病例介紹　患者，男，46 歲，因突發頭痛、頭暈 1^? h，于 2017 年 12 月 24 日入資陽市第一人民醫院。入院前 1^?h 患者突感頭痛，頭暈，伴惡心嘔吐數次，非噴射性，嘔吐物為胃內容物，無意識障礙、四肢抽搐等癥狀。既往有高血壓病史，未正規監測及治療。急診頭部 CT（2017 年 12 月 24 日）提示蛛網膜下腔出血（圖1a），為求進一步診治收入資陽市第一人民醫院重癥監護室。體格檢查（查體）：血壓 167/106 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），格拉斯哥昏迷評分 15 分。神經專科查體：神志清楚，顱神經查體未見特殊異常，四肢肌力 5 級，肢體深淺感覺正常，病理征陰性，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：頭部血管 CT 造影（computed tomografhy angiography，CTA）（2017 年 12 月 25 日，圖1b）：① 右側大腦中動脈 M2 段動脈瘤；② 蛛網膜下腔出血，右側外側裂池區為著。全腦血管造影（2017 年 12 月 25 日）：右側大腦中動脈 M1 段分叉部動脈瘤（圖1c）。2017 年 12 月 26 日行右側大腦中動脈 M1 段分叉部動脈瘤彈簧圈栓塞術（圖1d），術后好轉于 2018 年 1 月 8 日出院。

圖1 患者治療過程中頭部及頭部血管影像

a. 2017 年 12 月 24 日頭部 CT；b. 2017 年 12 月 25 日頭部 CTA；c. 2017 年 12 月 25 日全腦血管造影；d. 2017 年 12 月 26 日術后全腦血管造影；e. 2018 年 5 月 19 日全腦血管造影；f. 2018 年 5 月 23 日再次手術，術后全腦血管造影；g. 2018 年 5 月 26 日頭部 CT；h. 2018 年 5 月 27 日頭部 SWI；i. 2018 年 8 月 6 日頭部 CT

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2018 年 5 月 16 日復查頭部 CT 平掃：動脈瘤術后改變，未見出血。2018 年 5 月 19 日復查全腦血管造影檢查（圖1e）：右側大腦中動脈 M1 段分叉部動脈瘤栓塞后復查見動脈瘤瘤頸復發。于 2018 年 5 月 23 日行右側大腦中動脈 M1 段分叉部動脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞術（圖1f），術前及術后給予雙聯抗血小板聚集治療，患者于 2018 年 5 月 26 日出現進食后反復惡心、嘔吐癥狀，發病前監測血壓 130/80 mm Hg，發病時監測血壓 110/62 mm Hg，復查頭顱 CT 平掃（圖1g）：右側大腦半球散在多發出血灶。2018 年 5 月 27 日頭部磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging，SWI）（圖1h）：右側大腦半球、左額葉散在多發大小不等片結節樣出血灶。2018 年 8 月 6 日復查頭部 CT（圖1i）：右側大腦半球散在多發出血灶基本吸收。

討論　腦微出血是腦小血管病的一種亞型，是微小的腦血管病變所導致的微量血液滲漏，以小血管周圍含鐵血黃素沉積為主要特征的一種亞臨床損害^[1]。影像學上腦微出血常常被定義為在 SWI 序列或 T2^*加權梯度回波序列上表現為均勻一致直徑 2～5 mm 圓形、點狀低信號或信號缺失，周圍無水腫，當排除血管間隙、軟腦膜含鐵血黃素沉積、鈣化灶、血管畸形、小血管流空信號、海綿狀血管瘤、氣體、外傷性神經軸突損傷及鐵沉積即可確認為腦微出血病灶^[2-3]。有研究顯示腦微出血在腦血管病及健康人群中發生率為 5.0%，亞洲人群發生率為 4.6%，非亞洲人群發生率為 5.3%^[4]。其發病機制可能與血壓、腦自動調節功能、損傷血管大小、血管壁中淀粉樣物質含量等因素相關^[5]，具體機制不詳。腦微出血可能與 COL4A1、COL4A2、SORL 1、TFOXC1、PITX2 等基因相關^[6]。腦微出血的危險因素較復雜，即包括引起大血管病的高危因素，如高血壓、年齡，也包括引起小血管病的高危因素，如淀粉沉積、內皮損傷和心房纖顫，此外，腦血管病治療藥物及治療措施，如他汀類藥物、靜脈溶栓和香豆素也可能增加腦微出血的風險。同時炎癥、氧化應激等因素也與腦微出血相關。腦微出血好發于皮質-皮質下白質、丘腦、基底節、腦干、小腦等部位^[7]。腦微出血常見于缺血性腦卒中、短暫性腦缺血^[8]、癡呆、腦淀粉樣血管病、CADASIL^[9]、Fabry 病^[10]、放射性血管病變、感染性心內膜炎、moyamoya 病、可逆性腦后部白質病變綜合征、脂肪栓塞、腦血管炎、腦出血等患者中^[5，11]，同樣也出現在正常老年人中^[6]。導致顱內單側腦微出血情況及疾病鮮有報道，該例患者患高血壓，而高血壓所致腦微出血多分布于雙側基底節區，不能解釋病情。患者第 2 次手術前復查頭部 CT 未見出血，術后出現惡心、嘔吐后再次復查頭部 CT 發現右側大腦半球散在多發出血灶，因此推測患者腦微出血為第 2 次術后出現可能性大，但因第 1 次手術前及術后均未行頭部 SWI，不能排除既往或第 1 次術后即已出現偏側微出血。

