該文章分析了 2016 年馬邊彝族自治縣在四川大學華西醫院幫扶前衛生健康現狀與困境，闡述了四川大學華西醫院結合自身優勢，以馬邊彝族自治縣健康扶貧需求為導向，精準發力，以適宜技術應用推廣為重點，業務幫扶與管理幫扶并重，“輸血”與“造血”相結合，以嵌合型醫療聯合體建設為載體，構建精準健康扶貧的“華西-馬邊模式”的主要措施與成效，旨在為持續、系統地提升邊遠少數民族地區基層醫院的技術水平、服務能力、管理水平提供借鑒。
引用本文： 唐紹軍, 李大江, 王淼, 蔣耀文, 曾勇, 李為民, 程永忠. 少數民族地區精準健康扶貧的“華西-馬邊模式”探索與構建. 華西醫學, 2020, 35(1): 67-72. doi: 10.7507/1002-0179.201909222 復制
黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央把全民健康作為全面小康的重要基礎，強調把人民健康放在優先發展的戰略位置，從經濟社會發展全局統籌謀劃加快推進“健康中國”建設[1]。貧困問題是全面建成小康社會的短板，因病致貧、因病返貧是當下扶貧攻堅硬骨頭的主攻方向。因此，實施精準健康扶貧，切實提升貧困地區醫療衛生技術水平與服務能力，是實現全民健康、全面小康的重要一環。為深入貫徹黨的十九大精神和黨中央、國務院脫貧攻堅決策部署，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）結合自身優質醫療資源，堅持將衛生健康服務與推進精準扶貧、履行社會擔當、維護民族團結有機結合，2016 年以來，以馬邊彝族自治縣（以下簡稱“馬邊縣”）健康扶貧需求為導向，精準發力，以適宜技術應用推廣為重點，業務幫扶與管理幫扶并重，“輸血”與“造血”相結合，以嵌合型醫療聯合體（醫聯體）建設為載體，構建了精準健康扶貧的“華西-馬邊模式”，取得了明顯成效，當地群眾的就醫獲得感持續提升。
1 馬邊縣衛生健康現狀與困境
馬邊縣隸屬于四川省樂山市，位于四川盆地西南邊緣小涼山區，地處樂山﹑宜賓﹑涼山三市州結合部，為國家級貧困縣，建檔立卡貧困戶 10 249 戶、43 614 人（占全縣人口的 19.73%），2002、2010、2011、2017 年分別被確定為國家扶貧開發工作重點縣、大小涼山綜合扶貧開發縣、烏蒙山片區區域扶貧開發縣和省級深度貧困縣[2]。因病致貧、因病返貧成為當地深度貧困的一個重要原因。由于社會歷史、自然環境等原因，馬邊縣經濟社會發展極不平衡，縣域醫療衛生水平和服務能力離人民健康需要差距較大[3]，存在醫療基礎設施落后、優秀骨干人才匱乏、醫院管理水平不高等困境。
1.1 醫療基礎設施落后
由于經濟發展相對緩慢，醫療衛生資源受市場規律、政府支出偏好、自然環境和人口分布等因素影響[4]，馬邊縣存在醫療經費財政投入不足、衛生機構數量及其床位數量的增長不穩定等情況。馬邊縣 2012 年—2016 年 5 年衛生機構的增長速度高于樂山市平均水平（表 1），但衛生機構病床床位數的增長則遠低于樂山市水平（表 2）[5]。
表1
馬邊縣衛生機構對比情況表[5]
表2
馬邊縣衛生機構病床床位數對比情況表[5]
根據《樂山市統計年鑒》，2016 年馬邊縣有衛生機構 166 個，但醫院僅有 2 家，其余均為鄉鎮衛生院或村衛生室；按照 2016 年馬邊縣年末人口計算，每千人口床位數為 2.59 張，遠低于同年全國水平的 5.37 張[6]和四川省的 6.33 張[7]。此外，馬邊縣域內醫療機構設施、設備不僅陳舊、落后，而且在數量上也嚴重不足，遠遠落后于其他地區，使醫療衛生服務功能萎縮，制約了醫療衛生事業發展進步，不能滿足人民日益增長的衛生健康需求。
1.2 醫療衛生人才匱乏
馬邊縣與其他邊遠少數民族地區一樣，也存在骨干醫療衛生人才匱乏的情況，這已成為脫貧攻堅和全面小康路上嚴峻的現實問題。按 2016 年末人口計算，馬邊縣每千人口執業（助理）醫師數（0.87 人）和注冊護士數（1.22 人）[5]遠低于全國（2.31、2.54 人）[6]和四川省的水平（2.27、2.53 人）[7]，也低于同屬四川少數民族地區的甘孜（1.47、1.52 人）[8]、阿壩（2.29、2.00 人）[9]、涼山（1.37、1.77 人）[10]三州水平；就樂山市域范圍內的 2 個彝族自治縣比較，馬邊縣每千人口執業（助理）醫師數、注冊護士數低于峨邊縣（1.15、1.36 人）[5]。另外，當地醫師多未經過規范化住院醫師培訓，能達到合格水平的醫生數量有限。雖然近年來國家通過對口支援、萬名醫師下鄉及優質資源下沉等計劃，對緩解馬邊縣醫療衛生骨干人才匱乏、技術力量薄弱的問題發揮了一定的作用，但未能從根本上解決“造血”功能，很難系統提高馬邊縣域整體醫療水平[11]。
