引用本文： 王江山, 宗良, 劉繼海, 杜鐵寬, 朱華棟, 于學忠. 不同培訓方式對醫學生心肺復蘇技能長久性掌握的效果分析. 華西醫學, 2019, 34(11): 1307-1310. doi: 10.7507/1002-0179.201908029 復制
眾所周知，心肺復蘇是每一位醫學生和臨床醫務人員必須掌握的技能之一。2018 年美國心臟協會心肺復蘇指南更新中提出的高質量心肺復蘇要點，對心肺復蘇培訓提出了更高的要求。針對醫學生的心肺復蘇培訓，過去我們采用傳統培訓方法，即先講授，再演示，再練習；而近些年，基于標準化教學視頻的培訓方法日益增多，很多學者對 2 種培訓方法效果進行比較，有些研究則顯示使用標準視頻培訓優于傳統培訓[1-2]，而有些研究顯示使用標準視頻培訓與傳統培訓相比并不能更顯著有效地提高心肺復蘇按壓質量[3-4]。但上述研究都是培訓后即刻進行評估的結果，對于培訓后長久效果而言，國內相關研究甚少。心肺復蘇技術的教學培訓，目前很多文獻均支持通過精熟學習和刻意訓練的方法提升教學效果[5-7]，特別是技能長久性掌握的效果，但我國的相關研究數據不多，同時，我們也需要尋求相應支持性依據。為此我們采用 2 種不同培訓方法對北京協和醫學院八年制醫學生進行心肺復蘇培訓，并在培訓后 1 年進行再次評價，以探討視頻引導的情境模擬培訓對于八年制醫學生心肺復蘇技能長久性掌握的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2011 級北京協和醫學院八年制學生為研究對象，共 99 人，其中男 33 人，女 66 人。在 2018 年 1 月—2 月，對上述 99 人進行心肺復蘇培訓，根據學生學號，按照隨機數字表法隨機分為兩組，試驗組即視頻引導的情境模擬心肺復蘇培訓組，共 53 人，其中男 12 人，女 41 人，平均年齡（26.5±1.7）歲；對照組即傳統老師授課培訓組，共 46 人，其中男 21 人，女 25 人，平均年齡（27.0±1.2）歲。
1.2 方法
1.2.1 培訓方法
試驗組采用小班授課，每節課指導老師 2 人，學生 18 人，3 人一組，學生與模型人比例 3∶1，總課程 2 h，教學視頻為美國心臟協會制作，視頻內容有成人心肺復蘇技術以及模擬心肺復蘇場景，心臟按壓、氣道開放與患者評估等重要步驟分解演示。培訓要求學生輪流練習，按照邊看邊練習模式，分別針對不同步驟進行練習，指導老師對關鍵步驟予以指導或糾正。
對照組采用理論授課（0.5 h）+導師示范（0.5 h）+分組練習（1 h），每節課指導老師 1 人，學生 20 人，指導老師應用 PPT 等多媒體講解心肺復蘇基礎知識和心肺復蘇操作步驟，理論授課后，指導老師予以示范演示，學生在心肺復蘇模型人上進行練習，老師予以反饋和指導。
1.2.2 考核方法
兩組培訓后即刻，即課程結束當天，使用美國心臟協會基礎生命支持考核表進行考核。培訓 1 年后再次進行考核：2019 年 1 月對 99 名學生進行心肺復蘇考核，考官為急診科臨床醫生，且均接受考官培訓，考官對考生接受何種培訓并不知情。考核采用北京市急診住院醫師規范化培訓一階段考核中關于成人心肺復蘇操作的考核評分表（按照美國心臟協會 2015 年最新心肺復蘇指南制定）。總分為 10 分，現場評估操作滿分為2 分，胸外按壓操作滿分為 4 分，開放氣道操作滿分為 1.5 分，簡易呼吸器操作滿分為 2 分，再次評估滿分為 0.5 分。≥8 分為優秀，<8 分且≥6 分為合格，<6 分為不合格。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 18.0 統計軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（
±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗，對于非正態分布數據，等級資料組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗，計數資料以率（%）表示，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 男女總平均分數比較
