醫療援疆是“一帶一路”新形勢下我國公立醫院的重要工作之一。四川大學華西醫院積極探索多學科組團式援疆與科技援疆的“華西-克拉瑪依”模式，充分發揮援疆醫療專家的技術引領和帶動作用，整體提升克拉瑪依市的醫療衛生服務能力，尤其是慢性疾病管理水平。該文以四川大學華西醫院支援新疆維吾爾自治區克拉瑪依市人民醫院為例，探討在醫療援疆新形勢下內分泌代謝中心的新型慢性疾病管理模式的探索和實踐，旨在為未來醫療援疆的深入開展提供一定的參考和借鑒。
引用本文： 譚惠文, 謝愛霞, 向蔚婷, 黃雪芳, 朱玉倩, 乙豐收, 付煊, 阿米娜, 伊力哈木, 李農, 高暉, 吳勝利. 醫療援疆新形勢下克拉瑪依慢性疾病管理模式的探索與實踐. 華西醫學, 2020, 35(12): 1513-1517. doi: 10.7507/1002-0179.201909217 復制
慢性疾病管理是指對慢性非傳染性疾病進行定期檢查、監測、評估及綜合干預的醫療行為[1]。肥胖、糖尿病、脂代謝紊亂、甲狀腺疾病、高尿酸血癥及痛風等內分泌代謝方面慢性疾病需要長期監測以了解病情發展和藥物治療效果[2-5]，如果缺乏對這類慢性疾病患者的院外健康管理指導和臨床隨訪，將影響其防控效果[6]。在中國尤其西北地區，由于經濟發展差異和醫療資源分布不均衡，各級醫療機構的診療技術水平存在較大差異[7]。如何改善慢性疾病的管理防控、提高醫療服務水平和解決邊遠地區慢性疾病患者就醫復診問題是醫院管理者和臨床醫療工作者關心的問題[8]。醫療衛生援疆是援疆工作的重要組成部分，對于維護各族群眾健康權益、改善民生、保障邊疆穩定、促進經濟社會協調發展和長治久安具有重要意義。隨著國家“一帶一路”倡議的推進，四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）自 2011 年起選派醫療專家對口支援新疆醫科大學第一附屬醫院和克拉瑪依市人民醫院醫療衛生工作，探索“學科組團”醫療援疆新模式[9]。本文以受援單位新疆維吾爾自治區克拉瑪依市人民醫院為例，通過分析該院內分泌代謝中心慢性疾病管理的開展情況、成效以及不足，旨在為醫療援疆新形勢下慢性疾病管理模式的完善和創新提供參考。
1 克拉瑪依市慢性疾病及其管理概況
1.1 內分泌代謝疾病等慢性疾病患病率高
流行病學調查顯示，克拉瑪依市居民的糖尿病、高血壓、脂代謝紊亂等內分泌代謝方面慢性疾病的患病率逐年增高[10]。2011 年，楊天等[11]研究顯示新疆地區漢族和維吾爾族成年人群中代謝綜合征的患病率為 30.7%，年齡構成標化后患病率為 28.9%。1994 年全國糖尿病普査結果顯示，克拉瑪依市居民的糖尿病患病率為 4.27%，遠高于當時全國均值（2.52%）[12]，2003 年增長至 5.89%[13]。2010 年克拉瑪依市社區抽樣調查結果顯示，大于 40 歲的中老年人群中糖尿病的患病率為 25.64%（男性患病率為 31.54%，女性為 23.23%），高于當時全國報道的糖尿病患病率 9.7%[14]，脂代謝紊亂的患病率為 40.96%，遠高于我國成人血脂異常患病率（18.6%），超重/肥胖的患病率為 47.29%，代謝綜合征的患病率為 28%[10]。
1.2 醫療人才相對不足且結構不合理
由于新疆特殊的人文地理情況，地廣人稀的克拉瑪依市注冊醫護平均所服務的半徑范圍遠遠大于全國平均水平[15]。2015 年新疆每千人口衛生技術人員數為 6.86 人，執業（助理）醫師數和注冊護士數為 2.71/1 000 人和 2.48/1 000 人，目前衛生技術人員 65% 集中在自治區、地（州、市）級醫療衛生機構，基層衛生技術人員缺乏，只有不到 40% 的注冊醫護人員在縣及縣以下醫療衛生機構服務，醫療力量的地區分布不均[16]。除了基層人才缺乏，克拉瑪依市還存在醫療人員受教育水平總體偏低的情況，2011 年克拉瑪依市社區衛生技術人員本科及以上占比為 26.52%，而 2007 年該占比為 12.82%[16]。克拉瑪依市社區衛生技術人員職稱構成以中級及以下為主，2011 年克拉瑪依市社區衛生技術人員初級及以下占比為 66.67%，而 2007 年該占比為 70.51%[16-17]。總體而言，克拉瑪依市存在基層醫療人員相對不足、人才結構有待進一步優化等問題。
