引用本文： 鐘尚潔, 寧寧, 李佩芳, 陳佳麗, 李曄, 鄔小麗, 張麗絲. 腰椎后路手術患者術后引流量及其影響因素分析. 華西醫學, 2020, 35(1): 46-50. doi: 10.7507/1002-0179.201907218 復制
隨著人們生活方式的改變，越來越多的腰椎退行性疾病患者經保守治療效果不佳，而進一步行手術治療是比較好的選擇[1]。有文獻報道，腰椎后路手術方式是臨床最為常見的入路方式。而對于嚴重退變腰椎管滑脫多合并有病變節段的椎管狹窄[2]，結合臨床影像學檢查 X 線動力位有失穩時，通常需要后路減壓融合手術治療，且其療效顯著[3-4]。但此手術操作較復雜，手術時間長，術中出血多[5]；除了術中出血外，術后引流量也可增加，甚至超過術中出血量，易導致患者術后發生貧血、低蛋白血癥、免疫力低下、拔管時間延遲等[6]。因此，其術后引流量增多的影響因素值得探討。本研究分析了我院骨科脊柱病房 158 例行腰椎后路手術患者的臨床資料，研究患者術后引流量并分析其影響因素，旨在為制定相應改進措施提供參考，以利于早期識別硬膜外血腫等術后并發癥，促進患者傷口愈合及術后早期康復。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性納入 2018 年 10 月—2019 年 6 月于我院脊柱外科行腰椎后路手術的患者，經納入標準及排除標準篩選，共 158 例患者入選。納入標準：① 臨床確診為腰椎管滑脫癥、腰椎管狹窄、腰椎間盤突出癥、腰椎骨折或腰椎鄰近節段病變；② 手術方式：腰椎后路切開復位+椎管減壓+神經根松解+植骨融合內固定術，或腰椎后路椎板切除+椎管減壓+自體骨及人工骨植骨融合+椎弓根螺釘內固定術，或后路開窗髓核摘除術、翻修術、脊神經松解術。排除標準：① 行非腰椎后路手術治療；② 腰椎惡性腫瘤；③ 術前使用抗凝藥物；④ 術后出現腦脊液漏；⑤ 有嚴重心血管疾病。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審查通過［審查號：2017 年審（128）號］，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 調查工具
在查閱文獻、科研組討論以及征求骨科專家意見的基礎上制定《腰椎后路圍術期情況記錄表》，其主要內容包括 4 個方面：① 患者的一般資料：年齡、性別、民族、體質量指數（body mass index，BMI）；② 患者術前資料：疾病診斷、手術方式、血清蛋白值、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分；③ 患者術中情況：術中出血量、止血藥物（氨甲環酸）使用情況、輸血種類及輸血量等治療情況；④ 患者術后情況：術后使用止血藥物治療情況，同時記錄患者返回病房即刻引流量、最終引流量、引流管留置總時間以及有無腦脊液漏等并發癥的發生。
1.3 資料收集方法
由第一作者使用《腰椎后路圍術期情況記錄表》對符合納入標準的患者進行資料錄入，患者的術中用藥情況從手術護理交接單中獲取，引流液量、留置時間從護理觀察續頁及醫療病程中獲取。
1.4 統計學方法
采用 Excel 錄入數據，使用 SPSS 22.0 軟件進行數據統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，非正態分布的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，計數資料以例數（構成比）表示。采用秩和檢驗（兩個獨立樣本的非參數檢驗或多個獨立樣本的非參數檢驗）分析不同類型患者間術后最終引流量的差異性，采用 Spearman 相關分析變量間的相關性，采用多重線性回歸分析進行多因素分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