此次共有 99 名北京協和醫學院八年制學生參加考核，其中男生總平均分數（7.43±1.78）分，女生總平均分數（7.50±1.75）分，男生與女生間總平均分數差異無統計學意義（t=?0.864，P=0.348）。
2.2 試驗組與對照組總分以及不同分項目得分比較
兩組培訓后即刻，即課程結束當天，使用美國心臟協會基礎生命支持考核表進行考核，均為合格通過。培訓 1 年后再次考核，采用北京市急診住院醫師規范化培訓一階段考核中關于成人心肺復蘇操作考核評分表，所有人的再次評估結果均為 0.5 分（滿分），其余評估結果見表 1。
表1
試驗組與對照組總分以及不同分項目得分比較（
，分）
2.3 試驗組與對照組成績等級比較
試驗組成績優秀 32 人（60.3%），合格 18 人（34.1%），不合格 3 人（5.6%）；對照組成績優秀 14 人（30.4%），合格 22 人（47.9%），不合格 10 人（21.7%）。兩組比較，試驗組成績等級明顯優于對照組（Z=?3.247，P=0.001）。
3 討論
視頻引導的情境模擬培訓方式集圖、文、聲、像為一體，將教學內容賦予生動形象、直觀的效果[8]，極大提高了學生的學習興趣。曾有人在非醫學專業大學生心肺復蘇培訓中使用視頻引導的情境模擬培訓方式進行教學，并取得良好的效果[2]。同樣，國內曾有學者以視頻指導自學方式對醫務人員和低年資護士進行心肺復蘇培訓，短期內（即刻或小于 3 個月）同樣取得很好的效果[3-4]。在英國倫敦很多人支持在中學生范圍內開展視頻引導的情境模擬心肺復蘇培訓課程[9]。由此可見，該培訓方式確實具有一定優勢，但在醫學生中，該培訓方式是否可以長久保持良好的心肺復蘇能力，尚無相關研究。
該研究兩組不同方法培訓后即刻考核成績相當，這與北京協和醫院張暉等[4]的研究相一致，但由于兩組培訓即刻考核方式與本次考核方式不同，以是否通過為標準，因此存在一定的缺陷。培訓1 年后再次考核，試驗組心肺復蘇能力掌握情況明顯優于對照組，且試驗組優秀率明顯高于對照組，而不合格率明顯低于對照組。考慮原因與此培訓方式的特點相關，其優勢表現在以下方面：① 模擬練習充分：小班授課，學生與模型人比例為 3∶1，讓每位學生有充足練習時間，即至少 20 min 的時間與模型人接觸練習。② 動作分解：課程將心肺復蘇完整過程分解，在同一時間，只專注對一項技能進行練習。③ 針對性反饋：模型人與導師比例為 3∶1，導師可以同時兼顧 3 個模型人的練習過程，隨時糾正學生錯誤動作，令學生技能記憶更加深刻與持久。④ 重復教學內容，不斷強化理解與記憶：學生除自己在練習環節中得到學習，在其他人練習過程中，可多次觀看教學視頻，不斷鞏固自己的知識和技能。這充分展現出單項技能模擬教學的理論設計，即刻意訓練，從而達到精熟學習的階段性目標[10-11]，保證技能習慣和持久掌握。
在現場評估、胸外按壓和簡易呼吸器 3 個方面的得分，試驗組也優于對照組。在現場評估方面，試驗組著重強調評估時間，如評估時間過短，會導致評估不充分，產生錯誤評估，如評估時間過長，則會導致搶救延遲。因此，此培訓方法采用秒表計時，讓學生能夠精確體驗 5～10 s 的評估時間。心肺復蘇過程，核心部分是高質量胸外按壓，按壓深度 5～6 cm（成人），按壓頻率 100～120 次/min，每次保證按壓后胸廓完全回彈[12]。按壓頻率可根據視頻中按壓節奏進行練習，鍛煉學生以正確的頻率與節奏進行按壓，同時指導老師會使用秒表進行計時，在 15～18 s 內完成 30 次按壓，讓學生時刻要注意按壓頻率的準確性。
由此可見對于八年制醫學生心肺復蘇技能掌握牢固程度，以及技能高質量可持續保持，視頻引導的情境模擬培訓方式更具有優勢。而高質量心肺復蘇技能的保持，還需要定期復訓，進行鞏固和再練習[13-16]，但復訓周期仍需要進一步探討。
