傾斜綜合征（pusher syndrome，PS）是腦卒中后出現的一種姿勢控制障礙，主要表現為難以糾正的平衡功能障礙，導致卒中患者活動安全性明顯下降，阻礙康復治療進程，應盡早對 PS 進行適當的干預。基于國內外對 PS 的研究成果，該文首先總結了 PS 發生機制的多種理論基礎，闡述了存在的相關爭議；其次，系統介紹了 PS 目前主流的評估方法與治療方案，總結了相關臨床實踐中存在的問題，并在此基礎上，對未來可能的研究方向給出了建議，旨在為臨床應用及未來研究方向提供參考。
引用本文： 劉四維, 關敏, 張靜, 楊美, 高強. 傾斜綜合征的研究進展. 華西醫學, 2019, 34(11): 1315-1320. doi: 10.7507/1002-0179.201909007 復制
傾斜綜合征（pusher syndrome，PS）是腦卒中后出現的一種姿勢控制障礙，表現為患者使用健側的手臂或腿主動推開健側身體，將重心倒向偏癱一側，并抵制任何被動糾正其傾斜姿勢的嘗試[1]。據其嚴重程度不同，PS 癥狀在臥位、坐位、站位和行走時均可出現[2]。腦卒中后 PS 的發生率為 10%～16%[3]，而在其他中樞神經疾病中相對少見。雖然 PS 通常在發病 6 個月內消失[4]，但 PS 常導致患者活動安全性下降、跌倒風險增高和心理緊張程度增加，使得患者康復效率降低。如不及時處理，其可能導致患者對運動的恐懼以致錯過最佳康復時機[5]，因此應盡早對 PS 進行適當的干預。近年來，國外研究報道較多集中在 PS 發生機制及評估方法，而國內長期以來對 PS 的重視程度不足，關于其發生機制及功能性評估方法的研究極少，僅有少量關于治療方法的報道。基于國內外研究成果，該文總結了 PS 發生機制的多種理論基礎，闡述了存在的相關爭議，系統介紹了 PS 目前主流的評估方法與治療方案，總結了相關臨床實踐中存在的問題，并在此基礎上，對未來可能的研究方向給出了建議，旨在為臨床應用及未來研究方向提供參考。
1 PS 的發生機制
1.1 與空間垂直感覺偏移相關
多數的觀點認為，患者出現 PS 是因為其對空間中身體方向的感知發生了改變，這種改變主要包括患者主觀姿勢垂直（subjective postural vertical，SPV）和/或主觀視覺垂直（subjective visual vertical，SVV）的偏移[6-8]。其中 SPV 偏移與 PS 的相關性受到廣泛認可[9]，試驗顯示 PS 患者 SPV 偏移的方向和患者自身姿勢傾斜的方向一致朝向損傷大腦半球的對側[6, 10]，患者 SPV 定位的恢復與 PS 癥狀的恢復也存在同步關系[6, 11]。SVV 與 PS 的相關性仍存在爭議[9]。辻本直秀等[12]研究認為 PS 患者姿勢偏移的方向與 SVV 偏移的方向并不一致，PS 癥狀改善進程與 SVV 的改善進程并無同步關系；而對一些 PS 癥狀已明顯改善的患者進行 SVV 測試仍能觀察到偏移[11-12]。
SPV 與 SVV 的定位與前庭皮質網絡的功能密切相關[13-14]，故進一步提示 PS 可能是由大腦前庭皮質網絡受損而導致[14]。Baier 等[7]研究發現在 PS 患者中，右側大腦病變者損傷部位多位于島葉后部、島蓋部及顳上回，而左側大腦病變者損傷部位多位于島葉前部、島蓋部及內囊后肢，上述部位大多屬于前庭皮質網絡[15-16]；該研究還發現右側大腦半球病變患者的 PS 發病率高于左側半球病變者。Dieterich 等[17]提出了關于 PS 發病率存在左、右側半球差異化的一種解釋，其認為人體大尺度的空間定向、空間記憶及空間導航等多種空間感覺主要受右側顳頂葉皮質支配，因此右側皮質損傷更易出現 PS。Brandt 等[18]研究發現，前庭皮質功能表現為偏側優勢，即前庭功能的優勢半球與個體的利手在同一方向，右利手患者多于左利手患者，因此前庭功能優勢半球受損者基數更多，這也為左右半球病變 PS 發生率的差異性提供了另一種合理解釋。
1.2 與本體感覺輸入異常相關
