引用本文： 梁邱, 楊靜怡, 戈巖蕾, 姜俊良, 楊霖. 肌內效貼聯合漸進式抗阻肌力訓練治療肩峰下撞擊綜合征的臨床療效觀察. 華西醫學, 2019, 34(7): 801-806. doi: 10.7507/1002-0179.201907023 復制
肩關節疼痛及肩關節活動障礙是康復科、骨科及疼痛科的常見就診原因。以往多簡單地診斷為“肩周炎”，治療上多是以功能訓練及其他對癥治療為主[1]。隨著醫學的進步和發展，我們認識到引起肩關節的疼痛和活動障礙的原因不僅僅是“肩周炎”，研究發現肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SIS）是引起肩部疼痛最常見的原因，研究顯示肩痛患者中 44%～65% 是由 SIS 引起的[2-3]。SIS 系肩關節前屈、外展時肱骨大結節與喙肩弓反復撞擊，導致肩峰下組織炎癥、退變，甚至肩袖撕裂，引起肩關節疼痛、活動障礙，可表現為肩峰下滑囊炎、岡上肌炎或鈣化、肩袖損傷和肱二頭肌長頭肌腱炎[1, 4]。
目前，針對 SIS 的非手術治療方案包括：非甾體類抗炎藥、體外沖擊波、無痛下的關節活動訓練、肩關節周圍肌力訓練、肩關節穩定性訓練、保持肩關節的正確姿勢等[5]。在運動治療的方法中，針對肩袖肌群的漸進式抗阻肌力訓練（progressive resistance training，PRT）被認為是較為可靠的訓練方式[6-7]。它可提高肩關節的穩定性，有效緩解肩峰撞擊所引起的疼痛和活動受限[8]。但是也有部分研究者認為 PRT 治療 SIS 具有一定限制性和不確定性[9-10]。所以，如何進行無痛訓練，增強訓練效果依然是目前研究的一個重要方面。
近年來，肌內效貼（kinesio tape，KT）在肌骨疾病中的使用越來越受歡迎，它不會像傳統運動貼布一樣限制關節運動和功能活動。KT 是通過提升皮膚來擴大皮下間質區域，從而增強血液和淋巴循環，以達到減輕疼痛、水腫和肌肉痙攣的目的。雖然在文獻中關于 KT 對肌骨系統疾患的運動機能學研究有限，但大量文獻已觀察到它在緩解疼痛、改善功能和解決肌肉失衡方面是明顯有效的[11-13]。本研究旨在通過對診斷為 SIS 的患者進行 KT 聯合肩關節 PRT，對比 KT 聯合肩關節 PRT 與單獨使用肩關節 PRT 的治療效果，并同時觀察不同方向的 KT 貼扎技術對 SIS 治療效果的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
按就診順序連續選擇 2017 年 5 月—2019 年 3 月在我院治療的 SIS 患者 90 例，其中男 20 例，女 70 例。納入標準（全部滿足）：① 肩痛，肩外展時疼痛并存在疼痛弧，撞擊征（Hawkins-Kennedy 征）陽性，Neer 征陽性[14-15]；② 年齡 18～55 歲；③ 病程 0.5 個月～1 年；④ 肩關節無被動關節活動度受限；⑤ 肩關節無關節囊黏連；⑥ 影像學（MRI）檢查存在崗上肌肌腱炎或肩峰下滑囊炎或肱二頭肌長頭肌腱炎；⑦ 既往可接受過休息、非甾體類抗炎藥、理療治療等措施；⑧ 簽署知情同意書。排除標準（滿足其一）：① 頸椎病引起的放射性肩部疼痛；② 存在急性炎癥的表現，紅腫熱痛；③ 急性外傷史；④ 患側肩關節曾有過骨折或手術；⑤ 肩袖撕裂。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批，審批號：2018 年審（533）號。
