引用本文： 張海艷, 范文生, 王軍童, 張博學, 趙陽, 孟元光. 機器人手術巨大子宮切除 62 例臨床經驗分析研究. 華西醫學, 2020, 35(2): 187-191. doi: 10.7507/1002-0179.201908140 復制
近年來，腹腔鏡手術和機器人手術等微創手術技術已廣泛應用于子宮切除術中，相關研究結果顯示：相比開腹手術，機器人手術實施子宮切除平均住院時間更短、術后恢復更快、腹壁傷口更小，同時術后疼痛、感染等并發癥發生率也更低[1]。隨著手術適應證的拓寬，微創手術實施大子宮的子宮切除成為技術挑戰[2]。文獻報道，對于子宮體積大小為 12～15 孕周、質量在 250～500 g 甚至更大的子宮切除是微創手術技術的相對禁忌而推薦采用經腹手術[3]。盡管諸多研究報道采用各種改良方法在腹腔鏡下實施大子宮切除手術，但大子宮帶來的術野受限、操作不便以及大出血、中轉開腹等問題仍難以有效避免[4]。達芬奇機器人手術系統較傳統的腹腔鏡有更好的機械臂靈活性、3-D 手術視野和操控穩定性，這些技術優勢有助于完成大子宮切除等腹腔鏡難以完成的困難手術[5]。本研究總結了本院近年來采用機器人手術系統完成的大子宮和超大子宮切除病例資料，并探討相關臨床經驗和機器人手術技術之優勢。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性納入 2016 年 1 月—2018 年 12 月期間解放軍總醫院婦產科診治的各類疾病導致的大子宮（孕 12～16 周）和超大子宮（>孕 16 周）并接受機器人手術實施子宮切除患者的病歷資料。
納入標準：① 根據病史、體格檢查（查體）、化驗檢查診斷為子宮肌瘤、子宮腺肌病、宮頸或子宮內膜病變所致大子宮患者，并由 2 名或以上副高職（或以上）主任醫師查體判斷子宮體積大小，判斷標準：孕 12 周：子宮底達恥骨聯合上 3 橫指；孕 16 周：子宮底達臍恥之中點；孕 20 周：子宮底達臍下 1 橫指；孕 24 周：子宮底達臍上 2 橫指。② 術前除外卵巢癌、宮頸癌和子宮內膜癌等需要擴大手術范圍可能。③ 采用機器人輔助腹腔鏡手術入路，由同一術者在學習曲線達平臺期后施術，同一手術團隊完成手術及圍手術期管理工作。排除標準：① 合并嚴重內科疾病、重要臟器功能障礙、其他惡性腫瘤等無法耐受麻醉手術情況；② 病歷資料不完整者。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
將子宮體積為孕 12～16 周者分為大子宮組、子宮體積>孕 16 周者分為超大子宮組[6- 7]。
1.2.2 術前評估與準備
完善化驗檢查，請相關科室會診除外手術禁忌，常規術前準備；對于巨大子宮者應常規行泌尿系統超聲、腎功能檢查明確是否有輸尿管受壓或腎積水等情況，必要時置入單/雙側輸尿管支架；貧血者予以糾正后施術。
1.2.3 手術方法
患者麻醉成功后取截石位，于臍上（或宮體上緣）2～4 橫指穿刺置入機器人鏡頭臂，鏡頭壁左側每旁開 4 橫指穿刺助手孔和 2 臂、鏡頭壁右側每旁開 4 橫指穿刺 1 臂和 3 臂（腹壁打孔位置如圖 1a 所示），也可使用 2 個機械臂與 2 個助手孔操作（腹壁打孔位置如圖 1b 所示），置入舉宮杯。
圖1
機器人手術腹壁打孔位置彩色像
a. 3 個機械臂與 1 個助手孔操作時腹壁打孔位置；b. 2 個機械臂與 2 個助手孔操作時腹壁打孔位置
