近年來原發性肝癌發病率呈上升趨勢，其中以肝細胞肝癌最為常見。早期肝細胞肝癌以手術為主，但大多數患者在診斷時已是晚期，其治療手段和效果均非常有限，預后極差。靶向治療的應用雖然帶來了總生存期的延長，但總體療效仍不盡如人意。免疫治療的出現帶來了新的治療前景，其中以程序性死亡蛋白-1/程序性死亡蛋白配體-1 和細胞毒性 T 淋巴細胞相關抗原-4 為代表的免疫檢查點抑制劑最為矚目。該文將介紹晚期肝細胞肝癌治療中免疫檢查點抑制劑的應用，旨在為免疫檢查點抑制劑用于晚期肝細胞肝癌治療提供一定的理論基礎。
引用本文： 曾珠, 廖正銀. 晚期肝細胞肝癌治療中免疫檢查點抑制劑的應用. 華西醫學, 2020, 35(2): 230-235. doi: 10.7507/1002-0179.201909205 復制
據 2018 年全球癌癥統計數據顯示，肝癌是第6 大常見癌癥，也是第 4 大癌癥死因[1-3]。肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最常見的病理亞型，大多數 HCC 主要與慢性乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染相關[4]，其次是與大量飲酒相關，以及與肥胖、代謝綜合征相關的慢性肝臟疾病等相關[1, 3]。HCC 通常起病隱匿，早期診斷困難，整體預后極差，5 年生存率約 12.5%[3, 5]。局部介入治療以及如索拉非尼、瑞格非尼等分子靶向藥物在臨床中的逐步應用，在一定程度上改善了患者的生存情況[6-9]，但晚期 HCC 總體療效仍差。因此，不少研究者將目光轉移到了免疫治療上。目前常見的免疫檢查點主要有程序性死亡蛋白（programmed death 1，PD-1）/程序性死亡蛋白配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）和細胞毒性 T 淋巴細胞相關抗原-4（cytotoxic T-lymphocyte associated antigen-4，CTLA-4）等[10-11]，目前最為成功的藥物是 PD-1 抑制劑。在臨床研究 CheckMate 040 和 KEYNOTE-224 中，納武利尤單抗和帕博利珠單抗用于索拉非尼經治后進展的 HCC 患者二線治療時均獲得令人鼓舞的效果[12-13]。該文將介紹晚期 HCC 治療中免疫檢查點抑制劑的應用，旨在為免疫檢查點抑制劑用于晚期 HCC 治療提供一定的理論基礎。
1 肝癌細胞及腫瘤微環境的免疫抑制狀態
正常的肝臟暴露于各種各樣的抗原，包括毒素和腸道微生物產物[14]。肝癌幾乎總是發生在慢性炎癥的環境中，這種慢性炎癥是由肝細胞介導的免疫抑制環境，在慢性炎癥狀態下，抗原特異性免疫監測的抑制作用是通過抑制性免疫檢查點分子表達的改變、樹突狀細胞功能的改變、調節性 T 細胞數量的增加和免疫抑制性細胞因子的釋放來介導的[15-16]，常見的免疫抑制性因子包括白細胞介素-10 和轉化生長因子-β 等[10, 16-17]。長期接觸抗原也會導致抑制性免疫檢查點分子在 T 細胞上過度表達，從而導致能量或細胞衰竭。在 HCC 中，腫瘤細胞通過表達的免疫抑制因子來抑制抗原呈遞和免疫反應，創造一個免疫抑制微環境并阻止有效的抗腫瘤應答，從而逃避免疫監視，進而導致腫瘤發生[14, 16]。
2 PD-1 和 PD-L1 抑制劑在 HCC 治療中的應用
PD-1 屬于 CD28 家族成員，是表達在免疫細胞上的共刺激受體，如 T 細胞、B 細胞及自然殺傷細胞上均可表達，但主要表達于活化的 T 細胞上[18]。PD-L1 是由 290 個氨基酸組成的Ⅰ型跨膜蛋白，可于活化的 T 細胞、樹突狀細胞、巨噬細胞等表面表達上調[19-20]。PD-1 作為免疫抑制性受體，其通過與配體 PD-L1、PD-L2 在激活的 T 細胞表面結合后，傳遞 T 細胞抗原受體的共抑制信號，最終抑制 T 細胞活化所需基因即細胞因子等，從而發揮負向調節作用，誘導了腫瘤免疫逃逸的發生。故 PD-1/PD-L1 是介導腫瘤微環境中免疫逃逸的關鍵分子。而 PD-1/PD-L1 抗體可通過阻斷 PD-L1 與 PD-1 的結合，使腫瘤細胞失去免疫逃逸的保護，從而受到細胞毒性 T 淋巴細胞的攻擊[14, 18, 21]。常用的 PD-1 抑制劑包括納武利尤單抗、帕博利珠單抗、卡瑞利珠單抗、信迪利單抗等，常用的 PD-L1 抑制劑包括 Durvalumab、阿特珠單抗等[19]。目前多個國內外指南對于 HCC 免疫治療作出推薦。其中，美國國家綜合癌癥網絡指南推薦 PD-1 抑制劑納武利尤單抗和帕博利珠單抗作為晚期 HCC 的二線治療選擇[22]；歐洲腫瘤內科學會指南推薦納武利尤單抗作為晚期 HCC 的一線和二線治療選擇，帕博利珠單抗作為晚期 HCC 的二線治療選擇[23]；2019 年中國臨床腫瘤學會年會上有學者報告了 CheckMate 040 等研究中的亞洲人群數據[24]，因此推薦納武利尤單抗和帕博利珠單抗用于晚期 HCC 的二線治療。