該研究采用單盲法設計，研究者在不清楚受試者試驗分組情況下進行療效的評估，納入患者由未參與實施治療和評估結果的研究人員負責隨機化和分配隱藏的事宜。按照納入順序根據隨機數字表將受試者隨機分為干預組 A、干預組 B 和對照組 C。其中，干預組 A 30 例，男 7 例，女 23 例；年齡 25～55 歲，平均（42.3±13.1）歲；病程 1～7 個月，平均（2.6±1.6）個月。干預組 B 30 例，男 6 例，女 24 例；年齡 23～54 歲，平均（41.9±14.7）歲；病程 1.5～6 個月，平均（2.7±1.4）個月。對照組 C 30 例，男 7 例，女 23 例；年齡 22～55 歲，平均（42.7±13.7）歲；病程 1.5～7 個月，平均（2.9±1.4）個月。3 組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
干預組 A 貼扎方向采用從近端到遠端沿肩袖肌群的走行進行貼扎，并聯合肩關節 PRT 進行治療；干預組 B 從遠端向近端沿肩袖肌群的走行進行貼扎，并聯合肩關節 PRT 進行治療；對照組 C 僅做肩關節 PRT。
1.2.1 KT 貼扎方法
干預組 A 和 B 均采用 KT 聯合肩關節 PRT 進行治療。干預組 A：KT 貼扎方向采用從近端向遠端沿肩袖肌群（岡上肌、岡下肌、小圓肌）的走行進行貼扎（KT1），第 1、2、3 條 KT 的張力為延長 20%，第 4 條 KT 的張力為延長 50%（圖 1a），每次貼扎后保留 3 d，連續 2 周。干預組 B 從遠端向近端沿肩袖肌群的走行進行貼扎（KT2），第 1、2、3 條 KT 的張力為延長 20%，第 4 條 KT 的張力為延長 50%（圖 1b），每次貼扎后保留 3 d，連續 2 周。對照組 C 不進行 KT 貼扎。
圖1
KT 貼扎方法
數字序號表示貼扎的順序，箭頭表示貼扎方向。a.干預組 A；b.干預組 B
1.2.2 PRT 的措施
測量患者 6 次重復最大力量（6 repetition maximum，6 RM），6 RM 是指在該阻力下進行訓練，訓練者僅能完成最多 6 個抗阻運動的阻力大小。每次訓練包括 2 組，每組完成 8 次抗阻訓練。其中第 1 組訓練以 50% 6 RM 的阻力進行，第 2 組訓練以 70% 的 6 RM 的阻力進行。每組期間休息 2 min。肩關節分別進行前屈、后伸、內旋和外旋方向的訓練。每周 5 次，訓練 2 周。因為患者的肌力可能會發生變化，所以每 2 天進行 1 次 6 RM 的測量[15-16]。
疼痛是 SIS 患者在運動過程中最主要的癥狀，為了避免過量的運動增加疼痛。在運動過程中和結束后要求患者的疼痛必須控制在視覺模擬疼痛評分（Visual Analogue Scale，VAS）5 分以下（總分 10 分）。并且告知患者運動中或運動后輕微的疼痛屬于正常情況，只要疼痛不會持續存在超過 1 d，這樣的運動量都是可以接受的。這種通過疼痛來指導運動處方的制定的方法已經被證實是可靠有效的。對照組和干預組所有患者如果在增加訓練量以后出現疼痛加重且無法在 24 h 內消除的情況，則在此階段延續上一階段的訓練量[17]。
1.3 評價方法
分別于治療前、治療 1 周后、治療 2 周后采用 VAS 評分[18]評估患者休息時、活動時和夜間的疼痛，用角度尺測量肩關節關節活動度和采用上肢功能評估量表（Disabilities of the Arm，Shoulder，and Hand，DASH）評估患者上肢功能恢復情況[19]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料經正態性檢驗，符合正態分布的數據均采用均數±標準差表示，年齡、病程基線分析采用單因素方差分析比較。各組間不同時點的 VAS 評分、肩關節關節活動度和 DASH 評分比較采用雙因素重復測量方差分析。相同時點各組間比較采用單因素方差分析，進一步分析則采用 LSD-t法進行兩兩比較。組內不同時點比較采用重復測量方差分析，進一步分析則采用 Bonferroni 法對各時點指標進行兩兩比較。計數資料采用例數表示。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 VAS 評分
