引用本文： 王美福, 周德春, 王亞全, 王浩洋, 周宗科. 氨甲環酸序貫使用在老年股骨頸骨折半髖置換圍手術期應用的安全性和有效性. 華西醫學, 2020, 35(1): 41-45. doi: 10.7507/1002-0179.201908121 復制
老年人股骨頸骨折的發生率逐年升高。據報道，1990 年全世界約有 166 萬人發生股骨頸頸部骨折[1]，至 2050 年這一數據將超過 300 萬[2]。老年患者一旦發生股骨頸骨折極易出現臥床相關并發癥，且老年髖部骨折后 1 年內的病死率在 17%～30%，主要集中在傷后的 6 個月內[3]。半髖關節置換是老年股骨頸骨折的有效治療方法，雖然手術簡單、耗時短，但圍手術期的血液丟失造成的貧血仍會增加患者圍手術期并發癥的發生風險，造成不良后果。大量研究證實氨甲環酸可以減少關節置換圍手術期的血液丟失，促進患者術后的快速康復[4-7]，但對老年股骨頸骨折半髖置換圍手術期氨甲環酸的最佳使用時間尚無定論。為此，我們在學習四川大學華西醫院骨科圍手術期氨甲環酸使用經驗后，對老年股骨頸骨折擬行半髖置換的患者進行回顧性研究，對傷后即使用氨甲環酸并序貫至術后與不使用氨甲環酸和只手術當天使用氨甲環酸的患者進行比較，旨在研究傷后即使用并序貫至術后的氨甲環酸使用方案的安全性，和傷后即使用并序貫至術后的氨甲環酸使用方案減少患者圍手術期失血的有效性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性納入 2016 年 1 月— 2018 年 10 月于眉山市中醫醫院因股骨頸骨折行半髖置換的患者。納入標準（全部滿足）：① 年齡≥75 歲；② 低能量創傷性股骨頸骨折，傷后 1 d 內住院；③ 受傷前能自主行走，生活自理；④ 可耐受手術及麻醉。排除標準（滿足其一）：① 腫瘤所致病理性骨折；② 有嚴重并存疾病，不能耐受手術及麻醉；③ 術前等待時間超過 4 d；④ 因各種原因不能完成研究者；⑤ 合并其他部位骨折或開放性損傷者。剔除標準：① 已納入本研究但臨床資料不齊；② 術前并存疾病控制不佳，不能耐受手術；③ 研究過程中發生意外導致患者死亡；④ 術前等待時間過長。本研究已通過眉山市中醫醫院醫學倫理審查。
1.2 方法
1.2.1 分組方法
根據眉山市中醫醫院骨外科圍手術期氨甲環酸使用情況，將患者分為 3 組：2016 年 1 月—12 月患者均未使用氨甲環酸，納入不用藥組；2017 年 1 月—11 月患者開始于手術當天使用氨甲環酸，方案為手術開始前靜脈使用 1 g 氨甲環酸，術后 3、6 h 靜脈各使用 1 g 氨甲環酸，納入手術當天用藥組；2017 年 12 月—2018 年 10 月患者傷后入院即靜脈使用 1 g 氨甲環酸，6 h 后再靜脈使用 1 g 氨甲環酸，此后每天靜脈使用 1 g 氨甲環酸直至手術前 1 d，手術開始前靜脈使用 1 g 氨甲環酸，術后 3、6 h 靜脈各使用 1 g 氨甲環酸，納入序貫用藥組。
1.2.2 手術方法
所有患者完成術前準備后進行半髖關節置換手術。手術由同一組有經驗的骨科醫生實施，患者麻醉后取健側臥位，采用后外側入路，逐層切開，暴露完成后取出股骨頭，修整殘留股骨頸后植入生物型股骨柄和雙動股骨頭（聯合醫療器械有限公司），充分止血后逐層關閉切口，關閉深筋膜后局部注射 0.25% 羅哌卡因 40 mL（總量 100 mg）浸潤鎮痛，所有患者均不安放血漿引流管。
1.2.3 深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）預防