此研究也存在一定缺陷與不足，分組過程根據學號隨機進行，而忽略性別因素，因此兩組性別比例存在明顯差異，但男生與女生間總平均分數差異并無統計學意義；同時沒有考慮兩組學生身高、體重等因素，可能對研究結果產生一定影響；另外兩組培訓后即刻考核與 1 年后采用的考核表不同，可能會產生一定偏倚。因此進一步的研究需要將上述因素考慮在內。
眾所周知，心肺復蘇是每一位醫學生和臨床醫務人員必須掌握的技能之一。2018 年美國心臟協會心肺復蘇指南更新中提出的高質量心肺復蘇要點，對心肺復蘇培訓提出了更高的要求。針對醫學生的心肺復蘇培訓，過去我們采用傳統培訓方法，即先講授，再演示，再練習；而近些年，基于標準化教學視頻的培訓方法日益增多，很多學者對 2 種培訓方法效果進行比較，有些研究則顯示使用標準視頻培訓優于傳統培訓[1-2]，而有些研究顯示使用標準視頻培訓與傳統培訓相比并不能更顯著有效地提高心肺復蘇按壓質量[3-4]。但上述研究都是培訓后即刻進行評估的結果，對于培訓后長久效果而言，國內相關研究甚少。心肺復蘇技術的教學培訓，目前很多文獻均支持通過精熟學習和刻意訓練的方法提升教學效果[5-7]，特別是技能長久性掌握的效果，但我國的相關研究數據不多，同時，我們也需要尋求相應支持性依據。為此我們采用 2 種不同培訓方法對北京協和醫學院八年制醫學生進行心肺復蘇培訓，并在培訓后 1 年進行再次評價，以探討視頻引導的情境模擬培訓對于八年制醫學生心肺復蘇技能長久性掌握的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2011 級北京協和醫學院八年制學生為研究對象，共 99 人，其中男 33 人，女 66 人。在 2018 年 1 月—2 月，對上述 99 人進行心肺復蘇培訓，根據學生學號，按照隨機數字表法隨機分為兩組，試驗組即視頻引導的情境模擬心肺復蘇培訓組，共 53 人，其中男 12 人，女 41 人，平均年齡（26.5±1.7）歲；對照組即傳統老師授課培訓組，共 46 人，其中男 21 人，女 25 人，平均年齡（27.0±1.2）歲。
1.2 方法
1.2.1 培訓方法
試驗組采用小班授課，每節課指導老師 2 人，學生 18 人，3 人一組，學生與模型人比例 3∶1，總課程 2 h，教學視頻為美國心臟協會制作，視頻內容有成人心肺復蘇技術以及模擬心肺復蘇場景，心臟按壓、氣道開放與患者評估等重要步驟分解演示。培訓要求學生輪流練習，按照邊看邊練習模式，分別針對不同步驟進行練習，指導老師對關鍵步驟予以指導或糾正。
對照組采用理論授課（0.5 h）+導師示范（0.5 h）+分組練習（1 h），每節課指導老師 1 人，學生 20 人，指導老師應用 PPT 等多媒體講解心肺復蘇基礎知識和心肺復蘇操作步驟，理論授課后，指導老師予以示范演示，學生在心肺復蘇模型人上進行練習，老師予以反饋和指導。
1.2.2 考核方法
兩組培訓后即刻，即課程結束當天，使用美國心臟協會基礎生命支持考核表進行考核。培訓 1 年后再次進行考核：2019 年 1 月對 99 名學生進行心肺復蘇考核，考官為急診科臨床醫生，且均接受考官培訓，考官對考生接受何種培訓并不知情。考核采用北京市急診住院醫師規范化培訓一階段考核中關于成人心肺復蘇操作的考核評分表（按照美國心臟協會 2015 年最新心肺復蘇指南制定）。總分為 10 分，現場評估操作滿分為2 分，胸外按壓操作滿分為 4 分，開放氣道操作滿分為 1.5 分，簡易呼吸器操作滿分為 2 分，再次評估滿分為 0.5 分。≥8 分為優秀，<8 分且≥6 分為合格，<6 分為不合格。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 18.0 統計軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗，對于非正態分布數據，等級資料組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗，計數資料以率（%）表示，檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 男女總平均分數比較