2.1 單藥研究
2.1.1 納武利尤單抗
納武利尤單抗于 2017 年9 月獲批用于晚期 HCC 二線治療是基于 CheckMate 040 研究，該研究是一項在晚期 HCC 中的Ⅰ/Ⅱ期單臂、多中心、多隊列臨床試驗，入組患者包括既往接受或未接受過索拉非尼治療的乙型肝炎病毒感染/丙型肝炎病毒感染/未感染患者[12]。研究包括 5 個隊列，其中隊列 1 和隊列 2 分別為劑量爬坡（給予納武利尤單抗 0.1～10 mg/kg，每 2 周 1 次）和劑量擴增隊列（給予納武利尤單抗 3 mg/kg，每 2 周1 次，直至疾病進展或無法耐受毒性反應），這 2 個隊列共入組了 262 例無法手術的晚期 HCC 患者，包括 182 例既往接受過索拉非尼治療的患者和 80 例既往未接受過索拉非尼治療的患者，其中隊列 1 和隊列 2 分別為 48 例和 214 例。結果表明，接受過索拉非尼治療的患者中，使用納武利尤單抗治療后客觀緩解率為 16%～19%，中位總生存期為 15.6 個月，其中劑量爬坡組的客觀緩解率和中位總生存期分別為 15% 和 15 個月，擴增組的客觀緩解率和中位總生存期分別為 20% 和 15.6 個月。既往未接受過索拉非尼治療的 HCC 初治患者中，客觀緩解率為 20%～23%，中位總生存期達 28.6 個月。CheckMate 040 研究中，接受納武利尤單抗二線治療的 HCC 患者中有 85 例為亞洲患者，其中約 53% 為中國患者，結果顯示總人群中位總生存期為 14.9 個月，其中乙型肝炎病毒感染者（55.3%）為 14.8 個月、丙型肝炎病毒感染者（16.5%）為 14.8 個月、無感染者（28.2%）為 16.9 個月，因此提示無論患者是否有肝炎，均能從納武利尤單抗治療中獲益[25]；另外 24 個月時總生存率達 34.5%，即超過 1/3 的亞洲患者接受納武利尤單抗二線治療后能夠存活 2 年以上；研究還表明達到疾病穩定的患者中位總生存期達 17.5 個月，部分緩解的患者中位總生存期達 27.4 個月，提示免疫治療后疾病穩定的患者可能持續獲益。
另一項全球多中心、隨機Ⅲ期臨床研究 CheckMate 459 研究（NCT02576509）旨在頭對頭比較納武利尤單抗與索拉非尼作為一線療法治療不可手術切除 HCC 的療效和安全性，初步公布的數據未能達到預設的總生存期研究終點，納武利尤單抗相比索拉非尼未能顯著改善總生存期［風險比=0.85，95% 置信區間（confidence interval，CI）（0.72，1.02），P=0.075 2］，但相較于目前的標準治療藥物索拉非尼，接受納武利尤單抗治療的患者呈現出明確的總生存期延長趨勢[26]。
CheckMate 9DX 試驗（NCT03383458）是一項關于免疫治療作為 HCC 術后輔助治療的探索性研究，目的是評估肝癌術后高復發風險患者輔助使用納武利尤單抗相比輔助使用安慰劑的療效，該研究目前仍在進行中。
2.1.2 帕博利珠單抗
2018 年 11 月帕博利珠單抗的獲批是基于Ⅱ期單臂、非隨機研究 KEYNOTE-224，該研究納入了 104 例既往索拉非尼經治的患者，其中 1 例（約 1%）達到完全緩解，17 例（約 16%）達到部分緩解，44 例（約 44%）達到疾病穩定；結果顯示客觀緩解率為 17%，疾病控制率為 62%，中位無進展生存期達到 4.9 個月，總生存期達 12.9 個月[13]。
