引用本文： 李劍霞, 寧寧, 李佩芳, 侯曉玲, 陳善玉. 老年患者全髖關節置換術后延長吸氧時間對術后早期康復的影響. 華西醫學, 2019, 34(11): 1302-1306. doi: 10.7507/1002-0179.201904060 復制
隨著人口老齡化的進展、人類平均預期壽命的延長及醫療水平的不斷提高，接受全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）的患者數量保持高速增長[1]。國內越來越多的老年人忍受著終末期髖關節疾病帶來的巨大痛苦，嚴重地影響了其生活質量，給患者及家人帶來極大的心理及經濟負擔[2]。而 THA 是目前治療股骨頭壞死、髖關節骨關節炎等終末期髖關節疾病的有效方式，可以有效地緩解疼痛、改善髖關節功能及提高患者的生活質量[3]。然而，接受 THA 的患者多為老年患者，術前合并肺部疾病及貧血等的情況較多，使得患者術后容易出現血氧分壓較低的情況，表現為乏力、疲倦等不適[4-5]，甚至對患者心、肺、腦等重要器官造成很大的損傷，并可導致圍手術期意外發生[6]。隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的發展，我科行 THA 的患者均被納入到快速康復的行列[7-8]。因此，在 ERAS 背景下，對于接受 THA 的老年患者，如何安全有效地實施加速康復，減少術后乏力、疲倦等不適的發生，降低圍手術期并發癥發生率，需要進一步地探討。本研究納入 2018 年 6 月—12 月于我科因終末期髖關節疾病行初次單側 THA 的老年患者，通過觀察相關臨床指標，評價老年患者 THA 術后延長吸氧時間的安全性及有效性，為臨床實踐提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
前瞻性納入 2018 年 6 月—12 月于我科收治的行初次單側 THA 的老年患者。納入標準（全部滿足）：① 因股骨頭壞死、髖關節發育不良繼發重度骨關節炎、髖關節骨關節炎等行初次單側 THA 者；② 年齡在 60～80 歲。排除標準（滿足其一）：① 拒絕參加研究者；② 因消化道潰瘍未使用雙氯芬酸鈉緩釋片，進而圍手術期鎮痛方案改變的患者；③ 術前匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）>7 分及有慢性疼痛病史、精神疾病病史的患者。本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審查，審批號：2017 年審（128）號。所有患者于入院時均簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 圍手術期管理
所有手術均在全身麻醉下由同一組關節外科醫生完成，所有患者均采取健側臥位、后外側入路，選用生物型假體。術中采取控制性降壓及限制性輸液；所有患者術后均未使用鎮痛泵，患者鎮痛方案為：手術當天給予鹽酸嗎啡注射液（5 mg 皮下注射）及雙氯芬酸鈉緩釋片（25 mg，3 次/d，口服），術后第 1 天及第 2 天給予雙氯芬酸鈉緩釋片（25 mg，3 次/d，口服）。住院期間睡眠管理：手術當晚給予地西泮注射液（10 mg 靜脈推注），其余時間給予阿普唑侖片（0.4 mg，每晚睡前半小時口服）。
術后康復計劃：所有患者均在專科護士及醫師指導下進行康復鍛煉，術后當日返回病房麻醉清醒后即開始康復鍛煉（髖關節屈曲外展狀態下進行膝關節伸直-屈曲鍛煉，每小時 10～20 次）；術后第 1 天早上、中午及下午分別于仰臥位行 1 組髖關節屈曲-外展-伸直鍛煉，每組 20～30 min；下午于專科護士指導、助行器輔助下下地行走 15～30 min）；術后第 2 天早上、中午繼續于仰臥位行髖關節鍛煉，下午再次下地練習行走，完成鍛煉目標后交代相關注意事項，安排出院。
出院標準：患者術后體溫正常；胃腸道功能恢復；能獨立地完成日常生活中的洗漱和護理；能自如地下床；同時助行器輔助行走；傷口對合良好，無滲出及紅腫，關節活動度和下肢肌力均能達到滿意的程度；學會并能主動完成功能鍛煉的全過程。教育患者及家屬能正確理解出院后的康復計劃；教會患者日常生活中的注意事項；強調出院后 2 周門診拆線以及定期門診復查時間。
1.2.2 分組