各組患者不同時點休息時、活動時，及夜間治療前、治療 1 周后 VAS 評分組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療 2 周后，3 組的夜間 VAS 評分存在明顯差異（P<0.05），且干預組 A 較干預組 B 和對照組 C 均有明顯改善（P<0.05）。干預組 B、對照組 C 組內不同時點休息時 VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預組 A 組內不同時點休息時 VAS 評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），且治療 2 周后較治療前明顯降低（P<0.05）。干預組 B 組內不同時點活動時 VAS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預組 A、對照組 C 不同時點活動時 VAS 評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05），且干預組 A、對照組 C 治療 1 、2 周后 VAS 評分均明顯低于治療前（P<0.05）。3 組患者組內夜間 VAS 評分不同時點比較，差異均有統計學意義（P<0.05），且 3 組治療 1、2 周后的夜間 VAS 評分均明顯低于治療前（P<0.05）。見表 1。
表1
各組 VAS 評分比較（n=30，
，分）
2.2 肩關節關節活動度評估
3 組間比較，患者不同時點前屈、外旋時肩關節活動度均無明顯差異（P>0.05），但外展和內旋角度在治療 1、2 周后存在明顯差異（P<0.05），且治療 1 周后干預組 B、對照組 C 的外展和內旋角度均明顯小于干預組 A（P<0.05），干預組 B 內旋角度明顯低于對照組 C（P<0.05）；治療 2 周后，干預組 B 外展角度明顯小于干預組 A（P<0.05），干預組 B、對照組 C 內旋角度均明顯小于干預組 A（P<0.05）。各組患者組內的前屈角度在各時點時存在明顯差異（P<0.05），其中干預組 A 和對照組 C 在治療 1 周后和治療 2 周后前屈角度較治療前均明顯增加（P<0.05），而干預組 B 在治療 2 周后前屈角度較治療前才明顯增加（P<0.05）；外旋角度在不同時點的組內差異并不明顯（P>0.05）；干預組 B 組內的肩關節外展角度各時點差異不明顯（P>0.05），但治療 2 周后干預組 A 和對照組 C 外展角度較治療前明顯增加（P<0.05）；各組患者治療 2 周后，內旋角度較組內治療前均有明顯改善（P<0.05）。見表 2。
表2
各組肩關節關節活動度（無痛范圍）評估（n=30，
，°）
2.3 DASH 上肢功能量表評分
治療 1、2 周后各組患者組間 DASH 評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05），且干預組 A 治療 1、2 周后 DASH 評分均明顯低于干預組 B、對照組 C（P<0.05）。干預組 B、對照組 C 不同時點組內 DASH 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預組 A 不同時點 DASH 評分差異有統計學意義（P<0.05），且治療 1、2 周后 DASH 評分均明顯低于治療前（P<0.05）。見表 3。
表3
各組患者 DASH 上肢功能量表評分（n=30，
，分）
3 討論
