患者安全文化是安全文化的概念在醫療機構的延伸，是當前患者安全研究關注的熱點。近年來，患者安全文化研究發展迅速，新的測評工具和相關研究不斷涌現。文化因素與安全結果之間存在關聯，改變患者安全文化可以改善患者的結果。該文重點對國內外公開發表的患者安全及門診患者安全測評工具進行文獻綜述，分析比較國內外測評工具的性能特點，為后續門診患者安全文化研究提供借鑒與參考。
引用本文： 曾維艷, 黎蘭, 胡秀英. 門診患者安全文化測評的研究進展. 華西醫學, 2020, 35(2): 236-239. doi: 10.7507/1002-0179.201908173 復制
隨著醫療衛生改革深入不斷推進，國家大力鼓勵社會力量舉辦高水平全科診所[1]，2018 年 1 月—11 月，我國醫療衛生機構總診療人次達 75.4 億人次，同比提高 3.2%[2]，全國醫療衛生機構同比增加 1.1 萬個，診所（醫務室）數量達到22.8 萬個[3]。門診是醫院診療服務的第一環境，工作流程復雜交叉，容易發生用藥錯誤、分診錯誤、跌倒、標本采集錯誤、職業暴露等患者安全事件[4]。面對巨大的就診需求和快速發展的醫療市場，如何保證患者安全，在借鑒其他行業先進經驗時，安全文化發揮了重要作用。
研究認為，文化因素與安全結果之間存在關聯，改變患者安全文化可以改善患者的結果[5-6]。世界衛生組織認為，專注于組織內部改進、團隊合作，營造積極的組織安全文化，是預防醫療安全不良事件，保證患者安全的重要前提[7]。因此，安全文化在保證患者安全中起到非常重要的作用，而測評組織內安全文化的現狀是建設良好患者安全文化的前提條件。關注門診患者安全文化，研究門診組織文化與工作人員安全認知行為，對于規范門診管理，保證患者安全提供了一個新的研究方向。本研究對門診患者安全文化相關研究進行文獻綜述，了解現有主要患者安全文化測評工具特點，以期為后續門診患者安全文化研究提供參考。
1 患者安全文化
安全文化的提出源自于 1986 年切爾諾貝利核電站事故后，國際核安全咨詢小組將安全文化定義為，組織與個人共同確立的安全問題優于一切的組織特性與態度[8]。2013 年，國外學者提出了一種安全文化綜合概念，認為安全文化可以被看作是組織成員共享的基本假設、信念、價值和態度的集合，并且與組織系統以及內外環境相互作用，從而產生能影響安全的實踐，導致與安全有關的結果[9]。
患者安全文化是安全文化的概念在醫療機構的延伸，根據不同的研究背景和目的，有著不同的定義。美國衛生文化和衛生安全專家凱澤教授認為，患者安全文化是個人或機構行為的一種整體模式，以共同的信仰和價值為基礎，不斷努力將服務過程中可能引起的患者傷害降至最低[10]。
2 患者安全文化測評
常用的通用安全文化測評工具主要包括，測量醫務人員對于患者安全文化整體感知的醫院患者安全文化調查表（Hospital Survey on Patient Safety Culture，HSOPSC），分為 12 個維度，Cronbach α 系數為 0.63～0.84，效度指數為 0.23～0.60。研究醫院醫護人員對管理感知、工作條件、壓力感知等的安全態度問卷（Safety Attitudes Questionnaire，SAQ），分為 6 個維度，Cronbach α 系數為 0.74～0.93。評估醫院醫護人員對患者安全的認知、態度、行為的醫療機構患者安全氛圍調查表（Patient Safety Climate in Healthcare Organization，PSCHO），Cronbach α 系數為 0.63～0.87[11]。對安全文化進行質性研究的曼徹斯特患者安全框架（Manchester patient safety framework，MaPSaF）則是以其理論依據為基礎發展出的二維矩陣測評結構：橫向為安全文化 5 個演進分期，縱向為安全文化 9 個測評維度，評價安全文化動態的演進過程及其內涵的多側面屬性[12]等。根據調查地點和研究目的不同，國外學者還在護理院[13]、初級衛生保健機構[14]、長期照護機構[15]進行患者安全文化調查。開發有針對某些特定科室和部門的調查工具，如門診[16]、手術室[17]、重癥監護室[18]、社區藥房[19]、日間手術中心[20]等患者安全文化認知調查的特異性問卷。