2017 年有研究者啟動了一項隨機、安慰劑對照的Ⅲ期臨床研究 KEYNOTE-240 研究（NCT02702401），旨在對比帕博利珠單抗和最佳支持治療在經治晚期 HCC 患者中的療效[27]。2019 年美國臨床腫瘤學會年會報道了 KEYNOTE-240 研究的最新數據，該結果與 Ⅱ 期 KEYNOTE-224 基本契合，從而驗證了帕博利珠單抗的療效[28]。該研究共納入了 413 例患者，按 2∶1 隨機分配至帕博利珠單抗組（n=278 例）和安慰劑組（n=135 例）。結果顯示，在中位隨訪 13.8 個月后，帕博利珠單抗組和安慰劑組分別有 10.1% 和 3.0% 的患者仍在接受治療。相比于安慰劑組，帕博利珠單抗組總生存期延長了 3 個月（13.9 vs. 10.6 個月，風險比為 0.78，單側 P=0.023 8），但未達到有統計學意義的既定終點；但總生存期和中位無進展生存期亞組分析顯示，大多數亞組均觀察到帕博利珠單抗治療有更優的趨勢，提示有臨床獲益。帕博利珠單抗組和安慰劑組客觀緩解率分別為 18.3%［95%CI（14.0%，23.4%）］和 4.4%［95%CI（1.6%，9.4%）］，提示帕博利珠單抗治療有更長的療效持續時間。在安全性評估方面，治療組常見的不良事件有轉氨酶升高、血膽紅素升高、疲勞、瘙癢、食欲減低和腹瀉等，大多為 1～2 級，3～4 級不良事件發生率很低。
2.1.3 卡瑞利珠單抗
卡瑞利珠單抗是中國自主研發的 PD-1 抑制劑。2018 年 10 月的歐洲腫瘤內科學會會議報道了卡瑞利珠單抗在中國多中心、隨機、平行對照、Ⅱ期臨床研究中作為二線療法治療晚期 HCC 的療效，該研究共入組了 220 例患者（可評估的有 217 例），總體客觀緩解率為 13.8%，6 個月的總生存率為 74.7%[29]。2019 年 9 月中國臨床腫瘤學會報告了新的數據，所有患者的客觀緩解率為 14.7%，6 個月的總生存率為 74.4%，中位總生存期為 13.2 個月。最常見的不良反應為反應性皮膚毛細血管增生癥，大部分為 1～2 級，發生率約為 66.8%[30]。
2.2 聯合用藥研究
2.2.1 卡瑞利珠單抗聯合阿帕替尼
2018 年 6 月美國臨床腫瘤學會會議報告了卡瑞利珠單抗聯合阿帕替尼治療二線晚期 HCC 的Ⅰ期臨床研究（NCT02942329）結果[31]，其中 14 例可評估患者的客觀緩解率為 50%，疾病控制率為 85.7%，這提示 PD-1 聯合抗血管生成藥物在晚期 HCC 治療中具有協同作用[32]；主要 3 或 4 級不良反應為高血壓。進一步的Ⅱ期、Ⅲ期研究（NCT03764293）正在開展。
2.2.2 卡瑞利珠單抗聯合化學治療
2019 年有報道稱卡瑞利珠單抗聯合 FOLFOX 方案（氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑）一線治療 HCC 的臨床研究結果顯示，在 22 例可評估患者中客觀緩解率為 27.3%，疾病控制率為 72.7%[33]，但還需Ⅲ期臨床研究（NCT03605706）進一步驗證其療效。2019 年美國臨床腫瘤學會會議上秦叔逵教授等報道了一項多中心Ⅱ期研究，該研究評估了卡瑞利珠單抗聯合 FOLFOX 方案作為一線治療在晚期 HCC 中的療效性與安全性，結果表明 34 例患者中客觀緩解率為 26.5%，疾病控制率為 79.4%，尚未達到中位總生存期；但安全性可控且耐受性較好[34]。
2.2.3 阿特珠單抗聯合貝伐珠單抗
阿特珠單抗是以 PD-L1 為靶點的藥物，2018 年美國臨床腫瘤學會會議報告了一項阿特珠單抗聯合貝伐珠單抗治療晚期 HCC 的Ⅰb 期臨床研究 GO30140 研究（NCT02715531），在 23 例可評估患者中，客觀緩解率達 65%，疾病控制率達 95%[35]。另一項關于阿特珠單抗聯合貝伐珠單抗對比索拉非尼一線治療局部晚期或轉移性 HCC 的Ⅲ期臨床研究（NCT03434379）正在同期開展。
2.2.4 帕博利珠單抗聯合侖伐替尼
侖伐替尼是一個多靶點酪氨酸激酶抑制劑，基于頭對頭比較侖伐替尼與索拉非尼用于不可切除 HCC 治療中顯示出非劣效性的 REFLECT 研究[7]，侖伐替尼已獲批用于晚期 HCC 的一線治療。2019 年美國癌癥研究協會報道了一項旨在觀察帕博利珠單抗聯合侖伐替尼治療不可切除 HCC 的安全性和療效性的臨床研究，共入組了 30 例患者接受侖伐替尼聯合帕博利珠單抗治療。結果顯示，截至 2018 年 8 月 23 日，18 例（60%）患者仍在接受研究藥物治療，中位隨訪時間為 9.7 個月[36]。目前基于這一研究結果，帕博利珠單抗聯合侖伐替尼一線治療晚期 HCC 的全球Ⅲ期隨機對照臨床研究已經啟動，進一步的研究數據值得期待。
2.2.5 信迪利單抗聯合貝伐珠單抗
ORIENT-32 研究（NCT03794440）是一項在中國進行的開放性多中心臨床試驗，將患者隨機分為聯合治療組和索拉非尼單藥組，目前正在進行患者招募，值得關注進一步的數據。
3 CTLA-4 抑制劑在 HCC 中的應用