手術步驟：探查盆腹腔情況，自左側輸卵管傘端鉗夾電凝切斷輸卵管系膜至峽部，斷扎卵巢固有韌帶（切除卵巢者斷扎并切斷骨盆漏斗韌帶）；緊貼子宮左側壁電凝并切斷子宮圓韌帶、闊韌帶；同法處理右側輸卵管、卵巢固有韌帶（或骨盆漏斗韌帶）、圓韌帶及闊韌帶；剪開膀胱反折腹膜，下推膀胱至舉宮杯上緣以下，分離宮旁疏松結締組織，于宮頸峽部水平電凝并切斷左側子宮動脈，同法處理右側子宮血管；于左側子宮血管內側緊貼宮頸電凝并切斷主、骶韌帶，同法處理右側主、骶韌帶。沿穹窿切開陰道壁；大刀逐步切削宮體，經陰道牽出病理標本；1-0 可吸收線連續縫合陰道殘端（手術步驟見圖 2）。
圖2
機器人手術巨大子宮切除步驟彩色像
a. 電凝切斷輸卵管系膜及卵巢固有韌帶；b. 電凝并切斷子宮圓韌帶、闊韌帶；c. 下推膀胱至舉宮杯上緣以下；d. 處理子宮血管；e、f. 沿穹窿切開陰道壁
1.3 觀察指標
觀察納入患者一般資料［年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、子宮大小（依據查體情況結合輔助檢查記錄）以及診斷情況（子宮肌瘤、子宮腺肌病、宮頸或子宮內膜病變及其他）、腹部手術史］和治療相關指標［手術時間、手術出血量、輸血率（輸血人數/總人數）、術中轉開腹比例（中轉開腹人數/總人數）和住院天數，并記錄泌尿系統損傷、感染、深靜脈血栓形成與腸梗阻等術后并發癥發生情況］。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較用采用獨立樣本的 t 檢驗。計數資料以例數和百分數表示，組間比較用 χ2 檢驗，若最小理論頻數小于 5 且大于 1，采用校正值，若最小理論頻數小于 1，改用 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入患者 62 例，年齡 35～67 歲，平均（48.0±7.2）歲，子宮大小為 12～26 孕周，平均（18.1±4.0）孕周。其中，大子宮組 28 例，年齡 39～67 歲，子宮大小為 12～16 孕周；超大子宮組 34 例，年齡 35～62 歲，子宮大小為 17～26 孕周。除子宮大小外（P<0.05），兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
兩組患者一般資料和治療相關指標比較
2.2 患者治療相關指標
大子宮組手術時間少于超大子宮組（t=2.495，P=0.015）；兩組手術出血量、輸血率、術中轉開腹比例以及住院天數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。患者術后并發癥發生率為 14.5%（9/62），其中大子宮組為 14.3%，超大子宮組為 14.7%，兩組術后并發癥比較差異均無統計學意義（χ2<0.001，P=1.000）。見表 1。
3 討論
對于大子宮的評判標準尚無統一共識，常蕊等[8]的研究認為體積達到或超過孕 12 周的子宮為大子宮，Gupta 等[1]則將質量<250 g 的子宮作為腹腔鏡手術適應證，而 Silasi 等[6]報道認為質量>500 g 的子宮為超大子宮。結合臨床經驗，我們認為術前很難以質量衡量子宮大小，通常采用查體評估以制定手術計劃：當子宮體積≥12 孕周（即子宮底達恥骨聯合上 3 橫指）時，腹腔鏡施術過程中穿刺進鏡、術中暴露、操作均明顯受限，因此本研究采用此標準。腔鏡下實施巨大子宮切除時充分暴露術野、確切斷扎子宮血管是手術關鍵點：① 巨大子宮的子宮峽部與輸尿管距離變小，腔鏡下在子宮峽部處理子宮動脈存在損傷膀胱、輸尿管的隱患；② 巨大子宮占據盆腔大部分手術野，尤其對于子宮腺肌癥的“球”形增大子宮，導致宮旁操作空間受限，傳統腹腔鏡手術能量器械往往無法滿意的進行電凝、切割操作；③ 巨大子宮使得無論腔鏡下或是陰式手術打開膀胱反折腹膜均困難，造成膀胱等鄰近臟器副損傷發生率增加[9]。