1.3 慢性疾病管理現況與問題
慢性疾病管理不僅僅是對疾病的管理，還包括對慢性疾病患者和高危人群飲食運動和心理衛生等多方面的管理和健康教育[18]。近年來，為了加強慢性疾病的管理和防控工作，我國已經形成了以社區衛生服務站為基礎、以社區衛生服務中心為中心、以三級醫院為指導的慢性疾病三級預防管理體系。克拉瑪依市重視醫療衛生等公共服務體系建設，也高度重視慢性疾病的防控和管理，但仍然存在如下問題：① 慢性疾病患者的醫療保險覆蓋有待進一步提高。醫療保險的支付范圍直接影響慢性疾病管理的成效，醫療保險覆蓋的病種范圍也影響慢性疾病如高血壓、糖尿病的防控，醫療保險覆蓋不足可能導致部分慢性疾病患者，特別是部分低收入患者就醫服藥的依從性差。這類患者的血壓、血糖得不到有效控制往往造成疾病進一步發展和并發癥發生，一旦發生并發癥則可能造成醫療費用負擔進一步加重[18]。② 慢性疾病患者的臨床隨訪工作有待加強。慢性疾病患者均需長期治療，甚至終身治療，開展臨床隨訪并建立慢性疾病管理體系十分重要，有助于慢性疾病患者實現良好的病情控制，預防延緩各種合并癥和并發癥的發生[4, 19]。③ 慢性疾病管理形式相對單一。克拉瑪依市地處祖國西北邊疆地區，線上問診、醫藥電子商務配送等新模式尚未全面開展，慢性疾病的互聯網線上復診服務尚未完全納入醫療保險支付范圍，尚未形成慢性疾病管理方面的數字醫療綜合解決方案，相關法規和規范也有待進一步完善。
2 新型慢性疾病管理模式
2.1 慢性疾病管理組織架構及運作機制
克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心下轄內分泌代謝科和內分泌腎病科，是典型的“大門診小病房”科室，近 5 年的每年門診量在 10 萬人次以上，約占全院門診量的 1/10。克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心的慢性疾病管理隨訪運作如下：① 加強慢性疾病的門診隨訪和其他方式隨訪，目前開設內分泌普通門診、內分泌專家門診、營養咨詢門診、妊娠內分泌及甲狀腺門診、體重管理門診等 5 個特色專科門診，開展糖尿病（包括妊娠糖尿病）、肥胖癥、甲狀腺疾病（包括甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、甲狀腺炎、甲狀腺結節、甲狀腺腫瘤、妊娠甲狀腺疾病）、多囊卵巢綜合征、繼發性高血壓病等疾病的診治工作；② 規范慢性疾病衛生服務管理，建立完善社區居民健康檔案，醫院和下轄的天山社區、紅光社區、黑油山療養院等分別成立慢性疾病管理專門工作機構，設立專職或兼職人員，制定工作制度，援疆醫療專家、內分泌代謝科專科醫生和社區全科醫師及相關人員組成慢性疾病管理團隊具體實施慢性疾病管理方案；③ 通過與自治區和克拉瑪依市不同級別的醫療衛生機構分工合作，建立雙向轉診平臺，開展義診、巡診與慢性疾病篩查，為探索適合克拉瑪依市的慢性疾病患者的院外隨訪管理模式進行有益的嘗試[20-21]。見圖1。
圖1
內分泌代謝中心慢性疾病管理組織結構和工作流程示意圖
2.2 具體開展情況及成效
2.2.1 門診隨訪