此次研究共調查了入住本院行腰椎后路手術的患者 158 例，其中男 75 例（47.47%），女 83 例（52.53%）；年齡 14～89 歲，平均（54.49±15.18）歲；漢族 154 例（97.47%），藏族 4 例（2.53%）；診斷以腰椎管狹窄伴滑脫為主，共 62 例（39.24%）；手術方式以經后路切開復位+椎管減壓+神經根松解+植骨融合內固定術為主，共 82 例（51.90%）。其他詳見表 1。
表1
腰椎后路手術患者一般資料及最終術后引流量的單因素分析
2.2 腰椎后路手術患者術后引流量水平
患者手術結束至返回病房即刻引流量為 50（10，90）mL。術后最終引流量為 0～1 530 mL，其中 3 例患者無引流液，平均水平為 360（200，650）mL；引流管留置時間為 9～187 h，平均 61（40，86）h。
2.3 腰椎后路手術患者術后引流量的影響因素
2.3.1 單因素分析
根據數據類型，將民族、性別、診斷等計數資料與術后引流量作秩和檢驗，結果顯示，不同疾病診斷、手術方式及是否進行術中自體血回輸的患者術后最終引流量水平差異有統計學意義（P<0.05），具體見表 1；將年齡、BMI、返回即刻引流量、留管時間、術中出血量與術后最終引流量作 Spearman 相關性分析，結果顯示：年齡、返回即刻引流量、留管時間、術中出血量與術后最終引流量相關（P<0.05），具體見表 2。
表2
腰椎后路手術患者術后最終引流量的相關性分析
2.3.2 多因素分析
返回即刻引流量、留管時間、術中出血量及術后最終引流量不符合正態分布，故對數據進行了對數轉換（log10）。之后，以腰椎后路手術患者術后最終引流量為因變量，以秩和檢驗結果 P<0.10）和相關性分析有意義（P<0.05）的變量為自變量，進行多重線性回歸分析，結果顯示：患者返回病房時的即刻引流量、留管時間、術中出血量、手術方式是患者術后引流量水平的影響因素。具體見表 3、4。
表3
變量賦值表
表4
腰椎后路患者術后引流量的多因素分析（n=158）
3 討論
3.1 腰椎后路術后引流水平
本研究納入的 158 例患者，最終引流量平均水平為 360（200，650）mL，與陳曉峰等[7]研究中的術后引流量水平相比，本組患者引流量偏少，究其原因，主要得益于脊柱外科手術技術的改進以及快速康復的應用，另外，該文獻報道納入樣本量和患者年齡均比本研究大。本研究中的引流管留置時間為平均 61 h，最短時間為 9 h，有文獻報道 48 h 或 72 h 拔管[8]，還有文獻研究中以天（d）記錄[9]，沒有具體平均值，而本研究具體到小時（h），與 2.8 d 比仍有縮短。究其原因，隨著外科技術的發展，腰椎間盤突出主要以微創手術為主首選[10]，本組納入的患者包括小切口開窗髓核摘除術等微創手術患者，其肌肉組織剝離少，手術時間短，出血少，這也可能是導致術后引流量少，安置時間短的原因[11]。
3.2 腰椎后路手術患者引流量的影響因素分析
3.2.1 返回即刻引流量因素
本研究顯示患者術后返回病房后的即刻引流量與最終引流量呈正相關關系（P<0.05）。本組納入的所有患者術后保留有創腔引流管，返回病房時引流管處于引流通暢狀態，管道留置體內期間未閉合管道，鄒海波等[12]研究的返回即刻引流管為關閉狀態，故分析結果有所不同。該結論提示，術后返回病房的即刻引流量能初步推測最終引流量，有助于在臨床工作中提前介入干預，減少不良事件發生。
3.2.2 留置引流管時間因素
本研究結果發現引流管留置時間與最終引流量呈正相關關系（P<0.05）。目前基于加速康復外科理念，盡早拔除引流管道可減少患者不適，使患者早期康復。針對腰椎后路開窗單純髓核摘除術及單節段滑脫癥的患者手術創傷小，術后引流量少，可在 2～36 h 拔除引流管[13]；但對于植骨融合椎弓根螺釘內固定術，有文獻報道內固定后 48～72 h 可拔除引流管[5]。術后準確把握拔管指征尤為重要，本組患者由醫生根據患者個體臨床綜合實際情況決定拔管時機，一般術后引流量<50 mL 時可拔出引流管[14]。對于引流量較多的患者，提早拔除引流管易導致患者傷口愈合不佳、延期愈合，增加手術相關部位感染等風險；充分引流是減少相關并發癥的關鍵因素，保留引流管的時間隨之延長，這也可能是導致最終引流量多的因素。