CTLA-4 屬于 B7 分子家族，是 T 細胞上的一種跨膜受體，主要表達于活性 T 細胞表面，其可與 B7 分子結合產生抑制信號進而抑制 T 細胞的激活，降低其識別腫瘤抗原的能力，從而促進腫瘤的發生、發展[19-20]。CTLA-4 抑制劑可以通過阻斷 CTLA-4 與 B7 分子結合，恢復 T 細胞免疫活性[37]。CTLA-4 抑制劑主要有 Tremelimumab 和伊匹木單抗（Ipilimumab）。
Tremelimumab 是一種人類免疫球蛋白 G2 單克隆抗體，可阻斷 CTLA-4 的結合。2013 年 Sangro 等[38]報道了一項關于 Tremelimumab 的小樣本Ⅱ期臨床試驗，該研究納入了 21 例丙型肝炎病毒相關 HCC 患者，證實了 Tremelimumab 具有抗腫瘤療效和一定的抗病毒活性。其部分緩解率為 17.6%，疾病控制率為 76.4%，中位總生存期為 8.2 個月，疾病進展時間為 6.48 個月，且未出現嚴重的治療相關不良反應。
4 PD-1/PD-L1 抑制劑聯合 CTLA-4 抑制劑相關試驗
4.1 納武利尤單抗聯合伊匹木單抗
基于 CheckMate 040 研究，隊列 4 探索性評估了納武利尤單抗和伊匹木單抗聯合給藥方案在索拉非尼經治患者中的安全性和有效性[39]。該研究共納入了 148 例既往接受過索拉非尼治療的患者，其中約 88% 的患者合并血管侵犯或肝外轉移，約 91% 的患者為巴塞羅那臨床肝癌分期 C 期。結果顯示在總體人群中的客觀緩解率為 31%，疾病控制率為 49%；其中以納武利尤單抗 1 mg/kg+伊匹木單抗 3 mg/kg+序貫納武利尤單抗 240 mg 維持治療方案的總生存期最優，達到了 22.8 個月。安全性分析顯示，雙免疫抑制劑藥物聯合用藥方案耐受性良好，最常見治療相關不良反應為瘙癢和皮疹，3～4 級不良反應較少；且在所有治療組中均未觀察到因增加伊匹木單抗而出現新的不良反應。該研究首次證實了納武利尤單抗聯合伊匹木單抗在晚期 HCC 中療效顯著且安全性可控。
4.2 Durvalumab 單藥或聯合曲美母單抗（Tremelimumab）
HIMALAYA 試驗（NCT03298451）是一項開放性、多中心、隨機的Ⅲ期臨床試驗。該研究計劃納入 1 350 例患者使用 Durvalumab 單藥或聯合 Tremelimumab 治療方案對比索拉非尼在晚期 HCC 中的療效[40]。早前 Kelley 等[41]在 2017 年已經發表了關于 40 例 HCC 患者聯合應用 Durvalumab 和 Tremelimumab 的Ⅰ期試驗早期數據。同時也有一些其他的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究正在進行，旨在評估聯合使用免疫檢查點抑制劑在晚期肝癌中的療效，如 NCT03222076 和 NCT03203304，值得期待新的數據。
5 總結與展望
在過去 10 年間，索拉非尼一直是唯一被美國食品藥品監督管理局批準可用于晚期 HCC 一線治療的靶向藥物，但總體治療效果并不盡如人意。盡管后來瑞戈非尼、侖伐替尼等靶向藥物或局部介入治療逐漸出現，肝癌的治療仍未突破瓶頸。因此，免疫治療尤其是免疫檢查點抑制劑的出現為晚期肝癌綜合治療提供了新的思路與方向。盡管在 2019 年美國臨床腫瘤學會會議上發表的一些最新數據令人沮喪，但我們仍然可以看到免疫檢查點抑制劑在聯合治療中的巨大潛力。
我們認為 KEYNOTE-240 研究得到陰性結果可能存在以下幾個原因：首先，在研究設計中可能存在一些問題。例如，安慰劑組中有大約 47.4% 的患者后續接受了抗腫瘤治療，其中有約 10.4% 的患者接受 PD-1/PD-L1 抑制劑治療。也就是說，這在一定程度上稀釋了最終的結果。此外，研究中安慰劑組的生存數據也明顯優于其他臨床研究，這與該研究嚴格的入組條件相關。比如，該研究排除了許多伴有大血管受侵的患者。另外，本試驗設置了總生存期和中位無進展生存期 2 個統計學終點，這也對達到 P 值的要求較高。理論上，酪氨酸激酶抑制劑藥物可以影響抗原提呈反應進而影響腫瘤微環境，從而通過刺激腫瘤相關抗原釋放或抑制免疫反應。同樣，通過與免疫治療藥物的協同作用，我們可以看到射頻消融或經肝動脈灌注化學治療等局部介入治療手段聯合免疫治療的潛在益處，例如：IMMUTACE 試驗中使用藥物洗脫微球的經動脈化學治療栓塞聯合納武利尤單抗（NCT03572582）、IMMULAB 試驗中局部射頻治療聯合帕博利珠單抗、NCT03397654 等。因此，對于晚期 HCC 的綜合治療策略，不僅限于免疫治療，而且還需要包括酪氨酸激酶抑制劑和介入治療。我們也期待在未來啟動和優化聯合治療的Ⅲ期臨床研究，以積累更多高水平的臨床證據。