門診臨床隨訪是慢性疾病綜合防控體系的重要組成部分[20-21]，內分泌代謝疾病如肥胖、糖尿病、脂代謝紊亂、高尿酸血癥和痛風都屬于慢性疾病范疇，其門診臨床隨訪是醫療工作的重要內容之一[20-21]。為了更好地解決掛號和復診問題，克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心采取了預約掛號制度，患者可通過門診健康電子診療系統預約掛號，實現醫療可及性和便捷性，優化從預約就診到患者繳費等諸多就診環節，提高患者就診體驗，盡量減少患者就醫障礙和復診難度，讓患者門診隨訪的過程更流暢、診療效率更高效，這樣既方便了患者就醫，也方便了醫師開展臨床隨訪[21]。以肥胖門診為例，對于重癥肥胖患者的診療和體脂測評，采用患者、醫生、營養師 3～4 人組團的模式開展服務，每日監測，每日反饋，每周復診，隨訪的內容包括體重變化程度、體脂情況、胰島素抵抗改善和糖脂等代謝問題改善情況、營養情況等，以實現對患者體重和糖脂代謝、血壓、運動相關指標的動態管理。此外，在華西醫院護理援疆團隊的指導下，克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心開展血糖管理“三人行”活動，即臨床醫生負責篩選患者，制定糖尿病治療計劃及階段目標；護士負責護理專科門診，對接受胰島素或口服降糖藥物的糖尿病患者在專科門診完成首日教育并進行 3 個月的跟蹤隨訪和教育；健康教育專員調動患者積極性，提升患者對糖尿病的自我意識，加強健康自我管理技能和相關知識的掌握，最終幫助患者血糖達標。對于慢性疾病防控而言，這種制度設計既增加了門診量，又解決了門診醫療質量問題，提高了患者隨訪效率，取得了較好的效果。
2.2.2 基于電話和網絡平臺的慢性疾病院外管理
克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心除了開展門診隨訪外，還探索電話隨訪和網絡隨訪相結合的慢性疾病院外管理模式，即開設內分泌代謝疾病患者微信群和電話隨訪等服務，構建即時通信 QQ 和微信群、糖尿病患者管理軟件、醫護患“三人行”平臺等立體矩陣式內分泌慢性疾病管理系統；開通與克拉瑪依市各社區間妊娠期相關內分泌疾病患者轉診綠色通道以方便患者轉診。克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心借助“互聯網+”技術，對內分泌代謝疾病患者進行定期隨訪，觀察最新的病情變化和臨床治療方案的療效，根據病情隨時調整治療方法和藥物劑量或方案，有效實現慢性疾病的良好管理和臨床隨訪，提高了內分泌代謝疾病臨床治療的效果，提升了醫療服務的品質。
2.2.3 多學科協作
克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心積極與臨床心理科、臨床營養科、中醫科協作，為住院內分泌疾病和代謝性疾病如糖尿病患者常規開展了心理量表評估，使合并心理疾病的糖尿病患者得到了及時的診斷和治療，同時為糖尿病合并心理疾病的流行病學研究打下基礎，提升了患者的生活質量。內分泌代謝中心還與健康管理中心開展深度合作，拓展了健康體檢檢后延伸服務，集檢后個人及團體結果反饋、前后幾年結果對照分析、遠期趨勢分析、專家上門健康咨詢、健康指導、專科轉診、個人及單位建議和意見征求為一體，初步實現了慢性疾病健康管理一站式服務，這種健康體檢與臨床相結合的零距離管理模式滿足了國家醫藥衛生體制改革新形勢下的醫療需求[22]。
2.2.4 健康科普和健康教育
克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心在原有慢性疾病健康教育的基礎上，建立健康教育門診，開設了營養咨詢門診，每日對 20～30 名患者進行一對一的營養健康指導，每 2 周開展 1 次門診小組教育，以糖尿病為例，健康教育能使糖尿病患者更好地了解和掌握自己的血糖控制情況，幫助其制定飲食計劃，能減少糖尿病并發癥的發生發展，使患者終生受益。克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心 2018 年健康教育人次 1 000 余人次，隨訪成功率為 95%，血糖達標率為 90.5%，患者滿意度為 97.3%。克拉瑪依市人民醫院被授予 2018—2019 年全國“糖尿病健康教育管理示范單位”榮譽稱號。
