病例介紹　患者，男，71 歲，體重 121 kg，因“言語不清伴右側肢體乏力 1⁺ d”于 2018 年 12 月 20 日收入四川大學華西醫院上錦分院。現病史：1⁺ d 前患者家屬發現患者出現言語不清伴右側肢體乏力，坐立不穩，無昏迷、嘔吐、抽搐及二便失禁。院外就診行頭顱 CT 示：左側基底節區腦內血腫，12 月 20 日復查頭顱 CT 提示血腫量較前有增加，遂來四川大學華西醫院上錦分院就診。既往史：無慢性支氣管炎、肺氣腫等肺部疾病史，2⁺ 年前因透明細胞癌行左腎全切、右腎部分切除；高血壓病 10⁺ 年，平時口服藥物治療（具體用藥方案不詳），血壓控制不佳。

入院體格檢查：體溫 36.6℃，脈搏 64 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 181/102 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志嗜睡狀，平車入院，急性痛苦貌，言語不清。雙瞳等大等圓，直徑 2 mm，對光反射敏感，耳鼻口腔通暢。頸軟，氣管居中。心肺腹無特殊。左側肢體肌力、肌張力正常。右側肢體上肢肌力 1 級，下肢 0 級，肌張力下降。左側淺深反射正常引出，右側減弱，病理征陰性。

2018 年 12 月 20 日血常規、肝腎功能、凝血功能無異常。2018 年 12 月 21 日頭部 CT 示：左側基底節區血腫；胸部 CT 示：雙肺散在炎癥，雙側少量胸腔積液，右側葉間裂積液，未見明顯肺大皰形成。

入院診斷：① 左側基底區腦出血；② 高血壓 3 級極高危組；③ 腎透明細胞癌術后。

病情進展：入院后患者家屬拒絕血腫清除術，選擇保守治療。2 d 后凌晨患者出現呼吸困難，血氧飽和度低于 90%，值班醫生放置口咽通氣道，面罩吸純氧后患者氧合改善，血氧飽和度 95% 以上。下午患者出現呼吸急促，面罩吸氧（氧濃度 100%），氧飽和維持在 85%～88%，嗜睡狀。請麻醉科行搶救插管，麻醉科住院總醫師床旁查看患者，意識不清，面罩吸氧（氧濃度 100%），心電監護示氧飽和度 91%，心率 73 次/min，血壓 124/70 mm Hg，立即予以球囊面罩輔助通氣，給予丙泊酚 30 mg、琥珀酰膽堿 100 mg 靜脈推注，置入可視喉鏡暴露聲門，經口插入 7.5 號氣管導管，插管深度 23 cm，插管順利。插管后聽診雙肺呼吸音對稱，經氣管導管內吸引出少量痰液，經主管醫生再次聽診確認氣管導管位置正確無誤后予以妥善固定。插管后心電監護示：氧飽和度 97%，心率 80 次/min，血壓 102/65 mm Hg。球囊輔助通氣（氧濃度 100%）20 min 后患者突發腹部膨隆，陰囊腫大，聽診雙肺呼吸音欠清，胸背部及頸根部明顯捻發感，伴隨氧飽和度迅速下降至 65%～85%。

治療經過：患者對加壓給氧無反應，氧飽和度下降，加深鎮靜消除自主呼吸后氧飽和度仍未改善。為進一步明確病因，病房醫生快速將患者推往 CT 室，CT 掃描顯示：雙側頜面部、頸部、胸腹盆壁、縱隔、胸腔、腹腔及腹膜后間隙廣泛大量積氣，雙側胸腔少許積液；雙肺部分受壓不張（圖 1）。CT 檢查后轉至重癥監護室，立即床旁行左側胸腔閉式引流，引流出大量氣體。引流后 30 min 生命體征顯示脈搏 58 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 104/69 mm Hg，氧飽和度 92%（氧濃度 90%）。引流 1 d 后復查 CT 顯示：① 右側胸腔、縱隔少許積氣；腹腔大量游離積氣，腹膜后少許積氣；雙側胸腹壁、頸根部皮下軟組織腫脹、少許積氣。② 雙側胸腔積液鄰近肺組織不張，左側胸腔內見引流管影。③ 雙肺散在條索、斑片影，雙肺散在慢性炎癥（圖 2）。引流 9 d 后患者生命體征平穩，拔除氣管導管，無創呼吸機輔助，床旁纖維支氣管鏡檢查示氣道通暢，未見明顯異常。1⁺ 個月后患者好轉出院。