1.3 醫院管理水平不高
馬邊彝族自治縣人民醫院（以下簡稱“馬邊縣人民醫院”）管理中存在醫院管理者管理意識淡薄，知識結構單一，年齡結構偏大，缺乏醫院管理理論、方法和技能，邊學邊干，長期停留在傳統的經驗管理水平等問題，導致了醫院管理滯后，制約了醫院發展。醫院管理中存在以下不足：院內機構設置不適應現代醫院管理，機構設置由上級確定，醫院機構功能不能完全發揮；崗位設置不合理，主要表現在人員比例結構不合理，導致醫院職能不能完全發揮；管理制度不健全，制度管人管事沒有得到充分發揮；同時，國家財政支撐、內部管理、人才隊伍建設、部門協作等方面也存在許多問題。目前急需要解決這些問題，提高醫院管理水平。
2 主要舉措
2.1 派駐專業骨干，提升服務水平
根據馬邊縣人民醫院的需求，2016 年以來華西醫院派出骨科、消化內科、呼吸與危重癥醫學科、超聲科、腎臟內科、急診科及普外科等共計 18 名專家幫助馬邊縣人民醫院的醫療質量提升和學科建設工作。從 2018 年開始華西醫院采取對口幫扶人員常駐與定期幫扶相結合的模式，選派優秀專家在馬邊縣人民醫院掛職，常駐馬邊；定期幫扶專家每月到院開展為期 1 周的幫扶活動，開展醫院管理、教學查房、手術示教、業務授課、疑難病案討論、處方點評等一系列業務幫扶活動。
2.2 加強管理幫扶，提升管理能力
華西醫院先后為馬邊縣人民醫院派駐院長2 名、常務副院長 1 名、副院長 2 名，派駐專家將華西醫院的管理經驗帶到馬邊，并因地制宜建立了獨具特色的馬邊縣人民醫院管理體系，幫助其不斷完善制度、優化流程，提高管理水平。在華西醫院派駐管理團隊的帶領下，2018 年馬邊縣人民醫院出臺了《馬邊彝族自治縣人民醫院特聘專家管理辦法》，修訂了《馬邊彝族自治縣人民醫院考勤及各種假期的規定》《馬邊彝族自治縣人民醫院聘用人員管理制度》，完善了醫院中層人員晉升考核方案與方法等，涉及醫療、行政、人事、后勤等管理制度。馬邊縣人民醫院參照華西醫院的管理經驗，完善工作制度，優化辦事流程，優化修訂績效分配方案，充分調動員工積極性，通過對醫院績效方案進行適度調整完善，更充分體現獎勤罰懶，根據科室（或崗位）工作量、工作難度、風險程度、職務、職稱等因素制定分配系數，科室之間、科室內部績效工資差距拉大，職工績效工資隨醫院收入增長整體有所增加，職工工作積極性和滿意度明顯提升。華西醫院在向馬邊縣人民醫院直接輸出醫院管理團隊的同時，還免費接收馬邊縣人民醫院管理人員參加華西醫院各類管理培訓班，如僅 2018、2019 年共選派院長、護理部主任、管理骨干等 17 人參加華西醫院醫院管理研究所舉辦的《醫療質量安全管理與服務創新培訓班》。
2.3 免費接受進修，提升“造血”能力
華西醫院暢通馬邊縣人民醫院各類人員到華西醫院的進修渠道，建立了進修綠色通道，為培訓學員固定帶教導師；同時也可根據需求，靈活安排學習時長，開通業務骨干來華西醫院進行 1 個月內的短期參觀學習；針對馬邊縣人民醫院的科室發展特點、發展方向制定詳細的進修計劃，鼓勵開展“組團式”進修。自 2016 年以來，馬邊縣人民醫院已派出 16 名醫療業務骨干赴華西醫院重癥醫學科、消化內科、普外科、麻醉科、骨科、中西結合科、急診科等科室學習，12 人已完成學習回院工作，其中 4 人已回院擔任科室主任。在進行醫療業務培訓的同時，華西醫院也開通了管理培訓，截至目前，馬邊縣人民醫院已有 10 余人參加華西醫院管理培訓項目；華西醫院也在當地舉辦了 6 期醫院管理培訓。
2.4 開展適宜技術，推動學科建設
