會有助于精準化健康扶貧目標的達成。
第二，健康扶貧治理需要堅持動態創新原則。創新是人類發展的不竭動力，也是優化健康治理效果的核心價值觀。首先，政府決策層在縱深推進健康扶貧治理行動中需要創新治理理念，秉持共建共治理念，適度還權于基層政府。同時呼吁建立健康扶貧的問題清單式的治理模式，另外倡導政府應科學履職，降低社會主體參與治理的準入門檻，減少政府行政過度干預，科學優化政府的服務職能和監管職能；其次，基層政府實施層應創新治理實踐，避免僵化的套用其他先行地區的試點經驗，呼吁秉承“摸著石頭過河”的觀念，鼓勵試錯，謹慎使用粗暴的問責制，鼓勵各地大膽實踐，進而開發出一套適用于本地方實際的創新治理模式；最后，各級政府均應該積極擁抱“互聯網+”趨勢，在政府間搭建共享的網絡化治理平臺，以求為貧困人口的尋醫行動構筑公平可及的渠道，助力分級診療和醫聯體建設。
4.2.5 人本性原則
第一，健康扶貧治理需要堅持人本原則，即以幫扶對象為本。也需要強調“個人自主脫貧意識的覺醒”以及扶貧的內生性演進。通過發揮扶貧對象自身及其家庭的主觀能動性，將前端疾病預防的主要責任下放到個人和家庭自身，激發個人的預防保健的積極性，提升貧困人口的基本健康水平。同時也強調“授之以漁”，降低制約幫扶對象健康素質提升的隱性壁壘。通過發揮經濟脫貧的聯動作用夯實貧困家庭的經濟基礎，有效紓解健康貧困現狀，進而助力健康扶貧治理實踐的有序推進。
第二，健康扶貧治理實踐需要秉持多主體共治原則，即每一個社會主體均有合法的權利參與到健康扶貧治理行動中來。在后新公共管理時代，貧困人群的健康治理行動作為精準脫貧工程的重要組成部分，僅倚賴政府這一單方治理主體發揮絕對性統治作用的時代已經式微，當前社會治理領域愈加強調通過構建多中心治理格局以提升政府治理效能。具體在健康扶貧治理領域，突出表現在呼吁借鑒“福利多元主義”理論思潮，改變健康扶貧治理“單邊治理”格局。通過發揮多元治理主體，諸如政府、社會扶貧資本、家庭醫生、家庭以及各合作伙伴關系之間的共治作用，彼此尊重，增信釋疑，聚力健康貧困，構筑健康扶貧治理的良好生態。
5 結語
當前我國健康扶貧的號角已經吹響，全國各地針對“健康貧困”已經展開了豐富有益的探索，逐漸形成了諸多亮點實踐，為“健康中國”以及“精準脫貧”工程的縱深推進積蓄了寶貴的中國經驗。貧困人群健康治理是社會治理的重要一環，如何進一步明晰健康扶貧治理的行動邏輯，完善健康扶貧治理的自洽性邏輯體系以打通推行實踐軌道上的各個“堵點”，期待政府以及學界迸發出更多元的學術對話。此外，隨著“互聯網+”技術愈加成熟，政府在優化健康貧困治理的長效應對機制層面也應該積極呼吁利用“數目字”管理技術，以期為多治理主體搭建整合化的健康扶貧動態治理平臺，重塑健康扶貧的治理邊界，重構傳統粗放型的“施-受”扶貧模式，關注貧困人口的社會心理壁壘，全新共筑“平等合作”“互利共贏”的健康扶貧治理生態。沒有全民健康就沒有全面小康，無論在國家發展的任何階段，切實保障全體公民“健康”這一基本權利都應該是政府的首要擔當。