2.2.5 慢性疾病篩查與巡診義診
克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心在克拉瑪依市社區積極進行慢性疾病篩查、義診、巡診活動，每年下社區和油氣田一線廠區 30～40 次，受益人群達 5 000 人次，組織援疆專家參加糖尿病知識講座和油氣田公司基層一線巡診義診、糖尿病患者夏令營、世界糖尿病日和不定期社區義診、社區宣教等，達到了良好效果。近 3 年來，克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心每年下社區舉行義診活動 20 次，每次受益患者 80～100 人，平均每月 1～2 次，共計 60～70 次，受益患者達 5 000 人，門診每周 1 次糖尿病護理專科講座，病區 2 個內分泌科每周有 1～2 次講座，共計 400 余次。
2.2.6 繼續教育與學術交流
克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心積極開展慢性疾病管理相關繼續醫學教育學習班，每年舉行 2～3 個國家級或自治區級繼續醫學教育學習班，每次培訓人員達 180～200 人次，近 3 年培訓人員 1 000～1 200 人次，完成社區醫師短期院內培訓帶教工作。2019 年 6 月，克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心還與四川省預防醫學會內分泌代謝疾病防控分會共同主辦“川大華西·克拉瑪依”內分泌代謝慢性疾病管理學術論壇，進一步提高了社區醫生對慢性疾病的管理認識和治療方案的理解，促進基層醫療機構慢性疾病治療和管理水平不斷提高。近 5 年來，克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心的慢性疾病管理科研項目獲得新疆醫學科技獎和克拉瑪依市科技進步一等獎、二等獎共計 8 項，先后在國家級和省部級學術專刊上發表論文 40 余篇，發表 SCI 文章 5 篇，其中 1 篇文章獲 2014 年第十三屆自治區自然科學優秀學術論文獎二等獎。此外，新疆維吾爾自治區克拉瑪依市人民醫院在北京醫院和華西醫院醫療援疆支持下發展迅速，以克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心為例，在中央組織部第九批援疆醫療團隊的幫助下，通過慢性疾病管理制度的建設和學科的發展，于 2014 年獲市級重點學科，2016 年 4 月成為自治區級重點學科，并于 2019 年建立國家標準化代謝性疾病管理中心（metabolic management center，MMC）。
2.3 不足
目前克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心建立了相對系統的隨訪體系，完善了預約掛號、專科或專家門診、患者教育和多學科診療模式等一系列慢性疾病管理制度，但仍存在一定不足：① 慢性疾病患者隨訪數據庫建設滯后，部分患者聯系方式資料不完善，故可能因為登記資料不完善而造成失訪。② 管理和隨訪團隊人力和財力有限，由于醫護人員臨床任務繁重，受限于醫師時間和精力有限，需要加大人力和財力的投入以加強隨訪。克拉瑪依市人民醫院內分泌門診量每年達 10 萬人次以上，門診量龐大，對慢性疾病管理和臨床隨訪的質量控制造成一定壓力。③ 患者的健康意識有待加強，患者不夠重視自身健康，主動隨訪率尚不夠理想，效果相對受限。
3 小結與展望