自幫扶以來，馬邊縣人民醫院新開設了無痛胃腸鏡（含內鏡下取活檢、息肉切除、止血、異物取出等相關治療）、無痛計劃生育手術、動態心電圖、肺功能、造口門診、懸吊震動訓練系統、24 h 動態心電圖等 20 余項院內新技術、新項目，在學科建設的道路上不斷前進。2017 年馬邊縣人民醫院建成了其第一個三級學科—骨科，并加入華西骨科學科聯盟。2018 年 4 月，馬邊縣人民醫院將大內科分設為內一科與內二科，新增床位 30 余張。內一科在華西醫院呼吸與危重癥醫學科的支持下，大力開展肺功能、呼吸支持等新技術，同時兼顧發展心內科、兒科；在華西醫院的全力幫扶下，馬邊縣人民醫院呼吸內科、心血管內科、兒科、普外科、婦產科均建成四川省縣級醫院臨床重點專科[12]。內二科在華西醫院消化內科的支持下，以消化內鏡為特色，組建了消化內鏡室，常規開展胃腸鏡檢查（含無痛胃腸鏡），2018 年以來完成胃腸鏡檢查 3 304 例、腸鏡 409 例；2019 年 3 月開展內鏡下息肉切除等治療技術，該科現成為馬邊縣人民醫院的特色科室，科室加入華西消化學科聯盟。馬邊縣人民醫院泌尿外科全微創設備以及醫護人員的培訓工作已于 2019 年 9 月完成，并開始臨床工作；血液透析室已完成運營審批，預計 2019 年 10 月投入使用；重癥監護室已經完成建設，預計 12 月開始投入使用；急診科建制趨于成熟，2019 年 3 月成立了急診綜合病房，成為馬邊縣轄區內 120 區域調度中心，實現縣級醫院“院前急救-院內搶救-重癥監護-綜合治療”四位一體模式，并加入華西急診學科聯盟；超聲科新開展了彩色多普勒超聲乳腺、甲狀腺、陰囊鞘膜、頸動脈、下肢靜脈、闌尾等新檢查項目。
2.5 立足醫療安全，狠抓醫療質量
學習參照華西醫院內科晨讀、疑難病案討論制度，馬邊縣人民醫院將每周四下午定為全院業務學習時間，由支援帶教老師和馬邊縣人民醫院醫務人員開展講座，開展“三基三嚴”、新技術、醫療法律法規等方面的培訓，提高醫務人員業務能力。如，僅 2019 年截至目前，全院已開展相關講座 163 余場，教學查房 146 余次。馬邊縣人民醫院將每年 3 月、12 月定為醫療質量月，由華西醫院相關專家指導，醫院將定期開展全院病歷展、每周不定期夜查房、處方點評、死亡/疑難病例全院大討論、醫療文書缺陷展等主題活動，建立不良事件上報制度，極大地提高了全院醫務人員的醫療安全意識，逐步形成醫療質量人人有責的氛圍。
2.6 提供遠程幫扶，建設信息平臺
華西醫院利用其遠程平臺的優勢為馬邊縣人民醫院搭建信息化平臺，開展遠程教學、遠程會診；充分發揮遠程平臺的快捷性和及時性等特點，使得馬邊縣人民醫院的醫務人員不出門就能得到華西醫院老師的指導，患者不出縣就能及時得到華西醫院專家的會診。2017、2018 年，華西醫院共面向馬邊縣人民醫院開展遠程教學 4 500 人次、遠程會診 5 次。此外，馬邊縣人民醫院新建了醫院網站（
2.7 聚焦橋梁紐帶，開展組團幫扶
華西醫院鼓勵科室與科室、醫生與醫生結對子，醫生定期到馬邊縣人民醫院或邀請馬邊縣人民醫院醫務人員參加科室學術活動，通過會診、講座、學術交流等方式與馬邊縣人民醫院醫生建立面對面、電話、網絡等多形式的交流平臺，從而提高了專科醫生的素質和診療水平。自建立幫扶關系以來，在醫院領導的帶領下，華西醫院消化內科、呼吸與危重癥醫學科等重點科室到馬邊縣、馬邊縣人民醫院開展義診活動、專題講座、技術指導、大病篩查等活動 10 余次，幫扶工作受到馬邊縣人民的一致好評；同時，組織馬邊縣人民醫院員工參加包括華西醫院舉辦的《醫療質量安全管理與服務創新培訓班》《第 6 屆華西急診國際學術論壇》《首屆西部地區呼吸病學高峰論壇暨四川省醫學會第十七次呼吸病學學術會議》等學術會議 100 人次。
3 主要成效
華西醫院的幫扶極大地提升了馬邊縣人民醫院的管理能力和醫療水平，有力助推了少數民族地區脫貧攻堅工作，有效滿足了馬邊縣老百姓對高質量醫療服務的需求，贏得了廣大干部群眾的高度認可。在華西醫院的支持和指導下，馬邊縣人民醫院持續加強黨建工作及廉政教育，通過拍攝醫院歷史紀錄片、宣傳片及文化長廊、職工之家建設等醫院文化建設，極大地增強了醫院員工的凝聚力，提高了大家的工作積極性，提升了員工的獲得感和團隊外圍影響力。人才培養方面，馬邊縣人民醫院借鑒華西醫院“后備人才庫”模式，使臨床一線年輕醫護人員兼職行政項目崗位，不但提高了年輕醫護人員的工作積極性，也增強了行政管理運營能力，為人才梯隊建設打下堅實基礎；扎實開展繼續教育工作，2019 年 3 月開始，針對報考執業醫師、助理醫師考試的 10 名人員，規定每天晚自習集中學習、組織師資力量輔導技能操作、每月模擬考試、公布成績等多項舉措，2019 年馬邊縣人民醫院參加考試人員 100% 通過技能考試，最終 80% 通過理論考試，達到歷年之最。馬邊縣人民醫院在樂山市率先開展事業單位法人結構建設治理試點工作，并取得明顯成效；成功創建數字化醫院，2018 年 2 月被評為“二級甲等”綜合醫院，實現了該院 74 年發展史上的重大突破；急診科、骨科、內科（內一科、內二科）等薄弱學科先后開診運行，填補了學科空白。馬邊縣人民醫院的醫療服務能力和醫療水平快速提升，患者轉院率由 2016 年的 40% 下降至 2019 年的 5.5% 左右，醫療業務收入、門診人次、手術臺次、出院人次大幅上升，藥占比、耗占比也持續下降，詳見表 3。