3.2.3 術中出血量因素
本研究發現術中出血量與最終引流量有相關性（P<0.05）。這與鄒海波等[15]研究結果一致，圍手術期出血一直是外科醫生非常重視的問題之一，腰椎后路手術多節段、創傷大、手術難度系高以及止血困難等各種因素，導致術中出血量的增加，在這種情況下選擇輸注自體血及時糾正出血可能帶來的風險、減少并發癥是有必要的[15-16]。伴隨著手術方式的改進、手術技巧的提高以及新技術、新材料的應用，術中出血的情況將會得到改善，進而減少引流量。
3.2.4 不同手術方式因素
本研究發現不同的手術方式與最終引流量的影響有統計學意義（P<0.05）。該組患者不同的疾病診斷對應不同的手術方式，這其中很大一部分患者影像學檢查提示有腰椎不穩，所以導致有 145 例（占 91.77%）患者進行了腰椎后路融合手術，此手術操作難度大，尤其是多節段融合手術時間長、術中出血多已有多篇文章報道[17-18]證實這一點。隨著脊柱融合術的發展，目前其已是一種經典成熟的手術治療方式，在術中操作過程中為了阻止椎間隙繼續退變，可能會進行大面積植骨[19]。本組患者根據不同手術方式分為 3 組，第 1 組手術雖然對正常解剖結構有干擾，但是基本恢復正常解剖結構，第 2 組手術存在有椎板缺損等輕度解剖結構受損，第 3 組手術手術范圍最大，涉及脊柱前、中、后柱全部區域，伴有椎板及腰椎間盤結構缺失。伴隨對正常解剖結構的干擾不同，術后的引流量差異有統計學意義（P<0.05），從而在臨床工作中有一定預警意義。
綜上所述，腰椎后路手術患者術后最終引流量較多，應予以重視，但也需根據不同診斷、手術方式、術中出血量、返回病房即刻引流量、留置時間等情況，早期采取有效的干預措施，以減少患者引流量，使患者安全渡過圍手術期，從而達到快速康復的目的。
隨著人們生活方式的改變，越來越多的腰椎退行性疾病患者經保守治療效果不佳，而進一步行手術治療是比較好的選擇[1]。有文獻報道，腰椎后路手術方式是臨床最為常見的入路方式。而對于嚴重退變腰椎管滑脫多合并有病變節段的椎管狹窄[2]，結合臨床影像學檢查 X 線動力位有失穩時，通常需要后路減壓融合手術治療，且其療效顯著[3-4]。但此手術操作較復雜，手術時間長，術中出血多[5]；除了術中出血外，術后引流量也可增加，甚至超過術中出血量，易導致患者術后發生貧血、低蛋白血癥、免疫力低下、拔管時間延遲等[6]。因此，其術后引流量增多的影響因素值得探討。本研究分析了我院骨科脊柱病房 158 例行腰椎后路手術患者的臨床資料，研究患者術后引流量并分析其影響因素，旨在為制定相應改進措施提供參考，以利于早期識別硬膜外血腫等術后并發癥，促進患者傷口愈合及術后早期康復。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性納入 2018 年 10 月—2019 年 6 月于我院脊柱外科行腰椎后路手術的患者，經納入標準及排除標準篩選，共 158 例患者入選。納入標準：① 臨床確診為腰椎管滑脫癥、腰椎管狹窄、腰椎間盤突出癥、腰椎骨折或腰椎鄰近節段病變；② 手術方式：腰椎后路切開復位+椎管減壓+神經根松解+植骨融合內固定術，或腰椎后路椎板切除+椎管減壓+自體骨及人工骨植骨融合+椎弓根螺釘內固定術，或后路開窗髓核摘除術、翻修術、脊神經松解術。排除標準：① 行非腰椎后路手術治療；② 腰椎惡性腫瘤；③ 術前使用抗凝藥物；④ 術后出現腦脊液漏；⑤ 有嚴重心血管疾病。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審查通過［審查號：2017 年審（128）號］，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 調查工具