Saeys 等[19]研究認為卒中后 PS 患者存在本體感覺功能異常，中樞可能接收到錯誤的本體感覺輸入，從而導致異常的中樞整合過程，使患者姿勢出現側傾。內側丘系是人體主要的本體感覺通路之一，Jang 等[20]通過彌散張量纖維束成像發現卒中后 PS 癥狀的改善與患者內側丘系神經纖維的恢復呈現明顯的同步關系。Lee 等[4]報道了一例頑固性 PS 患者在新發腦干梗死后出現 PS 自發恢復的案例。該患者既往因丘腦出血導致內側丘系損傷后遺 PS 2 年不愈，而在新發腦干梗死后 PS 即自發改善；其認為該患者既往內側丘系損害導致錯誤的本體感覺輸入，而新發梗死阻斷了這種異常輸入，從側面證明本體感覺輸入異常及相關神經傳導束損害與 PS 之間存在聯系。但也有研究通過對比 PS 組和非 PS 組患者的體感誘發電位和累計本體感覺損害指數，認為本體感覺異常與 PS 沒有顯著相關性[1]。
1.3 與單側忽略程度相關
有觀點認為 PS 并不是一種單獨的綜合征[21-22]，而是與單側空間忽略（unilateral spatial neglect，USN）有密切的聯系，部分研究也僅將其稱為“推擠行為（pusher behavior，PB）”[2-3]。USN 也是腦卒中后常見并發癥，表現為患者對病灶對側空間的刺激不能察覺或作出正確反應[23]。研究認為與 USN 發病相關的病灶部位包括顳上回、腦島、基底神經節等腦區，且同樣以右腦損傷多見，這與前述 PS 相關病灶部位存在較高一致性[23]。Takase 等[24]通過比較對側傾斜量表（Scale for Contraversive Pushing，SCP）得分與 USN 行為觀察量表—凱瑟琳·伯格量表得分之間的關系，發現卒中后 PS 的嚴重程度與 USN 的嚴重程度呈顯著正相關性。Vaes 等[25]通過基于計算機的視覺空間導航任務探索 PS 與 USN 的相關性，發現任務執行過程中，兩組患者在姿勢控制及視覺空間導航行為的表現模式上高度一致。Dai 等[21]通過對 178 名首次發病的腦卒中患者數據進行回顧性分析，發現所有存在 PS 的患者均伴有 USN；而存在 USN 的患者中，有 97% 同時存在 PS，故其認為 PS 是卒中后 USN 的一種“夸張”表現。Chen 等[16]研究報道在右腦半球損傷的患者中，PS 與 USN 表現出相關性者約占 80%，但左腦半球損傷者 PS 與 USN 并無相關性，故其認為這一假說目前仍缺乏足夠的臨床依據。
2 PS 的評估方法
2.1 SCP 量表
SCP 量表最早是由 Karnath 等[26]設計，用于卒中后 PS 的診斷及嚴重程度評價，已被翻譯為多種語言的版本[27]，在對 PS 的評價中被廣泛使用。其包括 3 個成分的評價：① 自發身體姿勢（分為 0/0.25/0.75/1 分）；② 健側肢體的伸展/外展程度（分為 0/0.5/1 分）；③ 有無對被動矯正姿勢的抵抗（分為 0/1 分）。在坐姿和站姿分別對以上 3 個成分進行評估，每個成分最高分為 2 分。若 3 個成分的得分均≥1 分，則認為該患者存在側傾行為。
雖然 SCP 已被廣泛用于 PS 的臨床評估，但關于其敏感性的研究目前尚存爭議。有研究者指出 SCP 評價指標敏感性較差[28-29]，可能導致假陰性結果的產生[30]，將臨界值改為“3 個成分均>0 分”可以提高其敏感性。而 Mokkink 等[31]認為調整臨界值為“3 個成分均>0 分”后雖然可以提高其敏感性，但可能導致誤診率上升，降低其信度。
2.2 改良對側傾斜量表
改良對側傾斜量表（Modified Scale for Contraversive Pushing，M-SCP）由 Lagerqvist 和 Skargren 根據瑞典版 SCP 改良而來[27, 32]。修改后的量表將檢查的任務進一步擴展到 4 個部分：靜態坐姿、靜態站立、坐姿轉移和站立轉移。所有部分的評分都在 0 到 2 分之間，總分≥3 分即認為患者有 PS。Lagerqvist 等[32]報道稱 M-SCP 具有較好的信度、效度與一致性。但量表開發者本人參與了該研究，結果可能存在偏倚，目前也還缺乏大樣本量的相關研究，M-SCP 的信度、效度尚未獲得廣泛認可[27]。
2.3 伯克側傾量表
伯克側傾量表（Burke Lateropulsion Scale，BLS）的評價項目包括翻身、坐位、站位、轉移和行走共計 5 項。通過評估這 5 種狀態下，患者在維持或改變體位時所出現的阻力大小，來描述癥狀嚴重程度。每項分值范圍為 0～3 分（除站立為 0～4 分），其中翻身、轉移和行走的分數基于檢查者感覺到的推擠力度，坐位和站位的得分取決于患者重心偏移后開始出現抵抗的角度，總分≥2 分即可認為患者存在 PS[28, 30]。