表3
馬邊縣人民醫院相關業務指標變化情況
4 總結與體會
自 2016 年以來，華西醫院以馬邊縣健康扶貧需求為導向，精準發力，初步探索形成了邊遠少數民族地區精準健康扶貧的“華西-馬邊模式”，為同類型地區精準健康扶貧提供了參考和借鑒。該模式的核心是“需求導向、精準發力”，主要內容是“以適宜技術應用推廣為重點，業務幫扶與管理幫扶并重，‘輸血’與‘造血’相結合，以嵌合型醫聯體建設為載體”。
4.1 需求導向，精準發力
公共政策在執行過程中有 2 種導向，即供給導向和需求導向。為了使我國的精準扶貧政策在貧困地區貫徹執行，執行機構采取自上而下的路徑向目標群體（地區）實施政策供給，形成了“供給導向”的政策執行態勢。但政策實施目標群體（地區）本身存在要素稟賦差異，因此精準扶貧還應從其實際需求出發，采取自下而上的路徑，促進供給和需求的平衡，實現精準扶貧效果的最大化。在精準健康扶貧中，各地衛生健康資源稟賦、病種結構、技術水平、發展階段等多方面存在差異，因此精準健康扶貧的“供給”要以“需”啟動“供”、“需”為主導，精準發力。需求導向的精準健康扶貧模式的核心是提高有限的優質醫療衛生資源配置的效率和精度，改粗放的“漫灌”為精準的“滴灌”；實現“要我脫貧”到“我要脫貧”的轉變，提升扶貧對象的主動性和參與性。以需求導向、精準發力為核心的精準健康扶貧模式應該成為未來我國精準健康扶貧的有效選擇。
4.2 以適宜技術應用推廣為重點
開展醫療衛生適宜技術應用推廣是提高基層醫務人員服務能力的重要抓手，是基層衛生事業發展的有效途徑，是助推縣級公立醫院改革、實現基本醫療衛生服務均等化和分級診療制度的重要支撐。我們認為，在精準健康扶貧中，特別是醫療衛生事業發展還比較落后的邊遠少數民族地區，要充分考慮當地實際需求，以適宜技術應用推廣為重點，以提高基層服務能力為目的，促進安全、有效、方便、價廉的適宜技術在基層推廣普及和規范應用[13]，為解決群眾看病就醫難問題提供支撐和保障。
4.3 業務幫扶與管理幫扶并重
目前，邊遠少數民族地區醫院在管理過程中普遍存在財政撥款不足、內部管理松弛弱化、醫療衛生人才引不進留不住、管理專業化職業化不夠等問題，使其運行艱難，服務能力提升緩慢，難以切實緩解群眾就近就醫的需求。隨著醫療衛生體制改革的不斷深入，醫院想要獲得持續健康發展，就不僅要重視醫療業務發展，不斷提升醫療服務能力，還要加強醫院的科學化、規范化管理，注重醫院運營的效益，發掘管理的內在價值。因此，精準健康扶貧應業務幫扶與管理幫扶并重，持續發力，統籌推進。
4.4 “輸血”與“造血”相結合
扶貧重在扶志，更重在扶智。目前，國家通過對口支援、萬名醫師下鄉及優質資源下沉等計劃，對緩解少數民族地區醫療衛生骨干人才匱乏、技術力量薄弱的問題發揮了一定的作用，但僅達到了“輸血”的目的，未能從根本上解決“造血”功能，因為缺乏“再生”功能，可救得一時難，救不了長久難。“靠著墻根曬太陽，等著干部送小康”，沒有“造血”幫扶，長期的“輸血”幫扶不僅會增加幫扶醫院財務、人力等方面的負擔，還可能會滋生被幫扶單位“等靠要”的思想。因此“輸血”幫扶的同時，還要注重“造血”幫扶，著力被幫扶單位學科發展、人才隊伍建設、管理能力提升等脫貧主體自身能力的提升，激活內生動力。
4.5 以嵌合型醫聯體建設為載體
“嵌合型醫聯體”建設的基本思路是：由三級醫院領辦少數民族地區基層醫院，將三級醫院的管理、專家、技術資源嵌入少數民族地區基層醫院，同時三級醫院與少數民族地區基層醫院形成功能定位有別、地點分布不同的資源與服務整體，后者等同于三級醫院的分院，學科技術資源整合培育、整合發展、整合服務。建立嵌合型醫聯體，切實解決少數民族地區骨干醫生匱乏問題，是打贏精準脫貧攻堅戰、實現全面小康的迫切需要，也是深化醫療衛生改革、實施健康中國戰略的有效探索。2019 年 6 月華西醫院與馬邊縣人民政府簽訂建設嵌合型醫聯體框架合作協議，擬在優勢學科建設、人才隊伍培養、醫院管理能力等領域進一步深化幫扶，為提升少數民族地區基層醫院的技術與服務能力注入新動力，助力打贏脫貧攻堅戰，助推全民健康、全面小康的建設。
