引用本文： 周琪, 楊亞, 葉楠, 王蓉. 超聲聯合 MRI 診斷兇險性前置胎盤的價值研究. 華西醫學, 2019, 34(11): 1298-1301. doi: 10.7507/1002-0179.201906098 復制
兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）容易發生于先前通過剖腹產分娩的患者中，在這些患者中，前置胎盤附著在先前子宮切口的瘢痕上，進而導致患者出現不規則陰道出血、子宮出血、產后出血和胎盤植入等，而產后大量出血往往會危及產婦生命安全，在這種緊急情況下，患者可能不得不接受子宮切除術治療[1]。PPP 患者病死率可達到 7%，基于我國剖宮產率較高的國情及人們生活方式的變化，PPP 發病率在逐漸增加[2]。疾病的早期診斷對于患者的病情嚴重程度分級和早期干預均具有重要價值，可改善患者預后。超聲是目前臨床上廣泛應用的影像學檢查手段，對于 PPP 的診斷具有值得肯定的臨床應用價值[3]，然而在一些情況下，如孕婦體型較胖或者胎盤附著后壁位置較深時，超聲檢查又會受到不同程度的限制。MRI 檢查具有定位準確、圖像清晰的特點，可彌補超聲檢查的不足。既往研究報道，超聲聯合 MRI 對 PPP 的篩查有一定意義[3]，但樣本量較少，且同類研究較少。因此，本研究就超聲聯合 MRI 在診斷 PPP 中的應用價值展開研究。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2016 年 1 月—2019 年 2 月本院收治的 101 例懷疑為 PPP 的患者作為研究對象。納入標準：① 臨床資料完整；② 有剖宮產病史；③ 未合并檢查禁忌；④ 產前行彩色多普勒超聲及 MRI 檢查；⑤ 產后有手術病理結果。排除標準：① 合并重要臟器功能異常；② 免疫功能異常；③ 凝血功能異常；④ 合并惡性腫瘤。回顧性分析其臨床資料、超聲和 MRI 的表現特點，并與手術病理結果進行對照分析。病歷資料的收集均經患者知情同意，經醫院倫理委員會審批通過。
1.2 方法
彩色多普勒超聲：采用 GE voluson E8 和三星 WS80A 彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，檢查前囑患者飲水使膀胱適度充盈，檢查時患者取平臥位，探頭頻率為 3～5 MHz，經腹部觀察胎盤位置、厚度及血流狀態等。經腹檢查效果差時，可將臥位改為膀胱截石位，進行經會陰超聲檢查。整個過程保證子宮頸管長軸能夠較清晰顯示，觀察、測量胎盤的位置及其與宮頸內口的關系。此外，觀察血流變化情況，重點觀察內部回聲、胎盤位置、胎盤下肌層消失或變薄以及胎盤后間隙等。當超聲圖像表現為前置胎盤并覆蓋于前壁下段切口瘢痕處時，可診斷為 PPP；當胎盤與子宮肌層之間界限不清，胎盤后間隙消失，胎盤后方與子宮漿膜交界面探及較豐富血流信號，胎盤內血流紊亂，并出現胎盤腔隙時可診斷為 PPP 胎盤植入。
MRI 檢查：采用 Philips lngenia 3.0 T MRI 系統及 GE Signal HDx 1.5 T 超導型磁共振儀（外院）進行檢查，囑患者平靜呼吸同時取仰臥位，對患者進行腹部和盆腔軸位、矢狀位、冠狀位的掃描。MRI 圖像表現為前置胎盤并覆蓋于前壁下段切口瘢痕處時，可診斷為 PPP；當胎盤組織呈“結節狀”“蘑菇狀”或“三角形”侵入子宮肌層，且結合帶中斷或變薄時，血管紆曲擴張，流空血管影（胎盤絨毛）穿過肌層甚至達漿膜層，子宮肌層信號完全消失時可診斷為 PPP 胎盤植入。