有多種理論試圖解釋造成肩峰撞擊的原因，包括肩峰或肱骨頭的解剖結構異常、肩關節周圍肌群張力異常、肩袖肌群肌腱缺血或退變、肩關節運動模式異常等[20]。有研究發現肩峰下間隙變窄可能與肩袖肌群受到抑制，肩關節運動模式異常有關。而肩峰下間隙變窄可能會導致肩袖肌群肌腱損傷從而抑制肩袖肌群肌肉收縮，進而致使肩關節運動模式異常[21]。
運動訓練是治療 SIS 首選治療方法之一，而 PRT 被認為是較為可靠的訓練方式[6-7]。有研究發現針對肩部肌群進行漸進抗阻訓練，可以有效改善肩峰撞擊征患者的疼痛和上肢功能，從而提高生活質量，認為這可能與 PRT 能有效提高肩關節運動中的穩定性，從而減小了運動中的疼痛有關[7]。但是也有文獻報到，運動訓練可能會增加肩峰下間隙軟組織損傷的風險[9-10]。本研究中的 PRT 的運動處方設計嚴格以疼痛反饋為基礎，當運動中的疼痛 VAS 評分超過 5 分，即刻中止訓練。這可以避免不正確或者過量運動所造成的對肩峰下軟組織的損傷。除了監測運動中疼痛的反饋以外，我們希望通過該試驗看到 KT 對于減輕運動中的疼痛效果。KT 技術作為一種具有力學矯正作用和神經肌肉的刺激作用的治療技術，已經被證實可促進關節穩定，增強肌肉力量，改善運動中力學的平衡與協調[22-25]。而根據研究結果，我們也發現干預組 A（KT1+PRT）在緩解疼痛、改善關節活動度和提高肩關節日常生活活動方面的治療效果明顯是優于對照組 C（PRT）的。這可能與將 KT 運用于 SIS 的患者的肌力訓練中，短暫地增加了肩峰下間隙[26]，從而減小運動訓練中因肩峰下間隙變窄而導致的疼痛，更有效提高運動訓練的質量有關。
對于 KT 的貼扎方向是否影響治療效果目前許多研究仍有爭論。有研究對 KT 是否能夠增加正常人的肩峰下間隙進行研究，發現 KT 的貼扎方向對于肩峰下間隙的改變不具有顯著差異性[26]。但是根據我們研究的結果，不同方向的 KT 作用于肩袖肌群用于治療 SIS 的臨床效果的確是有顯著差異的。這可能與不同方向的貼扎可能產生不同的張力分布，這可能會對肩袖肌群肌肉激活產生不同的效果，從而改變肩關節運動中的運動模式有關。有研究認為肩袖肌群無力可能導致肩關節在完成前屈、外展和旋轉時肱骨頭位置上移從而導致肩峰下間隙變窄[21]。而本研究可見，在治療 1、2 周后，干預組 A 在運動中的疼痛改善明顯，而干預組 B 在運動時的疼痛較治療前無明顯改善。這可能與在不同方向貼扎狀態下，干預組 A 肩袖肌群的激活較干預組 B 更明顯，從而增加了運動中肩峰下的間隙有關。但這一猜想還待進一步研究。
除此以外，一些研究認為 KT 可以通過貼扎在位于關節處的皮膚處，在運動中給予關節更多的感覺運動反饋，增加本體感覺輸入[22]。特別是當 KT 在未施加拉力或在拉力為原長 120%～140% 的范圍內時，KT 具有持續的自然彈性，可在運動中提供持續有益的感覺輸入[27]。本體感覺對于運動中關節相對位置的影響至關重要，它有助于提高肩關節在運動中肩胛骨的穩定性和維持正常的運動模式，避免因運動模式錯誤而導致肩峰下間隙變窄。Ludewig 等[20]便發現肩峰撞擊可與肩關節外展和前屈時肩胛骨上旋幅度不足有關。
另外，KT 在提高痛點和促進循環方面有較好的作用。KT 的厚度與透氣性均類似于人體的皮膚，可用來減輕水腫、改善循環、支持、訓練、放松軟組織、減少發炎反應、降低疼痛[22-25]。
雖然目前研究運動治療 SIS 的文獻較多，但大部分對運動處方的選擇描述是不清楚的，比如訓練強度、時間、進階等[28]。本研究一方面探討了 PRT 聯合 KT 治療 SIS 的療效，另一方面為臨床上如何為 SIS 的患者制定正確有效安全的運動處方提供了依據。本研究也存在一些限定因素，較難保證患者在除了完成研究設計的運動訓練以外完全不去做一些影響疼痛的日常生活活動，這可能會對試驗結果產生一定的影響。