圖1 緊急氣管插管后 20 min 的胸部 CT

a. 雙側胸壁廣泛大量積氣；b. 雙側胸壁、縱隔、胸腔廣泛大量積氣，雙肺部分受壓不張

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖2 左側胸腔閉式引流 24 h 后胸部 CT

a. 縱隔少許積氣，雙側胸腔積液鄰近肺組織不張，雙側胸壁、胸腔積氣及肺不張情況較前明顯好轉，雙肺散在慢性炎癥；b. 腹腔大量游離積氣，雙側腹壁皮下軟組織腫脹、少許積氣，積氣較前明顯減少

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

出院修正診斷：① 左側基底區腦出血；② 左側張力性氣胸；③ 縱隔氣腫和全身多發氣腫；④ 高血壓 3 級極高危組；⑤ 腎透明細胞癌術后。

討論　緊急氣管插管是搶救呼吸衰竭、心跳呼吸驟停等危重急救患者的常用方法，它能夠提高心肺復蘇成功率、挽救患者生命并為后續治療贏得時間，能否完成及時、有效的氣道管理可以帶來生與死、健康與殘疾的巨大差別。院內緊急氣管插管的指征主要包括：① 呼吸心跳驟停；② 各種原因引起的氣道梗阻（堵塞、昏迷）；③ 氣道保護反射消失，反流誤吸風險高；④ 通氣不足，高碳酸血癥；⑤ 不能用常規方法糾正的低氧血癥；⑥ 當對是否需要氣管插管存在疑慮時，可在排除禁忌證后先行插管^[1-2]。

緊急氣管插管后出現低氧血癥的原因可以概括為以下幾類：① 導管因素：A. 導管是否在氣管內，有無過深過淺；B. 導管打折。② 通氣不足：A. 阻塞性通氣不足：哮喘、慢性阻塞性肺疾病、呼吸道分泌物異物阻塞；B. 限制性通氣不足：氣胸。③ 換氣障礙：重癥肺炎、肺水腫、肺栓塞。④ 循環因素：心輸出量下降、心力衰竭、低血壓。⑤ 氧代謝需求增加：惡性高熱、甲狀腺功能亢進危象。⑥ 氧飽和度測量假象：探頭位置不對、肢體低溫^[3]。本例患者插管 20 min 后出現低氧血癥，首先應該確認氣管導管的位置及氣道的通暢性，并及時完善血氣分析以明確是單純的低氧血癥還是兼具二氧化碳潴留，同時排除自主呼吸對抗、肺栓塞、肺不張或其他循環因素導致的低氧血癥。但在本例患者中，插管后患者循環狀態一直穩定，且低氧血癥經過氣管插管曾一度改善，故肺栓塞及循環因素導致的可能性較小。而本患者出現腹部膨隆、陰囊腫大、胸背部及頸根部捻發感等明顯的全身多發氣腫的體征，故張力性氣胸可能性大。

氣管插管后出現張力性氣胸并不少見，據報道機械通氣患者肺氣壓傷的發生率為 4%～15%，張力性氣胸在機械通氣患者中占所有氣胸的 30%～97%^[4]。氣胸發生的可能原因包括：① 患者因素：A. 慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫性肺疾病、吸煙；B. 肺結核等肺纖維性疾病、肺膿腫等嚴重肺部感染性疾病；C. 特發性或繼發性肺大皰；D. 食管/下咽部穿孔患者（低位咽喉部損傷）；E. 肋骨骨折或胸壁損傷等多發性創傷患者。② 氣道管理因素：A. 插管損傷氣管支氣管；B. 機械通氣或手法加壓通氣時潮氣量過大，氣道壓力過高；C. 肌肉松弛劑使用不足而發生人機對抗。本例患者既往無慢性支氣管炎、肺氣腫等嚴重肺部疾病史，無外傷史，入院胸部 CT 未發現氣胸、肺大皰，可視喉鏡明視下一次性插管成功，插管后確認氣管導管位置正確，故由氣管插管直接損傷導致的可能性極小。患者隨后的 CT 檢查證實了氣胸、縱隔氣腫和全身多發氣腫的存在，其產生原因可能是插管后正壓通氣壓力過大、肺泡內壓增高導致肺泡破裂，從肺泡釋放的氣體沿支氣管血管鞘進入縱隔，即麥克林效應（Macklin effect）^[5]，隨后氣體向上沿頸筋膜間隙逸到頜面頸部皮下組織，向下移行到腹盆腔、腹膜后間隙及陰囊。