隨著 2000 年 7 月第 1 代達芬奇機器人手術系統獲美國食品藥品監督管理局批準用于臨床以來，2002 年、2009 年、2014 年分別推出第 2 代（da Vinci S）、第 3 代（da Vinci Si）、第 4 代（Xi）達芬奇機器人手術系統并相繼應用于臨床[10]。Payne 等[11]報道了 256 例機器人手術切除大子宮（其中 28 例子宮質量>1 000 g）的研究，結果顯示出血量不多（無輸血記錄）、無輸尿管損傷以及其他嚴重并發癥，其中僅 3 例（1.2%）術中轉開腹。Sinha 等[7]關于機器人手術和腹腔鏡手術切除巨大子宮的對比研究結果表明，機器人手術的出血量更少、手術時間更長，而機器人手術對于處理盆腔黏連、膀胱腹膜反折黏連等困難手術更易于操作且出血更少。
本研究總結了單中心同一術者在學習曲線達平臺期后實施機器人手術切除巨大子宮的病例資料，并將患者分為大子宮組（子宮體積為孕 12～16 周）和超大子宮組（子宮體積>孕 16 周），結果顯示：超大子宮組的子宮體積顯著大于大子宮組［（19.9±2.8）vs.（14.3±2.1）孕周］，雖然超大子宮組患者的手術時間更長，但兩組手術出血量、輸血率、術中轉開腹比例、平均住院天數和術后并發癥發生率比較差異無統計學意義。因此，子宮體積的增大并未導致相關患者的創傷增加、也未對預后造成顯著影響。分析原因，機器人手術系統在大子宮切除中具有以下優勢：① 采用 3D 立體高清鏡頭（本研究采用 30° 鏡），手術視野更清晰（放大 10～15 倍）、寬闊（雙眼合成成像），且鏡頭位置角度由術者自行調節控制，手眼操作一致程度較腹腔鏡更高，特別對于宮旁空間狹窄，前后反折難以暴露的大子宮切除較腹腔鏡具有優勢，術野質量的提升也使得分離粘連、血管更加精細、減少出血[12]。② 機械臂 360° 的靈活轉動操作和震顫過濾系統。在大子宮切除過程中，傳統腹腔鏡器械 4 個自由度因無關節，尤其是宮旁操作時器械伸不進的區域、達不到的角度常常造成操作困難。機器人手術系統的機械臂有 7 個自由度，且能夠實現 360° 旋轉，在狹小的空間內通過調整能量器械的角度完成電凝、切割操作；其震顫過濾系統不僅能夠提高操作的精準度，還能夠增加轉動、分離、抓持等操作的穩定性[13]。③ 大子宮患者往往合并盆腔黏連、肥胖等手術不利因素，因此筆者體會有時實施大子宮切除較完成規范化的惡性腫瘤手術難度更高。Chiu 等[14]的研究結果顯示，對于重度盆腔粘連患者，機器人手術切除子宮較腹腔鏡手術用時和出血量均更少，且術后疼痛評分和并發癥發生率更低。腹腔鏡手術對于肥胖患者操作時角度和范圍受限、影響精細操作，而床旁機械臂系統的 Remote center 技術將肥厚的腹壁對 Trocar 的影響減到最小，術者實施操作時手術器械外加在患者腹壁的牽拉力量也更小[15]。④ 本研究術程中將子宮完整切除后經陰式將巨大的子宮體逐步切削縮減體積后取出，盡量避免子宮肌瘤和內膜的腹腔播散。而關于機器人手術與開腹手術比較切除大子宮是否具有優勢，有待于進一步統計數據進行論證。
21 世紀的婦科手術已進入微創時代，擴大手術視野、減輕患者創傷和痛苦、改善手術后愈合和康復進程等是微創外科的全新理念，而機器人手術技術較傳統腹腔鏡將上述微創理念進一步延伸和擴展[16]。然而，機器人手術高昂的費用仍是其難以推廣普及的重要因素；另外本研究中病例數有限，對于巨大子宮切除采用機器人手術是否能夠相較開腹手術獲益仍需更大樣本量研究證實。