綜上所述，KT 聯合肩關節 PRT 較單獨采用 PRT 可更有效地改善 SIS 患者的疼痛，增加肩關節關節活動度，并能有效提高上肢功能水平。不同方向的 KT 貼扎方法會對臨床療效造成影響，但其機制還有待進一步研究。
肩關節疼痛及肩關節活動障礙是康復科、骨科及疼痛科的常見就診原因。以往多簡單地診斷為“肩周炎”，治療上多是以功能訓練及其他對癥治療為主[1]。隨著醫學的進步和發展，我們認識到引起肩關節的疼痛和活動障礙的原因不僅僅是“肩周炎”，研究發現肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SIS）是引起肩部疼痛最常見的原因，研究顯示肩痛患者中 44%～65% 是由 SIS 引起的[2-3]。SIS 系肩關節前屈、外展時肱骨大結節與喙肩弓反復撞擊，導致肩峰下組織炎癥、退變，甚至肩袖撕裂，引起肩關節疼痛、活動障礙，可表現為肩峰下滑囊炎、岡上肌炎或鈣化、肩袖損傷和肱二頭肌長頭肌腱炎[1, 4]。
目前，針對 SIS 的非手術治療方案包括：非甾體類抗炎藥、體外沖擊波、無痛下的關節活動訓練、肩關節周圍肌力訓練、肩關節穩定性訓練、保持肩關節的正確姿勢等[5]。在運動治療的方法中，針對肩袖肌群的漸進式抗阻肌力訓練（progressive resistance training，PRT）被認為是較為可靠的訓練方式[6-7]。它可提高肩關節的穩定性，有效緩解肩峰撞擊所引起的疼痛和活動受限[8]。但是也有部分研究者認為 PRT 治療 SIS 具有一定限制性和不確定性[9-10]。所以，如何進行無痛訓練，增強訓練效果依然是目前研究的一個重要方面。
近年來，肌內效貼（kinesio tape，KT）在肌骨疾病中的使用越來越受歡迎，它不會像傳統運動貼布一樣限制關節運動和功能活動。KT 是通過提升皮膚來擴大皮下間質區域，從而增強血液和淋巴循環，以達到減輕疼痛、水腫和肌肉痙攣的目的。雖然在文獻中關于 KT 對肌骨系統疾患的運動機能學研究有限，但大量文獻已觀察到它在緩解疼痛、改善功能和解決肌肉失衡方面是明顯有效的[11-13]。本研究旨在通過對診斷為 SIS 的患者進行 KT 聯合肩關節 PRT，對比 KT 聯合肩關節 PRT 與單獨使用肩關節 PRT 的治療效果，并同時觀察不同方向的 KT 貼扎技術對 SIS 治療效果的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
按就診順序連續選擇 2017 年 5 月—2019 年 3 月在我院治療的 SIS 患者 90 例，其中男 20 例，女 70 例。納入標準（全部滿足）：① 肩痛，肩外展時疼痛并存在疼痛弧，撞擊征（Hawkins-Kennedy 征）陽性，Neer 征陽性[14-15]；② 年齡 18～55 歲；③ 病程 0.5 個月～1 年；④ 肩關節無被動關節活動度受限；⑤ 肩關節無關節囊黏連；⑥ 影像學（MRI）檢查存在崗上肌肌腱炎或肩峰下滑囊炎或肱二頭肌長頭肌腱炎；⑦ 既往可接受過休息、非甾體類抗炎藥、理療治療等措施；⑧ 簽署知情同意書。排除標準（滿足其一）：① 頸椎病引起的放射性肩部疼痛；② 存在急性炎癥的表現，紅腫熱痛；③ 急性外傷史；④ 患側肩關節曾有過骨折或手術；⑤ 肩袖撕裂。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批，審批號：2018 年審（533）號。