所有患者入院后即向患者及家屬詳解 DVT 的危害及防治方法，并從入院起指導患者床上及下地活動，傷肢不制動。康復護士指導患者進行深吸氣咳嗽訓練，10 次/h，并指導患者進行床上踝泵運動及股四頭肌等長收縮訓練，20 次/h。入院當天即給予低分子肝素皮下注射預防 DVT，術前 1 d 停藥，術后 8 h 再次開始給予低分子肝素皮下注射直至出院。所有患者于麻醉清醒后開始進行踝泵運動、股四頭肌等長收縮訓練，如患者術后復查 X 線片無異常，雙下肢肌力>3 級且無明顯貧血、頭暈等不適可扶助行器下床活動，每天下床活動次數 3～4 次。所有患者于術后第 3 天和術后 2 周拆線時常規行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，若發現腘靜脈（包含）及其近端的知名靜脈血栓形成，需延長抗凝治療 3～6 個月；肌間靜脈或腘靜脈以遠淺表靜脈血栓形成，不需要特殊治療。
1.2.4 輸血及失血量計算
所有患者于入院時、術前 1 d、術后第 3 天早晨進行血常規檢查。根據人民衛生出版社外科學 8 年制教材第 1 版中外科輸血原則，患者因手術導致血液大量丟失，血紅蛋白<80 g/L 時可以根據患者病情評估是否需要輸血[8]。以此為標準，若患者有明顯的貧血癥狀（如低熱、乏力、納差），給予紅細胞懸液 2 U（400 mL）靜脈輸入，輸血過程中嚴密監測患者生命體征，觀察是否出現輸血反應，輸血后再次進行血常規檢查。
患者失血量計算方法[9-11]：首選根據 Nadler 等[12]提供的公式計算患者血容量：血容量（mL）=［k1×身高（m）3＋k2×體重（kg）＋k3］×1 000。男性患者 k1=0.366 9、k2=0.032 19、k3=0.604 1；女性患者 k1=0.356 1、k2=0.033 08、k3=0.183 3。Gross 方程計算患者失血量：由入院時和術前 1 d 的紅細胞比容（hematocrit，HCT，單位為 L/L）計算患者入院后至術前的隱性失血量，由入院時和術后第 3 天紅細胞比容計算患者總失血量：患者入院后至術前的隱性失血量（mL）=血容量（mL）×（HCT入院時?HCT術前）/HCT平均值 1，其中 HCT平均值 1 為入院時和術前 HCT 的平均值；總失血量（mL）=血容量（mL）×（HCT入院時?HCT術后 3 d）/HCT平均值 2，其中 HCT平均值 2 為入院時和術后 3 d HCT 的平均值。
1.3 觀察指標
觀察并記錄 3 組患者的性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、血容量、入院時 HCT、手術前后血紅蛋白水平（hemoglobin，Hb）、術前等待時失血量、總失血量、最大 Hb 變化（入院時 Hb 與術后最低 Hb 或輸血前的 Hb 之差）、輸血率（各組輸血患者例數/該組患者總例數）、DVT 發生率（各組發現 DVT 患者例數/該組患者總例數）、術后住院日等指標。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，若 P<0.05，則進一步使用 Tukey post hoc 多重比較進行兩兩比較。計數資料以頻數和百分比表示，采用 Pearson χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 基線資料
共納入患者 113 例，14 例因術前并存疾病控制不佳，術前等待時間過長而剔除，最終入組 99 例，其中不用藥組 31 例，手術當天用藥組 36 例，序貫用藥組 32 例。3 組患者在年齡、性別、BMI、入院時 Hb、入院時 HCT、血容量等方面比較，差異均無統計學意義。見表 1。
表1
患者基線資料及觀察指標
2.2 圍手術期失血量比較
3 組患者的總失血量、術前失血量、術前 Hb、最大 Hb 變化比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