聯合方法：① 串聯，即兩種檢測方法均檢測為陽性則判斷為 PPP 陽性，否則為陰性；② 并聯，即兩種檢測方法有一種為陽性則判斷為 PPP 陽性，兩者均為陰性則判斷為陰性。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行數據分析。定性資料以例（百分率）表示，組間比較采用 χ2 檢驗，兩兩多重比較采用 Bonferroni 校正檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者的基線資料及結局
101 例 PPP 患者年齡 23～40 歲，平均（32.14±2.39）歲；孕周 28～37 周，平均（31.55±1.08）周；剖宮產次數為 1～3 次，其中剖宮產 1 次 55 例，2 次 35 例，3 次 11 例。最終，手術分娩結果表明，101 例懷疑為 PPP 的患者中，79 例患者 PPP 診斷陽性，22 例患者 PPP 診斷陰性。1 例穿透性胎盤植入術中出現難以控制的出血，行子宮全切術；2 例胎盤植入行子宮次全切除術；1 例保留子宮后，術后出血量大，切除子宮。未出現死亡病例。
2.2 超聲、MRI、超聲聯合 MRI 與手術結果的比較
超聲、MRI、超聲串聯 MRI 以及超聲并聯 MRI 對 PPP 的診斷結果分別與手術結果進行比較，具體比較情況見表1～4。
表1
超聲與手術結果的比較（例）
表4
超聲并聯 MRI 與手術結果的比較（例）
表2
MRI 與手術結果的比較（例）
表3
超聲串聯 MRI 與手術結果的比較（例）
2.3 超聲、MRI、超聲聯合 MRI 對 PPP 的診斷價值
超聲、MRI、超聲串聯 MRI 及超聲并聯 MRI 對 PPP 的診斷靈敏度、陰性預測值及診斷符合率差異均無統計學意義（P>0.05），超聲、MRI、超聲并聯 MRI 對 PPP 的診斷特異度低于超聲串聯 MRI，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。
表5
超聲、MRI、超聲聯合 MRI 對 PPP 的診斷價值（%）
2.4 超聲、MRI、超聲聯合 MRI 對胎盤附著異常的診斷價值
79 例 PPP 患者中，手術分析結果表明，分別有 13、28、4 例患者發生胎盤粘連、胎盤植入與胎盤穿透。不同檢查方法對胎盤附著異常的診斷情況比較見表6。超聲檢查時，漏診胎盤粘連 7 例，誤診胎盤植入 3 例，對胎盤附著異常的診斷符合率為 87.34%；MRI 檢查時，漏診胎盤粘連 3 例，對胎盤附著異常的診斷符合率為 96.20%；超聲串聯 MRI 檢查時，漏診胎盤粘連 10 例，對胎盤附著異常的診斷符合率為 87.34%；超聲并聯 MRI 檢查時，誤診胎盤植入 3 例，對胎盤附著異常的診斷符合率為 96.20%。MRI、超聲并聯 MRI 的診斷符合率高于超聲檢查、超聲串聯 MRI 的符合率（χ2=4.107，P=0.043）。PPP 伴穿透性胎盤植入的影像結果見圖1。
表6
超聲、MRI、超聲聯合 MRI 對胎盤附著異常的診斷價值
圖1
彩色多普勒超聲和 MRI 均診斷 PPP 伴穿透性胎盤植入