在查閱文獻、科研組討論以及征求骨科專家意見的基礎上制定《腰椎后路圍術期情況記錄表》，其主要內容包括 4 個方面：① 患者的一般資料：年齡、性別、民族、體質量指數（body mass index，BMI）；② 患者術前資料：疾病診斷、手術方式、血清蛋白值、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分；③ 患者術中情況：術中出血量、止血藥物（氨甲環酸）使用情況、輸血種類及輸血量等治療情況；④ 患者術后情況：術后使用止血藥物治療情況，同時記錄患者返回病房即刻引流量、最終引流量、引流管留置總時間以及有無腦脊液漏等并發癥的發生。
1.3 資料收集方法
由第一作者使用《腰椎后路圍術期情況記錄表》對符合納入標準的患者進行資料錄入，患者的術中用藥情況從手術護理交接單中獲取，引流液量、留置時間從護理觀察續頁及醫療病程中獲取。
1.4 統計學方法
采用 Excel 錄入數據，使用 SPSS 22.0 軟件進行數據統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，非正態分布的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，計數資料以例數（構成比）表示。采用秩和檢驗（兩個獨立樣本的非參數檢驗或多個獨立樣本的非參數檢驗）分析不同類型患者間術后最終引流量的差異性，采用 Spearman 相關分析變量間的相關性，采用多重線性回歸分析進行多因素分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
此次研究共調查了入住本院行腰椎后路手術的患者 158 例，其中男 75 例（47.47%），女 83 例（52.53%）；年齡 14～89 歲，平均（54.49±15.18）歲；漢族 154 例（97.47%），藏族 4 例（2.53%）；診斷以腰椎管狹窄伴滑脫為主，共 62 例（39.24%）；手術方式以經后路切開復位+椎管減壓+神經根松解+植骨融合內固定術為主，共 82 例（51.90%）。其他詳見表 1。
表1
腰椎后路手術患者一般資料及最終術后引流量的單因素分析
2.2 腰椎后路手術患者術后引流量水平
患者手術結束至返回病房即刻引流量為 50（10，90）mL。術后最終引流量為 0～1 530 mL，其中 3 例患者無引流液，平均水平為 360（200，650）mL；引流管留置時間為 9～187 h，平均 61（40，86）h。
2.3 腰椎后路手術患者術后引流量的影響因素
2.3.1 單因素分析
根據數據類型，將民族、性別、診斷等計數資料與術后引流量作秩和檢驗，結果顯示，不同疾病診斷、手術方式及是否進行術中自體血回輸的患者術后最終引流量水平差異有統計學意義（P<0.05），具體見表 1；將年齡、BMI、返回即刻引流量、留管時間、術中出血量與術后最終引流量作 Spearman 相關性分析，結果顯示：年齡、返回即刻引流量、留管時間、術中出血量與術后最終引流量相關（P<0.05），具體見表 2。
表2
腰椎后路手術患者術后最終引流量的相關性分析
2.3.2 多因素分析
返回即刻引流量、留管時間、術中出血量及術后最終引流量不符合正態分布，故對數據進行了對數轉換（log10）。之后，以腰椎后路手術患者術后最終引流量為因變量，以秩和檢驗結果 P<0.10）和相關性分析有意義（P<0.05）的變量為自變量，進行多重線性回歸分析，結果顯示：患者返回病房時的即刻引流量、留管時間、術中出血量、手術方式是患者術后引流量水平的影響因素。具體見表 3、4。
表3
變量賦值表
表4
腰椎后路患者術后引流量的多因素分析（n=158）
3 討論
3.1 腰椎后路術后引流水平