組間兩兩比較顯示，序貫用藥組總失血量明顯低于不用藥組（P<0.001）與手術當天用藥組（P<0.001），手術當天用藥組總失血量明顯低于不用藥組（P<0.001）；不用藥組與手術當天用藥組術前失血量差異無統計學意義（P=0.955），序貫用藥組患者術前失血量低于不用藥組（P=0.019）與手術當天用藥組（P=0.03）；不用藥組與手術當天用藥組術前 Hb 差異無統計學意義（P=0.976），序貫用藥組患者術前 Hb 高于不用藥組（P=0.007）與手術當天用藥組（P=0.009）；序貫用藥組最大 Hb 變化明顯少于不用藥組（P<0.001）與手術當天用藥組（P=0.026），手術當天用藥組最大 Hb 變化明顯少于不用藥組（P=0.001）。
2.3 圍手術期輸血率、術后住院日與并發癥情況比較
3 組患者均未發現腘靜脈及其近端的知名靜脈血栓形成；3 組間輸血率比較，差異無統計學意義（P=0.054）。見表 1。
術后住院日 3 組間比較，差異有統計學意義（P<0.001）；組間兩兩比較顯示，不用藥組患者術后住院日明顯長于手術當天用藥組（P<0.001）和序貫用藥組（P<0.001），手術當天用藥組與序貫用藥組比較，差異無統計學意義（P=0.276）。見表 1。
3 討論
作為創傷骨科的常見疾病，股骨頸骨折有很多可選治療方案，但對于老年患者而言，半髖置換具有其他手術方式不可比擬的優點，其手術時間短、創傷小，術后可實現即刻全負重，不需要考慮骨折不愈合或股骨頭壞死的風險，已逐步被越來越多的患者所接受。但手術的血液丟失是老年患者必須面對的嚴峻問題。文獻報道，股骨頸骨折所帶來的隱性失血加上手術中的失血量可能超過 1 500 mL[13-14]。如此多的血液丟失可能帶給老年患者致命的打擊，超過 20% 的患者需要輸血[15]。如何有效減少失血，促進患者傷后康復是骨科醫生不斷追求的目標。
氨甲環酸作為抗纖溶藥物，作用在纖溶系統，其通過競爭性阻抑纖溶酶原在纖維蛋白上的吸附阻止纖溶酶原的激活，保護纖維蛋白不被纖溶酶降解，最終達到止血的目的。近年來，在關節置換領域乃至骨科領域，氨甲環酸引領了骨科加速康復的浪潮，越來越多的研究和文獻證實，氨甲環酸在關節外科、脊柱外科、創傷等骨科領域均有應用，且臨床效果顯著，可有效減少患者圍手術期血液丟失，減少異體輸血，有利于患者術后快速康復[6, 9, 16-19]。Zufferey 等[20]在一項雙盲隨機對照研究中發現，股骨頸骨折患者在手術切皮前和切皮后 3 h 按照 15 mg/kg體重使用氨甲環酸，可以減少 18% 的輸血率。Zhang 等[21]對 8 篇隨機對照研究進行 meta 分析后得出：靜脈使用氨甲環酸平均可減少股骨骨折手術血液丟失近 300 mL，減少術后輸血率，同時不增加圍手術期下肢靜脈血栓形成的發生風險。本研究結果也顯示，老年人股骨頸骨折圍手術期不用氨甲環酸，總失血量為（960.03±307.91）mL；手術當天使用氨甲環酸，圍手術期總失血量為（623.96±244.33）mL；序貫使用氨甲環酸，總失血量僅為（374.44±183.74）mL，比不用氨甲環酸失血量減少近 600 mL，可有效減少圍手術期血液丟失量，且不增加圍手術期靜脈血栓形成發生風險，老年股骨頸骨折圍手術期序貫使用氨甲環酸是安全、有效的。