國內安全文化測量工具大部分是引進的國外成熟測評工具，陳方蕾等[21]、郭霞[22]、許璧瑜等[23]、徐娜等[24]都對國外安全文化測量工具進行了引進和本土化調適。李敏奇等[25]用 PSCHO，對中層干部和一般醫務人員（包括門診的醫、護、技）進行了調查。張靖婧等[26]編譯中文版 HSOPSC（C-HSOPSC）包括 13 個維度，51 個條目，總問卷 Cronbach α 系數為 0.959。羅敏等[27]引進 MaPSaF 進行質性護理安全文化測評。國內學者也開發了部分安全文化測評工具。如姜賀等[28]通過專家咨詢和半結構訪談，開發了針對護理人員的患者安全文化調查量表，包括 8 個維度，36 個條目，內容效度比為 0.974，總問卷 Cronbach α 系數為 0.875。黃靜等[29]、沈貽萍[30]、李燕等[31]均設計開展了相關調查。
截至目前，國內報告門診患者安全文化的研究還處于探索階段，門診患者安全文化測評的研究尚未見報告。
3 門診患者安全文化測評工具
國外對門診安全文化測評工具主要有安全態度量表門診版（SAQ-A）和美國衛生保健研究與質量管理所（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）開發的診所患者安全文化量表（Medical Office Survey on Patient Safety Culture，MOSOPSC）。SAQ-A 僅是一個改良版的門診安全態度量表，是 2007 年從最初住院醫護人員版本 SAQ 改良而來，僅是對醫護人員安全態度感知評價[16]。它有 6 個維度 62 個條目，Cronbach α 系數為 0.68～0.86。SAQ-A 初始開發版本納入調查樣本僅包括門診醫師、護士、管理人員、醫療助理 4 類人員，量表對團隊合作、安全氛圍、管理感知、工作滿意度、工作條件和壓力感知 6 個維度的安全態度水平進行評價，不涉及醫技科室和前臺接待（導醫）等其他門診工作人員。在荷蘭[32]、挪威[33]和斯洛文尼亞[34] 3 個國家有小樣本使用報告，缺乏大樣本調查報告，國內目前也沒有引進和應用。
AHRQ 于 2008 年開發的 MOSOPSC[35]，是通過對 202 家診所的 4 200 多名工作人員的調查研究開發而來，適用于包括醫生、診所經理、護士、醫療助理、財務人員、接待員、醫技支持科室等多種門診工作人員，包括 10 個維度 38 個條目，另有 3 個部分是調查患者安全和質量問題、信息交換出現問題頻率和對醫療質量總體評價。量表 Cronbach α 系數在 0.76～0.83 之間，同時 AHRQ 還提供測評問卷和用戶指導手冊，以及一個定時更新的用于比較的數據庫，便于各個國家和研究機構的調查結果比較。量表已被翻譯為 11 國語言，被多個國家大樣本調查使用，具有較好的實用性和權威性。2015 年，在 4 個歐盟國家開展了一項評價患者安全文化的測量工具和積極的患者安全文化指標研究中，MOSOPSC 被認為是適用于評估歐洲初級保健機構的測量工具[36]。MOSOPSC 最大的優點是從管理人員和普通工作人員兩個層面進行門診患者安全文化維度的評估，這種特點可以很好地掌握不同層面安全文化現狀，并能指導從具體層面進行干預來創建更優秀的組織患者安全文化。
4 門診患者安全文化測評結果