該例患者單側腦微出血可能與使用雙聯抗血小板聚集藥物、支架輔助彈簧圈栓塞術、蛛網膜下腔出血等因素相關。腦血管支架置入術會因伴隨血管壁損傷、斑塊破裂、血小板激活等因素，而增加血栓形成的風險。雙聯抗血小板治療已成為顱內外支架置入術后患者管理的基石，能夠有效降低支架內栓發生風險。血小板二磷酸腺苷受體拮抗劑氯吡格雷聯合環氧合酶抑制劑阿司匹林為臨床應用最廣泛的干預措施。該例患者在第 2 次手術前后使用雙聯抗血小板聚集治療。有 meta 分析顯示，抗血小板藥物的使用會增加腦微出血出現的風險，更確切的說應該是腦葉微出血的風險，而在既往有腦微出血患者中抗血小板藥物相關腦出血發生率會更高^[12]。Lovelock 等^[13]發現腦出血患者抗血小板藥物的使用與腦微出血相關，但在缺血性卒中/短暫性腦缺血發作患者中無明顯相關性，該 meta 分析僅包括腦出血及腦卒中患者，排除了由于其他血管問題使用抗血小板藥物的患者。Liu 等^[14]研究顯示在腦卒中患者中抗血小板藥物的使用與腦微出血有潛在關系，但在非卒中患者中無關，同時發現亞洲國家中卒中患者抗血小板治療會增加腦微出血出現的風險。因此，抗血小板藥物是否會增加腦微出血的風險尚不清楚，特別是否導致動脈瘤患者腦微出血風險更不明確，需進一步研究。

該例患者出現了動脈瘤術后復發，先后經歷 2 次彈簧栓塞術，第 2 次手術為支架輔助彈簧圈栓塞術，在此過程中患者可能出現了單側局部血流動力學改變，管壁壓相應增高，造成了血管壁發生玻璃樣變及形成微血管瘤，繼而出現單側腦微出血，這或許能解釋患者特殊的影像學表現。

蛛網膜下腔出血與腦微出血也有相關性。Jeon 等^[15]研究發現急性蛛網膜下腔出血患者中有近一半患者出現腦微出血，39 例患者中 18 例有微出血，9 例≥2 個微出血灶。大部分腦微出血分布于腦葉，其次位于腦深部及幕下，而且腦微出血與頭部彌散加權成像病灶（diffusion-weighted imaging lesions，DWIL）明顯相關，而與 DWIL 損害形式無關，39 例患者中有 25 例（64%）出現了 DWIL，與 van Gijn 等^[16]研究結果相似。蛛網膜下腔出血患者出現 DWIL 可能與大血管或小血管痙攣，微栓子形成、腦缺血、皮質功能下降等因素引起的急性卒中相關^[17]。蛛網膜下腔出血后腦微出血可能機制為血腦屏障破壞，血管內皮功能紊亂、血壓突然升高，局部血流量過載等^[15]。但該患者第 2 次并未出現蛛網膜下腔出血，單側腦出血及腦微出血是否與復發動脈瘤相關并不清楚，需進一步研究。