作者貢獻聲明：曾珠執筆寫作；廖正銀構思全文結構，審校并對全文內容負責；曾珠檢索文獻，進行文獻校對。
利益沖突聲明：本文無利益沖突。
據 2018 年全球癌癥統計數據顯示，肝癌是第6 大常見癌癥，也是第 4 大癌癥死因[1-3]。肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是最常見的病理亞型，大多數 HCC 主要與慢性乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染相關[4]，其次是與大量飲酒相關，以及與肥胖、代謝綜合征相關的慢性肝臟疾病等相關[1, 3]。HCC 通常起病隱匿，早期診斷困難，整體預后極差，5 年生存率約 12.5%[3, 5]。局部介入治療以及如索拉非尼、瑞格非尼等分子靶向藥物在臨床中的逐步應用，在一定程度上改善了患者的生存情況[6-9]，但晚期 HCC 總體療效仍差。因此，不少研究者將目光轉移到了免疫治療上。目前常見的免疫檢查點主要有程序性死亡蛋白（programmed death 1，PD-1）/程序性死亡蛋白配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）和細胞毒性 T 淋巴細胞相關抗原-4（cytotoxic T-lymphocyte associated antigen-4，CTLA-4）等[10-11]，目前最為成功的藥物是 PD-1 抑制劑。在臨床研究 CheckMate 040 和 KEYNOTE-224 中，納武利尤單抗和帕博利珠單抗用于索拉非尼經治后進展的 HCC 患者二線治療時均獲得令人鼓舞的效果[12-13]。該文將介紹晚期 HCC 治療中免疫檢查點抑制劑的應用，旨在為免疫檢查點抑制劑用于晚期 HCC 治療提供一定的理論基礎。
1 肝癌細胞及腫瘤微環境的免疫抑制狀態
正常的肝臟暴露于各種各樣的抗原，包括毒素和腸道微生物產物[14]。肝癌幾乎總是發生在慢性炎癥的環境中，這種慢性炎癥是由肝細胞介導的免疫抑制環境，在慢性炎癥狀態下，抗原特異性免疫監測的抑制作用是通過抑制性免疫檢查點分子表達的改變、樹突狀細胞功能的改變、調節性 T 細胞數量的增加和免疫抑制性細胞因子的釋放來介導的[15-16]，常見的免疫抑制性因子包括白細胞介素-10 和轉化生長因子-β 等[10, 16-17]。長期接觸抗原也會導致抑制性免疫檢查點分子在 T 細胞上過度表達，從而導致能量或細胞衰竭。在 HCC 中，腫瘤細胞通過表達的免疫抑制因子來抑制抗原呈遞和免疫反應，創造一個免疫抑制微環境并阻止有效的抗腫瘤應答，從而逃避免疫監視，進而導致腫瘤發生[14, 16]。
2 PD-1 和 PD-L1 抑制劑在 HCC 治療中的應用
PD-1 屬于 CD28 家族成員，是表達在免疫細胞上的共刺激受體，如 T 細胞、B 細胞及自然殺傷細胞上均可表達，但主要表達于活化的 T 細胞上[18]。PD-L1 是由 290 個氨基酸組成的Ⅰ型跨膜蛋白，可于活化的 T 細胞、樹突狀細胞、巨噬細胞等表面表達上調[19-20]。PD-1 作為免疫抑制性受體，其通過與配體 PD-L1、PD-L2 在激活的 T 細胞表面結合后，傳遞 T 細胞抗原受體的共抑制信號，最終抑制 T 細胞活化所需基因即細胞因子等，從而發揮負向調節作用，誘導了腫瘤免疫逃逸的發生。故 PD-1/PD-L1 是介導腫瘤微環境中免疫逃逸的關鍵分子。而 PD-1/PD-L1 抗體可通過阻斷 PD-L1 與 PD-1 的結合，使腫瘤細胞失去免疫逃逸的保護，從而受到細胞毒性 T 淋巴細胞的攻擊[14, 18, 21]。常用的 PD-1 抑制劑包括納武利尤單抗、帕博利珠單抗、卡瑞利珠單抗、信迪利單抗等，常用的 PD-L1 抑制劑包括 Durvalumab、阿特珠單抗等[19]。目前多個國內外指南對于 HCC 免疫治療作出推薦。其中，美國國家綜合癌癥網絡指南推薦 PD-1 抑制劑納武利尤單抗和帕博利珠單抗作為晚期 HCC 的二線治療選擇[22]；歐洲腫瘤內科學會指南推薦納武利尤單抗作為晚期 HCC 的一線和二線治療選擇，帕博利珠單抗作為晚期 HCC 的二線治療選擇[23]；2019 年中國臨床腫瘤學會年會上有學者報告了 CheckMate 040 等研究中的亞洲人群數據[24]，因此推薦納武利尤單抗和帕博利珠單抗用于晚期 HCC 的二線治療。