手術和創傷都會激活體內的纖溶系統，導致纖溶亢進增加出血。氨甲環酸可減少圍手術期的血液丟失，但對于創傷即刻產生的出血和纖溶亢進造成的隱性失血是否有效呢？The CRASH-2 Collaborators 公布的研究結果指出，氨甲環酸在創傷后 1～3 h 內使用可有效降低傷者因失血造成的死亡[22]。對于股骨頸骨折的患者而言，雖然骨折造成的失血不會威脅患者生命，但盡早使用氨甲環酸應該可以減少因創傷所致的纖溶亢進帶來的隱性失血。目前對于股骨頸骨折傷后早期使用氨甲環酸是否有效尚無確切研究，本研究結果表明，在患者股骨頸骨折發生，醫生接診后即刻、間隔 6 h、之后每天 1 g 給予患者氨甲環酸至術前，患者等待手術期間的血液丟失為（203.18±161.90）mL，明顯低于等待手術期間不用氨甲環酸的患者［不用藥組（334.81±192.75）mL，手術當天用藥組（321.49±206.77）mL］，患者手術前血液丟失減少，對手術、麻醉的耐受性提高，術后恢復速度更快，住院時間更短，相比較于不使用氨甲環酸和僅手術當天使用氨甲環酸，在老年股骨頸骨折圍手術期序貫使用氨甲環酸的優勢更為明顯。
雖然本研究結果令人滿意，但本研究仍有一些不足：① 本研究是回顧性研究，證據等級低于前瞻性隨機對照研究，但隨著我科在對氨甲環酸認識的不斷深入和在氨甲環酸臨床應用的逐步改革，3 組患者的入組時間有相對清晰的界限且在該時間段內，一定程度上彌補了回顧性研究的缺陷；② 本研究樣本量偏小，結合既往文獻結果，每組超過 30 例患者基本可以滿足研究需求[23-24]；③ 雖然本研究已經在納入排除標準中盡可能控制各組之間除干預措施外的其他相關因素，但對各組患者的并存疾病、骨折分型等因素未嚴格控制，可能存在混雜因素和偏倚，但對于回顧性隊列研究來說，一部分混雜和偏倚是無法進行控制的，需要進一步設計前瞻性隨機對照研究驗證本研究結果；④ 本研究僅觀察了患者在院期間的情況，沒有進一步的隨訪。針對這些問題，我們計劃設計前瞻性隨機對照研究，同時擴大樣本量，延長隨訪時間以進一步驗證我們的觀點。
綜上所述，股骨頸骨折傷后盡早靜脈使用氨甲環酸并序貫至手術當日可以減少圍手術期的血液丟失，包括傷后等待手術期間的隱性失血和圍手術期總的血液丟失，有利于患者術后恢復，且不增加圍手術期下肢靜脈血栓形成的發生風險。相比于圍手術期不使用氨甲環酸和僅手術當天使用氨甲環酸，股骨頸骨折傷后早期序貫至手術當日靜脈使用氨甲環酸是安全、有效的。
老年人股骨頸骨折的發生率逐年升高。據報道，1990 年全世界約有 166 萬人發生股骨頸頸部骨折[1]，至 2050 年這一數據將超過 300 萬[2]。老年患者一旦發生股骨頸骨折極易出現臥床相關并發癥，且老年髖部骨折后 1 年內的病死率在 17%～30%，主要集中在傷后的 6 個月內[3]。半髖關節置換是老年股骨頸骨折的有效治療方法，雖然手術簡單、耗時短，但圍手術期的血液丟失造成的貧血仍會增加患者圍手術期并發癥的發生風險，造成不良后果。大量研究證實氨甲環酸可以減少關節置換圍手術期的血液丟失，促進患者術后的快速康復[4-7]，但對老年股骨頸骨折半髖置換圍手術期氨甲環酸的最佳使用時間尚無定論。為此，我們在學習四川大學華西醫院骨科圍手術期氨甲環酸使用經驗后，對老年股骨頸骨折擬行半髖置換的患者進行回顧性研究，對傷后即使用氨甲環酸并序貫至術后與不使用氨甲環酸和只手術當天使用氨甲環酸的患者進行比較，旨在研究傷后即使用并序貫至術后的氨甲環酸使用方案的安全性，和傷后即使用并序貫至術后的氨甲環酸使用方案減少患者圍手術期失血的有效性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性納入 2016 年 1 月— 2018 年 10 月于眉山市中醫醫院因股骨頸骨折行半髖置換的患者。納入標準（全部滿足）：① 年齡≥75 歲；② 低能量創傷性股骨頸骨折，傷后 1 d 內住院；③ 受傷前能自主行走，生活自理；④ 可耐受手術及麻醉。排除標準（滿足其一）：① 腫瘤所致病理性骨折；② 有嚴重并存疾病，不能耐受手術及麻醉；③ 術前等待時間超過 4 d；④ 因各種原因不能完成研究者；⑤ 合并其他部位骨折或開放性損傷者。剔除標準：① 已納入本研究但臨床資料不齊；② 術前并存疾病控制不佳，不能耐受手術；③ 研究過程中發生意外導致患者死亡；④ 術前等待時間過長。本研究已通過眉山市中醫醫院醫學倫理審查。