在“一帶一路”醫療援疆新形勢下，克拉瑪依市人民醫院加強慢性疾病管理系統建設和完善，合理配置醫療資源，使之達到經濟效益與社會效益的優化。內分泌代謝中心在華西醫院和北京醫院援疆專家團隊的支持和幫助下，完善慢性疾病管理和隨訪工作，規范糖尿病等慢性疾病診療管理，改善診療流程，提高慢性疾病患者治療依從性，減少并發癥的發生，改善患者的生活質量。在未來的工作中，還需進一步構建多層次的臨床隨訪、院外管理和醫療服務系統，借助“互聯網+”技術改進隨訪方式，拓展門診隨訪渠道，實現多學科協作平臺一體化隨訪，提高慢性疾病管理的效率和質量。通過不斷優化慢性疾病管理模式，實現慢性疾病患者全生命周期健康管理，為西北邊疆各族群眾提供便捷和優質的醫療服務，為健康中國和邊疆穩定建設作出積極貢獻。
慢性疾病管理是指對慢性非傳染性疾病進行定期檢查、監測、評估及綜合干預的醫療行為[1]。肥胖、糖尿病、脂代謝紊亂、甲狀腺疾病、高尿酸血癥及痛風等內分泌代謝方面慢性疾病需要長期監測以了解病情發展和藥物治療效果[2-5]，如果缺乏對這類慢性疾病患者的院外健康管理指導和臨床隨訪，將影響其防控效果[6]。在中國尤其西北地區，由于經濟發展差異和醫療資源分布不均衡，各級醫療機構的診療技術水平存在較大差異[7]。如何改善慢性疾病的管理防控、提高醫療服務水平和解決邊遠地區慢性疾病患者就醫復診問題是醫院管理者和臨床醫療工作者關心的問題[8]。醫療衛生援疆是援疆工作的重要組成部分，對于維護各族群眾健康權益、改善民生、保障邊疆穩定、促進經濟社會協調發展和長治久安具有重要意義。隨著國家“一帶一路”倡議的推進，四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）自 2011 年起選派醫療專家對口支援新疆醫科大學第一附屬醫院和克拉瑪依市人民醫院醫療衛生工作，探索“學科組團”醫療援疆新模式[9]。本文以受援單位新疆維吾爾自治區克拉瑪依市人民醫院為例，通過分析該院內分泌代謝中心慢性疾病管理的開展情況、成效以及不足，旨在為醫療援疆新形勢下慢性疾病管理模式的完善和創新提供參考。
1 克拉瑪依市慢性疾病及其管理概況
1.1 內分泌代謝疾病等慢性疾病患病率高
流行病學調查顯示，克拉瑪依市居民的糖尿病、高血壓、脂代謝紊亂等內分泌代謝方面慢性疾病的患病率逐年增高[10]。2011 年，楊天等[11]研究顯示新疆地區漢族和維吾爾族成年人群中代謝綜合征的患病率為 30.7%，年齡構成標化后患病率為 28.9%。1994 年全國糖尿病普査結果顯示，克拉瑪依市居民的糖尿病患病率為 4.27%，遠高于當時全國均值（2.52%）[12]，2003 年增長至 5.89%[13]。2010 年克拉瑪依市社區抽樣調查結果顯示，大于 40 歲的中老年人群中糖尿病的患病率為 25.64%（男性患病率為 31.54%，女性為 23.23%），高于當時全國報道的糖尿病患病率 9.7%[14]，脂代謝紊亂的患病率為 40.96%，遠高于我國成人血脂異常患病率（18.6%），超重/肥胖的患病率為 47.29%，代謝綜合征的患病率為 28%[10]。
1.2 醫療人才相對不足且結構不合理
由于新疆特殊的人文地理情況，地廣人稀的克拉瑪依市注冊醫護平均所服務的半徑范圍遠遠大于全國平均水平[15]。2015 年新疆每千人口衛生技術人員數為 6.86 人，執業（助理）醫師數和注冊護士數為 2.71/1 000 人和 2.48/1 000 人，目前衛生技術人員 65% 集中在自治區、地（州、市）級醫療衛生機構，基層衛生技術人員缺乏，只有不到 40% 的注冊醫護人員在縣及縣以下醫療衛生機構服務，醫療力量的地區分布不均[16]。除了基層人才缺乏，克拉瑪依市還存在醫療人員受教育水平總體偏低的情況，2011 年克拉瑪依市社區衛生技術人員本科及以上占比為 26.52%，而 2007 年該占比為 12.82%[16]。克拉瑪依市社區衛生技術人員職稱構成以中級及以下為主，2011 年克拉瑪依市社區衛生技術人員初級及以下占比為 66.67%，而 2007 年該占比為 70.51%[16-17]。總體而言，克拉瑪依市存在基層醫療人員相對不足、人才結構有待進一步優化等問題。
1.3 慢性疾病管理現況與問題