該研究采用單盲法設計，研究者在不清楚受試者試驗分組情況下進行療效的評估，納入患者由未參與實施治療和評估結果的研究人員負責隨機化和分配隱藏的事宜。按照納入順序根據隨機數字表將受試者隨機分為干預組 A、干預組 B 和對照組 C。其中，干預組 A 30 例，男 7 例，女 23 例；年齡 25～55 歲，平均（42.3±13.1）歲；病程 1～7 個月，平均（2.6±1.6）個月。干預組 B 30 例，男 6 例，女 24 例；年齡 23～54 歲，平均（41.9±14.7）歲；病程 1.5～6 個月，平均（2.7±1.4）個月。對照組 C 30 例，男 7 例，女 23 例；年齡 22～55 歲，平均（42.7±13.7）歲；病程 1.5～7 個月，平均（2.9±1.4）個月。3 組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
干預組 A 貼扎方向采用從近端到遠端沿肩袖肌群的走行進行貼扎，并聯合肩關節 PRT 進行治療；干預組 B 從遠端向近端沿肩袖肌群的走行進行貼扎，并聯合肩關節 PRT 進行治療；對照組 C 僅做肩關節 PRT。
1.2.1 KT 貼扎方法
干預組 A 和 B 均采用 KT 聯合肩關節 PRT 進行治療。干預組 A：KT 貼扎方向采用從近端向遠端沿肩袖肌群（岡上肌、岡下肌、小圓肌）的走行進行貼扎（KT1），第 1、2、3 條 KT 的張力為延長 20%，第 4 條 KT 的張力為延長 50%（圖 1a），每次貼扎后保留 3 d，連續 2 周。干預組 B 從遠端向近端沿肩袖肌群的走行進行貼扎（KT2），第 1、2、3 條 KT 的張力為延長 20%，第 4 條 KT 的張力為延長 50%（圖 1b），每次貼扎后保留 3 d，連續 2 周。對照組 C 不進行 KT 貼扎。
圖1
KT 貼扎方法
數字序號表示貼扎的順序，箭頭表示貼扎方向。a.干預組 A；b.干預組 B
1.2.2 PRT 的措施
測量患者 6 次重復最大力量（6 repetition maximum，6 RM），6 RM 是指在該阻力下進行訓練，訓練者僅能完成最多 6 個抗阻運動的阻力大小。每次訓練包括 2 組，每組完成 8 次抗阻訓練。其中第 1 組訓練以 50% 6 RM 的阻力進行，第 2 組訓練以 70% 的 6 RM 的阻力進行。每組期間休息 2 min。肩關節分別進行前屈、后伸、內旋和外旋方向的訓練。每周 5 次，訓練 2 周。因為患者的肌力可能會發生變化，所以每 2 天進行 1 次 6 RM 的測量[15-16]。
疼痛是 SIS 患者在運動過程中最主要的癥狀，為了避免過量的運動增加疼痛。在運動過程中和結束后要求患者的疼痛必須控制在視覺模擬疼痛評分（Visual Analogue Scale，VAS）5 分以下（總分 10 分）。并且告知患者運動中或運動后輕微的疼痛屬于正常情況，只要疼痛不會持續存在超過 1 d，這樣的運動量都是可以接受的。這種通過疼痛來指導運動處方的制定的方法已經被證實是可靠有效的。對照組和干預組所有患者如果在增加訓練量以后出現疼痛加重且無法在 24 h 內消除的情況，則在此階段延續上一階段的訓練量[17]。
1.3 評價方法
分別于治療前、治療 1 周后、治療 2 周后采用 VAS 評分[18]評估患者休息時、活動時和夜間的疼痛，用角度尺測量肩關節關節活動度和采用上肢功能評估量表（Disabilities of the Arm，Shoulder，and Hand，DASH）評估患者上肢功能恢復情況[19]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料經正態性檢驗，符合正態分布的數據均采用均數±標準差表示，年齡、病程基線分析采用單因素方差分析比較。各組間不同時點的 VAS 評分、肩關節關節活動度和 DASH 評分比較采用雙因素重復測量方差分析。相同時點各組間比較采用單因素方差分析，進一步分析則采用 LSD-t法進行兩兩比較。組內不同時點比較采用重復測量方差分析，進一步分析則采用 Bonferroni 法對各時點指標進行兩兩比較。計數資料采用例數表示。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 VAS 評分