Yang 等[33]等研究報道 BLS 在對 PS 康復治療進展和恢復程度的監測中比 SCP 有更高的敏感性。Bergmann 等[30]認為相比于 SCP，BLS 能夠發現僅步行時出現 PS 的患者。但其他研究也發現 BLS 得分為 2 分的患者，SPV 可能并無偏斜，表明將 BLS 確診臨界值設為≥2 分可能導致誤診；而將臨界值設為≥3 分，可使 BLS 與 SCP（臨界值為 3 個成分均>0 分時）的評定陽性率有較高的一致性[2]。Koter 等[27]通過系統評價，認為 BLS 相比于其他評價標準，擁有更高的信度、效度、敏感性及一致性，應當成為 PS 的首選評定方式。
2.4 四點推擠評分
四點推擠評分（Four-Point Pusher Score，4PPS）[34-35]的評價過程相對簡化。在臥位、坐位、站立、行走 4 種體位（4-point）同時對以下 3 個項目進行評價和描述：① 自發姿勢；② 健側推擠行為；③ 臥位、坐位、站位及行走時對被動糾正姿勢的抵抗力。根據其臨床癥狀嚴重程度的不同，評價結果被分別定義為 0～3 分，0 分代表無 PS，1 分代表輕度 PS：臥位無癥狀，坐位時無明顯傾斜，健側存在輕微推擠，坐位下被動將其重心轉移到健側時無抵抗，而站立或行走時存在阻力；2 分代表中度 PS：臥位無癥狀，靜息坐位時無明顯的傾斜，但重心向健側轉移時出現明顯抗拒，站位時有明顯的向偏癱側傾斜或健側肢體過度推擠；3 分代表重度 PS：坐位和站位時均出現明顯的向偏癱側傾斜并伴隨健側上下肢的反推，對被動轉移重心存在顯著的抵抗，臥位時也可出現明顯的健肢反推。Chow 等[35]認為在對 PS 的診斷及嚴重程度評價上，4PPS 與 BLS 存在較高的一致性，而其評價方法較 SCP 和 BLS 都更簡單，可以節約臨床操作的時間。不過因其分值范圍僅為 0～3 分，其敏感性可能受到影響。該評定標準同樣缺乏大樣本量的研究以驗證其信度、效度、敏感性及一致性等參數。
3 PS 的康復治療方法
3.1 姿勢控制及軀干肌強化訓練
PS 的癥狀表現為平衡控制障礙。姿勢控制及軀干肌訓練是改善卒中患者平衡功能的有效方式[36]。對 PS 患者進行姿勢控制訓練最初由 Davies[37]基于 Bobath 理論提出，其要求在不同體位刺激患者患側軀干肌肉，促進患者維持姿勢于中線位置。張乃國等[38]研究指出，軀干的穩定性訓練對 PS 患者姿勢控制尤為重要，其中跪位抗阻訓練能很好地強化患者軀干及骨盆的控制，有利于改善患者垂直姿勢控制。王海波等[39]也同樣推薦跪位抗阻訓練，其認為跪位軀干抗阻旋轉可加強對 PS 患者視覺和前庭覺的訓練，促進患者姿勢的協調與穩定；而跪位軀干傾斜訓練有利于激活患側軀干伸肌，幫助 PS 患者恢復直立姿勢。趙富強等[40]認為姿勢重建學習結合核心肌群訓練，能改善 PS 患者軀干肌群協調性及對稱性，加速患者功能恢復。Piotr 等[41]研究發現在 PS 患者推拒癥狀消失前，針對患者患側的訓練難以奏效，與沒有 PS 的患者訓練相反，向健側轉移后的姿勢維持訓練至關重要。Chen 等[16]報告，通過訓練不同體位下的重心向健側轉移，先強化患者健側負重，再逐漸轉移至中線位置，才可以矯正患者偏斜的姿勢。Pardo 等[42]研究認為姿勢控制訓練不僅包括坐位和站位的訓練，在床上轉移、床椅轉移及從坐到站過程中均應進行相應訓練以增強運動中的安全性。王文麗等[43]則認為康復訓練在糾正 PS 患者中線的同時，更應注重中線偏移狀態下患者姿勢控制的能力，以提高患者安全性。
上述研究顯示，姿勢控制訓練可以強化 PS 患者患側軀干張力，調整患者健、患側軀干之間的協調性，從患側軀干肌自身和兩側軀干協同運動兩方面，促進直立姿勢，代償患者主觀垂直異常所導致的偏移。姿勢控制訓練一直是 PS 治療的主流手段之一[41]，隨著核心肌群訓練在腦卒中患者姿勢控制訓練中的不斷推廣[44]，針對 PS 的姿勢訓練可以有更多的操作方式，值得進一步研究探索。
3.2 視覺反饋訓練