a. 彩色多普勒超聲顯示子宮前壁下段肌層顯示不清，部分膀胱壁連續性中斷，胎盤基底部與膀胱后壁見增多紊亂豐富血流信號；b. MRI 矢狀位成像，顯示前置胎盤，胎盤明顯增厚，信號不均，其內見粗血管信號，子宮下段前壁肌層菲薄，局部呈細線狀，胎盤下緣完全覆蓋切口瘢痕區，胎盤與子宮前下壁、雙下側壁及后下壁局部肌壁分界不清，右前下壁肌層欠連續，局部胎盤稍向外膨隆，出現跨界血管和血管團，左前下壁與膀胱右后壁分界不清，該處 T2 加權像信號不均勻增高，宮頸管擴張，可見 T1 加權像稍高信號
3 討論
前置胎盤是指在妊娠 28 周之后胎盤位于子宮下段低于胎先露[4]，而目前認為，PPP 是指患者有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于瘢痕處，患者可合并或不合并胎盤植入[5]。據統計，中國的剖宮產率可達到 46%，遠遠超出了推薦值 15%，隨著我國生育政策的改變，瘢痕子宮再次妊娠的婦女隨之增加，由其引發的 PPP 發生率也在上升[6-7]。本研究中凡是懷疑 PPP，根據患者情況，術前全面評估全身及宮內胎兒情況，告知患者及家屬病情，準備充足血源，建立靜脈通路包括外周及中心靜脈置管，實時監測血壓，術前行腹主動脈球囊預置術，術中根據患者情況進行處理。本研究 PPP 中 1 例穿透性胎盤植入術中出現難以控制的出血，行子宮全切術；2 例胎盤植入行子宮次全切除術；1 例保留子宮后，術后出血量大，切除子宮；均未出現死亡病例，故早期診斷 PPP 對患者具有重要意義。
目前，超聲檢查依舊是篩查 PPP 的首選影像學方法，該方法具有簡單便捷、易操作及價格低廉等優點，然而超聲檢查的組織和空間分辨率不高，且成像質量容易受到多種因素的影響；MRI 與其相比較具有組織和空間分辨率較高，所獲取圖像質量好等特點，可以多平面成像，然而價格較為昂貴[8-10]。本研究在此基礎上就超聲、MRI、超聲聯合 MRI 對 PPP 及胎盤附著異常情況的診斷價值進行了分析。分析結果表明，以手術結果作為金標準，各診斷方法的總體診斷符合率無明顯差異，進一步分析不同檢查方法對 PPP 的診斷靈敏度、陽性預測值、陰性預測值比較差異均無統計學意義（P>0.05），但超聲串聯 MRI 對 PPP 的診斷特異度顯著高于其他診斷方法（P<0.05）。而對胎盤附著異常情況進行分析后發現，MRI、超聲并聯 MRI 的診斷符合率高于超聲檢查、超聲串聯 MRI 的符合率（χ2=4.107，P=0.043）。本研究結果表明，在采用合適方式聯合超聲與 MRI 進行診斷時，有助于提升 PPP 診斷特異度，聯合檢查對于胎盤附著異常的診斷價值高于超聲檢查。
超聲檢查是通過超聲聲束掃描并對相關信號進行處理從而獲取人體組織器官圖像的一種影像學檢查方法，可進行多角度多切面的檢查[11-13]，根據實際情況選擇檢查方式，顯示出胎盤與子宮下段的關系，且該檢查具有無創性，因此具有廣泛的應用價值；而隨著三維超聲等技術的發展，超聲檢查的準確性也得到了提升，然而超聲對 PPP 合并胎盤附著異常妊娠婦女的診斷仍有一定的限制[14]。當胎盤位于后壁，或孕婦肥胖、子宮肌瘤等病變，發生胎盤異常時，MRI 具有成像視野清晰、無電離輻射等特點[12]，可以明確判斷胎盤與宮頸、子宮壁的解剖關系[15]，在超聲診斷判斷困難時 MRI 具有很好的替代性。本研究中 MRI 漏診的胎盤附著異常病例中超聲同樣漏診，超聲漏診、誤診而 MRI 診斷正確的病例共有 7 例，此外 MRI 對 PPP 的診斷靈敏度、陽性預測值、陰性預測值及診斷符合率均略高于超聲診斷，因此當超聲診斷與 MRI 診斷結果不一致時，我們應以 MRI 診斷為準，因此 MRI 可以成為超聲的補充檢查的重要手段。