1.2 方法
1.2.1 分組方法
根據眉山市中醫醫院骨外科圍手術期氨甲環酸使用情況，將患者分為 3 組：2016 年 1 月—12 月患者均未使用氨甲環酸，納入不用藥組；2017 年 1 月—11 月患者開始于手術當天使用氨甲環酸，方案為手術開始前靜脈使用 1 g 氨甲環酸，術后 3、6 h 靜脈各使用 1 g 氨甲環酸，納入手術當天用藥組；2017 年 12 月—2018 年 10 月患者傷后入院即靜脈使用 1 g 氨甲環酸，6 h 后再靜脈使用 1 g 氨甲環酸，此后每天靜脈使用 1 g 氨甲環酸直至手術前 1 d，手術開始前靜脈使用 1 g 氨甲環酸，術后 3、6 h 靜脈各使用 1 g 氨甲環酸，納入序貫用藥組。
1.2.2 手術方法
所有患者完成術前準備后進行半髖關節置換手術。手術由同一組有經驗的骨科醫生實施，患者麻醉后取健側臥位，采用后外側入路，逐層切開，暴露完成后取出股骨頭，修整殘留股骨頸后植入生物型股骨柄和雙動股骨頭（聯合醫療器械有限公司），充分止血后逐層關閉切口，關閉深筋膜后局部注射 0.25% 羅哌卡因 40 mL（總量 100 mg）浸潤鎮痛，所有患者均不安放血漿引流管。
1.2.3 深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）預防
所有患者入院后即向患者及家屬詳解 DVT 的危害及防治方法，并從入院起指導患者床上及下地活動，傷肢不制動。康復護士指導患者進行深吸氣咳嗽訓練，10 次/h，并指導患者進行床上踝泵運動及股四頭肌等長收縮訓練，20 次/h。入院當天即給予低分子肝素皮下注射預防 DVT，術前 1 d 停藥，術后 8 h 再次開始給予低分子肝素皮下注射直至出院。所有患者于麻醉清醒后開始進行踝泵運動、股四頭肌等長收縮訓練，如患者術后復查 X 線片無異常，雙下肢肌力>3 級且無明顯貧血、頭暈等不適可扶助行器下床活動，每天下床活動次數 3～4 次。所有患者于術后第 3 天和術后 2 周拆線時常規行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，若發現腘靜脈（包含）及其近端的知名靜脈血栓形成，需延長抗凝治療 3～6 個月；肌間靜脈或腘靜脈以遠淺表靜脈血栓形成，不需要特殊治療。
1.2.4 輸血及失血量計算
所有患者于入院時、術前 1 d、術后第 3 天早晨進行血常規檢查。根據人民衛生出版社外科學 8 年制教材第 1 版中外科輸血原則，患者因手術導致血液大量丟失，血紅蛋白<80 g/L 時可以根據患者病情評估是否需要輸血[8]。以此為標準，若患者有明顯的貧血癥狀（如低熱、乏力、納差），給予紅細胞懸液 2 U（400 mL）靜脈輸入，輸血過程中嚴密監測患者生命體征，觀察是否出現輸血反應，輸血后再次進行血常規檢查。
患者失血量計算方法[9-11]：首選根據 Nadler 等[12]提供的公式計算患者血容量：血容量（mL）=［k1×身高（m）3＋k2×體重（kg）＋k3］×1 000。男性患者 k1=0.366 9、k2=0.032 19、k3=0.604 1；女性患者 k1=0.356 1、k2=0.033 08、k3=0.183 3。Gross 方程計算患者失血量：由入院時和術前 1 d 的紅細胞比容（hematocrit，HCT，單位為 L/L）計算患者入院后至術前的隱性失血量，由入院時和術后第 3 天紅細胞比容計算患者總失血量：患者入院后至術前的隱性失血量（mL）=血容量（mL）×（HCT入院時?HCT術前）/HCT平均值 1，其中 HCT平均值 1 為入院時和術前 HCT 的平均值；總失血量（mL）=血容量（mL）×（HCT入院時?HCT術后 3 d）/HCT平均值 2，其中 HCT平均值 2 為入院時和術后 3 d HCT 的平均值。