張力性氣胸診斷依據：臨床癥狀（呼吸困難、發紺、煩躁不安、窒息）；體格檢查（肋間隙飽滿、呼吸運動減弱、叩診鼓音、聽診呼吸音減弱或消失、頸靜脈怒張、縱隔移向健側、皮下氣腫、循環障礙）；胸部 X 線片（胸膜腔大量積氣、肺可完全萎陷、氣管和心影偏移至健側）；胸部 CT；肺超聲等。肺超聲診斷氣胸的敏感性和特異性均較高^[6]，且方便、易操作和無損傷，2D 超聲可見胸膜滑動征消失，M 型超聲下沙灘征消失，變為條碼征，發現肺點等氣胸的特異性表現^[7-8]。對于本例患者，床旁胸部 X 線片和肺超聲都是可以快速明確診斷的輔助手段，但是患者的皮下氣腫可能使上述超聲征像不明顯，且肺超聲無法準確判斷肺壓縮的程度。一旦懷疑張力性氣胸，應該立即進行床旁胸部 X 線片，緊急情況下，可使用粗針頭由患側第二肋間鎖骨中線刺入胸膜腔排氣減壓，或是行胸腔閉式引流術，或將張力性氣胸變為開放性氣胸，減少對循環的影響^[9]，而將患者轉運入 CT 室進行檢查風險太高，應該避免。

縱隔氣腫可以是自發性、外傷性或醫源性等，病因可以概括為：① 肺泡破裂后空氣沿肺血管周圍鞘膜進入縱隔，常有吸氣后屏氣、用力劇咳、重體力勞動等誘因，見于支氣管哮喘、細支氣管炎、百日咳等疾病，也可能是機械通氣時壓力過高引起肺氣壓傷。② 胸部外傷、內鏡檢查、胸腔鏡手術或吸入異物等引起氣管、支氣管或食管破裂，導致氣體直接進入胸腔或縱隔。③ 頸部手術，如甲狀腺切除術或扁桃體切除術，氣體可沿頸深筋膜間隙進入縱隔；氣管切開術，若皮膚切口過小，氣管切口過大，空氣逸出易發生縱隔氣腫。④ 腹部空腔臟器穿孔、腎周圍充氣造影術或人工氣腹術，腹腔內氣體可經膈肌主動脈裂孔和食管裂孔周圍的疏松組織進入縱隔和胸腔。胸部 X 線片發現縱隔兩側透亮帶可確診縱隔氣腫。縱隔氣腫應針對原發性疾病積極處理，如控制支氣管哮喘的發作；氣管、支氣管、食管破裂的手術治療；張力性氣胸患者施行胸腔閉式引流術。若縱隔氣腫癥狀不明顯，一般 1～2 周內氣體可自行吸收，吸入純氧以置換氮，可促進皮下和縱隔內空氣的吸收，必要時用廣譜抗生素以預防和控制感染。若縱隔積氣量大、壓力高，致使縱隔器官受壓出現呼吸循環障礙時，可作胸骨上切口，剝離氣管前筋膜，排氣減壓，必要時可于胸骨左緣第二前肋間針刺至縱隔排氣，進針時應緊貼胸骨邊緣，以避免刺傷胸廓內動脈。有皮下氣腫者同樣可作上胸部皮膚切開，擠壓排氣^[10-11]。

臨床上張力性氣胸和縱隔氣腫癥狀極為相似，均可能表現為呼吸困難、頸靜脈怒張、循環障礙等，兩者可能獨立存在也可能合并共存。然而其治療方法不盡相同，一旦誤診有可能延誤病情危及生命，因此鑒別診斷尤為重要。發現后應該仔細詢問病史，了解發病原因、誘發因素，積極搜尋原發疾病予以處理，床旁胸部 X 線片可以快速確診并判斷胸腔及縱隔的積氣量，為決定是否首先對胸腔或縱隔進行排氣減壓提供幫助。本例患者 CT 顯示胸腔積氣量大，縱隔積氣量相對較少，且患者循環狀態穩定，主要表現為低氧血癥，因此選擇行左側胸腔閉式引流。