視覺反饋訓練是在姿勢控制訓練的基礎上，通過視覺對訓練動作進行直觀反饋的一種訓練方式[38, 42]。常規視覺反饋訓練通常使用鏡子作為反饋工具[45]。Hwang 等[46]研究認為鏡像反饋訓練能有效降低 PS 患者 SCP 評分，且操作簡單易行，便于臨床操作。陳國平等[47]研究發現鏡像可將患者訓練中身體的傾斜度、傾斜方向以及身體與環境中直立物體的位置關系直觀地反饋給患者，有利于促進患者自主尋找正常中立位并糾正傾斜。
近年來，一些研究開始使用各類基于計算機顯示的視覺反饋系統取代鏡面的作用[45, 48]。Yang 等[45]認為，單純使用鏡面反饋無法得到量化的傾斜程度數據，而計算機系統可以給出實時、量化、可記錄保存的姿勢信息，患者的訓練可以得到更加精準的設計與指導，并可通過具體數據對比觀察療效。段好陽等[48]發現電腦游戲式視覺反饋訓練可提升患者訓練興趣，提高患者依從性，試驗組患者 SCP 評分的改善較對照組差異有統計學意義。曾杜純等[49]認為交互式計算機視覺反饋系統可針對 PS 患者不同體位、不同活動中的傾斜設計不同的反饋形式，能顯著降低患者 BLS 評分，且訓練結果的量化反饋還有助于維持患者的訓練動機。Kim [50]的研究報道，利用虛擬現實為患者提供持續不斷的視覺反饋，誘導患者正確姿勢，可以促進患者中樞神經重塑進程。王丹丹等[51]研究認為，平衡板結合計算機視覺反饋系統有利于糾正患者主觀垂直障礙，能顯著改善試驗組患者 SCP 評分（P>0.05），可作為 PS 治療的首選方式。
SPV 障礙被認為是導致 PS 最可能的影響因素之一，視覺反饋可以使患者意識到主觀感受的錯誤性，代償主觀意識中的偏差。上述研究顯示，鏡面反饋沒有訓練場地或設備成本的限制，操作簡單、方便，適合不便前往治療室的患者（如早期卒中后 PS 患者）的訓練。而基于計算機顯示的視覺反饋訓練系統，在保障安全的同時提供可量化、多維度、高精度的視覺反饋，可以強化訓練效果及提升患者訓練積極性，受到廣泛推薦。但由于價格昂貴，目前較難普及。
3.3 注意力訓練
人體姿勢的恢復及維持依賴注意力資源，注意力訓練對改善 PS 患者姿勢平衡具有重要意義[52]。詹海蘭等[53]研究發現，鮮艷或患者感興趣的物體可以吸引患者注意力，刺激患者主動把頭轉向偏癱側并促使其自發完成軀干向健側的移動。畢研貞等[54]讓 PS 患者觀察一系列垂直懸掛并系有重物的寬紅絲帶，可以強化患者 SVV，促進直立體位；同時利用任務導向性訓練（task-oriented training，TOT）誘導患者注意力，完成健側夠物可以強化重心向健側轉移。Yumiko 等[55]通過足底壓力儀分析認為，用適當的目標物引導患者注意力并完成前伸夠物 TOT 訓練，可以有效地使 PS 患者向健側糾正重心，增加其健側的足底負重。Zhang 等[56]認為，在適當的環境中反復給予患者聽覺、視覺信息輸入吸引其注意力，可以讓大腦逐漸恢復空間順序認知，使 PS 患者在靜態和動態的過程中均能夠自發地建立空間定向能力。方來漫[57]研究指出，注意力訓練可以提高 PS 患者對軀體各部空間位置的認知以及控制能力，強化本體感覺信號的輸入強度，同時提高中樞神經系統對各感覺信號的處理能力，從而改善患者的功能。
注意力訓練是通過外部感知覺信息輸入，抑制和代償主觀垂直覺異常對患者的影響，誘導患者不再拒絕重心向健側的轉移，從而改善患者平衡的訓練方式。在誘導注意力及運動過程中還能逐漸重塑大腦的空間定向能力。其與視覺反饋不同之處在于，“視覺反饋訓練”是針對平衡控制系統的運動輸出及運動反饋過程進行干預；而“注意力訓練”干預的是感覺輸入及運動前饋過程。該類訓練在操作上限制條件較少，便于各種條件的患者進行訓練。
4 小結與展望
目前 PS 的臨床評價方式仍以 SCP、BLS 等量表評估為主，BLS 表現出比 SCP 更高的應用前景。PS 的評定目前尚缺乏基于神經生理學的精準評估方式，更缺乏統一認可的“金標準”，開發更加有效的評估方式以及對現有評估方式的改良理應成為未來研究的重點方向之一。PS 的康復訓練內容主要包括姿勢控制訓練、視覺反饋訓練及注意力訓練，分別針對平衡控制系統的不同層面進行干預，均表現出積極的訓練效果，臨床實踐中可根據患者實際情況酌情選擇。基于電腦系統的視覺反饋訓練設備在 PS 訓練中雖然得到廣泛推薦，但高昂的價格及場地限制可能制約其臨床推廣；各研究中所用儀器的反饋表現形式也存在諸多差異，不同反饋形式間的訓練差異尚需進一步研究對比。PS 的發生機制目前尚無定論，相關神經解剖及病理生理的研究主要集中于國外，而國內類似研究相對缺乏。只有對 PS 發病機制進行更深入地揭示，才能為 PS 評估方法和治療方法的進一步發展指明方向，與 PS 相關的神經生理基礎研究應當成為國內研究人員未來主要的研究方向。