2.1 單藥研究
2.1.1 納武利尤單抗
納武利尤單抗于 2017 年9 月獲批用于晚期 HCC 二線治療是基于 CheckMate 040 研究，該研究是一項在晚期 HCC 中的Ⅰ/Ⅱ期單臂、多中心、多隊列臨床試驗，入組患者包括既往接受或未接受過索拉非尼治療的乙型肝炎病毒感染/丙型肝炎病毒感染/未感染患者[12]。研究包括 5 個隊列，其中隊列 1 和隊列 2 分別為劑量爬坡（給予納武利尤單抗 0.1～10 mg/kg，每 2 周 1 次）和劑量擴增隊列（給予納武利尤單抗 3 mg/kg，每 2 周1 次，直至疾病進展或無法耐受毒性反應），這 2 個隊列共入組了 262 例無法手術的晚期 HCC 患者，包括 182 例既往接受過索拉非尼治療的患者和 80 例既往未接受過索拉非尼治療的患者，其中隊列 1 和隊列 2 分別為 48 例和 214 例。結果表明，接受過索拉非尼治療的患者中，使用納武利尤單抗治療后客觀緩解率為 16%～19%，中位總生存期為 15.6 個月，其中劑量爬坡組的客觀緩解率和中位總生存期分別為 15% 和 15 個月，擴增組的客觀緩解率和中位總生存期分別為 20% 和 15.6 個月。既往未接受過索拉非尼治療的 HCC 初治患者中，客觀緩解率為 20%～23%，中位總生存期達 28.6 個月。CheckMate 040 研究中，接受納武利尤單抗二線治療的 HCC 患者中有 85 例為亞洲患者，其中約 53% 為中國患者，結果顯示總人群中位總生存期為 14.9 個月，其中乙型肝炎病毒感染者（55.3%）為 14.8 個月、丙型肝炎病毒感染者（16.5%）為 14.8 個月、無感染者（28.2%）為 16.9 個月，因此提示無論患者是否有肝炎，均能從納武利尤單抗治療中獲益[25]；另外 24 個月時總生存率達 34.5%，即超過 1/3 的亞洲患者接受納武利尤單抗二線治療后能夠存活 2 年以上；研究還表明達到疾病穩定的患者中位總生存期達 17.5 個月，部分緩解的患者中位總生存期達 27.4 個月，提示免疫治療后疾病穩定的患者可能持續獲益。
另一項全球多中心、隨機Ⅲ期臨床研究 CheckMate 459 研究（NCT02576509）旨在頭對頭比較納武利尤單抗與索拉非尼作為一線療法治療不可手術切除 HCC 的療效和安全性，初步公布的數據未能達到預設的總生存期研究終點，納武利尤單抗相比索拉非尼未能顯著改善總生存期［風險比=0.85，95% 置信區間（confidence interval，CI）（0.72，1.02），P=0.075 2］，但相較于目前的標準治療藥物索拉非尼，接受納武利尤單抗治療的患者呈現出明確的總生存期延長趨勢[26]。
CheckMate 9DX 試驗（NCT03383458）是一項關于免疫治療作為 HCC 術后輔助治療的探索性研究，目的是評估肝癌術后高復發風險患者輔助使用納武利尤單抗相比輔助使用安慰劑的療效，該研究目前仍在進行中。
2.1.2 帕博利珠單抗
2018 年 11 月帕博利珠單抗的獲批是基于Ⅱ期單臂、非隨機研究 KEYNOTE-224，該研究納入了 104 例既往索拉非尼經治的患者，其中 1 例（約 1%）達到完全緩解，17 例（約 16%）達到部分緩解，44 例（約 44%）達到疾病穩定；結果顯示客觀緩解率為 17%，疾病控制率為 62%，中位無進展生存期達到 4.9 個月，總生存期達 12.9 個月[13]。
2017 年有研究者啟動了一項隨機、安慰劑對照的Ⅲ期臨床研究 KEYNOTE-240 研究（NCT02702401），旨在對比帕博利珠單抗和最佳支持治療在經治晚期 HCC 患者中的療效[27]。2019 年美國臨床腫瘤學會年會報道了 KEYNOTE-240 研究的最新數據，該結果與 Ⅱ 期 KEYNOTE-224 基本契合，從而驗證了帕博利珠單抗的療效[28]。該研究共納入了 413 例患者，按 2∶1 隨機分配至帕博利珠單抗組（n=278 例）和安慰劑組（n=135 例）。結果顯示，在中位隨訪 13.8 個月后，帕博利珠單抗組和安慰劑組分別有 10.1% 和 3.0% 的患者仍在接受治療。相比于安慰劑組，帕博利珠單抗組總生存期延長了 3 個月（13.9 vs. 10.6 個月，風險比為 0.78，單側 P=0.023 8），但未達到有統計學意義的既定終點；但總生存期和中位無進展生存期亞組分析顯示，大多數亞組均觀察到帕博利珠單抗治療有更優的趨勢，提示有臨床獲益。帕博利珠單抗組和安慰劑組客觀緩解率分別為 18.3%［95%CI（14.0%，23.4%）］和 4.4%［95%CI（1.6%，9.4%）］，提示帕博利珠單抗治療有更長的療效持續時間。在安全性評估方面，治療組常見的不良事件有轉氨酶升高、血膽紅素升高、疲勞、瘙癢、食欲減低和腹瀉等，大多為 1～2 級，3～4 級不良事件發生率很低。