本研究納入的 158 例患者，最終引流量平均水平為 360（200，650）mL，與陳曉峰等[7]研究中的術后引流量水平相比，本組患者引流量偏少，究其原因，主要得益于脊柱外科手術技術的改進以及快速康復的應用，另外，該文獻報道納入樣本量和患者年齡均比本研究大。本研究中的引流管留置時間為平均 61 h，最短時間為 9 h，有文獻報道 48 h 或 72 h 拔管[8]，還有文獻研究中以天（d）記錄[9]，沒有具體平均值，而本研究具體到小時（h），與 2.8 d 比仍有縮短。究其原因，隨著外科技術的發展，腰椎間盤突出主要以微創手術為主首選[10]，本組納入的患者包括小切口開窗髓核摘除術等微創手術患者，其肌肉組織剝離少，手術時間短，出血少，這也可能是導致術后引流量少，安置時間短的原因[11]。
3.2 腰椎后路手術患者引流量的影響因素分析
3.2.1 返回即刻引流量因素
本研究顯示患者術后返回病房后的即刻引流量與最終引流量呈正相關關系（P<0.05）。本組納入的所有患者術后保留有創腔引流管，返回病房時引流管處于引流通暢狀態，管道留置體內期間未閉合管道，鄒海波等[12]研究的返回即刻引流管為關閉狀態，故分析結果有所不同。該結論提示，術后返回病房的即刻引流量能初步推測最終引流量，有助于在臨床工作中提前介入干預，減少不良事件發生。
3.2.2 留置引流管時間因素
本研究結果發現引流管留置時間與最終引流量呈正相關關系（P<0.05）。目前基于加速康復外科理念，盡早拔除引流管道可減少患者不適，使患者早期康復。針對腰椎后路開窗單純髓核摘除術及單節段滑脫癥的患者手術創傷小，術后引流量少，可在 2～36 h 拔除引流管[13]；但對于植骨融合椎弓根螺釘內固定術，有文獻報道內固定后 48～72 h 可拔除引流管[5]。術后準確把握拔管指征尤為重要，本組患者由醫生根據患者個體臨床綜合實際情況決定拔管時機，一般術后引流量<50 mL 時可拔出引流管[14]。對于引流量較多的患者，提早拔除引流管易導致患者傷口愈合不佳、延期愈合，增加手術相關部位感染等風險；充分引流是減少相關并發癥的關鍵因素，保留引流管的時間隨之延長，這也可能是導致最終引流量多的因素。
3.2.3 術中出血量因素
本研究發現術中出血量與最終引流量有相關性（P<0.05）。這與鄒海波等[15]研究結果一致，圍手術期出血一直是外科醫生非常重視的問題之一，腰椎后路手術多節段、創傷大、手術難度系高以及止血困難等各種因素，導致術中出血量的增加，在這種情況下選擇輸注自體血及時糾正出血可能帶來的風險、減少并發癥是有必要的[15-16]。伴隨著手術方式的改進、手術技巧的提高以及新技術、新材料的應用，術中出血的情況將會得到改善，進而減少引流量。
3.2.4 不同手術方式因素
本研究發現不同的手術方式與最終引流量的影響有統計學意義（P<0.05）。該組患者不同的疾病診斷對應不同的手術方式，這其中很大一部分患者影像學檢查提示有腰椎不穩，所以導致有 145 例（占 91.77%）患者進行了腰椎后路融合手術，此手術操作難度大，尤其是多節段融合手術時間長、術中出血多已有多篇文章報道[17-18]證實這一點。隨著脊柱融合術的發展，目前其已是一種經典成熟的手術治療方式，在術中操作過程中為了阻止椎間隙繼續退變，可能會進行大面積植骨[19]。本組患者根據不同手術方式分為 3 組，第 1 組手術雖然對正常解剖結構有干擾，但是基本恢復正常解剖結構，第 2 組手術存在有椎板缺損等輕度解剖結構受損，第 3 組手術手術范圍最大，涉及脊柱前、中、后柱全部區域，伴有椎板及腰椎間盤結構缺失。伴隨對正常解剖結構的干擾不同，術后的引流量差異有統計學意義（P<0.05），從而在臨床工作中有一定預警意義。
綜上所述，腰椎后路手術患者術后最終引流量較多，應予以重視，但也需根據不同診斷、手術方式、術中出血量、返回病房即刻引流量、留置時間等情況，早期采取有效的干預措施，以減少患者引流量，使患者安全渡過圍手術期，從而達到快速康復的目的。