各組患者不同時點休息時、活動時，及夜間治療前、治療 1 周后 VAS 評分組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療 2 周后，3 組的夜間 VAS 評分存在明顯差異（P<0.05），且干預組 A 較干預組 B 和對照組 C 均有明顯改善（P<0.05）。干預組 B、對照組 C 組內不同時點休息時 VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預組 A 組內不同時點休息時 VAS 評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），且治療 2 周后較治療前明顯降低（P<0.05）。干預組 B 組內不同時點活動時 VAS 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預組 A、對照組 C 不同時點活動時 VAS 評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05），且干預組 A、對照組 C 治療 1 、2 周后 VAS 評分均明顯低于治療前（P<0.05）。3 組患者組內夜間 VAS 評分不同時點比較，差異均有統計學意義（P<0.05），且 3 組治療 1、2 周后的夜間 VAS 評分均明顯低于治療前（P<0.05）。見表 1。
表1
各組 VAS 評分比較（n=30，，分）
2.2 肩關節關節活動度評估
3 組間比較，患者不同時點前屈、外旋時肩關節活動度均無明顯差異（P>0.05），但外展和內旋角度在治療 1、2 周后存在明顯差異（P<0.05），且治療 1 周后干預組 B、對照組 C 的外展和內旋角度均明顯小于干預組 A（P<0.05），干預組 B 內旋角度明顯低于對照組 C（P<0.05）；治療 2 周后，干預組 B 外展角度明顯小于干預組 A（P<0.05），干預組 B、對照組 C 內旋角度均明顯小于干預組 A（P<0.05）。各組患者組內的前屈角度在各時點時存在明顯差異（P<0.05），其中干預組 A 和對照組 C 在治療 1 周后和治療 2 周后前屈角度較治療前均明顯增加（P<0.05），而干預組 B 在治療 2 周后前屈角度較治療前才明顯增加（P<0.05）；外旋角度在不同時點的組內差異并不明顯（P>0.05）；干預組 B 組內的肩關節外展角度各時點差異不明顯（P>0.05），但治療 2 周后干預組 A 和對照組 C 外展角度較治療前明顯增加（P<0.05）；各組患者治療 2 周后，內旋角度較組內治療前均有明顯改善（P<0.05）。見表 2。
表2
各組肩關節關節活動度（無痛范圍）評估（n=30，，°）
2.3 DASH 上肢功能量表評分
治療 1、2 周后各組患者組間 DASH 評分比較，差異均有統計學意義（P<0.05），且干預組 A 治療 1、2 周后 DASH 評分均明顯低于干預組 B、對照組 C（P<0.05）。干預組 B、對照組 C 不同時點組內 DASH 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預組 A 不同時點 DASH 評分差異有統計學意義（P<0.05），且治療 1、2 周后 DASH 評分均明顯低于治療前（P<0.05）。見表 3。
表3
各組患者 DASH 上肢功能量表評分（n=30，，分）
3 討論
有多種理論試圖解釋造成肩峰撞擊的原因，包括肩峰或肱骨頭的解剖結構異常、肩關節周圍肌群張力異常、肩袖肌群肌腱缺血或退變、肩關節運動模式異常等[20]。有研究發現肩峰下間隙變窄可能與肩袖肌群受到抑制，肩關節運動模式異常有關。而肩峰下間隙變窄可能會導致肩袖肌群肌腱損傷從而抑制肩袖肌群肌肉收縮，進而致使肩關節運動模式異常[21]。