綜上所述，超聲聯合 MRI 在適當的場合對 PPP 具有較高的診斷價值，單獨采用超聲檢查存在困難時，可考慮聯合 MRI 從而提高診斷效率。
兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）容易發生于先前通過剖腹產分娩的患者中，在這些患者中，前置胎盤附著在先前子宮切口的瘢痕上，進而導致患者出現不規則陰道出血、子宮出血、產后出血和胎盤植入等，而產后大量出血往往會危及產婦生命安全，在這種緊急情況下，患者可能不得不接受子宮切除術治療[1]。PPP 患者病死率可達到 7%，基于我國剖宮產率較高的國情及人們生活方式的變化，PPP 發病率在逐漸增加[2]。疾病的早期診斷對于患者的病情嚴重程度分級和早期干預均具有重要價值，可改善患者預后。超聲是目前臨床上廣泛應用的影像學檢查手段，對于 PPP 的診斷具有值得肯定的臨床應用價值[3]，然而在一些情況下，如孕婦體型較胖或者胎盤附著后壁位置較深時，超聲檢查又會受到不同程度的限制。MRI 檢查具有定位準確、圖像清晰的特點，可彌補超聲檢查的不足。既往研究報道，超聲聯合 MRI 對 PPP 的篩查有一定意義[3]，但樣本量較少，且同類研究較少。因此，本研究就超聲聯合 MRI 在診斷 PPP 中的應用價值展開研究。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2016 年 1 月—2019 年 2 月本院收治的 101 例懷疑為 PPP 的患者作為研究對象。納入標準：① 臨床資料完整；② 有剖宮產病史；③ 未合并檢查禁忌；④ 產前行彩色多普勒超聲及 MRI 檢查；⑤ 產后有手術病理結果。排除標準：① 合并重要臟器功能異常；② 免疫功能異常；③ 凝血功能異常；④ 合并惡性腫瘤。回顧性分析其臨床資料、超聲和 MRI 的表現特點，并與手術病理結果進行對照分析。病歷資料的收集均經患者知情同意，經醫院倫理委員會審批通過。
1.2 方法
彩色多普勒超聲：采用 GE voluson E8 和三星 WS80A 彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，檢查前囑患者飲水使膀胱適度充盈，檢查時患者取平臥位，探頭頻率為 3～5 MHz，經腹部觀察胎盤位置、厚度及血流狀態等。經腹檢查效果差時，可將臥位改為膀胱截石位，進行經會陰超聲檢查。整個過程保證子宮頸管長軸能夠較清晰顯示，觀察、測量胎盤的位置及其與宮頸內口的關系。此外，觀察血流變化情況，重點觀察內部回聲、胎盤位置、胎盤下肌層消失或變薄以及胎盤后間隙等。當超聲圖像表現為前置胎盤并覆蓋于前壁下段切口瘢痕處時，可診斷為 PPP；當胎盤與子宮肌層之間界限不清，胎盤后間隙消失，胎盤后方與子宮漿膜交界面探及較豐富血流信號，胎盤內血流紊亂，并出現胎盤腔隙時可診斷為 PPP 胎盤植入。
MRI 檢查：采用 Philips lngenia 3.0 T MRI 系統及 GE Signal HDx 1.5 T 超導型磁共振儀（外院）進行檢查，囑患者平靜呼吸同時取仰臥位，對患者進行腹部和盆腔軸位、矢狀位、冠狀位的掃描。MRI 圖像表現為前置胎盤并覆蓋于前壁下段切口瘢痕處時，可診斷為 PPP；當胎盤組織呈“結節狀”“蘑菇狀”或“三角形”侵入子宮肌層，且結合帶中斷或變薄時，血管紆曲擴張，流空血管影（胎盤絨毛）穿過肌層甚至達漿膜層，子宮肌層信號完全消失時可診斷為 PPP 胎盤植入。