2012 年有研究將 MOSOPSC 用于美國 16 個州 306 個診所的 6 534 名臨床醫生和工作人員，結果顯示小型診所（3～15 人）對質量和安全的正面評價比例最高，并且認為質量和安全性隨診所規模的增加而下降[37]。2015 年的研究表明診所的管理人員需要注意工作人員的培訓需要和更開放的溝通[38]。Ornelas[39]用此量表對葡萄牙的初級衛生保健機構不良事件和患者安全文化進行調查，認為這將有助于葡萄牙初級衛生保健機構中各專業工作人員對于患者安全問題展開對話及討論。Webair 等[40]用此量表對也門初級保健中心的 110 名工作人員進行測評，除“溝通開放性”“工作壓力和節奏”以及“患者護理跟蹤/隨訪”的維度正性響應率為 58%、57% 和 52%，患者安全文化其他維度被認為是普遍積極的，對質量和患者安全的正面評價則較低（分別為 49% 和 46%）。有調查結果發現，除“工作壓力與節奏”外，其他維度有明顯改善，并提出進行質量改進和患者安全培訓有助于建設良好的安全文化[41]。
國內發表的門診安全文化相關研究大部分使用通用的醫院安全文化調查工具對多部門的調查，少部分涉及門診。李敏奇等[25]使用 PSCHO 對中層干部和一般醫務人員（包括門診的醫、護、技）進行了調查，在“害怕受羞辱”和“害怕受責備與懲罰”部分得分最低。李永秀等[42]使用 HSOPSC 對全部臨床、醫技科室、門診后勤進行調查，發現醫務人員在“積極做改善患者安全”部分正性響應得分最高，平均正性響應得分最低條目為“不良事件的上報”。目前，國內沒有針對性的門診患者安全文化測量工具，尚無相關的專業報道。由于缺少門診安全文化評價特異性的維度和條目內容，調查對象也缺乏針對性，用于門診的患者安全文化調查時，會導致研究缺乏科學性和適用性，也不能準確評價門診內部的患者安全文化現狀。
綜上所述，患者安全文化測評具有重要意義，是國內外當今醫院管理研究的重點領域，但針對門診患者安全文化的研究卻相對較少。文化因素與安全結果之間存在關聯，改變患者安全文化可以改善患者的結果。醫療機構建立良好的患者安全文化，將有助于減少醫療不良事件的發生，而測評組織內安全文化的現狀是建設良好患者安全文化的前提條件。因此，有必要引進或開發適合中國文化背景及醫療水平下的測評工具，為更深入研究國內門診患者安全文化提供研究工具。
隨著醫療衛生改革深入不斷推進，國家大力鼓勵社會力量舉辦高水平全科診所[1]，2018 年 1 月—11 月，我國醫療衛生機構總診療人次達 75.4 億人次，同比提高 3.2%[2]，全國醫療衛生機構同比增加 1.1 萬個，診所（醫務室）數量達到22.8 萬個[3]。門診是醫院診療服務的第一環境，工作流程復雜交叉，容易發生用藥錯誤、分診錯誤、跌倒、標本采集錯誤、職業暴露等患者安全事件[4]。面對巨大的就診需求和快速發展的醫療市場，如何保證患者安全，在借鑒其他行業先進經驗時，安全文化發揮了重要作用。
研究認為，文化因素與安全結果之間存在關聯，改變患者安全文化可以改善患者的結果[5-6]。世界衛生組織認為，專注于組織內部改進、團隊合作，營造積極的組織安全文化，是預防醫療安全不良事件，保證患者安全的重要前提[7]。因此，安全文化在保證患者安全中起到非常重要的作用，而測評組織內安全文化的現狀是建設良好患者安全文化的前提條件。關注門診患者安全文化，研究門診組織文化與工作人員安全認知行為，對于規范門診管理，保證患者安全提供了一個新的研究方向。本研究對門診患者安全文化相關研究進行文獻綜述，了解現有主要患者安全文化測評工具特點，以期為后續門診患者安全文化研究提供參考。
1 患者安全文化
安全文化的提出源自于 1986 年切爾諾貝利核電站事故后，國際核安全咨詢小組將安全文化定義為，組織與個人共同確立的安全問題優于一切的組織特性與態度[8]。2013 年，國外學者提出了一種安全文化綜合概念，認為安全文化可以被看作是組織成員共享的基本假設、信念、價值和態度的集合，并且與組織系統以及內外環境相互作用，從而產生能影響安全的實踐，導致與安全有關的結果[9]。