運動訓練是治療 SIS 首選治療方法之一，而 PRT 被認為是較為可靠的訓練方式[6-7]。有研究發現針對肩部肌群進行漸進抗阻訓練，可以有效改善肩峰撞擊征患者的疼痛和上肢功能，從而提高生活質量，認為這可能與 PRT 能有效提高肩關節運動中的穩定性，從而減小了運動中的疼痛有關[7]。但是也有文獻報到，運動訓練可能會增加肩峰下間隙軟組織損傷的風險[9-10]。本研究中的 PRT 的運動處方設計嚴格以疼痛反饋為基礎，當運動中的疼痛 VAS 評分超過 5 分，即刻中止訓練。這可以避免不正確或者過量運動所造成的對肩峰下軟組織的損傷。除了監測運動中疼痛的反饋以外，我們希望通過該試驗看到 KT 對于減輕運動中的疼痛效果。KT 技術作為一種具有力學矯正作用和神經肌肉的刺激作用的治療技術，已經被證實可促進關節穩定，增強肌肉力量，改善運動中力學的平衡與協調[22-25]。而根據研究結果，我們也發現干預組 A（KT1+PRT）在緩解疼痛、改善關節活動度和提高肩關節日常生活活動方面的治療效果明顯是優于對照組 C（PRT）的。這可能與將 KT 運用于 SIS 的患者的肌力訓練中，短暫地增加了肩峰下間隙[26]，從而減小運動訓練中因肩峰下間隙變窄而導致的疼痛，更有效提高運動訓練的質量有關。
對于 KT 的貼扎方向是否影響治療效果目前許多研究仍有爭論。有研究對 KT 是否能夠增加正常人的肩峰下間隙進行研究，發現 KT 的貼扎方向對于肩峰下間隙的改變不具有顯著差異性[26]。但是根據我們研究的結果，不同方向的 KT 作用于肩袖肌群用于治療 SIS 的臨床效果的確是有顯著差異的。這可能與不同方向的貼扎可能產生不同的張力分布，這可能會對肩袖肌群肌肉激活產生不同的效果，從而改變肩關節運動中的運動模式有關。有研究認為肩袖肌群無力可能導致肩關節在完成前屈、外展和旋轉時肱骨頭位置上移從而導致肩峰下間隙變窄[21]。而本研究可見，在治療 1、2 周后，干預組 A 在運動中的疼痛改善明顯，而干預組 B 在運動時的疼痛較治療前無明顯改善。這可能與在不同方向貼扎狀態下，干預組 A 肩袖肌群的激活較干預組 B 更明顯，從而增加了運動中肩峰下的間隙有關。但這一猜想還待進一步研究。
除此以外，一些研究認為 KT 可以通過貼扎在位于關節處的皮膚處，在運動中給予關節更多的感覺運動反饋，增加本體感覺輸入[22]。特別是當 KT 在未施加拉力或在拉力為原長 120%～140% 的范圍內時，KT 具有持續的自然彈性，可在運動中提供持續有益的感覺輸入[27]。本體感覺對于運動中關節相對位置的影響至關重要，它有助于提高肩關節在運動中肩胛骨的穩定性和維持正常的運動模式，避免因運動模式錯誤而導致肩峰下間隙變窄。Ludewig 等[20]便發現肩峰撞擊可與肩關節外展和前屈時肩胛骨上旋幅度不足有關。
另外，KT 在提高痛點和促進循環方面有較好的作用。KT 的厚度與透氣性均類似于人體的皮膚，可用來減輕水腫、改善循環、支持、訓練、放松軟組織、減少發炎反應、降低疼痛[22-25]。
雖然目前研究運動治療 SIS 的文獻較多，但大部分對運動處方的選擇描述是不清楚的，比如訓練強度、時間、進階等[28]。本研究一方面探討了 PRT 聯合 KT 治療 SIS 的療效，另一方面為臨床上如何為 SIS 的患者制定正確有效安全的運動處方提供了依據。本研究也存在一些限定因素，較難保證患者在除了完成研究設計的運動訓練以外完全不去做一些影響疼痛的日常生活活動，這可能會對試驗結果產生一定的影響。
綜上所述，KT 聯合肩關節 PRT 較單獨采用 PRT 可更有效地改善 SIS 患者的疼痛，增加肩關節關節活動度，并能有效提高上肢功能水平。不同方向的 KT 貼扎方法會對臨床療效造成影響，但其機制還有待進一步研究。