傾斜綜合征（pusher syndrome，PS）是腦卒中后出現的一種姿勢控制障礙，表現為患者使用健側的手臂或腿主動推開健側身體，將重心倒向偏癱一側，并抵制任何被動糾正其傾斜姿勢的嘗試[1]。據其嚴重程度不同，PS 癥狀在臥位、坐位、站位和行走時均可出現[2]。腦卒中后 PS 的發生率為 10%～16%[3]，而在其他中樞神經疾病中相對少見。雖然 PS 通常在發病 6 個月內消失[4]，但 PS 常導致患者活動安全性下降、跌倒風險增高和心理緊張程度增加，使得患者康復效率降低。如不及時處理，其可能導致患者對運動的恐懼以致錯過最佳康復時機[5]，因此應盡早對 PS 進行適當的干預。近年來，國外研究報道較多集中在 PS 發生機制及評估方法，而國內長期以來對 PS 的重視程度不足，關于其發生機制及功能性評估方法的研究極少，僅有少量關于治療方法的報道。基于國內外研究成果，該文總結了 PS 發生機制的多種理論基礎，闡述了存在的相關爭議，系統介紹了 PS 目前主流的評估方法與治療方案，總結了相關臨床實踐中存在的問題，并在此基礎上，對未來可能的研究方向給出了建議，旨在為臨床應用及未來研究方向提供參考。
1 PS 的發生機制
1.1 與空間垂直感覺偏移相關
多數的觀點認為，患者出現 PS 是因為其對空間中身體方向的感知發生了改變，這種改變主要包括患者主觀姿勢垂直（subjective postural vertical，SPV）和/或主觀視覺垂直（subjective visual vertical，SVV）的偏移[6-8]。其中 SPV 偏移與 PS 的相關性受到廣泛認可[9]，試驗顯示 PS 患者 SPV 偏移的方向和患者自身姿勢傾斜的方向一致朝向損傷大腦半球的對側[6, 10]，患者 SPV 定位的恢復與 PS 癥狀的恢復也存在同步關系[6, 11]。SVV 與 PS 的相關性仍存在爭議[9]。辻本直秀等[12]研究認為 PS 患者姿勢偏移的方向與 SVV 偏移的方向并不一致，PS 癥狀改善進程與 SVV 的改善進程并無同步關系；而對一些 PS 癥狀已明顯改善的患者進行 SVV 測試仍能觀察到偏移[11-12]。
SPV 與 SVV 的定位與前庭皮質網絡的功能密切相關[13-14]，故進一步提示 PS 可能是由大腦前庭皮質網絡受損而導致[14]。Baier 等[7]研究發現在 PS 患者中，右側大腦病變者損傷部位多位于島葉后部、島蓋部及顳上回，而左側大腦病變者損傷部位多位于島葉前部、島蓋部及內囊后肢，上述部位大多屬于前庭皮質網絡[15-16]；該研究還發現右側大腦半球病變患者的 PS 發病率高于左側半球病變者。Dieterich 等[17]提出了關于 PS 發病率存在左、右側半球差異化的一種解釋，其認為人體大尺度的空間定向、空間記憶及空間導航等多種空間感覺主要受右側顳頂葉皮質支配，因此右側皮質損傷更易出現 PS。Brandt 等[18]研究發現，前庭皮質功能表現為偏側優勢，即前庭功能的優勢半球與個體的利手在同一方向，右利手患者多于左利手患者，因此前庭功能優勢半球受損者基數更多，這也為左右半球病變 PS 發生率的差異性提供了另一種合理解釋。
1.2 與本體感覺輸入異常相關
Saeys 等[19]研究認為卒中后 PS 患者存在本體感覺功能異常，中樞可能接收到錯誤的本體感覺輸入，從而導致異常的中樞整合過程，使患者姿勢出現側傾。內側丘系是人體主要的本體感覺通路之一，Jang 等[20]通過彌散張量纖維束成像發現卒中后 PS 癥狀的改善與患者內側丘系神經纖維的恢復呈現明顯的同步關系。Lee 等[4]報道了一例頑固性 PS 患者在新發腦干梗死后出現 PS 自發恢復的案例。該患者既往因丘腦出血導致內側丘系損傷后遺 PS 2 年不愈，而在新發腦干梗死后 PS 即自發改善；其認為該患者既往內側丘系損害導致錯誤的本體感覺輸入，而新發梗死阻斷了這種異常輸入，從側面證明本體感覺輸入異常及相關神經傳導束損害與 PS 之間存在聯系。但也有研究通過對比 PS 組和非 PS 組患者的體感誘發電位和累計本體感覺損害指數，認為本體感覺異常與 PS 沒有顯著相關性[1]。