近年來，腹腔鏡手術和機器人手術等微創手術技術已廣泛應用于子宮切除術中，相關研究結果顯示：相比開腹手術，機器人手術實施子宮切除平均住院時間更短、術后恢復更快、腹壁傷口更小，同時術后疼痛、感染等并發癥發生率也更低[1]。隨著手術適應證的拓寬，微創手術實施大子宮的子宮切除成為技術挑戰[2]。文獻報道，對于子宮體積大小為 12～15 孕周、質量在 250～500 g 甚至更大的子宮切除是微創手術技術的相對禁忌而推薦采用經腹手術[3]。盡管諸多研究報道采用各種改良方法在腹腔鏡下實施大子宮切除手術，但大子宮帶來的術野受限、操作不便以及大出血、中轉開腹等問題仍難以有效避免[4]。達芬奇機器人手術系統較傳統的腹腔鏡有更好的機械臂靈活性、3-D 手術視野和操控穩定性，這些技術優勢有助于完成大子宮切除等腹腔鏡難以完成的困難手術[5]。本研究總結了本院近年來采用機器人手術系統完成的大子宮和超大子宮切除病例資料，并探討相關臨床經驗和機器人手術技術之優勢。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性納入 2016 年 1 月—2018 年 12 月期間解放軍總醫院婦產科診治的各類疾病導致的大子宮（孕 12～16 周）和超大子宮（>孕 16 周）并接受機器人手術實施子宮切除患者的病歷資料。
納入標準：① 根據病史、體格檢查（查體）、化驗檢查診斷為子宮肌瘤、子宮腺肌病、宮頸或子宮內膜病變所致大子宮患者，并由 2 名或以上副高職（或以上）主任醫師查體判斷子宮體積大小，判斷標準：孕 12 周：子宮底達恥骨聯合上 3 橫指；孕 16 周：子宮底達臍恥之中點；孕 20 周：子宮底達臍下 1 橫指；孕 24 周：子宮底達臍上 2 橫指。② 術前除外卵巢癌、宮頸癌和子宮內膜癌等需要擴大手術范圍可能。③ 采用機器人輔助腹腔鏡手術入路，由同一術者在學習曲線達平臺期后施術，同一手術團隊完成手術及圍手術期管理工作。排除標準：① 合并嚴重內科疾病、重要臟器功能障礙、其他惡性腫瘤等無法耐受麻醉手術情況；② 病歷資料不完整者。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
將子宮體積為孕 12～16 周者分為大子宮組、子宮體積>孕 16 周者分為超大子宮組[6- 7]。
1.2.2 術前評估與準備
完善化驗檢查，請相關科室會診除外手術禁忌，常規術前準備；對于巨大子宮者應常規行泌尿系統超聲、腎功能檢查明確是否有輸尿管受壓或腎積水等情況，必要時置入單/雙側輸尿管支架；貧血者予以糾正后施術。
1.2.3 手術方法
患者麻醉成功后取截石位，于臍上（或宮體上緣）2～4 橫指穿刺置入機器人鏡頭臂，鏡頭壁左側每旁開 4 橫指穿刺助手孔和 2 臂、鏡頭壁右側每旁開 4 橫指穿刺 1 臂和 3 臂（腹壁打孔位置如圖 1a 所示），也可使用 2 個機械臂與 2 個助手孔操作（腹壁打孔位置如圖 1b 所示），置入舉宮杯。
圖1
機器人手術腹壁打孔位置彩色像
a. 3 個機械臂與 1 個助手孔操作時腹壁打孔位置；b. 2 個機械臂與 2 個助手孔操作時腹壁打孔位置