2.1.3 卡瑞利珠單抗
卡瑞利珠單抗是中國自主研發的 PD-1 抑制劑。2018 年 10 月的歐洲腫瘤內科學會會議報道了卡瑞利珠單抗在中國多中心、隨機、平行對照、Ⅱ期臨床研究中作為二線療法治療晚期 HCC 的療效，該研究共入組了 220 例患者（可評估的有 217 例），總體客觀緩解率為 13.8%，6 個月的總生存率為 74.7%[29]。2019 年 9 月中國臨床腫瘤學會報告了新的數據，所有患者的客觀緩解率為 14.7%，6 個月的總生存率為 74.4%，中位總生存期為 13.2 個月。最常見的不良反應為反應性皮膚毛細血管增生癥，大部分為 1～2 級，發生率約為 66.8%[30]。
2.2 聯合用藥研究
2.2.1 卡瑞利珠單抗聯合阿帕替尼
2018 年 6 月美國臨床腫瘤學會會議報告了卡瑞利珠單抗聯合阿帕替尼治療二線晚期 HCC 的Ⅰ期臨床研究（NCT02942329）結果[31]，其中 14 例可評估患者的客觀緩解率為 50%，疾病控制率為 85.7%，這提示 PD-1 聯合抗血管生成藥物在晚期 HCC 治療中具有協同作用[32]；主要 3 或 4 級不良反應為高血壓。進一步的Ⅱ期、Ⅲ期研究（NCT03764293）正在開展。
2.2.2 卡瑞利珠單抗聯合化學治療
2019 年有報道稱卡瑞利珠單抗聯合 FOLFOX 方案（氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑）一線治療 HCC 的臨床研究結果顯示，在 22 例可評估患者中客觀緩解率為 27.3%，疾病控制率為 72.7%[33]，但還需Ⅲ期臨床研究（NCT03605706）進一步驗證其療效。2019 年美國臨床腫瘤學會會議上秦叔逵教授等報道了一項多中心Ⅱ期研究，該研究評估了卡瑞利珠單抗聯合 FOLFOX 方案作為一線治療在晚期 HCC 中的療效性與安全性，結果表明 34 例患者中客觀緩解率為 26.5%，疾病控制率為 79.4%，尚未達到中位總生存期；但安全性可控且耐受性較好[34]。
2.2.3 阿特珠單抗聯合貝伐珠單抗
阿特珠單抗是以 PD-L1 為靶點的藥物，2018 年美國臨床腫瘤學會會議報告了一項阿特珠單抗聯合貝伐珠單抗治療晚期 HCC 的Ⅰb 期臨床研究 GO30140 研究（NCT02715531），在 23 例可評估患者中，客觀緩解率達 65%，疾病控制率達 95%[35]。另一項關于阿特珠單抗聯合貝伐珠單抗對比索拉非尼一線治療局部晚期或轉移性 HCC 的Ⅲ期臨床研究（NCT03434379）正在同期開展。
2.2.4 帕博利珠單抗聯合侖伐替尼
侖伐替尼是一個多靶點酪氨酸激酶抑制劑，基于頭對頭比較侖伐替尼與索拉非尼用于不可切除 HCC 治療中顯示出非劣效性的 REFLECT 研究[7]，侖伐替尼已獲批用于晚期 HCC 的一線治療。2019 年美國癌癥研究協會報道了一項旨在觀察帕博利珠單抗聯合侖伐替尼治療不可切除 HCC 的安全性和療效性的臨床研究，共入組了 30 例患者接受侖伐替尼聯合帕博利珠單抗治療。結果顯示，截至 2018 年 8 月 23 日，18 例（60%）患者仍在接受研究藥物治療，中位隨訪時間為 9.7 個月[36]。目前基于這一研究結果，帕博利珠單抗聯合侖伐替尼一線治療晚期 HCC 的全球Ⅲ期隨機對照臨床研究已經啟動，進一步的研究數據值得期待。
2.2.5 信迪利單抗聯合貝伐珠單抗
ORIENT-32 研究（NCT03794440）是一項在中國進行的開放性多中心臨床試驗，將患者隨機分為聯合治療組和索拉非尼單藥組，目前正在進行患者招募，值得關注進一步的數據。
3 CTLA-4 抑制劑在 HCC 中的應用
CTLA-4 屬于 B7 分子家族，是 T 細胞上的一種跨膜受體，主要表達于活性 T 細胞表面，其可與 B7 分子結合產生抑制信號進而抑制 T 細胞的激活，降低其識別腫瘤抗原的能力，從而促進腫瘤的發生、發展[19-20]。CTLA-4 抑制劑可以通過阻斷 CTLA-4 與 B7 分子結合，恢復 T 細胞免疫活性[37]。CTLA-4 抑制劑主要有 Tremelimumab 和伊匹木單抗（Ipilimumab）。