綜上，華西醫院始終堅持社會主義公益性的辦院方向，以人民健康為中心，貫徹落實新時期國家衛生健康工作方針，不斷提高醫療服務質量和效率，滿足人民群眾不斷增長的醫療和健康需求。在當前全國上下全面打贏脫貧攻堅戰、奮力全面建成小康社會的形勢下，華西醫院堅持需求導向、精準發力，構建了適用于邊遠少數民族地區的精準健康扶貧“華西-馬邊模式”，贏得了當地干部群眾的信任與認可，對持續系統地提升少數民族地區基層醫院的技術水平、服務能力、管理水平具有重要的借鑒意義。
黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央把全民健康作為全面小康的重要基礎，強調把人民健康放在優先發展的戰略位置，從經濟社會發展全局統籌謀劃加快推進“健康中國”建設[1]。貧困問題是全面建成小康社會的短板，因病致貧、因病返貧是當下扶貧攻堅硬骨頭的主攻方向。因此，實施精準健康扶貧，切實提升貧困地區醫療衛生技術水平與服務能力，是實現全民健康、全面小康的重要一環。為深入貫徹黨的十九大精神和黨中央、國務院脫貧攻堅決策部署，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）結合自身優質醫療資源，堅持將衛生健康服務與推進精準扶貧、履行社會擔當、維護民族團結有機結合，2016 年以來，以馬邊彝族自治縣（以下簡稱“馬邊縣”）健康扶貧需求為導向，精準發力，以適宜技術應用推廣為重點，業務幫扶與管理幫扶并重，“輸血”與“造血”相結合，以嵌合型醫療聯合體（醫聯體）建設為載體，構建了精準健康扶貧的“華西-馬邊模式”，取得了明顯成效，當地群眾的就醫獲得感持續提升。
1 馬邊縣衛生健康現狀與困境
馬邊縣隸屬于四川省樂山市，位于四川盆地西南邊緣小涼山區，地處樂山﹑宜賓﹑涼山三市州結合部，為國家級貧困縣，建檔立卡貧困戶 10 249 戶、43 614 人（占全縣人口的 19.73%），2002、2010、2011、2017 年分別被確定為國家扶貧開發工作重點縣、大小涼山綜合扶貧開發縣、烏蒙山片區區域扶貧開發縣和省級深度貧困縣[2]。因病致貧、因病返貧成為當地深度貧困的一個重要原因。由于社會歷史、自然環境等原因，馬邊縣經濟社會發展極不平衡，縣域醫療衛生水平和服務能力離人民健康需要差距較大[3]，存在醫療基礎設施落后、優秀骨干人才匱乏、醫院管理水平不高等困境。
1.1 醫療基礎設施落后
由于經濟發展相對緩慢，醫療衛生資源受市場規律、政府支出偏好、自然環境和人口分布等因素影響[4]，馬邊縣存在醫療經費財政投入不足、衛生機構數量及其床位數量的增長不穩定等情況。馬邊縣 2012 年—2016 年 5 年衛生機構的增長速度高于樂山市平均水平（表 1），但衛生機構病床床位數的增長則遠低于樂山市水平（表 2）[5]。
表1
馬邊縣衛生機構對比情況表[5]
表2
馬邊縣衛生機構病床床位數對比情況表[5]
根據《樂山市統計年鑒》，2016 年馬邊縣有衛生機構 166 個，但醫院僅有 2 家，其余均為鄉鎮衛生院或村衛生室；按照 2016 年馬邊縣年末人口計算，每千人口床位數為 2.59 張，遠低于同年全國水平的 5.37 張[6]和四川省的 6.33 張[7]。此外，馬邊縣域內醫療機構設施、設備不僅陳舊、落后，而且在數量上也嚴重不足，遠遠落后于其他地區，使醫療衛生服務功能萎縮，制約了醫療衛生事業發展進步，不能滿足人民日益增長的衛生健康需求。
1.2 醫療衛生人才匱乏
馬邊縣與其他邊遠少數民族地區一樣，也存在骨干醫療衛生人才匱乏的情況，這已成為脫貧攻堅和全面小康路上嚴峻的現實問題。按 2016 年末人口計算，馬邊縣每千人口執業（助理）醫師數（0.87 人）和注冊護士數（1.22 人）[5]遠低于全國（2.31、2.54 人）[6]和四川省的水平（2.27、2.53 人）[7]，也低于同屬四川少數民族地區的甘孜（1.47、1.52 人）[8]、阿壩（2.29、2.00 人）[9]、涼山（1.37、1.77 人）[10]三州水平；就樂山市域范圍內的 2 個彝族自治縣比較，馬邊縣每千人口執業（助理）醫師數、注冊護士數低于峨邊縣（1.15、1.36 人）[5]。另外，當地醫師多未經過規范化住院醫師培訓，能達到合格水平的醫生數量有限。雖然近年來國家通過對口支援、萬名醫師下鄉及優質資源下沉等計劃，對緩解馬邊縣醫療衛生骨干人才匱乏、技術力量薄弱的問題發揮了一定的作用，但未能從根本上解決“造血”功能，很難系統提高馬邊縣域整體醫療水平[11]。
1.3 醫院管理水平不高