1.3 觀察指標
觀察并記錄 3 組患者的性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、血容量、入院時 HCT、手術前后血紅蛋白水平（hemoglobin，Hb）、術前等待時失血量、總失血量、最大 Hb 變化（入院時 Hb 與術后最低 Hb 或輸血前的 Hb 之差）、輸血率（各組輸血患者例數/該組患者總例數）、DVT 發生率（各組發現 DVT 患者例數/該組患者總例數）、術后住院日等指標。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，若 P<0.05，則進一步使用 Tukey post hoc 多重比較進行兩兩比較。計數資料以頻數和百分比表示，采用 Pearson χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 基線資料
共納入患者 113 例，14 例因術前并存疾病控制不佳，術前等待時間過長而剔除，最終入組 99 例，其中不用藥組 31 例，手術當天用藥組 36 例，序貫用藥組 32 例。3 組患者在年齡、性別、BMI、入院時 Hb、入院時 HCT、血容量等方面比較，差異均無統計學意義。見表 1。
表1
患者基線資料及觀察指標
2.2 圍手術期失血量比較
3 組患者的總失血量、術前失血量、術前 Hb、最大 Hb 變化比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
組間兩兩比較顯示，序貫用藥組總失血量明顯低于不用藥組（P<0.001）與手術當天用藥組（P<0.001），手術當天用藥組總失血量明顯低于不用藥組（P<0.001）；不用藥組與手術當天用藥組術前失血量差異無統計學意義（P=0.955），序貫用藥組患者術前失血量低于不用藥組（P=0.019）與手術當天用藥組（P=0.03）；不用藥組與手術當天用藥組術前 Hb 差異無統計學意義（P=0.976），序貫用藥組患者術前 Hb 高于不用藥組（P=0.007）與手術當天用藥組（P=0.009）；序貫用藥組最大 Hb 變化明顯少于不用藥組（P<0.001）與手術當天用藥組（P=0.026），手術當天用藥組最大 Hb 變化明顯少于不用藥組（P=0.001）。
2.3 圍手術期輸血率、術后住院日與并發癥情況比較
3 組患者均未發現腘靜脈及其近端的知名靜脈血栓形成；3 組間輸血率比較，差異無統計學意義（P=0.054）。見表 1。
術后住院日 3 組間比較，差異有統計學意義（P<0.001）；組間兩兩比較顯示，不用藥組患者術后住院日明顯長于手術當天用藥組（P<0.001）和序貫用藥組（P<0.001），手術當天用藥組與序貫用藥組比較，差異無統計學意義（P=0.276）。見表 1。
3 討論
作為創傷骨科的常見疾病，股骨頸骨折有很多可選治療方案，但對于老年患者而言，半髖置換具有其他手術方式不可比擬的優點，其手術時間短、創傷小，術后可實現即刻全負重，不需要考慮骨折不愈合或股骨頭壞死的風險，已逐步被越來越多的患者所接受。但手術的血液丟失是老年患者必須面對的嚴峻問題。文獻報道，股骨頸骨折所帶來的隱性失血加上手術中的失血量可能超過 1 500 mL[13-14]。如此多的血液丟失可能帶給老年患者致命的打擊，超過 20% 的患者需要輸血[15]。如何有效減少失血，促進患者傷后康復是骨科醫生不斷追求的目標。