慢性疾病管理不僅僅是對疾病的管理，還包括對慢性疾病患者和高危人群飲食運動和心理衛生等多方面的管理和健康教育[18]。近年來，為了加強慢性疾病的管理和防控工作，我國已經形成了以社區衛生服務站為基礎、以社區衛生服務中心為中心、以三級醫院為指導的慢性疾病三級預防管理體系。克拉瑪依市重視醫療衛生等公共服務體系建設，也高度重視慢性疾病的防控和管理，但仍然存在如下問題：① 慢性疾病患者的醫療保險覆蓋有待進一步提高。醫療保險的支付范圍直接影響慢性疾病管理的成效，醫療保險覆蓋的病種范圍也影響慢性疾病如高血壓、糖尿病的防控，醫療保險覆蓋不足可能導致部分慢性疾病患者，特別是部分低收入患者就醫服藥的依從性差。這類患者的血壓、血糖得不到有效控制往往造成疾病進一步發展和并發癥發生，一旦發生并發癥則可能造成醫療費用負擔進一步加重[18]。② 慢性疾病患者的臨床隨訪工作有待加強。慢性疾病患者均需長期治療，甚至終身治療，開展臨床隨訪并建立慢性疾病管理體系十分重要，有助于慢性疾病患者實現良好的病情控制，預防延緩各種合并癥和并發癥的發生[4, 19]。③ 慢性疾病管理形式相對單一。克拉瑪依市地處祖國西北邊疆地區，線上問診、醫藥電子商務配送等新模式尚未全面開展，慢性疾病的互聯網線上復診服務尚未完全納入醫療保險支付范圍，尚未形成慢性疾病管理方面的數字醫療綜合解決方案，相關法規和規范也有待進一步完善。
2 新型慢性疾病管理模式
2.1 慢性疾病管理組織架構及運作機制
克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心下轄內分泌代謝科和內分泌腎病科，是典型的“大門診小病房”科室，近 5 年的每年門診量在 10 萬人次以上，約占全院門診量的 1/10。克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心的慢性疾病管理隨訪運作如下：① 加強慢性疾病的門診隨訪和其他方式隨訪，目前開設內分泌普通門診、內分泌專家門診、營養咨詢門診、妊娠內分泌及甲狀腺門診、體重管理門診等 5 個特色專科門診，開展糖尿病（包括妊娠糖尿病）、肥胖癥、甲狀腺疾病（包括甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、甲狀腺炎、甲狀腺結節、甲狀腺腫瘤、妊娠甲狀腺疾病）、多囊卵巢綜合征、繼發性高血壓病等疾病的診治工作；② 規范慢性疾病衛生服務管理，建立完善社區居民健康檔案，醫院和下轄的天山社區、紅光社區、黑油山療養院等分別成立慢性疾病管理專門工作機構，設立專職或兼職人員，制定工作制度，援疆醫療專家、內分泌代謝科專科醫生和社區全科醫師及相關人員組成慢性疾病管理團隊具體實施慢性疾病管理方案；③ 通過與自治區和克拉瑪依市不同級別的醫療衛生機構分工合作，建立雙向轉診平臺，開展義診、巡診與慢性疾病篩查，為探索適合克拉瑪依市的慢性疾病患者的院外隨訪管理模式進行有益的嘗試[20-21]。見圖1。
圖1
內分泌代謝中心慢性疾病管理組織結構和工作流程示意圖
2.2 具體開展情況及成效
2.2.1 門診隨訪
門診臨床隨訪是慢性疾病綜合防控體系的重要組成部分[20-21]，內分泌代謝疾病如肥胖、糖尿病、脂代謝紊亂、高尿酸血癥和痛風都屬于慢性疾病范疇，其門診臨床隨訪是醫療工作的重要內容之一[20-21]。為了更好地解決掛號和復診問題，克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心采取了預約掛號制度，患者可通過門診健康電子診療系統預約掛號，實現醫療可及性和便捷性，優化從預約就診到患者繳費等諸多就診環節，提高患者就診體驗，盡量減少患者就醫障礙和復診難度，讓患者門診隨訪的過程更流暢、診療效率更高效，這樣既方便了患者就醫，也方便了醫師開展臨床隨訪[21]。