馬邊彝族自治縣人民醫院（以下簡稱“馬邊縣人民醫院”）管理中存在醫院管理者管理意識淡薄，知識結構單一，年齡結構偏大，缺乏醫院管理理論、方法和技能，邊學邊干，長期停留在傳統的經驗管理水平等問題，導致了醫院管理滯后，制約了醫院發展。醫院管理中存在以下不足：院內機構設置不適應現代醫院管理，機構設置由上級確定，醫院機構功能不能完全發揮；崗位設置不合理，主要表現在人員比例結構不合理，導致醫院職能不能完全發揮；管理制度不健全，制度管人管事沒有得到充分發揮；同時，國家財政支撐、內部管理、人才隊伍建設、部門協作等方面也存在許多問題。目前急需要解決這些問題，提高醫院管理水平。
2 主要舉措
2.1 派駐專業骨干，提升服務水平
根據馬邊縣人民醫院的需求，2016 年以來華西醫院派出骨科、消化內科、呼吸與危重癥醫學科、超聲科、腎臟內科、急診科及普外科等共計 18 名專家幫助馬邊縣人民醫院的醫療質量提升和學科建設工作。從 2018 年開始華西醫院采取對口幫扶人員常駐與定期幫扶相結合的模式，選派優秀專家在馬邊縣人民醫院掛職，常駐馬邊；定期幫扶專家每月到院開展為期 1 周的幫扶活動，開展醫院管理、教學查房、手術示教、業務授課、疑難病案討論、處方點評等一系列業務幫扶活動。
2.2 加強管理幫扶，提升管理能力
華西醫院先后為馬邊縣人民醫院派駐院長2 名、常務副院長 1 名、副院長 2 名，派駐專家將華西醫院的管理經驗帶到馬邊，并因地制宜建立了獨具特色的馬邊縣人民醫院管理體系，幫助其不斷完善制度、優化流程，提高管理水平。在華西醫院派駐管理團隊的帶領下，2018 年馬邊縣人民醫院出臺了《馬邊彝族自治縣人民醫院特聘專家管理辦法》，修訂了《馬邊彝族自治縣人民醫院考勤及各種假期的規定》《馬邊彝族自治縣人民醫院聘用人員管理制度》，完善了醫院中層人員晉升考核方案與方法等，涉及醫療、行政、人事、后勤等管理制度。馬邊縣人民醫院參照華西醫院的管理經驗，完善工作制度，優化辦事流程，優化修訂績效分配方案，充分調動員工積極性，通過對醫院績效方案進行適度調整完善，更充分體現獎勤罰懶，根據科室（或崗位）工作量、工作難度、風險程度、職務、職稱等因素制定分配系數，科室之間、科室內部績效工資差距拉大，職工績效工資隨醫院收入增長整體有所增加，職工工作積極性和滿意度明顯提升。華西醫院在向馬邊縣人民醫院直接輸出醫院管理團隊的同時，還免費接收馬邊縣人民醫院管理人員參加華西醫院各類管理培訓班，如僅 2018、2019 年共選派院長、護理部主任、管理骨干等 17 人參加華西醫院醫院管理研究所舉辦的《醫療質量安全管理與服務創新培訓班》。
2.3 免費接受進修，提升“造血”能力
華西醫院暢通馬邊縣人民醫院各類人員到華西醫院的進修渠道，建立了進修綠色通道，為培訓學員固定帶教導師；同時也可根據需求，靈活安排學習時長，開通業務骨干來華西醫院進行 1 個月內的短期參觀學習；針對馬邊縣人民醫院的科室發展特點、發展方向制定詳細的進修計劃，鼓勵開展“組團式”進修。自 2016 年以來，馬邊縣人民醫院已派出 16 名醫療業務骨干赴華西醫院重癥醫學科、消化內科、普外科、麻醉科、骨科、中西結合科、急診科等科室學習，12 人已完成學習回院工作，其中 4 人已回院擔任科室主任。在進行醫療業務培訓的同時，華西醫院也開通了管理培訓，截至目前，馬邊縣人民醫院已有 10 余人參加華西醫院管理培訓項目；華西醫院也在當地舉辦了 6 期醫院管理培訓。
2.4 開展適宜技術，推動學科建設
自幫扶以來，馬邊縣人民醫院新開設了無痛胃腸鏡（含內鏡下取活檢、息肉切除、止血、異物取出等相關治療）、無痛計劃生育手術、動態心電圖、肺功能、造口門診、懸吊震動訓練系統、24 h 動態心電圖等 20 余項院內新技術、新項目，在學科建設的道路上不斷前進。2017 年馬邊縣人民醫院建成了其第一個三級學科—骨科，并加入華西骨科學科聯盟。2018 年 4 月，馬邊縣人民醫院將大內科分設為內一科與內二科，新增床位 30 余張。內一科在華西醫院呼吸與危重癥醫學科的支持下，大力開展肺功能、呼吸支持等新技術，同時兼顧發展心內科、兒科；在華西醫院的全力幫扶下，馬邊縣人民醫院呼吸內科、心血管內科、兒科、普外科、婦產科均建成四川省縣級醫院臨床重點專科[12]。內二科在華西醫院消化內科的支持下，以消化內鏡為特色，組建了消化內鏡室，常規開展胃腸鏡檢查（含無痛胃腸鏡），2018 年以來完成胃腸鏡檢查 3 304 例、腸鏡 409 例；2019 年 3 月開展內鏡下息肉切除等治療技術，該科現成為馬邊縣人民醫院的特色科室，科室加入華西消化學科聯盟。馬邊縣人民醫院泌尿外科全微創設備以及醫護人員的培訓工作已于 2019 年 9 月完成，并開始臨床工作；血液透析室已完成運營審批，預計 2019 年 10 月投入使用；重癥監護室已經完成建設，預計 12 月開始投入使用；急診科建制趨于成熟，2019 年 3 月成立了急診綜合病房，成為馬邊縣轄區內 120 區域調度中心，實現縣級醫院“院前急救-院內搶救-重癥監護-綜合治療”四位一體模式，并加入華西急診學科聯盟；超聲科新開展了彩色多普勒超聲乳腺、甲狀腺、陰囊鞘膜、頸動脈、下肢靜脈、闌尾等新檢查項目。