我們分析本例患者氣管插管后，發生低氧血癥及氣胸的原因可能包括：鎮靜不佳、自主呼吸明顯引起呼吸對抗、呼吸囊壓力閥沒有開放、潮氣量過大等。這提示我們，即使是醫院內的醫護人員，可能也需要加強球囊面罩通氣的學習。針對該例緊急氣管插管后張力性氣胸的病例，我們總結了以下預防措施：① 教育培訓：對病房醫生護士培訓簡易人工呼吸囊的正確使用，定期檢查壓力閥是否處于開放狀態，球囊輔助通氣時避免簡單粗暴的大潮氣量導致氣壓傷；② 了解病史，及時發現氣胸危險因素，特別是既往慢性阻塞性肺疾病病史，或肺大皰等；③ 有明顯危險因素的患者，最好由麻醉醫生或者呼吸治療師協助管理氣道，盡早行呼吸機通氣，并盡快轉運患者到重癥監護室集中管理；④ 麻醉醫師完成氣管插管后，協助制定呼吸機輔助的鎮靜鎮痛方案，避免人機對抗，必要時給予短效肌松藥物。

簡易呼吸囊的使用方法：① 使用前檢查是否漏氣，壓力閥位置是否正確，特別注意限壓閥是否處于正常工作狀態；② 呼吸囊容積/輸出容積一般為 1 500/1 350 mL，擠壓呼吸囊時，壓力不可過大，擠壓呼吸囊的 1/3～2/3 為宜；③ 潮氣量 8～12 mL/kg（通常成人 400～600 mL 的潮氣量就足以使胸壁抬起），吸呼比 1∶1.5～2，頻率 10～15 次/min；④ 發現患者有自主呼吸時，應隨著患者的呼吸動作加以輔助，以免對抗^[12-13]。

綜上所述，在氣管插管完成后，若不能及時連接呼吸機，使用球囊輔助通氣時，應給予合適的潮氣量及呼吸頻率，避免潮氣量過大引起氣壓傷，過度通氣引起呼吸性堿中毒。一旦懷疑張力性氣胸，除通過視觸叩聽來診斷外，床旁肺超聲或床旁影像學不失為快速有效的選擇。

病例介紹　患者，男，71 歲，體重 121 kg，因“言語不清伴右側肢體乏力 1⁺ d”于 2018 年 12 月 20 日收入四川大學華西醫院上錦分院。現病史：1⁺ d 前患者家屬發現患者出現言語不清伴右側肢體乏力，坐立不穩，無昏迷、嘔吐、抽搐及二便失禁。院外就診行頭顱 CT 示：左側基底節區腦內血腫，12 月 20 日復查頭顱 CT 提示血腫量較前有增加，遂來四川大學華西醫院上錦分院就診。既往史：無慢性支氣管炎、肺氣腫等肺部疾病史，2⁺ 年前因透明細胞癌行左腎全切、右腎部分切除；高血壓病 10⁺ 年，平時口服藥物治療（具體用藥方案不詳），血壓控制不佳。

入院體格檢查：體溫 36.6℃，脈搏 64 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 181/102 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志嗜睡狀，平車入院，急性痛苦貌，言語不清。雙瞳等大等圓，直徑 2 mm，對光反射敏感，耳鼻口腔通暢。頸軟，氣管居中。心肺腹無特殊。左側肢體肌力、肌張力正常。右側肢體上肢肌力 1 級，下肢 0 級，肌張力下降。左側淺深反射正常引出，右側減弱，病理征陰性。

2018 年 12 月 20 日血常規、肝腎功能、凝血功能無異常。2018 年 12 月 21 日頭部 CT 示：左側基底節區血腫；胸部 CT 示：雙肺散在炎癥，雙側少量胸腔積液，右側葉間裂積液，未見明顯肺大皰形成。