患者安全文化是安全文化的概念在醫療機構的延伸，根據不同的研究背景和目的，有著不同的定義。美國衛生文化和衛生安全專家凱澤教授認為，患者安全文化是個人或機構行為的一種整體模式，以共同的信仰和價值為基礎，不斷努力將服務過程中可能引起的患者傷害降至最低[10]。
2 患者安全文化測評
常用的通用安全文化測評工具主要包括，測量醫務人員對于患者安全文化整體感知的醫院患者安全文化調查表（Hospital Survey on Patient Safety Culture，HSOPSC），分為 12 個維度，Cronbach α 系數為 0.63～0.84，效度指數為 0.23～0.60。研究醫院醫護人員對管理感知、工作條件、壓力感知等的安全態度問卷（Safety Attitudes Questionnaire，SAQ），分為 6 個維度，Cronbach α 系數為 0.74～0.93。評估醫院醫護人員對患者安全的認知、態度、行為的醫療機構患者安全氛圍調查表（Patient Safety Climate in Healthcare Organization，PSCHO），Cronbach α 系數為 0.63～0.87[11]。對安全文化進行質性研究的曼徹斯特患者安全框架（Manchester patient safety framework，MaPSaF）則是以其理論依據為基礎發展出的二維矩陣測評結構：橫向為安全文化 5 個演進分期，縱向為安全文化 9 個測評維度，評價安全文化動態的演進過程及其內涵的多側面屬性[12]等。根據調查地點和研究目的不同，國外學者還在護理院[13]、初級衛生保健機構[14]、長期照護機構[15]進行患者安全文化調查。開發有針對某些特定科室和部門的調查工具，如門診[16]、手術室[17]、重癥監護室[18]、社區藥房[19]、日間手術中心[20]等患者安全文化認知調查的特異性問卷。
國內安全文化測量工具大部分是引進的國外成熟測評工具，陳方蕾等[21]、郭霞[22]、許璧瑜等[23]、徐娜等[24]都對國外安全文化測量工具進行了引進和本土化調適。李敏奇等[25]用 PSCHO，對中層干部和一般醫務人員（包括門診的醫、護、技）進行了調查。張靖婧等[26]編譯中文版 HSOPSC（C-HSOPSC）包括 13 個維度，51 個條目，總問卷 Cronbach α 系數為 0.959。羅敏等[27]引進 MaPSaF 進行質性護理安全文化測評。國內學者也開發了部分安全文化測評工具。如姜賀等[28]通過專家咨詢和半結構訪談，開發了針對護理人員的患者安全文化調查量表，包括 8 個維度，36 個條目，內容效度比為 0.974，總問卷 Cronbach α 系數為 0.875。黃靜等[29]、沈貽萍[30]、李燕等[31]均設計開展了相關調查。
截至目前，國內報告門診患者安全文化的研究還處于探索階段，門診患者安全文化測評的研究尚未見報告。
3 門診患者安全文化測評工具
國外對門診安全文化測評工具主要有安全態度量表門診版（SAQ-A）和美國衛生保健研究與質量管理所（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）開發的診所患者安全文化量表（Medical Office Survey on Patient Safety Culture，MOSOPSC）。SAQ-A 僅是一個改良版的門診安全態度量表，是 2007 年從最初住院醫護人員版本 SAQ 改良而來，僅是對醫護人員安全態度感知評價[16]。它有 6 個維度 62 個條目，Cronbach α 系數為 0.68～0.86。SAQ-A 初始開發版本納入調查樣本僅包括門診醫師、護士、管理人員、醫療助理 4 類人員，量表對團隊合作、安全氛圍、管理感知、工作滿意度、工作條件和壓力感知 6 個維度的安全態度水平進行評價，不涉及醫技科室和前臺接待（導醫）等其他門診工作人員。在荷蘭[32]、挪威[33]和斯洛文尼亞[34] 3 個國家有小樣本使用報告，缺乏大樣本調查報告，國內目前也沒有引進和應用。