2.5 立足醫療安全，狠抓醫療質量
學習參照華西醫院內科晨讀、疑難病案討論制度，馬邊縣人民醫院將每周四下午定為全院業務學習時間，由支援帶教老師和馬邊縣人民醫院醫務人員開展講座，開展“三基三嚴”、新技術、醫療法律法規等方面的培訓，提高醫務人員業務能力。如，僅 2019 年截至目前，全院已開展相關講座 163 余場，教學查房 146 余次。馬邊縣人民醫院將每年 3 月、12 月定為醫療質量月，由華西醫院相關專家指導，醫院將定期開展全院病歷展、每周不定期夜查房、處方點評、死亡/疑難病例全院大討論、醫療文書缺陷展等主題活動，建立不良事件上報制度，極大地提高了全院醫務人員的醫療安全意識，逐步形成醫療質量人人有責的氛圍。
2.6 提供遠程幫扶，建設信息平臺
華西醫院利用其遠程平臺的優勢為馬邊縣人民醫院搭建信息化平臺，開展遠程教學、遠程會診；充分發揮遠程平臺的快捷性和及時性等特點，使得馬邊縣人民醫院的醫務人員不出門就能得到華西醫院老師的指導，患者不出縣就能及時得到華西醫院專家的會診。2017、2018 年，華西醫院共面向馬邊縣人民醫院開展遠程教學 4 500 人次、遠程會診 5 次。此外，馬邊縣人民醫院新建了醫院網站（
2.7 聚焦橋梁紐帶，開展組團幫扶
華西醫院鼓勵科室與科室、醫生與醫生結對子，醫生定期到馬邊縣人民醫院或邀請馬邊縣人民醫院醫務人員參加科室學術活動，通過會診、講座、學術交流等方式與馬邊縣人民醫院醫生建立面對面、電話、網絡等多形式的交流平臺，從而提高了專科醫生的素質和診療水平。自建立幫扶關系以來，在醫院領導的帶領下，華西醫院消化內科、呼吸與危重癥醫學科等重點科室到馬邊縣、馬邊縣人民醫院開展義診活動、專題講座、技術指導、大病篩查等活動 10 余次，幫扶工作受到馬邊縣人民的一致好評；同時，組織馬邊縣人民醫院員工參加包括華西醫院舉辦的《醫療質量安全管理與服務創新培訓班》《第 6 屆華西急診國際學術論壇》《首屆西部地區呼吸病學高峰論壇暨四川省醫學會第十七次呼吸病學學術會議》等學術會議 100 人次。
3 主要成效
華西醫院的幫扶極大地提升了馬邊縣人民醫院的管理能力和醫療水平，有力助推了少數民族地區脫貧攻堅工作，有效滿足了馬邊縣老百姓對高質量醫療服務的需求，贏得了廣大干部群眾的高度認可。在華西醫院的支持和指導下，馬邊縣人民醫院持續加強黨建工作及廉政教育，通過拍攝醫院歷史紀錄片、宣傳片及文化長廊、職工之家建設等醫院文化建設，極大地增強了醫院員工的凝聚力，提高了大家的工作積極性，提升了員工的獲得感和團隊外圍影響力。人才培養方面，馬邊縣人民醫院借鑒華西醫院“后備人才庫”模式，使臨床一線年輕醫護人員兼職行政項目崗位，不但提高了年輕醫護人員的工作積極性，也增強了行政管理運營能力，為人才梯隊建設打下堅實基礎；扎實開展繼續教育工作，2019 年 3 月開始，針對報考執業醫師、助理醫師考試的 10 名人員，規定每天晚自習集中學習、組織師資力量輔導技能操作、每月模擬考試、公布成績等多項舉措，2019 年馬邊縣人民醫院參加考試人員 100% 通過技能考試，最終 80% 通過理論考試，達到歷年之最。馬邊縣人民醫院在樂山市率先開展事業單位法人結構建設治理試點工作，并取得明顯成效；成功創建數字化醫院，2018 年 2 月被評為“二級甲等”綜合醫院，實現了該院 74 年發展史上的重大突破；急診科、骨科、內科（內一科、內二科）等薄弱學科先后開診運行，填補了學科空白。馬邊縣人民醫院的醫療服務能力和醫療水平快速提升，患者轉院率由 2016 年的 40% 下降至 2019 年的 5.5% 左右，醫療業務收入、門診人次、手術臺次、出院人次大幅上升，藥占比、耗占比也持續下降，詳見表 3。
表3
馬邊縣人民醫院相關業務指標變化情況
4 總結與體會