入院診斷：① 左側基底區腦出血；② 高血壓 3 級極高危組；③ 腎透明細胞癌術后。

病情進展：入院后患者家屬拒絕血腫清除術，選擇保守治療。2 d 后凌晨患者出現呼吸困難，血氧飽和度低于 90%，值班醫生放置口咽通氣道，面罩吸純氧后患者氧合改善，血氧飽和度 95% 以上。下午患者出現呼吸急促，面罩吸氧（氧濃度 100%），氧飽和維持在 85%～88%，嗜睡狀。請麻醉科行搶救插管，麻醉科住院總醫師床旁查看患者，意識不清，面罩吸氧（氧濃度 100%），心電監護示氧飽和度 91%，心率 73 次/min，血壓 124/70 mm Hg，立即予以球囊面罩輔助通氣，給予丙泊酚 30 mg、琥珀酰膽堿 100 mg 靜脈推注，置入可視喉鏡暴露聲門，經口插入 7.5 號氣管導管，插管深度 23 cm，插管順利。插管后聽診雙肺呼吸音對稱，經氣管導管內吸引出少量痰液，經主管醫生再次聽診確認氣管導管位置正確無誤后予以妥善固定。插管后心電監護示：氧飽和度 97%，心率 80 次/min，血壓 102/65 mm Hg。球囊輔助通氣（氧濃度 100%）20 min 后患者突發腹部膨隆，陰囊腫大，聽診雙肺呼吸音欠清，胸背部及頸根部明顯捻發感，伴隨氧飽和度迅速下降至 65%～85%。

治療經過：患者對加壓給氧無反應，氧飽和度下降，加深鎮靜消除自主呼吸后氧飽和度仍未改善。為進一步明確病因，病房醫生快速將患者推往 CT 室，CT 掃描顯示：雙側頜面部、頸部、胸腹盆壁、縱隔、胸腔、腹腔及腹膜后間隙廣泛大量積氣，雙側胸腔少許積液；雙肺部分受壓不張（圖 1）。CT 檢查后轉至重癥監護室，立即床旁行左側胸腔閉式引流，引流出大量氣體。引流后 30 min 生命體征顯示脈搏 58 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 104/69 mm Hg，氧飽和度 92%（氧濃度 90%）。引流 1 d 后復查 CT 顯示：① 右側胸腔、縱隔少許積氣；腹腔大量游離積氣，腹膜后少許積氣；雙側胸腹壁、頸根部皮下軟組織腫脹、少許積氣。② 雙側胸腔積液鄰近肺組織不張，左側胸腔內見引流管影。③ 雙肺散在條索、斑片影，雙肺散在慢性炎癥（圖 2）。引流 9 d 后患者生命體征平穩，拔除氣管導管，無創呼吸機輔助，床旁纖維支氣管鏡檢查示氣道通暢，未見明顯異常。1⁺ 個月后患者好轉出院。

圖1 緊急氣管插管后 20 min 的胸部 CT

a. 雙側胸壁廣泛大量積氣；b. 雙側胸壁、縱隔、胸腔廣泛大量積氣，雙肺部分受壓不張

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖2 左側胸腔閉式引流 24 h 后胸部 CT

a. 縱隔少許積氣，雙側胸腔積液鄰近肺組織不張，雙側胸壁、胸腔積氣及肺不張情況較前明顯好轉，雙肺散在慢性炎癥；b. 腹腔大量游離積氣，雙側腹壁皮下軟組織腫脹、少許積氣，積氣較前明顯減少

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

出院修正診斷：① 左側基底區腦出血；② 左側張力性氣胸；③ 縱隔氣腫和全身多發氣腫；④ 高血壓 3 級極高危組；⑤ 腎透明細胞癌術后。

討論　緊急氣管插管是搶救呼吸衰竭、心跳呼吸驟停等危重急救患者的常用方法，它能夠提高心肺復蘇成功率、挽救患者生命并為后續治療贏得時間，能否完成及時、有效的氣道管理可以帶來生與死、健康與殘疾的巨大差別。院內緊急氣管插管的指征主要包括：① 呼吸心跳驟停；② 各種原因引起的氣道梗阻（堵塞、昏迷）；③ 氣道保護反射消失，反流誤吸風險高；④ 通氣不足，高碳酸血癥；⑤ 不能用常規方法糾正的低氧血癥；⑥ 當對是否需要氣管插管存在疑慮時，可在排除禁忌證后先行插管^[1-2]。