以肥胖門診為例，對于重癥肥胖患者的診療和體脂測評，采用患者、醫生、營養師 3～4 人組團的模式開展服務，每日監測，每日反饋，每周復診，隨訪的內容包括體重變化程度、體脂情況、胰島素抵抗改善和糖脂等代謝問題改善情況、營養情況等，以實現對患者體重和糖脂代謝、血壓、運動相關指標的動態管理。此外，在華西醫院護理援疆團隊的指導下，克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心開展血糖管理“三人行”活動，即臨床醫生負責篩選患者，制定糖尿病治療計劃及階段目標；護士負責護理專科門診，對接受胰島素或口服降糖藥物的糖尿病患者在專科門診完成首日教育并進行 3 個月的跟蹤隨訪和教育；健康教育專員調動患者積極性，提升患者對糖尿病的自我意識，加強健康自我管理技能和相關知識的掌握，最終幫助患者血糖達標。對于慢性疾病防控而言，這種制度設計既增加了門診量，又解決了門診醫療質量問題，提高了患者隨訪效率，取得了較好的效果。
2.2.2 基于電話和網絡平臺的慢性疾病院外管理
克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心除了開展門診隨訪外，還探索電話隨訪和網絡隨訪相結合的慢性疾病院外管理模式，即開設內分泌代謝疾病患者微信群和電話隨訪等服務，構建即時通信 QQ 和微信群、糖尿病患者管理軟件、醫護患“三人行”平臺等立體矩陣式內分泌慢性疾病管理系統；開通與克拉瑪依市各社區間妊娠期相關內分泌疾病患者轉診綠色通道以方便患者轉診。克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心借助“互聯網+”技術，對內分泌代謝疾病患者進行定期隨訪，觀察最新的病情變化和臨床治療方案的療效，根據病情隨時調整治療方法和藥物劑量或方案，有效實現慢性疾病的良好管理和臨床隨訪，提高了內分泌代謝疾病臨床治療的效果，提升了醫療服務的品質。
2.2.3 多學科協作
克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心積極與臨床心理科、臨床營養科、中醫科協作，為住院內分泌疾病和代謝性疾病如糖尿病患者常規開展了心理量表評估，使合并心理疾病的糖尿病患者得到了及時的診斷和治療，同時為糖尿病合并心理疾病的流行病學研究打下基礎，提升了患者的生活質量。內分泌代謝中心還與健康管理中心開展深度合作，拓展了健康體檢檢后延伸服務，集檢后個人及團體結果反饋、前后幾年結果對照分析、遠期趨勢分析、專家上門健康咨詢、健康指導、專科轉診、個人及單位建議和意見征求為一體，初步實現了慢性疾病健康管理一站式服務，這種健康體檢與臨床相結合的零距離管理模式滿足了國家醫藥衛生體制改革新形勢下的醫療需求[22]。
2.2.4 健康科普和健康教育
克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心在原有慢性疾病健康教育的基礎上，建立健康教育門診，開設了營養咨詢門診，每日對 20～30 名患者進行一對一的營養健康指導，每 2 周開展 1 次門診小組教育，以糖尿病為例，健康教育能使糖尿病患者更好地了解和掌握自己的血糖控制情況，幫助其制定飲食計劃，能減少糖尿病并發癥的發生發展，使患者終生受益。克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心 2018 年健康教育人次 1 000 余人次，隨訪成功率為 95%，血糖達標率為 90.5%，患者滿意度為 97.3%。克拉瑪依市人民醫院被授予 2018—2019 年全國“糖尿病健康教育管理示范單位”榮譽稱號。
2.2.5 慢性疾病篩查與巡診義診