目前，該例患者出現單側腦微出血的原因并不清楚，尚需進一步研究，明確其原因及機制，我們推測該病例單側腦微出血可能與患側動脈瘤手術所致局部血流動力學改變關系較大。

病例介紹　患者，男，46 歲，因突發頭痛、頭暈 1^? h，于 2017 年 12 月 24 日入資陽市第一人民醫院。入院前 1^?h 患者突感頭痛，頭暈，伴惡心嘔吐數次，非噴射性，嘔吐物為胃內容物，無意識障礙、四肢抽搐等癥狀。既往有高血壓病史，未正規監測及治療。急診頭部 CT（2017 年 12 月 24 日）提示蛛網膜下腔出血（圖1a），為求進一步診治收入資陽市第一人民醫院重癥監護室。體格檢查（查體）：血壓 167/106 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），格拉斯哥昏迷評分 15 分。神經專科查體：神志清楚，顱神經查體未見特殊異常，四肢肌力 5 級，肢體深淺感覺正常，病理征陰性，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：頭部血管 CT 造影（computed tomografhy angiography，CTA）（2017 年 12 月 25 日，圖1b）：① 右側大腦中動脈 M2 段動脈瘤；② 蛛網膜下腔出血，右側外側裂池區為著。全腦血管造影（2017 年 12 月 25 日）：右側大腦中動脈 M1 段分叉部動脈瘤（圖1c）。2017 年 12 月 26 日行右側大腦中動脈 M1 段分叉部動脈瘤彈簧圈栓塞術（圖1d），術后好轉于 2018 年 1 月 8 日出院。

圖1 患者治療過程中頭部及頭部血管影像

a. 2017 年 12 月 24 日頭部 CT；b. 2017 年 12 月 25 日頭部 CTA；c. 2017 年 12 月 25 日全腦血管造影；d. 2017 年 12 月 26 日術后全腦血管造影；e. 2018 年 5 月 19 日全腦血管造影；f. 2018 年 5 月 23 日再次手術，術后全腦血管造影；g. 2018 年 5 月 26 日頭部 CT；h. 2018 年 5 月 27 日頭部 SWI；i. 2018 年 8 月 6 日頭部 CT

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2018 年 5 月 16 日復查頭部 CT 平掃：動脈瘤術后改變，未見出血。2018 年 5 月 19 日復查全腦血管造影檢查（圖1e）：右側大腦中動脈 M1 段分叉部動脈瘤栓塞后復查見動脈瘤瘤頸復發。于 2018 年 5 月 23 日行右側大腦中動脈 M1 段分叉部動脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞術（圖1f），術前及術后給予雙聯抗血小板聚集治療，患者于 2018 年 5 月 26 日出現進食后反復惡心、嘔吐癥狀，發病前監測血壓 130/80 mm Hg，發病時監測血壓 110/62 mm Hg，復查頭顱 CT 平掃（圖1g）：右側大腦半球散在多發出血灶。2018 年 5 月 27 日頭部磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging，SWI）（圖1h）：右側大腦半球、左額葉散在多發大小不等片結節樣出血灶。2018 年 8 月 6 日復查頭部 CT（圖1i）：右側大腦半球散在多發出血灶基本吸收。

討論　腦微出血是腦小血管病的一種亞型，是微小的腦血管病變所導致的微量血液滲漏，以小血管周圍含鐵血黃素沉積為主要特征的一種亞臨床損害^[1]。影像學上腦微出血常常被定義為在 SWI 序列或 T2^*加權梯度回波序列上表現為均勻一致直徑 2～5 mm 圓形、點狀低信號或信號缺失，周圍無水腫，當排除血管間隙、軟腦膜含鐵血黃素沉積、鈣化灶、血管畸形、小血管流空信號、海綿狀血管瘤、氣體、外傷性神經軸突損傷及鐵沉積即可確認為腦微出血病灶^[2-3]。有研究顯示腦微出血在腦血管病及健康人群中發生率為 5.0%，亞洲人群發生率為 4.6%，非亞洲人群發生率為 5.3%^[4]。其發病機制可能與血壓、腦自動調節功能、損傷血管大小、血管壁中淀粉樣物質含量等因素相關^[5]，具體機制不詳。腦微出血可能與 COL4A1、COL4A2、SORL 1、TFOXC1、PITX2 等基因相關^[6]。腦微出血的危險因素較復雜，即包括引起大血管病的高危因素，如高血壓、年齡，也包括引起小血管病的高危因素，如淀粉沉積、內皮損傷和心房纖顫，此外，腦血管病治療藥物及治療措施，如他汀類藥物、靜脈溶栓和香豆素也可能增加腦微出血的風險。同時炎癥、氧化應激等因素也與腦微出血相關。腦微出血好發于皮質-皮質下白質、丘腦、基底節、腦干、小腦等部位^[7]。腦微出血常見于缺血性腦卒中、短暫性腦缺血^[8]、癡呆、腦淀粉樣血管病、CADASIL^[9]、Fabry 病^[10]、放射性血管病變、感染性心內膜炎、moyamoya 病、可逆性腦后部白質病變綜合征、脂肪栓塞、腦血管炎、腦出血等患者中^[5，11]，同樣也出現在正常老年人中^[6]。導致顱內單側腦微出血情況及疾病鮮有報道，該例患者患高血壓，而高血壓所致腦微出血多分布于雙側基底節區，不能解釋病情。患者第 2 次手術前復查頭部 CT 未見出血，術后出現惡心、嘔吐后再次復查頭部 CT 發現右側大腦半球散在多發出血灶，因此推測患者腦微出血為第 2 次術后出現可能性大，但因第 1 次手術前及術后均未行頭部 SWI，不能排除既往或第 1 次術后即已出現偏側微出血。