緊急氣管插管后出現低氧血癥的原因可以概括為以下幾類：① 導管因素：A. 導管是否在氣管內，有無過深過淺；B. 導管打折。② 通氣不足：A. 阻塞性通氣不足：哮喘、慢性阻塞性肺疾病、呼吸道分泌物異物阻塞；B. 限制性通氣不足：氣胸。③ 換氣障礙：重癥肺炎、肺水腫、肺栓塞。④ 循環因素：心輸出量下降、心力衰竭、低血壓。⑤ 氧代謝需求增加：惡性高熱、甲狀腺功能亢進危象。⑥ 氧飽和度測量假象：探頭位置不對、肢體低溫^[3]。本例患者插管 20 min 后出現低氧血癥，首先應該確認氣管導管的位置及氣道的通暢性，并及時完善血氣分析以明確是單純的低氧血癥還是兼具二氧化碳潴留，同時排除自主呼吸對抗、肺栓塞、肺不張或其他循環因素導致的低氧血癥。但在本例患者中，插管后患者循環狀態一直穩定，且低氧血癥經過氣管插管曾一度改善，故肺栓塞及循環因素導致的可能性較小。而本患者出現腹部膨隆、陰囊腫大、胸背部及頸根部捻發感等明顯的全身多發氣腫的體征，故張力性氣胸可能性大。

氣管插管后出現張力性氣胸并不少見，據報道機械通氣患者肺氣壓傷的發生率為 4%～15%，張力性氣胸在機械通氣患者中占所有氣胸的 30%～97%^[4]。氣胸發生的可能原因包括：① 患者因素：A. 慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫性肺疾病、吸煙；B. 肺結核等肺纖維性疾病、肺膿腫等嚴重肺部感染性疾病；C. 特發性或繼發性肺大皰；D. 食管/下咽部穿孔患者（低位咽喉部損傷）；E. 肋骨骨折或胸壁損傷等多發性創傷患者。② 氣道管理因素：A. 插管損傷氣管支氣管；B. 機械通氣或手法加壓通氣時潮氣量過大，氣道壓力過高；C. 肌肉松弛劑使用不足而發生人機對抗。本例患者既往無慢性支氣管炎、肺氣腫等嚴重肺部疾病史，無外傷史，入院胸部 CT 未發現氣胸、肺大皰，可視喉鏡明視下一次性插管成功，插管后確認氣管導管位置正確，故由氣管插管直接損傷導致的可能性極小。患者隨后的 CT 檢查證實了氣胸、縱隔氣腫和全身多發氣腫的存在，其產生原因可能是插管后正壓通氣壓力過大、肺泡內壓增高導致肺泡破裂，從肺泡釋放的氣體沿支氣管血管鞘進入縱隔，即麥克林效應（Macklin effect）^[5]，隨后氣體向上沿頸筋膜間隙逸到頜面頸部皮下組織，向下移行到腹盆腔、腹膜后間隙及陰囊。

張力性氣胸診斷依據：臨床癥狀（呼吸困難、發紺、煩躁不安、窒息）；體格檢查（肋間隙飽滿、呼吸運動減弱、叩診鼓音、聽診呼吸音減弱或消失、頸靜脈怒張、縱隔移向健側、皮下氣腫、循環障礙）；胸部 X 線片（胸膜腔大量積氣、肺可完全萎陷、氣管和心影偏移至健側）；胸部 CT；肺超聲等。肺超聲診斷氣胸的敏感性和特異性均較高^[6]，且方便、易操作和無損傷，2D 超聲可見胸膜滑動征消失，M 型超聲下沙灘征消失，變為條碼征，發現肺點等氣胸的特異性表現^[7-8]。對于本例患者，床旁胸部 X 線片和肺超聲都是可以快速明確診斷的輔助手段，但是患者的皮下氣腫可能使上述超聲征像不明顯，且肺超聲無法準確判斷肺壓縮的程度。一旦懷疑張力性氣胸，應該立即進行床旁胸部 X 線片，緊急情況下，可使用粗針頭由患側第二肋間鎖骨中線刺入胸膜腔排氣減壓，或是行胸腔閉式引流術，或將張力性氣胸變為開放性氣胸，減少對循環的影響^[9]，而將患者轉運入 CT 室進行檢查風險太高，應該避免。