1.3 與單側忽略程度相關
有觀點認為 PS 并不是一種單獨的綜合征[21-22]，而是與單側空間忽略（unilateral spatial neglect，USN）有密切的聯系，部分研究也僅將其稱為“推擠行為（pusher behavior，PB）”[2-3]。USN 也是腦卒中后常見并發癥，表現為患者對病灶對側空間的刺激不能察覺或作出正確反應[23]。研究認為與 USN 發病相關的病灶部位包括顳上回、腦島、基底神經節等腦區，且同樣以右腦損傷多見，這與前述 PS 相關病灶部位存在較高一致性[23]。Takase 等[24]通過比較對側傾斜量表（Scale for Contraversive Pushing，SCP）得分與 USN 行為觀察量表—凱瑟琳·伯格量表得分之間的關系，發現卒中后 PS 的嚴重程度與 USN 的嚴重程度呈顯著正相關性。Vaes 等[25]通過基于計算機的視覺空間導航任務探索 PS 與 USN 的相關性，發現任務執行過程中，兩組患者在姿勢控制及視覺空間導航行為的表現模式上高度一致。Dai 等[21]通過對 178 名首次發病的腦卒中患者數據進行回顧性分析，發現所有存在 PS 的患者均伴有 USN；而存在 USN 的患者中，有 97% 同時存在 PS，故其認為 PS 是卒中后 USN 的一種“夸張”表現。Chen 等[16]研究報道在右腦半球損傷的患者中，PS 與 USN 表現出相關性者約占 80%，但左腦半球損傷者 PS 與 USN 并無相關性，故其認為這一假說目前仍缺乏足夠的臨床依據。
2 PS 的評估方法
2.1 SCP 量表
SCP 量表最早是由 Karnath 等[26]設計，用于卒中后 PS 的診斷及嚴重程度評價，已被翻譯為多種語言的版本[27]，在對 PS 的評價中被廣泛使用。其包括 3 個成分的評價：① 自發身體姿勢（分為 0/0.25/0.75/1 分）；② 健側肢體的伸展/外展程度（分為 0/0.5/1 分）；③ 有無對被動矯正姿勢的抵抗（分為 0/1 分）。在坐姿和站姿分別對以上 3 個成分進行評估，每個成分最高分為 2 分。若 3 個成分的得分均≥1 分，則認為該患者存在側傾行為。
雖然 SCP 已被廣泛用于 PS 的臨床評估，但關于其敏感性的研究目前尚存爭議。有研究者指出 SCP 評價指標敏感性較差[28-29]，可能導致假陰性結果的產生[30]，將臨界值改為“3 個成分均>0 分”可以提高其敏感性。而 Mokkink 等[31]認為調整臨界值為“3 個成分均>0 分”后雖然可以提高其敏感性，但可能導致誤診率上升，降低其信度。
2.2 改良對側傾斜量表
改良對側傾斜量表（Modified Scale for Contraversive Pushing，M-SCP）由 Lagerqvist 和 Skargren 根據瑞典版 SCP 改良而來[27, 32]。修改后的量表將檢查的任務進一步擴展到 4 個部分：靜態坐姿、靜態站立、坐姿轉移和站立轉移。所有部分的評分都在 0 到 2 分之間，總分≥3 分即認為患者有 PS。Lagerqvist 等[32]報道稱 M-SCP 具有較好的信度、效度與一致性。但量表開發者本人參與了該研究，結果可能存在偏倚，目前也還缺乏大樣本量的相關研究，M-SCP 的信度、效度尚未獲得廣泛認可[27]。
2.3 伯克側傾量表
伯克側傾量表（Burke Lateropulsion Scale，BLS）的評價項目包括翻身、坐位、站位、轉移和行走共計 5 項。通過評估這 5 種狀態下，患者在維持或改變體位時所出現的阻力大小，來描述癥狀嚴重程度。每項分值范圍為 0～3 分（除站立為 0～4 分），其中翻身、轉移和行走的分數基于檢查者感覺到的推擠力度，坐位和站位的得分取決于患者重心偏移后開始出現抵抗的角度，總分≥2 分即可認為患者存在 PS[28, 30]。