聯合方法：① 串聯，即兩種檢測方法均檢測為陽性則判斷為 PPP 陽性，否則為陰性；② 并聯，即兩種檢測方法有一種為陽性則判斷為 PPP 陽性，兩者均為陰性則判斷為陰性。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行數據分析。定性資料以例（百分率）表示，組間比較采用 χ2 檢驗，兩兩多重比較采用 Bonferroni 校正檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者的基線資料及結局
101 例 PPP 患者年齡 23～40 歲，平均（32.14±2.39）歲；孕周 28～37 周，平均（31.55±1.08）周；剖宮產次數為 1～3 次，其中剖宮產 1 次 55 例，2 次 35 例，3 次 11 例。最終，手術分娩結果表明，101 例懷疑為 PPP 的患者中，79 例患者 PPP 診斷陽性，22 例患者 PPP 診斷陰性。1 例穿透性胎盤植入術中出現難以控制的出血，行子宮全切術；2 例胎盤植入行子宮次全切除術；1 例保留子宮后，術后出血量大，切除子宮。未出現死亡病例。
2.2 超聲、MRI、超聲聯合 MRI 與手術結果的比較
超聲、MRI、超聲串聯 MRI 以及超聲并聯 MRI 對 PPP 的診斷結果分別與手術結果進行比較，具體比較情況見表1～4。
表1
超聲與手術結果的比較（例）
表4
超聲并聯 MRI 與手術結果的比較（例）
表2
MRI 與手術結果的比較（例）
表3
超聲串聯 MRI 與手術結果的比較（例）
2.3 超聲、MRI、超聲聯合 MRI 對 PPP 的診斷價值
超聲、MRI、超聲串聯 MRI 及超聲并聯 MRI 對 PPP 的診斷靈敏度、陰性預測值及診斷符合率差異均無統計學意義（P>0.05），超聲、MRI、超聲并聯 MRI 對 PPP 的診斷特異度低于超聲串聯 MRI，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。
表5
超聲、MRI、超聲聯合 MRI 對 PPP 的診斷價值（%）
2.4 超聲、MRI、超聲聯合 MRI 對胎盤附著異常的診斷價值
79 例 PPP 患者中，手術分析結果表明，分別有 13、28、4 例患者發生胎盤粘連、胎盤植入與胎盤穿透。不同檢查方法對胎盤附著異常的診斷情況比較見表6。超聲檢查時，漏診胎盤粘連 7 例，誤診胎盤植入 3 例，對胎盤附著異常的診斷符合率為 87.34%；MRI 檢查時，漏診胎盤粘連 3 例，對胎盤附著異常的診斷符合率為 96.20%；超聲串聯 MRI 檢查時，漏診胎盤粘連 10 例，對胎盤附著異常的診斷符合率為 87.34%；超聲并聯 MRI 檢查時，誤診胎盤植入 3 例，對胎盤附著異常的診斷符合率為 96.20%。MRI、超聲并聯 MRI 的診斷符合率高于超聲檢查、超聲串聯 MRI 的符合率（χ2=4.107，P=0.043）。PPP 伴穿透性胎盤植入的影像結果見圖1。
表6
超聲、MRI、超聲聯合 MRI 對胎盤附著異常的診斷價值
圖1
彩色多普勒超聲和 MRI 均診斷 PPP 伴穿透性胎盤植入
a. 彩色多普勒超聲顯示子宮前壁下段肌層顯示不清，部分膀胱壁連續性中斷，胎盤基底部與膀胱后壁見增多紊亂豐富血流信號；b. MRI 矢狀位成像，顯示前置胎盤，胎盤明顯增厚，信號不均，其內見粗血管信號，子宮下段前壁肌層菲薄，局部呈細線狀，胎盤下緣完全覆蓋切口瘢痕區，胎盤與子宮前下壁、雙下側壁及后下壁局部肌壁分界不清，右前下壁肌層欠連續，局部胎盤稍向外膨隆，出現跨界血管和血管團，左前下壁與膀胱右后壁分界不清，該處 T2 加權像信號不均勻增高，宮頸管擴張，可見 T1 加權像稍高信號