Tremelimumab 是一種人類免疫球蛋白 G2 單克隆抗體，可阻斷 CTLA-4 的結合。2013 年 Sangro 等[38]報道了一項關于 Tremelimumab 的小樣本Ⅱ期臨床試驗，該研究納入了 21 例丙型肝炎病毒相關 HCC 患者，證實了 Tremelimumab 具有抗腫瘤療效和一定的抗病毒活性。其部分緩解率為 17.6%，疾病控制率為 76.4%，中位總生存期為 8.2 個月，疾病進展時間為 6.48 個月，且未出現嚴重的治療相關不良反應。
4 PD-1/PD-L1 抑制劑聯合 CTLA-4 抑制劑相關試驗
4.1 納武利尤單抗聯合伊匹木單抗
基于 CheckMate 040 研究，隊列 4 探索性評估了納武利尤單抗和伊匹木單抗聯合給藥方案在索拉非尼經治患者中的安全性和有效性[39]。該研究共納入了 148 例既往接受過索拉非尼治療的患者，其中約 88% 的患者合并血管侵犯或肝外轉移，約 91% 的患者為巴塞羅那臨床肝癌分期 C 期。結果顯示在總體人群中的客觀緩解率為 31%，疾病控制率為 49%；其中以納武利尤單抗 1 mg/kg+伊匹木單抗 3 mg/kg+序貫納武利尤單抗 240 mg 維持治療方案的總生存期最優，達到了 22.8 個月。安全性分析顯示，雙免疫抑制劑藥物聯合用藥方案耐受性良好，最常見治療相關不良反應為瘙癢和皮疹，3～4 級不良反應較少；且在所有治療組中均未觀察到因增加伊匹木單抗而出現新的不良反應。該研究首次證實了納武利尤單抗聯合伊匹木單抗在晚期 HCC 中療效顯著且安全性可控。
4.2 Durvalumab 單藥或聯合曲美母單抗（Tremelimumab）
HIMALAYA 試驗（NCT03298451）是一項開放性、多中心、隨機的Ⅲ期臨床試驗。該研究計劃納入 1 350 例患者使用 Durvalumab 單藥或聯合 Tremelimumab 治療方案對比索拉非尼在晚期 HCC 中的療效[40]。早前 Kelley 等[41]在 2017 年已經發表了關于 40 例 HCC 患者聯合應用 Durvalumab 和 Tremelimumab 的Ⅰ期試驗早期數據。同時也有一些其他的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究正在進行，旨在評估聯合使用免疫檢查點抑制劑在晚期肝癌中的療效，如 NCT03222076 和 NCT03203304，值得期待新的數據。
5 總結與展望
在過去 10 年間，索拉非尼一直是唯一被美國食品藥品監督管理局批準可用于晚期 HCC 一線治療的靶向藥物，但總體治療效果并不盡如人意。盡管后來瑞戈非尼、侖伐替尼等靶向藥物或局部介入治療逐漸出現，肝癌的治療仍未突破瓶頸。因此，免疫治療尤其是免疫檢查點抑制劑的出現為晚期肝癌綜合治療提供了新的思路與方向。盡管在 2019 年美國臨床腫瘤學會會議上發表的一些最新數據令人沮喪，但我們仍然可以看到免疫檢查點抑制劑在聯合治療中的巨大潛力。
我們認為 KEYNOTE-240 研究得到陰性結果可能存在以下幾個原因：首先，在研究設計中可能存在一些問題。例如，安慰劑組中有大約 47.4% 的患者后續接受了抗腫瘤治療，其中有約 10.4% 的患者接受 PD-1/PD-L1 抑制劑治療。也就是說，這在一定程度上稀釋了最終的結果。此外，研究中安慰劑組的生存數據也明顯優于其他臨床研究，這與該研究嚴格的入組條件相關。比如，該研究排除了許多伴有大血管受侵的患者。另外，本試驗設置了總生存期和中位無進展生存期 2 個統計學終點，這也對達到 P 值的要求較高。理論上，酪氨酸激酶抑制劑藥物可以影響抗原提呈反應進而影響腫瘤微環境，從而通過刺激腫瘤相關抗原釋放或抑制免疫反應。同樣，通過與免疫治療藥物的協同作用，我們可以看到射頻消融或經肝動脈灌注化學治療等局部介入治療手段聯合免疫治療的潛在益處，例如：IMMUTACE 試驗中使用藥物洗脫微球的經動脈化學治療栓塞聯合納武利尤單抗（NCT03572582）、IMMULAB 試驗中局部射頻治療聯合帕博利珠單抗、NCT03397654 等。因此，對于晚期 HCC 的綜合治療策略，不僅限于免疫治療，而且還需要包括酪氨酸激酶抑制劑和介入治療。我們也期待在未來啟動和優化聯合治療的Ⅲ期臨床研究，以積累更多高水平的臨床證據。
作者貢獻聲明：曾珠執筆寫作；廖正銀構思全文結構，審校并對全文內容負責；曾珠檢索文獻，進行文獻校對。
利益沖突聲明：本文無利益沖突。