此次共有 99 名北京協和醫學院八年制學生參加考核，其中男生總平均分數（7.43±1.78）分，女生總平均分數（7.50±1.75）分，男生與女生間總平均分數差異無統計學意義（t=?0.864，P=0.348）。
2.2 試驗組與對照組總分以及不同分項目得分比較
兩組培訓后即刻，即課程結束當天，使用美國心臟協會基礎生命支持考核表進行考核，均為合格通過。培訓 1 年后再次考核，采用北京市急診住院醫師規范化培訓一階段考核中關于成人心肺復蘇操作考核評分表，所有人的再次評估結果均為 0.5 分（滿分），其余評估結果見表 1。
表1
試驗組與對照組總分以及不同分項目得分比較（，分）
2.3 試驗組與對照組成績等級比較
試驗組成績優秀 32 人（60.3%），合格 18 人（34.1%），不合格 3 人（5.6%）；對照組成績優秀 14 人（30.4%），合格 22 人（47.9%），不合格 10 人（21.7%）。兩組比較，試驗組成績等級明顯優于對照組（Z=?3.247，P=0.001）。
3 討論
視頻引導的情境模擬培訓方式集圖、文、聲、像為一體，將教學內容賦予生動形象、直觀的效果[8]，極大提高了學生的學習興趣。曾有人在非醫學專業大學生心肺復蘇培訓中使用視頻引導的情境模擬培訓方式進行教學，并取得良好的效果[2]。同樣，國內曾有學者以視頻指導自學方式對醫務人員和低年資護士進行心肺復蘇培訓，短期內（即刻或小于 3 個月）同樣取得很好的效果[3-4]。在英國倫敦很多人支持在中學生范圍內開展視頻引導的情境模擬心肺復蘇培訓課程[9]。由此可見，該培訓方式確實具有一定優勢，但在醫學生中，該培訓方式是否可以長久保持良好的心肺復蘇能力，尚無相關研究。
該研究兩組不同方法培訓后即刻考核成績相當，這與北京協和醫院張暉等[4]的研究相一致，但由于兩組培訓即刻考核方式與本次考核方式不同，以是否通過為標準，因此存在一定的缺陷。培訓1 年后再次考核，試驗組心肺復蘇能力掌握情況明顯優于對照組，且試驗組優秀率明顯高于對照組，而不合格率明顯低于對照組。考慮原因與此培訓方式的特點相關，其優勢表現在以下方面：① 模擬練習充分：小班授課，學生與模型人比例為 3∶1，讓每位學生有充足練習時間，即至少 20 min 的時間與模型人接觸練習。② 動作分解：課程將心肺復蘇完整過程分解，在同一時間，只專注對一項技能進行練習。③ 針對性反饋：模型人與導師比例為 3∶1，導師可以同時兼顧 3 個模型人的練習過程，隨時糾正學生錯誤動作，令學生技能記憶更加深刻與持久。④ 重復教學內容，不斷強化理解與記憶：學生除自己在練習環節中得到學習，在其他人練習過程中，可多次觀看教學視頻，不斷鞏固自己的知識和技能。這充分展現出單項技能模擬教學的理論設計，即刻意訓練，從而達到精熟學習的階段性目標[10-11]，保證技能習慣和持久掌握。
在現場評估、胸外按壓和簡易呼吸器 3 個方面的得分，試驗組也優于對照組。在現場評估方面，試驗組著重強調評估時間，如評估時間過短，會導致評估不充分，產生錯誤評估，如評估時間過長，則會導致搶救延遲。因此，此培訓方法采用秒表計時，讓學生能夠精確體驗 5～10 s 的評估時間。心肺復蘇過程，核心部分是高質量胸外按壓，按壓深度 5～6 cm（成人），按壓頻率 100～120 次/min，每次保證按壓后胸廓完全回彈[12]。按壓頻率可根據視頻中按壓節奏進行練習，鍛煉學生以正確的頻率與節奏進行按壓，同時指導老師會使用秒表進行計時，在 15～18 s 內完成 30 次按壓，讓學生時刻要注意按壓頻率的準確性。
由此可見對于八年制醫學生心肺復蘇技能掌握牢固程度，以及技能高質量可持續保持，視頻引導的情境模擬培訓方式更具有優勢。而高質量心肺復蘇技能的保持，還需要定期復訓，進行鞏固和再練習[13-16]，但復訓周期仍需要進一步探討。
此研究也存在一定缺陷與不足，分組過程根據學號隨機進行，而忽略性別因素，因此兩組性別比例存在明顯差異，但男生與女生間總平均分數差異并無統計學意義；同時沒有考慮兩組學生身高、體重等因素，可能對研究結果產生一定影響；另外兩組培訓后即刻考核與 1 年后采用的考核表不同，可能會產生一定偏倚。因此進一步的研究需要將上述因素考慮在內。