Yang 等[33]等研究報道 BLS 在對 PS 康復治療進展和恢復程度的監測中比 SCP 有更高的敏感性。Bergmann 等[30]認為相比于 SCP，BLS 能夠發現僅步行時出現 PS 的患者。但其他研究也發現 BLS 得分為 2 分的患者，SPV 可能并無偏斜，表明將 BLS 確診臨界值設為≥2 分可能導致誤診；而將臨界值設為≥3 分，可使 BLS 與 SCP（臨界值為 3 個成分均>0 分時）的評定陽性率有較高的一致性[2]。Koter 等[27]通過系統評價，認為 BLS 相比于其他評價標準，擁有更高的信度、效度、敏感性及一致性，應當成為 PS 的首選評定方式。
2.4 四點推擠評分
四點推擠評分（Four-Point Pusher Score，4PPS）[34-35]的評價過程相對簡化。在臥位、坐位、站立、行走 4 種體位（4-point）同時對以下 3 個項目進行評價和描述：① 自發姿勢；② 健側推擠行為；③ 臥位、坐位、站位及行走時對被動糾正姿勢的抵抗力。根據其臨床癥狀嚴重程度的不同，評價結果被分別定義為 0～3 分，0 分代表無 PS，1 分代表輕度 PS：臥位無癥狀，坐位時無明顯傾斜，健側存在輕微推擠，坐位下被動將其重心轉移到健側時無抵抗，而站立或行走時存在阻力；2 分代表中度 PS：臥位無癥狀，靜息坐位時無明顯的傾斜，但重心向健側轉移時出現明顯抗拒，站位時有明顯的向偏癱側傾斜或健側肢體過度推擠；3 分代表重度 PS：坐位和站位時均出現明顯的向偏癱側傾斜并伴隨健側上下肢的反推，對被動轉移重心存在顯著的抵抗，臥位時也可出現明顯的健肢反推。Chow 等[35]認為在對 PS 的診斷及嚴重程度評價上，4PPS 與 BLS 存在較高的一致性，而其評價方法較 SCP 和 BLS 都更簡單，可以節約臨床操作的時間。不過因其分值范圍僅為 0～3 分，其敏感性可能受到影響。該評定標準同樣缺乏大樣本量的研究以驗證其信度、效度、敏感性及一致性等參數。
3 PS 的康復治療方法
3.1 姿勢控制及軀干肌強化訓練
PS 的癥狀表現為平衡控制障礙。姿勢控制及軀干肌訓練是改善卒中患者平衡功能的有效方式[36]。對 PS 患者進行姿勢控制訓練最初由 Davies[37]基于 Bobath 理論提出，其要求在不同體位刺激患者患側軀干肌肉，促進患者維持姿勢于中線位置。張乃國等[38]研究指出，軀干的穩定性訓練對 PS 患者姿勢控制尤為重要，其中跪位抗阻訓練能很好地強化患者軀干及骨盆的控制，有利于改善患者垂直姿勢控制。王海波等[39]也同樣推薦跪位抗阻訓練，其認為跪位軀干抗阻旋轉可加強對 PS 患者視覺和前庭覺的訓練，促進患者姿勢的協調與穩定；而跪位軀干傾斜訓練有利于激活患側軀干伸肌，幫助 PS 患者恢復直立姿勢。趙富強等[40]認為姿勢重建學習結合核心肌群訓練，能改善 PS 患者軀干肌群協調性及對稱性，加速患者功能恢復。Piotr 等[41]研究發現在 PS 患者推拒癥狀消失前，針對患者患側的訓練難以奏效，與沒有 PS 的患者訓練相反，向健側轉移后的姿勢維持訓練至關重要。Chen 等[16]報告，通過訓練不同體位下的重心向健側轉移，先強化患者健側負重，再逐漸轉移至中線位置，才可以矯正患者偏斜的姿勢。Pardo 等[42]研究認為姿勢控制訓練不僅包括坐位和站位的訓練，在床上轉移、床椅轉移及從坐到站過程中均應進行相應訓練以增強運動中的安全性。王文麗等[43]則認為康復訓練在糾正 PS 患者中線的同時，更應注重中線偏移狀態下患者姿勢控制的能力，以提高患者安全性。
上述研究顯示，姿勢控制訓練可以強化 PS 患者患側軀干張力，調整患者健、患側軀干之間的協調性，從患側軀干肌自身和兩側軀干協同運動兩方面，促進直立姿勢，代償患者主觀垂直異常所導致的偏移。姿勢控制訓練一直是 PS 治療的主流手段之一[41]，隨著核心肌群訓練在腦卒中患者姿勢控制訓練中的不斷推廣[44]，針對 PS 的姿勢訓練可以有更多的操作方式，值得進一步研究探索。
3.2 視覺反饋訓練
視覺反饋訓練是在姿勢控制訓練的基礎上，通過視覺對訓練動作進行直觀反饋的一種訓練方式[38, 42]。常規視覺反饋訓練通常使用鏡子作為反饋工具[45]。Hwang 等[46]研究認為鏡像反饋訓練能有效降低 PS 患者 SCP 評分，且操作簡單易行，便于臨床操作。陳國平等[47]研究發現鏡像可將患者訓練中身體的傾斜度、傾斜方向以及身體與環境中直立物體的位置關系直觀地反饋給患者，有利于促進患者自主尋找正常中立位并糾正傾斜。