3 討論
前置胎盤是指在妊娠 28 周之后胎盤位于子宮下段低于胎先露[4]，而目前認為，PPP 是指患者有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于瘢痕處，患者可合并或不合并胎盤植入[5]。據統計，中國的剖宮產率可達到 46%，遠遠超出了推薦值 15%，隨著我國生育政策的改變，瘢痕子宮再次妊娠的婦女隨之增加，由其引發的 PPP 發生率也在上升[6-7]。本研究中凡是懷疑 PPP，根據患者情況，術前全面評估全身及宮內胎兒情況，告知患者及家屬病情，準備充足血源，建立靜脈通路包括外周及中心靜脈置管，實時監測血壓，術前行腹主動脈球囊預置術，術中根據患者情況進行處理。本研究 PPP 中 1 例穿透性胎盤植入術中出現難以控制的出血，行子宮全切術；2 例胎盤植入行子宮次全切除術；1 例保留子宮后，術后出血量大，切除子宮；均未出現死亡病例，故早期診斷 PPP 對患者具有重要意義。
目前，超聲檢查依舊是篩查 PPP 的首選影像學方法，該方法具有簡單便捷、易操作及價格低廉等優點，然而超聲檢查的組織和空間分辨率不高，且成像質量容易受到多種因素的影響；MRI 與其相比較具有組織和空間分辨率較高，所獲取圖像質量好等特點，可以多平面成像，然而價格較為昂貴[8-10]。本研究在此基礎上就超聲、MRI、超聲聯合 MRI 對 PPP 及胎盤附著異常情況的診斷價值進行了分析。分析結果表明，以手術結果作為金標準，各診斷方法的總體診斷符合率無明顯差異，進一步分析不同檢查方法對 PPP 的診斷靈敏度、陽性預測值、陰性預測值比較差異均無統計學意義（P>0.05），但超聲串聯 MRI 對 PPP 的診斷特異度顯著高于其他診斷方法（P<0.05）。而對胎盤附著異常情況進行分析后發現，MRI、超聲并聯 MRI 的診斷符合率高于超聲檢查、超聲串聯 MRI 的符合率（χ2=4.107，P=0.043）。本研究結果表明，在采用合適方式聯合超聲與 MRI 進行診斷時，有助于提升 PPP 診斷特異度，聯合檢查對于胎盤附著異常的診斷價值高于超聲檢查。
超聲檢查是通過超聲聲束掃描并對相關信號進行處理從而獲取人體組織器官圖像的一種影像學檢查方法，可進行多角度多切面的檢查[11-13]，根據實際情況選擇檢查方式，顯示出胎盤與子宮下段的關系，且該檢查具有無創性，因此具有廣泛的應用價值；而隨著三維超聲等技術的發展，超聲檢查的準確性也得到了提升，然而超聲對 PPP 合并胎盤附著異常妊娠婦女的診斷仍有一定的限制[14]。當胎盤位于后壁，或孕婦肥胖、子宮肌瘤等病變，發生胎盤異常時，MRI 具有成像視野清晰、無電離輻射等特點[12]，可以明確判斷胎盤與宮頸、子宮壁的解剖關系[15]，在超聲診斷判斷困難時 MRI 具有很好的替代性。本研究中 MRI 漏診的胎盤附著異常病例中超聲同樣漏診，超聲漏診、誤診而 MRI 診斷正確的病例共有 7 例，此外 MRI 對 PPP 的診斷靈敏度、陽性預測值、陰性預測值及診斷符合率均略高于超聲診斷，因此當超聲診斷與 MRI 診斷結果不一致時，我們應以 MRI 診斷為準，因此 MRI 可以成為超聲的補充檢查的重要手段。
綜上所述，超聲聯合 MRI 在適當的場合對 PPP 具有較高的診斷價值，單獨采用超聲檢查存在困難時，可考慮聯合 MRI 從而提高診斷效率。