克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心在克拉瑪依市社區積極進行慢性疾病篩查、義診、巡診活動，每年下社區和油氣田一線廠區 30～40 次，受益人群達 5 000 人次，組織援疆專家參加糖尿病知識講座和油氣田公司基層一線巡診義診、糖尿病患者夏令營、世界糖尿病日和不定期社區義診、社區宣教等，達到了良好效果。近 3 年來，克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心每年下社區舉行義診活動 20 次，每次受益患者 80～100 人，平均每月 1～2 次，共計 60～70 次，受益患者達 5 000 人，門診每周 1 次糖尿病護理專科講座，病區 2 個內分泌科每周有 1～2 次講座，共計 400 余次。
2.2.6 繼續教育與學術交流
克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心積極開展慢性疾病管理相關繼續醫學教育學習班，每年舉行 2～3 個國家級或自治區級繼續醫學教育學習班，每次培訓人員達 180～200 人次，近 3 年培訓人員 1 000～1 200 人次，完成社區醫師短期院內培訓帶教工作。2019 年 6 月，克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心還與四川省預防醫學會內分泌代謝疾病防控分會共同主辦“川大華西·克拉瑪依”內分泌代謝慢性疾病管理學術論壇，進一步提高了社區醫生對慢性疾病的管理認識和治療方案的理解，促進基層醫療機構慢性疾病治療和管理水平不斷提高。近 5 年來，克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心的慢性疾病管理科研項目獲得新疆醫學科技獎和克拉瑪依市科技進步一等獎、二等獎共計 8 項，先后在國家級和省部級學術專刊上發表論文 40 余篇，發表 SCI 文章 5 篇，其中 1 篇文章獲 2014 年第十三屆自治區自然科學優秀學術論文獎二等獎。此外，新疆維吾爾自治區克拉瑪依市人民醫院在北京醫院和華西醫院醫療援疆支持下發展迅速，以克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心為例，在中央組織部第九批援疆醫療團隊的幫助下，通過慢性疾病管理制度的建設和學科的發展，于 2014 年獲市級重點學科，2016 年 4 月成為自治區級重點學科，并于 2019 年建立國家標準化代謝性疾病管理中心（metabolic management center，MMC）。
2.3 不足
目前克拉瑪依市人民醫院內分泌代謝中心建立了相對系統的隨訪體系，完善了預約掛號、專科或專家門診、患者教育和多學科診療模式等一系列慢性疾病管理制度，但仍存在一定不足：① 慢性疾病患者隨訪數據庫建設滯后，部分患者聯系方式資料不完善，故可能因為登記資料不完善而造成失訪。② 管理和隨訪團隊人力和財力有限，由于醫護人員臨床任務繁重，受限于醫師時間和精力有限，需要加大人力和財力的投入以加強隨訪。克拉瑪依市人民醫院內分泌門診量每年達 10 萬人次以上，門診量龐大，對慢性疾病管理和臨床隨訪的質量控制造成一定壓力。③ 患者的健康意識有待加強，患者不夠重視自身健康，主動隨訪率尚不夠理想，效果相對受限。
3 小結與展望
在“一帶一路”醫療援疆新形勢下，克拉瑪依市人民醫院加強慢性疾病管理系統建設和完善，合理配置醫療資源，使之達到經濟效益與社會效益的優化。內分泌代謝中心在華西醫院和北京醫院援疆專家團隊的支持和幫助下，完善慢性疾病管理和隨訪工作，規范糖尿病等慢性疾病診療管理，改善診療流程，提高慢性疾病患者治療依從性，減少并發癥的發生，改善患者的生活質量。在未來的工作中，還需進一步構建多層次的臨床隨訪、院外管理和醫療服務系統，借助“互聯網+”技術改進隨訪方式，拓展門診隨訪渠道，實現多學科協作平臺一體化隨訪，提高慢性疾病管理的效率和質量。通過不斷優化慢性疾病管理模式，實現慢性疾病患者全生命周期健康管理，為西北邊疆各族群眾提供便捷和優質的醫療服務，為健康中國和邊疆穩定建設作出積極貢獻。