近年來，一些研究開始使用各類基于計算機顯示的視覺反饋系統取代鏡面的作用[45, 48]。Yang 等[45]認為，單純使用鏡面反饋無法得到量化的傾斜程度數據，而計算機系統可以給出實時、量化、可記錄保存的姿勢信息，患者的訓練可以得到更加精準的設計與指導，并可通過具體數據對比觀察療效。段好陽等[48]發現電腦游戲式視覺反饋訓練可提升患者訓練興趣，提高患者依從性，試驗組患者 SCP 評分的改善較對照組差異有統計學意義。曾杜純等[49]認為交互式計算機視覺反饋系統可針對 PS 患者不同體位、不同活動中的傾斜設計不同的反饋形式，能顯著降低患者 BLS 評分，且訓練結果的量化反饋還有助于維持患者的訓練動機。Kim [50]的研究報道，利用虛擬現實為患者提供持續不斷的視覺反饋，誘導患者正確姿勢，可以促進患者中樞神經重塑進程。王丹丹等[51]研究認為，平衡板結合計算機視覺反饋系統有利于糾正患者主觀垂直障礙，能顯著改善試驗組患者 SCP 評分（P>0.05），可作為 PS 治療的首選方式。
SPV 障礙被認為是導致 PS 最可能的影響因素之一，視覺反饋可以使患者意識到主觀感受的錯誤性，代償主觀意識中的偏差。上述研究顯示，鏡面反饋沒有訓練場地或設備成本的限制，操作簡單、方便，適合不便前往治療室的患者（如早期卒中后 PS 患者）的訓練。而基于計算機顯示的視覺反饋訓練系統，在保障安全的同時提供可量化、多維度、高精度的視覺反饋，可以強化訓練效果及提升患者訓練積極性，受到廣泛推薦。但由于價格昂貴，目前較難普及。
3.3 注意力訓練
人體姿勢的恢復及維持依賴注意力資源，注意力訓練對改善 PS 患者姿勢平衡具有重要意義[52]。詹海蘭等[53]研究發現，鮮艷或患者感興趣的物體可以吸引患者注意力，刺激患者主動把頭轉向偏癱側并促使其自發完成軀干向健側的移動。畢研貞等[54]讓 PS 患者觀察一系列垂直懸掛并系有重物的寬紅絲帶，可以強化患者 SVV，促進直立體位；同時利用任務導向性訓練（task-oriented training，TOT）誘導患者注意力，完成健側夠物可以強化重心向健側轉移。Yumiko 等[55]通過足底壓力儀分析認為，用適當的目標物引導患者注意力并完成前伸夠物 TOT 訓練，可以有效地使 PS 患者向健側糾正重心，增加其健側的足底負重。Zhang 等[56]認為，在適當的環境中反復給予患者聽覺、視覺信息輸入吸引其注意力，可以讓大腦逐漸恢復空間順序認知，使 PS 患者在靜態和動態的過程中均能夠自發地建立空間定向能力。方來漫[57]研究指出，注意力訓練可以提高 PS 患者對軀體各部空間位置的認知以及控制能力，強化本體感覺信號的輸入強度，同時提高中樞神經系統對各感覺信號的處理能力，從而改善患者的功能。
注意力訓練是通過外部感知覺信息輸入，抑制和代償主觀垂直覺異常對患者的影響，誘導患者不再拒絕重心向健側的轉移，從而改善患者平衡的訓練方式。在誘導注意力及運動過程中還能逐漸重塑大腦的空間定向能力。其與視覺反饋不同之處在于，“視覺反饋訓練”是針對平衡控制系統的運動輸出及運動反饋過程進行干預；而“注意力訓練”干預的是感覺輸入及運動前饋過程。該類訓練在操作上限制條件較少，便于各種條件的患者進行訓練。
4 小結與展望
目前 PS 的臨床評價方式仍以 SCP、BLS 等量表評估為主，BLS 表現出比 SCP 更高的應用前景。PS 的評定目前尚缺乏基于神經生理學的精準評估方式，更缺乏統一認可的“金標準”，開發更加有效的評估方式以及對現有評估方式的改良理應成為未來研究的重點方向之一。PS 的康復訓練內容主要包括姿勢控制訓練、視覺反饋訓練及注意力訓練，分別針對平衡控制系統的不同層面進行干預，均表現出積極的訓練效果，臨床實踐中可根據患者實際情況酌情選擇。基于電腦系統的視覺反饋訓練設備在 PS 訓練中雖然得到廣泛推薦，但高昂的價格及場地限制可能制約其臨床推廣；各研究中所用儀器的反饋表現形式也存在諸多差異，不同反饋形式間的訓練差異尚需進一步研究對比。PS 的發生機制目前尚無定論，相關神經解剖及病理生理的研究主要集中于國外，而國內類似研究相對缺乏。只有對 PS 發病機制進行更深入地揭示，才能為 PS 評估方法和治療方法的進一步發展指明方向，與 PS 相關的神經生理基礎研究應當成為國內研究人員未來主要的研究方向。