自 2016 年以來，華西醫院以馬邊縣健康扶貧需求為導向，精準發力，初步探索形成了邊遠少數民族地區精準健康扶貧的“華西-馬邊模式”，為同類型地區精準健康扶貧提供了參考和借鑒。該模式的核心是“需求導向、精準發力”，主要內容是“以適宜技術應用推廣為重點，業務幫扶與管理幫扶并重，‘輸血’與‘造血’相結合，以嵌合型醫聯體建設為載體”。
4.1 需求導向，精準發力
公共政策在執行過程中有 2 種導向，即供給導向和需求導向。為了使我國的精準扶貧政策在貧困地區貫徹執行，執行機構采取自上而下的路徑向目標群體（地區）實施政策供給，形成了“供給導向”的政策執行態勢。但政策實施目標群體（地區）本身存在要素稟賦差異，因此精準扶貧還應從其實際需求出發，采取自下而上的路徑，促進供給和需求的平衡，實現精準扶貧效果的最大化。在精準健康扶貧中，各地衛生健康資源稟賦、病種結構、技術水平、發展階段等多方面存在差異，因此精準健康扶貧的“供給”要以“需”啟動“供”、“需”為主導，精準發力。需求導向的精準健康扶貧模式的核心是提高有限的優質醫療衛生資源配置的效率和精度，改粗放的“漫灌”為精準的“滴灌”；實現“要我脫貧”到“我要脫貧”的轉變，提升扶貧對象的主動性和參與性。以需求導向、精準發力為核心的精準健康扶貧模式應該成為未來我國精準健康扶貧的有效選擇。
4.2 以適宜技術應用推廣為重點
開展醫療衛生適宜技術應用推廣是提高基層醫務人員服務能力的重要抓手，是基層衛生事業發展的有效途徑，是助推縣級公立醫院改革、實現基本醫療衛生服務均等化和分級診療制度的重要支撐。我們認為，在精準健康扶貧中，特別是醫療衛生事業發展還比較落后的邊遠少數民族地區，要充分考慮當地實際需求，以適宜技術應用推廣為重點，以提高基層服務能力為目的，促進安全、有效、方便、價廉的適宜技術在基層推廣普及和規范應用[13]，為解決群眾看病就醫難問題提供支撐和保障。
4.3 業務幫扶與管理幫扶并重
目前，邊遠少數民族地區醫院在管理過程中普遍存在財政撥款不足、內部管理松弛弱化、醫療衛生人才引不進留不住、管理專業化職業化不夠等問題，使其運行艱難，服務能力提升緩慢，難以切實緩解群眾就近就醫的需求。隨著醫療衛生體制改革的不斷深入，醫院想要獲得持續健康發展，就不僅要重視醫療業務發展，不斷提升醫療服務能力，還要加強醫院的科學化、規范化管理，注重醫院運營的效益，發掘管理的內在價值。因此，精準健康扶貧應業務幫扶與管理幫扶并重，持續發力，統籌推進。
4.4 “輸血”與“造血”相結合
扶貧重在扶志，更重在扶智。目前，國家通過對口支援、萬名醫師下鄉及優質資源下沉等計劃，對緩解少數民族地區醫療衛生骨干人才匱乏、技術力量薄弱的問題發揮了一定的作用，但僅達到了“輸血”的目的，未能從根本上解決“造血”功能，因為缺乏“再生”功能，可救得一時難，救不了長久難。“靠著墻根曬太陽，等著干部送小康”，沒有“造血”幫扶，長期的“輸血”幫扶不僅會增加幫扶醫院財務、人力等方面的負擔，還可能會滋生被幫扶單位“等靠要”的思想。因此“輸血”幫扶的同時，還要注重“造血”幫扶，著力被幫扶單位學科發展、人才隊伍建設、管理能力提升等脫貧主體自身能力的提升，激活內生動力。
4.5 以嵌合型醫聯體建設為載體
“嵌合型醫聯體”建設的基本思路是：由三級醫院領辦少數民族地區基層醫院，將三級醫院的管理、專家、技術資源嵌入少數民族地區基層醫院，同時三級醫院與少數民族地區基層醫院形成功能定位有別、地點分布不同的資源與服務整體，后者等同于三級醫院的分院，學科技術資源整合培育、整合發展、整合服務。建立嵌合型醫聯體，切實解決少數民族地區骨干醫生匱乏問題，是打贏精準脫貧攻堅戰、實現全面小康的迫切需要，也是深化醫療衛生改革、實施健康中國戰略的有效探索。2019 年 6 月華西醫院與馬邊縣人民政府簽訂建設嵌合型醫聯體框架合作協議，擬在優勢學科建設、人才隊伍培養、醫院管理能力等領域進一步深化幫扶，為提升少數民族地區基層醫院的技術與服務能力注入新動力，助力打贏脫貧攻堅戰，助推全民健康、全面小康的建設。
綜上，華西醫院始終堅持社會主義公益性的辦院方向，以人民健康為中心，貫徹落實新時期國家衛生健康工作方針，不斷提高醫療服務質量和效率，滿足人民群眾不斷增長的醫療和健康需求。在當前全國上下全面打贏脫貧攻堅戰、奮力全面建成小康社會的形勢下，華西醫院堅持需求導向、精準發力，構建了適用于邊遠少數民族地區的精準健康扶貧“華西-馬邊模式”，贏得了當地干部群眾的信任與認可，對持續系統地提升少數民族地區基層醫院的技術水平、服務能力、管理水平具有重要的借鑒意義。