將納入的患者根據隨機數字表的方式隨機分為常規吸氧組（對照組）及延長吸氧組（試驗組）。對照組：術后自麻醉復蘇室返回病房至次日晨約 08:00 給予單鼻塞常規吸氧，吸氧濃度為 3 L/min，其后不再給予吸氧干預。試驗組：除常規吸氧外，術后第 1 天及第 2 天在床上行髖關節康復鍛煉時以及下地活動前 30 min 予以吸氧，吸氧濃度依然為 3 L/min（行相關術后檢查離開病房時除外）。
1.3 評價指標
記錄并分析兩組患者術前，術后 24、48 h 扶助行器下床活動后心率、呼吸頻率、血壓（收縮壓及舒張壓）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）情況；由同一名護理人員于術后 24、48 h 分別對兩組患者平臥位時手術側髖關節活動度進行測量，主要記錄髖關節屈曲及外展范圍。疼痛和疲勞通過采用視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）[9]，來衡量；入院當天通過宣講和教育，使患者掌握疼痛及疲勞評分原則：將疼痛分為 0～10 分，0 分代表無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～7 分為中度疼痛，8～10 分為重度疼痛；將疲勞感分為 0～10 分，0 分為無疲勞感，1～3 分為輕度疲勞，4～7 分為中度疲勞，8～10 分為重度疲勞。指導患者根據自身感受對入院當天，術后 24、48 h 扶助行器下床行走后疼痛及疲勞感進行自評。按照 PSQI[10]對患者術后當天及第 1 天夜間睡眠情況進行評價；此問卷由 19 個自評項目和 5 個他評項目構成睡眠時間、入睡時間、催眠藥物、睡眠障礙、睡眠效率、睡眠質量、日間功能 7 個維度，每個維度按照 0～3 分計分，累計各維度評分為 PSQI 總分，其范圍在 0～21 分，得分越高，表示睡眠質量越差。
1.4 統計學方法
應用 Microsoft Excel 2010 收集錄入數據，應用 SPSS 17.0 統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用例數表示，組間比較采用 Pearson χ2 檢驗和 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
納入患者 68 例，其中 3 例拒絕加入研究，3 例因消化道潰瘍改變了鎮痛方案排除，2 例因睡眠障礙及精神疾病（精神分裂癥）排除，余 60 例患者最終納入研究，每組各 30 例（其中 4 例患者入院時分到對照組，后因病情需要，醫生將其調整至試驗組，后在分組中增加了對照組的患者例數，使得兩組患者病例數相等）。兩組患者的性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、診斷比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者術前基線資料比較（n=30）
2.2 老年患者 THA 術后延長吸氧效果評價
兩組患者的術前心率、呼吸頻率、SpO2、血壓、髖關節屈曲及外展角度、疼痛評分、疲勞評分及 PSQI 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后 24、48 h，試驗組下床行走時的呼吸頻率均少于對照組，下床行走時的 SpO2 均優于對照組（P<0.05）；術后 48 h，試驗組下床行走時的心率慢于對照組（P<0.05）；此外，試驗組 48 h 的舒張壓低于對照組（P<0.05）；兩組患者其余生命體征比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。試驗組術后 24、48 h 的髖關節外展功能與術后 48 h 的髖關節屈曲功能均優于對照組（P<0.05）；術后 24、48 h，試驗組的疼痛評分、疲勞評分明顯低于對照組（P<0.05）；試驗組患者術后第 1 天的睡眠情況優于對照組（P<0.05）；而兩組患者術后當天的睡眠質量無明顯差異（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者手術前后各項指標比較（n=30，
）
3 討論