手術步驟：探查盆腹腔情況，自左側輸卵管傘端鉗夾電凝切斷輸卵管系膜至峽部，斷扎卵巢固有韌帶（切除卵巢者斷扎并切斷骨盆漏斗韌帶）；緊貼子宮左側壁電凝并切斷子宮圓韌帶、闊韌帶；同法處理右側輸卵管、卵巢固有韌帶（或骨盆漏斗韌帶）、圓韌帶及闊韌帶；剪開膀胱反折腹膜，下推膀胱至舉宮杯上緣以下，分離宮旁疏松結締組織，于宮頸峽部水平電凝并切斷左側子宮動脈，同法處理右側子宮血管；于左側子宮血管內側緊貼宮頸電凝并切斷主、骶韌帶，同法處理右側主、骶韌帶。沿穹窿切開陰道壁；大刀逐步切削宮體，經陰道牽出病理標本；1-0 可吸收線連續縫合陰道殘端（手術步驟見圖 2）。
圖2
機器人手術巨大子宮切除步驟彩色像
a. 電凝切斷輸卵管系膜及卵巢固有韌帶；b. 電凝并切斷子宮圓韌帶、闊韌帶；c. 下推膀胱至舉宮杯上緣以下；d. 處理子宮血管；e、f. 沿穹窿切開陰道壁
1.3 觀察指標
觀察納入患者一般資料［年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、子宮大小（依據查體情況結合輔助檢查記錄）以及診斷情況（子宮肌瘤、子宮腺肌病、宮頸或子宮內膜病變及其他）、腹部手術史］和治療相關指標［手術時間、手術出血量、輸血率（輸血人數/總人數）、術中轉開腹比例（中轉開腹人數/總人數）和住院天數，并記錄泌尿系統損傷、感染、深靜脈血栓形成與腸梗阻等術后并發癥發生情況］。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較用采用獨立樣本的 t 檢驗。計數資料以例數和百分數表示，組間比較用 χ2 檢驗，若最小理論頻數小于 5 且大于 1，采用校正值，若最小理論頻數小于 1，改用 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入患者 62 例，年齡 35～67 歲，平均（48.0±7.2）歲，子宮大小為 12～26 孕周，平均（18.1±4.0）孕周。其中，大子宮組 28 例，年齡 39～67 歲，子宮大小為 12～16 孕周；超大子宮組 34 例，年齡 35～62 歲，子宮大小為 17～26 孕周。除子宮大小外（P<0.05），兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
兩組患者一般資料和治療相關指標比較
2.2 患者治療相關指標
大子宮組手術時間少于超大子宮組（t=2.495，P=0.015）；兩組手術出血量、輸血率、術中轉開腹比例以及住院天數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。患者術后并發癥發生率為 14.5%（9/62），其中大子宮組為 14.3%，超大子宮組為 14.7%，兩組術后并發癥比較差異均無統計學意義（χ2<0.001，P=1.000）。見表 1。
3 討論
對于大子宮的評判標準尚無統一共識，常蕊等[8]的研究認為體積達到或超過孕 12 周的子宮為大子宮，Gupta 等[1]則將質量<250 g 的子宮作為腹腔鏡手術適應證，而 Silasi 等[6]報道認為質量>500 g 的子宮為超大子宮。結合臨床經驗，我們認為術前很難以質量衡量子宮大小，通常采用查體評估以制定手術計劃：當子宮體積≥12 孕周（即子宮底達恥骨聯合上 3 橫指）時，腹腔鏡施術過程中穿刺進鏡、術中暴露、操作均明顯受限，因此本研究采用此標準。腔鏡下實施巨大子宮切除時充分暴露術野、確切斷扎子宮血管是手術關鍵點：① 巨大子宮的子宮峽部與輸尿管距離變小，腔鏡下在子宮峽部處理子宮動脈存在損傷膀胱、輸尿管的隱患；② 巨大子宮占據盆腔大部分手術野，尤其對于子宮腺肌癥的“球”形增大子宮，導致宮旁操作空間受限，傳統腹腔鏡手術能量器械往往無法滿意的進行電凝、切割操作；③ 巨大子宮使得無論腔鏡下或是陰式手術打開膀胱反折腹膜均困難，造成膀胱等鄰近臟器副損傷發生率增加[9]。