氨甲環酸作為抗纖溶藥物，作用在纖溶系統，其通過競爭性阻抑纖溶酶原在纖維蛋白上的吸附阻止纖溶酶原的激活，保護纖維蛋白不被纖溶酶降解，最終達到止血的目的。近年來，在關節置換領域乃至骨科領域，氨甲環酸引領了骨科加速康復的浪潮，越來越多的研究和文獻證實，氨甲環酸在關節外科、脊柱外科、創傷等骨科領域均有應用，且臨床效果顯著，可有效減少患者圍手術期血液丟失，減少異體輸血，有利于患者術后快速康復[6, 9, 16-19]。Zufferey 等[20]在一項雙盲隨機對照研究中發現，股骨頸骨折患者在手術切皮前和切皮后 3 h 按照 15 mg/kg體重使用氨甲環酸，可以減少 18% 的輸血率。Zhang 等[21]對 8 篇隨機對照研究進行 meta 分析后得出：靜脈使用氨甲環酸平均可減少股骨骨折手術血液丟失近 300 mL，減少術后輸血率，同時不增加圍手術期下肢靜脈血栓形成的發生風險。本研究結果也顯示，老年人股骨頸骨折圍手術期不用氨甲環酸，總失血量為（960.03±307.91）mL；手術當天使用氨甲環酸，圍手術期總失血量為（623.96±244.33）mL；序貫使用氨甲環酸，總失血量僅為（374.44±183.74）mL，比不用氨甲環酸失血量減少近 600 mL，可有效減少圍手術期血液丟失量，且不增加圍手術期靜脈血栓形成發生風險，老年股骨頸骨折圍手術期序貫使用氨甲環酸是安全、有效的。
手術和創傷都會激活體內的纖溶系統，導致纖溶亢進增加出血。氨甲環酸可減少圍手術期的血液丟失，但對于創傷即刻產生的出血和纖溶亢進造成的隱性失血是否有效呢？The CRASH-2 Collaborators 公布的研究結果指出，氨甲環酸在創傷后 1～3 h 內使用可有效降低傷者因失血造成的死亡[22]。對于股骨頸骨折的患者而言，雖然骨折造成的失血不會威脅患者生命，但盡早使用氨甲環酸應該可以減少因創傷所致的纖溶亢進帶來的隱性失血。目前對于股骨頸骨折傷后早期使用氨甲環酸是否有效尚無確切研究，本研究結果表明，在患者股骨頸骨折發生，醫生接診后即刻、間隔 6 h、之后每天 1 g 給予患者氨甲環酸至術前，患者等待手術期間的血液丟失為（203.18±161.90）mL，明顯低于等待手術期間不用氨甲環酸的患者［不用藥組（334.81±192.75）mL，手術當天用藥組（321.49±206.77）mL］，患者手術前血液丟失減少，對手術、麻醉的耐受性提高，術后恢復速度更快，住院時間更短，相比較于不使用氨甲環酸和僅手術當天使用氨甲環酸，在老年股骨頸骨折圍手術期序貫使用氨甲環酸的優勢更為明顯。
雖然本研究結果令人滿意，但本研究仍有一些不足：① 本研究是回顧性研究，證據等級低于前瞻性隨機對照研究，但隨著我科在對氨甲環酸認識的不斷深入和在氨甲環酸臨床應用的逐步改革，3 組患者的入組時間有相對清晰的界限且在該時間段內，一定程度上彌補了回顧性研究的缺陷；② 本研究樣本量偏小，結合既往文獻結果，每組超過 30 例患者基本可以滿足研究需求[23-24]；③ 雖然本研究已經在納入排除標準中盡可能控制各組之間除干預措施外的其他相關因素，但對各組患者的并存疾病、骨折分型等因素未嚴格控制，可能存在混雜因素和偏倚，但對于回顧性隊列研究來說，一部分混雜和偏倚是無法進行控制的，需要進一步設計前瞻性隨機對照研究驗證本研究結果；④ 本研究僅觀察了患者在院期間的情況，沒有進一步的隨訪。針對這些問題，我們計劃設計前瞻性隨機對照研究，同時擴大樣本量，延長隨訪時間以進一步驗證我們的觀點。
綜上所述，股骨頸骨折傷后盡早靜脈使用氨甲環酸并序貫至手術當日可以減少圍手術期的血液丟失，包括傷后等待手術期間的隱性失血和圍手術期總的血液丟失，有利于患者術后恢復，且不增加圍手術期下肢靜脈血栓形成的發生風險。相比于圍手術期不使用氨甲環酸和僅手術當天使用氨甲環酸，股骨頸骨折傷后早期序貫至手術當日靜脈使用氨甲環酸是安全、有效的。