目前接受 THA 的患者多為中老年患者，術前多伴有呼吸系統疾病（如慢性阻塞性肺疾病），使得肺通氣功能減退，SpO2 逐漸下降；老年患者還容易合并循環系統（如高血壓、心功能不全等）、血液系統（如營養性貧血等）的合并癥，使患者血液運輸氧氣的功能下降；此外，THA 術中顯性失血及術后隱性失血造成的急性貧血較常見，而術前心肺功能的合并癥及術后急性貧血均可能造成患者氧飽和度的減低，進而出現乏力、疲倦、納差等不適，從而妨礙術后早期的康復鍛煉，阻礙了患者術后早期康復。此外，Elings 等[11]研究表明，接受 THA 患者術前心肺合并癥與術后住院時間有著密切的關系。因此，探討老年患者 THA 術后延長吸氧時間的效果具有重要的臨床意義。
我科 THA 患者術后均常規行心電監護及吸氧，吸氧方式是術后當天自麻醉復蘇室返回病房至次日早上 08:00 左右，采用單鼻塞吸氧，吸氧濃度為 3 L/min。而對某些特殊患者，尤其是高齡、長期吸煙、罹患呼吸循環系統疾病的患者，其肺順應性降低，呼吸肌容易疲勞，加上術中麻醉藥物的代謝緩慢造成的藥物蓄積、通氣量的大小及氧濃度的波動、麻醉后肌松藥的殘余作用等，常常造成術后患者呼吸功能減弱，SpO2 減低，對引起全身多系統功能造成損傷，如術后譫妄等認知功能障礙，甚至出現心肌灌注不足[12]。高福強等[13]認為對于此類患者往往需要更長的吸氧時間來為機體提供充足氧含量，此外，圍手術期應當及時給予干預措施，預防致命性并發癥。
本研究與以往研究結果一致，隋紅艷等[14]研究表明延長吸氧有利于動脈內血氧含量增加、減慢呼吸頻率、促進新陳代謝、提高睡眠質量、緩解疲勞，使老年患者保持充沛的體力及精力，增加對疼痛及貧血的耐受性，進而進行術后更積極、主動地早期功能鍛煉，避免深靜脈血栓形成、肌肉萎縮、肺部感染等并發癥的發生；從而進一步提高患者術后患側髖關節活動度、術后生活質量及住院滿意度，促進 THA 術后早期康復[15]。
然而，本研究存在以下不足：① 本研究納入的病例數較少，還需要大樣本研究進一步證實本研究的結論；② 本研究雖然為前瞻性研究，但是由于少部分患者的吸氧方案受到了醫生醫囑的影響，未做到隨機分配，因此病例納入可能存在偏倚；③ 本研究吸氧濃度（3 L/min）是基于本科室常規做法，但對于 THA 術后患者最佳吸氧濃度及持續時間，還需要進一步研究。盡管存在上述不足，但本研究的研究結果可以為接受 THA 的老年患者術后護理提供一定的指導與建議，進而促進患者的早期康復。
綜上所述，老年患者 THA 術后延長吸氧時間，可以有效改善術后疲勞及睡眠，緩解疼痛，提高患側髖關節活動度，有利于術后早期恢復，值得臨床推廣。
隨著人口老齡化的進展、人類平均預期壽命的延長及醫療水平的不斷提高，接受全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）的患者數量保持高速增長[1]。國內越來越多的老年人忍受著終末期髖關節疾病帶來的巨大痛苦，嚴重地影響了其生活質量，給患者及家人帶來極大的心理及經濟負擔[2]。而 THA 是目前治療股骨頭壞死、髖關節骨關節炎等終末期髖關節疾病的有效方式，可以有效地緩解疼痛、改善髖關節功能及提高患者的生活質量[3]。然而，接受 THA 的患者多為老年患者，術前合并肺部疾病及貧血等的情況較多，使得患者術后容易出現血氧分壓較低的情況，表現為乏力、疲倦等不適[4-5]，甚至對患者心、肺、腦等重要器官造成很大的損傷，并可導致圍手術期意外發生[6]。隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的發展，我科行 THA 的患者均被納入到快速康復的行列[7-8]。因此，在 ERAS 背景下，對于接受 THA 的老年患者，如何安全有效地實施加速康復，減少術后乏力、疲倦等不適的發生，降低圍手術期并發癥發生率，需要進一步地探討。本研究納入 2018 年 6 月—12 月于我科因終末期髖關節疾病行初次單側 THA 的老年患者，通過觀察相關臨床指標，評價老年患者 THA 術后延長吸氧時間的安全性及有效性，為臨床實踐提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
前瞻性納入 2018 年 6 月—12 月于我科收治的行初次單側 THA 的老年患者。納入標準（全部滿足）：① 因股骨頭壞死、髖關節發育不良繼發重度骨關節炎、髖關節骨關節炎等行初次單側 THA 者；② 年齡在 60～80 歲。排除標準（滿足其一）：① 拒絕參加研究者；② 因消化道潰瘍未使用雙氯芬酸鈉緩釋片，進而圍手術期鎮痛方案改變的患者；③ 術前匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）>7 分及有慢性疼痛病史、精神疾病病史的患者。本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審查，審批號：2017 年審（128）號。所有患者于入院時均簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 圍手術期管理