隨著 2000 年 7 月第 1 代達芬奇機器人手術系統獲美國食品藥品監督管理局批準用于臨床以來，2002 年、2009 年、2014 年分別推出第 2 代（da Vinci S）、第 3 代（da Vinci Si）、第 4 代（Xi）達芬奇機器人手術系統并相繼應用于臨床[10]。Payne 等[11]報道了 256 例機器人手術切除大子宮（其中 28 例子宮質量>1 000 g）的研究，結果顯示出血量不多（無輸血記錄）、無輸尿管損傷以及其他嚴重并發癥，其中僅 3 例（1.2%）術中轉開腹。Sinha 等[7]關于機器人手術和腹腔鏡手術切除巨大子宮的對比研究結果表明，機器人手術的出血量更少、手術時間更長，而機器人手術對于處理盆腔黏連、膀胱腹膜反折黏連等困難手術更易于操作且出血更少。
本研究總結了單中心同一術者在學習曲線達平臺期后實施機器人手術切除巨大子宮的病例資料，并將患者分為大子宮組（子宮體積為孕 12～16 周）和超大子宮組（子宮體積>孕 16 周），結果顯示：超大子宮組的子宮體積顯著大于大子宮組［（19.9±2.8）vs.（14.3±2.1）孕周］，雖然超大子宮組患者的手術時間更長，但兩組手術出血量、輸血率、術中轉開腹比例、平均住院天數和術后并發癥發生率比較差異無統計學意義。因此，子宮體積的增大并未導致相關患者的創傷增加、也未對預后造成顯著影響。分析原因，機器人手術系統在大子宮切除中具有以下優勢：① 采用 3D 立體高清鏡頭（本研究采用 30° 鏡），手術視野更清晰（放大 10～15 倍）、寬闊（雙眼合成成像），且鏡頭位置角度由術者自行調節控制，手眼操作一致程度較腹腔鏡更高，特別對于宮旁空間狹窄，前后反折難以暴露的大子宮切除較腹腔鏡具有優勢，術野質量的提升也使得分離粘連、血管更加精細、減少出血[12]。② 機械臂 360° 的靈活轉動操作和震顫過濾系統。在大子宮切除過程中，傳統腹腔鏡器械 4 個自由度因無關節，尤其是宮旁操作時器械伸不進的區域、達不到的角度常常造成操作困難。機器人手術系統的機械臂有 7 個自由度，且能夠實現 360° 旋轉，在狹小的空間內通過調整能量器械的角度完成電凝、切割操作；其震顫過濾系統不僅能夠提高操作的精準度，還能夠增加轉動、分離、抓持等操作的穩定性[13]。③ 大子宮患者往往合并盆腔黏連、肥胖等手術不利因素，因此筆者體會有時實施大子宮切除較完成規范化的惡性腫瘤手術難度更高。Chiu 等[14]的研究結果顯示，對于重度盆腔粘連患者，機器人手術切除子宮較腹腔鏡手術用時和出血量均更少，且術后疼痛評分和并發癥發生率更低。腹腔鏡手術對于肥胖患者操作時角度和范圍受限、影響精細操作，而床旁機械臂系統的 Remote center 技術將肥厚的腹壁對 Trocar 的影響減到最小，術者實施操作時手術器械外加在患者腹壁的牽拉力量也更小[15]。④ 本研究術程中將子宮完整切除后經陰式將巨大的子宮體逐步切削縮減體積后取出，盡量避免子宮肌瘤和內膜的腹腔播散。而關于機器人手術與開腹手術比較切除大子宮是否具有優勢，有待于進一步統計數據進行論證。
21 世紀的婦科手術已進入微創時代，擴大手術視野、減輕患者創傷和痛苦、改善手術后愈合和康復進程等是微創外科的全新理念，而機器人手術技術較傳統腹腔鏡將上述微創理念進一步延伸和擴展[16]。然而，機器人手術高昂的費用仍是其難以推廣普及的重要因素；另外本研究中病例數有限，對于巨大子宮切除采用機器人手術是否能夠相較開腹手術獲益仍需更大樣本量研究證實。