縱隔氣腫可以是自發性、外傷性或醫源性等，病因可以概括為：① 肺泡破裂后空氣沿肺血管周圍鞘膜進入縱隔，常有吸氣后屏氣、用力劇咳、重體力勞動等誘因，見于支氣管哮喘、細支氣管炎、百日咳等疾病，也可能是機械通氣時壓力過高引起肺氣壓傷。② 胸部外傷、內鏡檢查、胸腔鏡手術或吸入異物等引起氣管、支氣管或食管破裂，導致氣體直接進入胸腔或縱隔。③ 頸部手術，如甲狀腺切除術或扁桃體切除術，氣體可沿頸深筋膜間隙進入縱隔；氣管切開術，若皮膚切口過小，氣管切口過大，空氣逸出易發生縱隔氣腫。④ 腹部空腔臟器穿孔、腎周圍充氣造影術或人工氣腹術，腹腔內氣體可經膈肌主動脈裂孔和食管裂孔周圍的疏松組織進入縱隔和胸腔。胸部 X 線片發現縱隔兩側透亮帶可確診縱隔氣腫。縱隔氣腫應針對原發性疾病積極處理，如控制支氣管哮喘的發作；氣管、支氣管、食管破裂的手術治療；張力性氣胸患者施行胸腔閉式引流術。若縱隔氣腫癥狀不明顯，一般 1～2 周內氣體可自行吸收，吸入純氧以置換氮，可促進皮下和縱隔內空氣的吸收，必要時用廣譜抗生素以預防和控制感染。若縱隔積氣量大、壓力高，致使縱隔器官受壓出現呼吸循環障礙時，可作胸骨上切口，剝離氣管前筋膜，排氣減壓，必要時可于胸骨左緣第二前肋間針刺至縱隔排氣，進針時應緊貼胸骨邊緣，以避免刺傷胸廓內動脈。有皮下氣腫者同樣可作上胸部皮膚切開，擠壓排氣^[10-11]。

臨床上張力性氣胸和縱隔氣腫癥狀極為相似，均可能表現為呼吸困難、頸靜脈怒張、循環障礙等，兩者可能獨立存在也可能合并共存。然而其治療方法不盡相同，一旦誤診有可能延誤病情危及生命，因此鑒別診斷尤為重要。發現后應該仔細詢問病史，了解發病原因、誘發因素，積極搜尋原發疾病予以處理，床旁胸部 X 線片可以快速確診并判斷胸腔及縱隔的積氣量，為決定是否首先對胸腔或縱隔進行排氣減壓提供幫助。本例患者 CT 顯示胸腔積氣量大，縱隔積氣量相對較少，且患者循環狀態穩定，主要表現為低氧血癥，因此選擇行左側胸腔閉式引流。

我們分析本例患者氣管插管后，發生低氧血癥及氣胸的原因可能包括：鎮靜不佳、自主呼吸明顯引起呼吸對抗、呼吸囊壓力閥沒有開放、潮氣量過大等。這提示我們，即使是醫院內的醫護人員，可能也需要加強球囊面罩通氣的學習。針對該例緊急氣管插管后張力性氣胸的病例，我們總結了以下預防措施：① 教育培訓：對病房醫生護士培訓簡易人工呼吸囊的正確使用，定期檢查壓力閥是否處于開放狀態，球囊輔助通氣時避免簡單粗暴的大潮氣量導致氣壓傷；② 了解病史，及時發現氣胸危險因素，特別是既往慢性阻塞性肺疾病病史，或肺大皰等；③ 有明顯危險因素的患者，最好由麻醉醫生或者呼吸治療師協助管理氣道，盡早行呼吸機通氣，并盡快轉運患者到重癥監護室集中管理；④ 麻醉醫師完成氣管插管后，協助制定呼吸機輔助的鎮靜鎮痛方案，避免人機對抗，必要時給予短效肌松藥物。

簡易呼吸囊的使用方法：① 使用前檢查是否漏氣，壓力閥位置是否正確，特別注意限壓閥是否處于正常工作狀態；② 呼吸囊容積/輸出容積一般為 1 500/1 350 mL，擠壓呼吸囊時，壓力不可過大，擠壓呼吸囊的 1/3～2/3 為宜；③ 潮氣量 8～12 mL/kg（通常成人 400～600 mL 的潮氣量就足以使胸壁抬起），吸呼比 1∶1.5～2，頻率 10～15 次/min；④ 發現患者有自主呼吸時，應隨著患者的呼吸動作加以輔助，以免對抗^[12-13]。

綜上所述，在氣管插管完成后，若不能及時連接呼吸機，使用球囊輔助通氣時，應給予合適的潮氣量及呼吸頻率，避免潮氣量過大引起氣壓傷，過度通氣引起呼吸性堿中毒。一旦懷疑張力性氣胸，除通過視觸叩聽來診斷外，床旁肺超聲或床旁影像學不失為快速有效的選擇。