所有手術均在全身麻醉下由同一組關節外科醫生完成，所有患者均采取健側臥位、后外側入路，選用生物型假體。術中采取控制性降壓及限制性輸液；所有患者術后均未使用鎮痛泵，患者鎮痛方案為：手術當天給予鹽酸嗎啡注射液（5 mg 皮下注射）及雙氯芬酸鈉緩釋片（25 mg，3 次/d，口服），術后第 1 天及第 2 天給予雙氯芬酸鈉緩釋片（25 mg，3 次/d，口服）。住院期間睡眠管理：手術當晚給予地西泮注射液（10 mg 靜脈推注），其余時間給予阿普唑侖片（0.4 mg，每晚睡前半小時口服）。
術后康復計劃：所有患者均在專科護士及醫師指導下進行康復鍛煉，術后當日返回病房麻醉清醒后即開始康復鍛煉（髖關節屈曲外展狀態下進行膝關節伸直-屈曲鍛煉，每小時 10～20 次）；術后第 1 天早上、中午及下午分別于仰臥位行 1 組髖關節屈曲-外展-伸直鍛煉，每組 20～30 min；下午于專科護士指導、助行器輔助下下地行走 15～30 min）；術后第 2 天早上、中午繼續于仰臥位行髖關節鍛煉，下午再次下地練習行走，完成鍛煉目標后交代相關注意事項，安排出院。
出院標準：患者術后體溫正常；胃腸道功能恢復；能獨立地完成日常生活中的洗漱和護理；能自如地下床；同時助行器輔助行走；傷口對合良好，無滲出及紅腫，關節活動度和下肢肌力均能達到滿意的程度；學會并能主動完成功能鍛煉的全過程。教育患者及家屬能正確理解出院后的康復計劃；教會患者日常生活中的注意事項；強調出院后 2 周門診拆線以及定期門診復查時間。
1.2.2 分組
將納入的患者根據隨機數字表的方式隨機分為常規吸氧組（對照組）及延長吸氧組（試驗組）。對照組：術后自麻醉復蘇室返回病房至次日晨約 08:00 給予單鼻塞常規吸氧，吸氧濃度為 3 L/min，其后不再給予吸氧干預。試驗組：除常規吸氧外，術后第 1 天及第 2 天在床上行髖關節康復鍛煉時以及下地活動前 30 min 予以吸氧，吸氧濃度依然為 3 L/min（行相關術后檢查離開病房時除外）。
1.3 評價指標
記錄并分析兩組患者術前，術后 24、48 h 扶助行器下床活動后心率、呼吸頻率、血壓（收縮壓及舒張壓）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）情況；由同一名護理人員于術后 24、48 h 分別對兩組患者平臥位時手術側髖關節活動度進行測量，主要記錄髖關節屈曲及外展范圍。疼痛和疲勞通過采用視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）[9]，來衡量；入院當天通過宣講和教育，使患者掌握疼痛及疲勞評分原則：將疼痛分為 0～10 分，0 分代表無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～7 分為中度疼痛，8～10 分為重度疼痛；將疲勞感分為 0～10 分，0 分為無疲勞感，1～3 分為輕度疲勞，4～7 分為中度疲勞，8～10 分為重度疲勞。指導患者根據自身感受對入院當天，術后 24、48 h 扶助行器下床行走后疼痛及疲勞感進行自評。按照 PSQI[10]對患者術后當天及第 1 天夜間睡眠情況進行評價；此問卷由 19 個自評項目和 5 個他評項目構成睡眠時間、入睡時間、催眠藥物、睡眠障礙、睡眠效率、睡眠質量、日間功能 7 個維度，每個維度按照 0～3 分計分，累計各維度評分為 PSQI 總分，其范圍在 0～21 分，得分越高，表示睡眠質量越差。
1.4 統計學方法
應用 Microsoft Excel 2010 收集錄入數據，應用 SPSS 17.0 統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用例數表示，組間比較采用 Pearson χ2 檢驗和 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