該例患者單側腦微出血可能與使用雙聯抗血小板聚集藥物、支架輔助彈簧圈栓塞術、蛛網膜下腔出血等因素相關。腦血管支架置入術會因伴隨血管壁損傷、斑塊破裂、血小板激活等因素，而增加血栓形成的風險。雙聯抗血小板治療已成為顱內外支架置入術后患者管理的基石，能夠有效降低支架內栓發生風險。血小板二磷酸腺苷受體拮抗劑氯吡格雷聯合環氧合酶抑制劑阿司匹林為臨床應用最廣泛的干預措施。該例患者在第 2 次手術前后使用雙聯抗血小板聚集治療。有 meta 分析顯示，抗血小板藥物的使用會增加腦微出血出現的風險，更確切的說應該是腦葉微出血的風險，而在既往有腦微出血患者中抗血小板藥物相關腦出血發生率會更高^[12]。Lovelock 等^[13]發現腦出血患者抗血小板藥物的使用與腦微出血相關，但在缺血性卒中/短暫性腦缺血發作患者中無明顯相關性，該 meta 分析僅包括腦出血及腦卒中患者，排除了由于其他血管問題使用抗血小板藥物的患者。Liu 等^[14]研究顯示在腦卒中患者中抗血小板藥物的使用與腦微出血有潛在關系，但在非卒中患者中無關，同時發現亞洲國家中卒中患者抗血小板治療會增加腦微出血出現的風險。因此，抗血小板藥物是否會增加腦微出血的風險尚不清楚，特別是否導致動脈瘤患者腦微出血風險更不明確，需進一步研究。

該例患者出現了動脈瘤術后復發，先后經歷 2 次彈簧栓塞術，第 2 次手術為支架輔助彈簧圈栓塞術，在此過程中患者可能出現了單側局部血流動力學改變，管壁壓相應增高，造成了血管壁發生玻璃樣變及形成微血管瘤，繼而出現單側腦微出血，這或許能解釋患者特殊的影像學表現。

蛛網膜下腔出血與腦微出血也有相關性。Jeon 等^[15]研究發現急性蛛網膜下腔出血患者中有近一半患者出現腦微出血，39 例患者中 18 例有微出血，9 例≥2 個微出血灶。大部分腦微出血分布于腦葉，其次位于腦深部及幕下，而且腦微出血與頭部彌散加權成像病灶（diffusion-weighted imaging lesions，DWIL）明顯相關，而與 DWIL 損害形式無關，39 例患者中有 25 例（64%）出現了 DWIL，與 van Gijn 等^[16]研究結果相似。蛛網膜下腔出血患者出現 DWIL 可能與大血管或小血管痙攣，微栓子形成、腦缺血、皮質功能下降等因素引起的急性卒中相關^[17]。蛛網膜下腔出血后腦微出血可能機制為血腦屏障破壞，血管內皮功能紊亂、血壓突然升高，局部血流量過載等^[15]。但該患者第 2 次并未出現蛛網膜下腔出血，單側腦出血及腦微出血是否與復發動脈瘤相關并不清楚，需進一步研究。

目前，該例患者出現單側腦微出血的原因并不清楚，尚需進一步研究，明確其原因及機制，我們推測該病例單側腦微出血可能與患側動脈瘤手術所致局部血流動力學改變關系較大。