AHRQ 于 2008 年開發的 MOSOPSC[35]，是通過對 202 家診所的 4 200 多名工作人員的調查研究開發而來，適用于包括醫生、診所經理、護士、醫療助理、財務人員、接待員、醫技支持科室等多種門診工作人員，包括 10 個維度 38 個條目，另有 3 個部分是調查患者安全和質量問題、信息交換出現問題頻率和對醫療質量總體評價。量表 Cronbach α 系數在 0.76～0.83 之間，同時 AHRQ 還提供測評問卷和用戶指導手冊，以及一個定時更新的用于比較的數據庫，便于各個國家和研究機構的調查結果比較。量表已被翻譯為 11 國語言，被多個國家大樣本調查使用，具有較好的實用性和權威性。2015 年，在 4 個歐盟國家開展了一項評價患者安全文化的測量工具和積極的患者安全文化指標研究中，MOSOPSC 被認為是適用于評估歐洲初級保健機構的測量工具[36]。MOSOPSC 最大的優點是從管理人員和普通工作人員兩個層面進行門診患者安全文化維度的評估，這種特點可以很好地掌握不同層面安全文化現狀，并能指導從具體層面進行干預來創建更優秀的組織患者安全文化。
4 門診患者安全文化測評結果
2012 年有研究將 MOSOPSC 用于美國 16 個州 306 個診所的 6 534 名臨床醫生和工作人員，結果顯示小型診所（3～15 人）對質量和安全的正面評價比例最高，并且認為質量和安全性隨診所規模的增加而下降[37]。2015 年的研究表明診所的管理人員需要注意工作人員的培訓需要和更開放的溝通[38]。Ornelas[39]用此量表對葡萄牙的初級衛生保健機構不良事件和患者安全文化進行調查，認為這將有助于葡萄牙初級衛生保健機構中各專業工作人員對于患者安全問題展開對話及討論。Webair 等[40]用此量表對也門初級保健中心的 110 名工作人員進行測評，除“溝通開放性”“工作壓力和節奏”以及“患者護理跟蹤/隨訪”的維度正性響應率為 58%、57% 和 52%，患者安全文化其他維度被認為是普遍積極的，對質量和患者安全的正面評價則較低（分別為 49% 和 46%）。有調查結果發現，除“工作壓力與節奏”外，其他維度有明顯改善，并提出進行質量改進和患者安全培訓有助于建設良好的安全文化[41]。
國內發表的門診安全文化相關研究大部分使用通用的醫院安全文化調查工具對多部門的調查，少部分涉及門診。李敏奇等[25]使用 PSCHO 對中層干部和一般醫務人員（包括門診的醫、護、技）進行了調查，在“害怕受羞辱”和“害怕受責備與懲罰”部分得分最低。李永秀等[42]使用 HSOPSC 對全部臨床、醫技科室、門診后勤進行調查，發現醫務人員在“積極做改善患者安全”部分正性響應得分最高，平均正性響應得分最低條目為“不良事件的上報”。目前，國內沒有針對性的門診患者安全文化測量工具，尚無相關的專業報道。由于缺少門診安全文化評價特異性的維度和條目內容，調查對象也缺乏針對性，用于門診的患者安全文化調查時，會導致研究缺乏科學性和適用性，也不能準確評價門診內部的患者安全文化現狀。
綜上所述，患者安全文化測評具有重要意義，是國內外當今醫院管理研究的重點領域，但針對門診患者安全文化的研究卻相對較少。文化因素與安全結果之間存在關聯，改變患者安全文化可以改善患者的結果。醫療機構建立良好的患者安全文化，將有助于減少醫療不良事件的發生，而測評組織內安全文化的現狀是建設良好患者安全文化的前提條件。因此，有必要引進或開發適合中國文化背景及醫療水平下的測評工具，為更深入研究國內門診患者安全文化提供研究工具。