納入患者 68 例，其中 3 例拒絕加入研究，3 例因消化道潰瘍改變了鎮痛方案排除，2 例因睡眠障礙及精神疾病（精神分裂癥）排除，余 60 例患者最終納入研究，每組各 30 例（其中 4 例患者入院時分到對照組，后因病情需要，醫生將其調整至試驗組，后在分組中增加了對照組的患者例數，使得兩組患者病例數相等）。兩組患者的性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、診斷比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者術前基線資料比較（n=30）
2.2 老年患者 THA 術后延長吸氧效果評價
兩組患者的術前心率、呼吸頻率、SpO2、血壓、髖關節屈曲及外展角度、疼痛評分、疲勞評分及 PSQI 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后 24、48 h，試驗組下床行走時的呼吸頻率均少于對照組，下床行走時的 SpO2 均優于對照組（P<0.05）；術后 48 h，試驗組下床行走時的心率慢于對照組（P<0.05）；此外，試驗組 48 h 的舒張壓低于對照組（P<0.05）；兩組患者其余生命體征比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。試驗組術后 24、48 h 的髖關節外展功能與術后 48 h 的髖關節屈曲功能均優于對照組（P<0.05）；術后 24、48 h，試驗組的疼痛評分、疲勞評分明顯低于對照組（P<0.05）；試驗組患者術后第 1 天的睡眠情況優于對照組（P<0.05）；而兩組患者術后當天的睡眠質量無明顯差異（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者手術前后各項指標比較（n=30，）
3 討論
目前接受 THA 的患者多為中老年患者，術前多伴有呼吸系統疾病（如慢性阻塞性肺疾病），使得肺通氣功能減退，SpO2 逐漸下降；老年患者還容易合并循環系統（如高血壓、心功能不全等）、血液系統（如營養性貧血等）的合并癥，使患者血液運輸氧氣的功能下降；此外，THA 術中顯性失血及術后隱性失血造成的急性貧血較常見，而術前心肺功能的合并癥及術后急性貧血均可能造成患者氧飽和度的減低，進而出現乏力、疲倦、納差等不適，從而妨礙術后早期的康復鍛煉，阻礙了患者術后早期康復。此外，Elings 等[11]研究表明，接受 THA 患者術前心肺合并癥與術后住院時間有著密切的關系。因此，探討老年患者 THA 術后延長吸氧時間的效果具有重要的臨床意義。
我科 THA 患者術后均常規行心電監護及吸氧，吸氧方式是術后當天自麻醉復蘇室返回病房至次日早上 08:00 左右，采用單鼻塞吸氧，吸氧濃度為 3 L/min。而對某些特殊患者，尤其是高齡、長期吸煙、罹患呼吸循環系統疾病的患者，其肺順應性降低，呼吸肌容易疲勞，加上術中麻醉藥物的代謝緩慢造成的藥物蓄積、通氣量的大小及氧濃度的波動、麻醉后肌松藥的殘余作用等，常常造成術后患者呼吸功能減弱，SpO2 減低，對引起全身多系統功能造成損傷，如術后譫妄等認知功能障礙，甚至出現心肌灌注不足[12]。高福強等[13]認為對于此類患者往往需要更長的吸氧時間來為機體提供充足氧含量，此外，圍手術期應當及時給予干預措施，預防致命性并發癥。
本研究與以往研究結果一致，隋紅艷等[14]研究表明延長吸氧有利于動脈內血氧含量增加、減慢呼吸頻率、促進新陳代謝、提高睡眠質量、緩解疲勞，使老年患者保持充沛的體力及精力，增加對疼痛及貧血的耐受性，進而進行術后更積極、主動地早期功能鍛煉，避免深靜脈血栓形成、肌肉萎縮、肺部感染等并發癥的發生；從而進一步提高患者術后患側髖關節活動度、術后生活質量及住院滿意度，促進 THA 術后早期康復[15]。
然而，本研究存在以下不足：① 本研究納入的病例數較少，還需要大樣本研究進一步證實本研究的結論；② 本研究雖然為前瞻性研究，但是由于少部分患者的吸氧方案受到了醫生醫囑的影響，未做到隨機分配，因此病例納入可能存在偏倚；③ 本研究吸氧濃度（3 L/min）是基于本科室常規做法，但對于 THA 術后患者最佳吸氧濃度及持續時間，還需要進一步研究。盡管存在上述不足，但本研究的研究結果可以為接受 THA 的老年患者術后護理提供一定的指導與建議，進而促進患者的早期康復。
綜上所述，老年患者 THA 術后延長吸氧時間，可以有效改善術后疲勞及睡眠，緩解疼痛，提高患側髖關節活動度，有利于術后早期恢復，值得臨床推廣。
